Daftar Isi halaman

Daftar isi 1Daftar Gambar 3Daftar tabel . 3Kata Pengantar 4BAB I : PENDAHULUAN

Latar Belakang ……………………………………….. 5Tujuan …………………………………………………. 5

BAB II : ISI Case Page 1....................................................................... 6Page 2....................................................................... 7Page 3....................................................................... 9Page 4…………………………………………………. 11Terminologi …………………………………………… 12Problem ……………………………………………….. 12Hipotesa ………………………………………………. 13More Info ……………………………………………… 13

BAB III : PEMBAHASAN : I DON’T KNOWEmbriologi..........…………………............................. 14Anatomi............. ……………………….…………….. 15Histologi............................................... ……………. 20Mekanisme Kerja Tiroid....................... ................... 22

E. Faktor dan Efek Hormon Tiroid................................. 25 F. Tes Fungsi Tiroid………………………..................... 27

G. Kelenjar Tiroid dan Hubungannya Dengan Yodium.. 31

H. Mekanisme Yodium yang Ditelan........................... 35I. Pengangkutan Tiroksin dan Tirodoksin ke jaringan... 37J. Hipotiroidisme.......................................................... 39K. Nodul Tiroid............................................................ 51L. Hipertiroid.............................................................. 56M. Penyakit Grave’s................................................... 58N. Goiter Noduler Toksika.......................................... 59O. Grave’s.................................................................. 62P. Hubungan Penyakit Grave’s dengan kehamilan... 66Q. Antitiroid............................................................... 70R. Propanolol............................................................ 74S. Interpretasi

Page 1............................................................... 76Page 2.............................................................. 77Laboratorium................................................... 79

BAB IV : PENUTUP.................................................................. 82 DAFTAR PUSTAKA.................................................................. 83

DAFTAR GAMBAR

halaman

Gambar 1 : embriologi kelenjar tiroid.................................................................. 20

Gambar 2 : Glandula Thyroidea Anterior........................................................…. 21

Gambar 3 : Tulang yang menyusun kelenjar Tiroid.................…………………... 22

Gambar 4 : Pembuluh darah dan Saraf kelenjar Tiroid……………………....…… 24

Gambar 5 : Ligamen dan Muscullar kelenjar Tiroid…………..………………....... 26

Gambar 6 : kelenjar Tiroid , Glandula Thyoidea Potongan Horizontal……..……. 37Gambar 7 : Ligamen dan Kelenjar Muscular Thyroid………………….....………...

37Gambar 8 : Glandula Thyroidea Anterior…….......………………………………….

38Gambar 9 : Histologi Kelenjar Tiroid..................……………………………………

39Gambar 10 : Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid. ………………………………….

40Gambar 11 : Struktur Hormon Tiroid………………………………………………….

41

Daftar Tabel

Tabel .1 : Faktor resiko yang membedakan lesii tiroid jinak dari yang ganas.............

Tabel .2 : Farmakokinetik Antitiroid.........................................................................

Kata Pengantar

Puji syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT yang atas rahmat-Nya makalah yang berjudul Hypertiroid ini dapat diselesaikan dengan baik dan sesuai pada waktu yang telah ditentukan.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak Maman Subarman , S.si, M.biomed selaku tutor D1 yang telah membimbing penulis sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Dan juga penulis berterima kasih kepada kelompok tutorial D1 atas kerjasamanya dari pembahasan hingga penyelesaian makalah ini.

Adapun makalah ini membahas mengenai hypertiroid pada Mrs.Kay beserta kasusnya. Dalam makalah ini terdapat definisi dan penjelasan beserta studi kasus mengenai penjelasannya.

Tujuan penulis dalam pembuatan makalah ini sebagai laporan dan kesimpulan dari hasil studi kasus yang telah dianalisa oleh penulis, serta bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan para pembaca.

Penulis sadar akan banyak kekurangan dalam penulisan ini. Maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar penulis dapat lebih baik lagi untuk kedepannya.

Terima kasih atas segala perhatiannya dan semoga makalah ini bermanfaat untuk semuanya.

Jakarta, Juli 2010

Penulis

BAB IPENDAHULUAN

Latar BelakangHypertiroid dikenal juga sebagai tirotoksikosis , hipertiroidisme dapat

didefinisikan sebagai respons jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan hormone tiroid secara berlebihan. Terdapat dua tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering dijumpai yaitu penyakit graves dan goiter nodular toksik

TujuanTujuan dari dibuatnya makalah ini adalah untuk memenuhi serangkaian tugas dari

case "Hypertiroid". Selain itu juga untuk menambah ilmu pengetahuan, dan sebagai media

untuk belajar bagi yang membacanya

BAB IIISI

CASEBerikut ini adalah page 1 sampai page 3 case 2, yang kami dapat :

Page 1 TUTORIAL 1-1

Mrs. Kay, 28 years, has one active child and for the last year has become increasingly nerveous and agigated, especially when dealing with them. She is constantly rushing from one task to another, always feels hot and sweat a lot, even when the room temperature is quite low. She has a very good appepite but has lost some weight recently. In addition, she feels constantly tired, weak and for the last four months she got menstrual disturbance. She has been to see her doctor today.Instruction:identify Mrs. Kay’s problemgenerate list of hypotesis of each problemlist the learning issues that you will need to deal with case and set priporitieswhat further information do you need

Page 2 TUTORIAL 1-2

Physical examination :General conditionHeight : 160 cm weight : 45 KgBlood presure : 130/80mmHg temperature : 37.0 centigradePulse rate : 112 bpm respiratory : 27x / minuteEye : exophtalmos (+)Ear nose throat : normalNeck : diffuse swelling in the anterior part which moves

with swallowvascular bruit (+)heart : no enlargement , tachycardia with normal heart soundslungs : within normal limitabdomenInspection : no bulgingPalpation : supra public normal Adnexal area: normal

Vulva perineal areaInspection : normal abnormalities Speculum examinaytion : normal Uterine sound test : anteflexed, 7 cm

Vaginal toucher : uterus in anteflexed, normal size and cosistency, adnexal area normalExtremities : fine tremor of the fingers (+), moist palms (+)

Instruction:does this information change your hypotesis?what kind of other information do you need more?

Page 3 TUTORIAL 2-1

Laboratory findings are:Hb : 12.1 g/dl (N : 12-14 gr/dl)WBC : 8900/ mm3 (N : 4000-10.000/ mm3)Fasting blood sugar : 155 mg/dl (N : 156 mg/dl)Total Cholesterol : 132 mg/dl (N : < 200 mg/dl)Triglyceride : 115 mg/dl (N : < 150 mg/dl)Liver and renal function tests : within normal limits.

Urine β- HCG testTotal T4 : 20 µg/dl (Normal : 4.5 - 12.5 µg/dl)Total T3 : 3.0 µg/dl (Normal : 1.3 – 2.9 µg/dl )TSH : < 0,001IU/L (Normal : 0.3 – 5.0 IU/L )

USG examination

a. Thyroid : solid struma with increase vascularity b. Ginecologic : normal c. Thyroid scanning : enlarged thyroid gland, homogenously hyperactive.Instruction :list further problems you can identify from the above mentioned informationshow has this information changed your hypothesiswhat will be the best threatment for the patient

Page 4TUTORIAL 3-1EPILOGUE

She was treated with Propilthiouracyl, propanolol and she is advised to come for follow – up every month. She asked about having pregnant while still in theatment ?

Instruction:what should be the regimenhow do you answer the patient’s question ?

.

TERMINOLOGYDari case 2 Blok EMS di atas, kami mendapatkan terminology sebagai berikut :Exophtalmos : Mata terlihat membelalak

vascular bruit : bunyi atau murmur yang terdengar pada auskultasi terutama yang abnormal.

tremor : Getaran atau gigilan yang involunter

PROBLEMSDari case 7 diatas, kami menemukan problem sebagai berikut :

Mrs Kay , 28 years oldMengapa Mrs. Kay berdebar-debar, terlebih saat menghadapi anak-anak yang hiperaktif?Mengapa Mrs. Kay mengalami tremor?Mengapa Mrs. Kay mengalami panas dan berkerigat dalam suhu rendah?Mengapa nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun?mengapa Mrs. Kay mudah lelah dan lemas?Mengapa siklus menstruasinya tidak teratur selama 4 bulan terakhir?Mengapa dalam vital sign tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, cenderung mengalami abnormal?Apa yang menyebebkan exophtalmos?Apa tujuan pemeriksaan THT?Mengapa saat menelan, di leher bagian depan terdapat massa yang bergerak dan pada Auskultasi terhadap Vascular Bruit?Mengapa Mrs. Kay mengalami Takikardi?Apa tujuan pemeriksaqan paru pada Mrs. Kay?Apa tujuan pemeriksaan abdomen pada Mrs. Kay?Mengapa Mrs. Kay mengalami tremor dan moist palm?Mengapa kadar gula darah puasa meningkat?mengapa T3 dan T4 meningkat, sedangkan TSH menurun?

Mengapa pada USG, terhadap massa solidstruma dengan peningkatan vascularisasi pada tyroid?Mengapa Mrs. Kay diberi terapi Propilthiouracyl dan Propanol?Apa kegunaan obat?Apa kegunaan follow up?Apa pengaruh pada kelainan thyroid dal terapinya pada kehamilan?

HIPOTESISDari problem case 2, kami mendapatkan hipotesis sebagai berikut :HipotesisHypertiroidisme yang mengakibatkan peningkatan metabolisme dalam tubuh.Hypertiroidisme yang menyebabkan goiter sehingga kadar hormon T3 dan T4

meningkat, sedangkan THS menurun.

MORE INFODari case 2 ini kami tidak memiliki beberapa informasi tambahan.

BAB III

I DON’T KNOW

Embriologi

Gambar : 1.Embriologi kelenjar tiroid

Sumber : embriologi edisi 10 , lagman

Kelenjar Tiroid muncul sebagai poliferasi epitel dasar antara tuberkulum impar dan kopula di suatu titik yang menjadi foramen sekum pada minggu ke 4.Minggu ke-7 Tiroid turun sebagai suatu divertikulum berlobus dua ke depan usus faring melalui duktus tiroglosus.Perkembangangan selanjutnya kelenjar tiroid turun di depan os hiodieum dan kartilago laring.

Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.

2. Anatomi

Gambar : 2Glandula thyroidea anterior

Sumber : atlas anatomi manusia sobotta,jilid 1 edisi 22

Tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan kiri), dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida.

.

Gambar : 3Tulang yang menyusun kelenjar tiroid

Sumber : atlas anatomi manusia sobotta,jilid 1 edisi 22

keterangan:Lamina: lempeng tipis yang datarCornu:tonjolan atau juluran seperi tandukincisura:irisan,takik atau insisiprominentia: penonjolan keciltuberkulum: tonjolan kecil

Gambar : 4Pembuluh darah dan saraf kelenjar tiroid

Sumber : atlas anatomi manusia sobotta,jilid 1 edisi 22

Pembuluh Darah:Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:A. thyroidea superior (arteri utama).A. thyroidea inferior (arteri utama).Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma.Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Gambar :5

ligamen dan muscular kelenjar tiroidSumber : atlas anatomi manusia sobotta,jilid 1 edisi 22

Gambar : 6kelenjar tiroid, glandula thyroidea, potongan horizontal

Sumber : atlas anatomi manusia sobotta,jilid 1 edisi 22

3. Histologi

Gambar : 7ligamen dan muscular kelenjar tiroidSumber : atlas histologi junqiera

Jaringan tiroid terdiri dari ribuan folikel yang mengandung bulatan berepitel selapis dengan lumen berisikan suatu substansi gelatinosa yang disebut koloida. Tampilan morfologi folikel tiroid bervariasi berdasarkan aktivitas kelenjarnya. Jika aktif folikel epitelnya berlapis kuboid sedankan jika hipoaktif, sel epitelnya berlapis gepeng.b. Epitel tiroid terdapat di atas lamina basal.c. Bagian basal sel-sel ini kaya akan: *Mitokondria dan RE kasar tesebar di seluruh sitoplasma *Banyak lisosom *Inti,bulat dan di pusat sel *Katup apikal memiliki kompleks golgi.

d. Jenis,sel lain yaitu parafolikel/sel C. Terdapat di epitel folikel atau sebagian kelompok sendiri.sel parafolikel agak lebih besar dan pucat di bandingkan sel folikel. e. Sel ini berfungsi untuk menyekresikan kalsitonin f. Kelenjar tiroid ini di bungkus oleh jaringan ikat longgar

4. Fisiologi Fungsi utama kelenjar tiroid 3S (Synthesa, Store, Secretion) terhadap hormon T4 & T3

2. Sekresi langsung ke aliran darah (tidak ada ductus) 3. Dalam kelenjar tiroid manusia ada 2 jenis sel endokrin yaitu: Follicular cells untuk T3 dan T4

Parafollicular cells untuk hormon calcitonin

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid:a. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel.

b. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat. c. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.d. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.

Mekanisme Kerja Tiroid

Thyroid-stimulating hormone (TSH),hormone tropic tirod dari hipofisis anterior,adalah regulasi fisiologis terpenting bagi sekresi hormone tiroid.Hampir semua langkah dalam pembentukan dan pengeluaran hormone dirangsang oleh TSH.

Selain meningkatkan hormone tiroid,TSH bertanggung jawab dalam meningkatkan sekresi hormone tiroid,TSH bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas structural kelenjar tiroid.Tanpa adanya TSH,tiroid mengalami atrofi)ukurannya mengecil) dan sekresi hormonnya berkurang.Sebaliknya kelenjar ini mengalami hipertropi(peningkatan ukuran setiap sel folikel) dan hyperplasia(peningkatan jumlah sel folikel) sebagai respons terhadap stimulating TSH yang berlebihan.

Hormon tiroid dengan mekanisme umpan-balik negative,”mematikan”,sekresi TSH,sementara thyrotropin releasing hormone (TRH) dari hipotalamus,secara tropik “menghidupkan ‘ sekresi TSH oleh hipofisis anterior.Seperti umpan balik negative lainnya,lengkung antara hormone tiroid dan TSH cenderung mempertahankan stabilitas keluaran(sekresi)hormone tiroid.

Pengaturan sehari-hari kadar hormone tiroid bebas tampaknya dilaksanakan oleh umpan balik negative antara tiroid dan hipofisis anterior,sementara penyesuaian jangka panjang diperantarai oleh hipotalamus.Tidak seperti system hormonanl lain,pada orang dewasa hormone-hormon di sumbu tiroid secara normal tidak mengalami pergeseran sekresi yang mendadak dan lebar.Kecepatan sekresi hormone tiroid yang relative stabil sesuai dengan respons terhadap hormone yang bersifat lamban dan berlangsung lama;peningkatan atau penurunan kadar tiroid dalam plasma yang mendadak tidak memiliki nilai adaptif .Satu-satunya factor yang meningkatkan hormone TRH dengan demikian TSH dan hormone tirroid adalah pajanan ke dingin pada bayi,keadaan inin merupakan mekanisme yang sangat adaptif pada bayi baru lahir.Peningkatan drastic sekresi hormone tiroid penghasil panas diperkirakan ikut berperan dalam mempertahankan suhu tubuh dalam menghadapi penurunan mendadak suhu lingkungan pada saat lahir,sewaktu bayi berpindah dari tubuh ibunya yang hangat ke udara lingkungan yang lebih dingin.Pada orang dewasa,respons TSH serupa terhadap pajanan dingin tidak terjadi,walaupun hal ini secara fisiologis masuk akal pada beberapa hewan percobaan.

Berbagai jenis stress dikertahui menghambat sekresi TSH dan hormone tiroid,diperkirakan melalui pengaruh saraf pada hipotalamus,walaupun makna adaptif inhibisi ini belum jelas.

Imun Tiroid

Limfosit memiliki peran fungsional dan semuanya berhubungan dengan reaksi imun dalam mempertahankan terhadap serangan mikroorganisme asing dan sel-sel kanker.Imun spesifik : Humoral-Sel B yang menghasilkan : IgA IgG IgM IgE IgD-StitokinSelular :-Sel T yang menghasilkan :-Th1-Th2-Ts(Tsupresor)-Tath-Tc(T cytotoxic)-NKT-Th17

Sel BBerasal dari sel asal multipoten di sumsum tulang,sel B yang dirangsang oleh

benda asing akan berproliferasi,berdiferensisasi& berkembang menjadi sel plasma yang menghasilkan antibody.Sel T

Berasal dari sel asal multipoten di sumsum tulang-Berbeda dengan sel B, Sel T terdiri atas subset sel dengan fungsi yang berlainan yaitu sel Tc,Th,dll.Tc

Keluar dari timusFungsi utama : menyingkirkan sel terinfeksi virus,menghancurkan sel ganas dan sel histoin kompatibel yang menimbulkan penolakan pada transplantasi

TsBerperan dsalam toleransi dan regulator imunitas

mukosa,imunoregulasi dengan menekan sejumlah respons terhadap self-antigen,antigen tumor dan patogen

Fungsi dan Efek Hormon Tiroid

Fungsi secara keseluruhan : - Metabolik tubuh secara keseluruhan - Pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta fungsi sistem tubuh

Efek-efek nya dapat dikategorikan sbb:1. Efek pada laju metabolisme - Hormon tiroid meningkatkan laju metabolik basal tubuh atau “Kecepatan langsam “ - Dibandingkan dengan hormon-hormon lain,hormon tiroid bersifat lamban Bersifat lamban karna :Respon metabolik terhadap hormon tiroid baru dapat dideteksi setelah beberapa jamRespon maksimal masih belum terjadi sampai beberapa hari Durasi respon juga cukup panjang karena sebagian hormon tiroid tidak cepat mengalami penguraian

2 . Efek kalorigenik Berkaitan erat dengan efek metabolik yaitu efek kalorigenik (penghasil panas).Apabila laju metabolisme meningkat menyebabkan meningkatnya produksi panas .Efek pada metabolisme perantara Efek hormon tiroid pada bahan bakar metabolik bersifat multifaset;hormon ini tidak saja mempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat,lemak dan protein,tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga dapat menginduksi efek yang bertentangan.

Contoh : kadar hormon tiroid dalam plasma yang berlebihan,misalnya pada hipersekresi tiroid akan menimbulkan efek peningkatan konsumsi bahan bakar dibandingkan dengan penyimpanan bahan bakar.

Efek pada sistem kardiovaskular

Melalui efeknya pada peningkatan ketanggapan jantung terhadap katekolamin dalam darah,sehingga hormon tiroid meningkatan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung,sehingga curah jantung meningkat

Efek pada pertumbuhan dan sistem saraf

Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan,tetapi juga mendorong

Anak yang mengalami defisiensi tiroid mengalami gangguan pertumbuhan yang reversibel jika anak tsb diberikan hormon pengganti.Kelebihan hormon tiroid tidak menyebabkan pertumbuhan berlebihan.Kadar hormon tiroid abnormal berkaitan dengan perubahan perilaku

Tes Fungsi Tiroid

Tujuan : Digunakan untuk mendiagnosispenyakit tiroid

Tes-tes fungsi tiroid :1. Kadar total tiroksin & triyodotironin serum2. Tiroksin bebas 3. Kadar TSH serum4. Ambilan yodium radioisotop 5.Ultrasonografi tiroid atau magnetic resonance imaging6.Biopsi Tiroid

Kadar tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand essay

Kadar normal tiroksin adalah 4 - 11µg/dlKadar normal tryodotironin adalah 80-160 ng/dl

Tiroksin bebas Mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif

Kadar TSH plasma diukur dengan assay radioimunometrik Nilai normal assay generasi ketiga : 0,02-5,0µU/mlSensitif & dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid Kadar TSH meningkat pada hipotiroidisme primerKadar TSH menurun pada hipertiroidisme

Tes Ambilan Yodium Radioaktif Untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah iodida.-Pasien diberi dosis RAI yang ditangkap olehtiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam.

-Radioaktivitas yang ada pd kel tiroid dihitung -Normalnya : 10 %-35 % radioaktif yang diambil

5. Ultrasonografi tiroid atau magnetic resonance imaging- Digunakan untuk mengukur ukuran dari kelenja atau masing-masing nodul dan mengevaluasi hasil dari terapi.

Terbatas pada jar tiroid di leher Dapat melihat suatu perluasan posterior dari suatu goiter atau keganasan Pencitraan melintang atau koronal bisa didapatkan ,dan limfenodus 1 cm dapat terlihat.

6. Biopsi Tiroid - Hal ini dilakukan sbgai prosedur rawat jalan dan tidak memerlukan persiapan

- Caranya :1. Kulit diatas nodul dibersihkan dengan alkohol 2. Dapat disuntikkan lidokain 1 %3. Jarum dgn ukuran 1 ½ inci ditusukkan ke dlm nodul keluar masuk hingga terlihat darah pada j jarum - Kemudian jarum diangkat dan isi jarum diletakkan di slide bersih 5. Slide difiksasi kering dan dipulas dengan pulasan Wright atau Giemsa atau

difiksasi dengan alkohol dan dipulas dengan pulasan papanicolaou. - Kepekaan nya ( hasil positif-sejati dengan kasus total ) 95 % - Spesifisitas (hasil negatif sejati dibagi dengan kasus penyakit total ) = 95 %

Abnormalitas SekresiFungsi tiroid yang normal disebut eutiroidisme Kelainan fungsi tiroid dibagi menjadi 2,yaitu hipertiroid dan hipotiroid Hipertiroid terjadi apabila kelebihan sekresi hormon tiroid Hipotyiroid terjadi apabila defisiensi hormon tiroid

Hipotiroidisme Penyebab :-Kegagalan primer kelenjar tiroid -Sekunder akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior-Kekurangan iodium dalam makanan

Hipertiroidisme Penyebab :-Adanya imunogobulin perangsang tiroid(Penyakit Grave)-Sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior- Hipersekresi tumor tiroid

Kelenjar Tiroid dan Hubungannya dengan Yodium

Kelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar terbesar, yang normalnya memiliki berat 15 sampai 20 gram. Tiroid mengsekresikan tiga macam hormon, yaitu tiroksin (T4), triiodotironin (T3), dan kalsitonin.

Gambar : 8

Glandula thyroidea anterior

Sumber : atlas anatomi manusia sobotta , jilid 21

Secara anatomi,

tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan kiri), dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida.

Secara embriologi,

tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.

Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.

Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.

Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain

Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:

A. thyroidea superior (arteri utama).

A. thyroidea inferior (arteri utama).

Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma.

Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:

V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).

V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).

V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:

Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis

Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis

Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.

Persarafan kelenjar tiroid:

Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior

Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas:

Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih).

Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan.

Gambar : 9histologi kelenjar tiroid

Sumber : atlas histologi , junquiera

Mekanisme Yodium yang Ditelan

Yodium dapat diperoleh dari makanan laut atau garam beyodium (garam yang ditambah yodium). Yodium merupakan mikromeneral karena diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu. Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon.

Gambar : 10Sintesis dan sekresi hormon tiroid

Sumber : Murray, Robert K et al. 2003. Biokimia Harper, E/25. Jakarta: EGC.

Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Gambar : 11struktur hormon tiroid

Sumber : Murray, Robert K et al. 2003. Biokimia Harper, E/25. Jakarta: EGC.

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel.

Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat.

Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.

Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.

HIPOTIROIDISME

DEFINISI

Hipotiroidisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat perlambatan pertumbuhandan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema.

Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi.

KLASIFIKASI & ETIOLOGI

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (kegagalan tiroid), (2) sekunder (terhadap kekurangan TSH hipofisis), atau (3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotalamus) atau mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai goiter dan non-goiter, tapi klasifikasi ini mungkin, tidak memuaskan, karena populasi dan distribusi umur populasi (anak atau dewasa). Tiroiditis Hashimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Pada pasien-pasien lebih muda, lebih sering dihubungkan dengan goiter, pada pasien lebih tua, kelenjar mungkin dihancurkan total oleh proses imunologis dan satu-satunya sisa penyakit ini adalah uji antibodi mikrosomal antitiroid yang terus-menerus positif. Seperti juga stadium terakhir penyakit Graves ada hipotiroidisme. Hal ini makin dipercepat dengan terapi destruktif seperti pemberian lodin radioaktif atau tiroidektomi subtotal. Kelenjar tiroid yang terlibat dalam penyakit autoimun lebih rentan terhadap asupan iodida berlebihan, (seperti, makan tablet "kelp", iodide-containing cough preparat atau obat antiaritmia amiodaron) atau pemberian media kontras radiografik yang mengandung iodin Sejumlah besar iodida yang besar menghambat sintesis hormon tiroid, menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter pada pasien dengan kelainan kelenjar tiroid; kelenjar normal biasanya "lolos" dari blok iodida. Walaupun prosesnya bisa disembuhkan sementara dengan menghentikan iodida, penyakit dasarnya biasanya akan terus berlangsung dan biasanya akan terjadi hipotiroidisme. Hipotiroidisme dapat terjadi selama fase lanjut tiroiditis subakut; ini biasanya sementara, akan tetapi dapat menjadi permanen pada kira-kira 10% pasien. Defisiensi iodida adalah penyebab hipotiroidisme yang jarang ditemukan di Amerika Serikat tapi lebih sering di negara-negara berkembang. Obat-obat tertentu dapat menghambat sintesis hormon dan menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter; pada saat ini litium karbonas merupakan penyebab farmakologis tersering dari hipotiroidisme (di samping iodida), yang digunakan dalam terapi keadaan manik depresif, dan amiodaron. Terapi kronis

(jangka panjang) dengan obat-obat antitiroid propiltiourasil dan metimazol akan berakibat sama. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid akan berakibat terjadinya hipotiroidisme berat bila hambatan pada sintesis hormon adalah lengkap, atau hipotiroidisme ringan bila hambatan hanya sebagian. Defisiensi hipofisis dan hipotalamus cukup jarang ditemukan sebagai penyebab hipotiroidisme dan biasanya di-hubungkan dengan gejala-gejala dan tanda-tanda lain. Resistensi perifer terhadap hormon tiroid akan dibicarakan di bawah.

PATOGENESIS Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikoaminoglikan—kebanyakan asam hialuronat—pada jaringan interstisial. Penumpukan zat hidrofilik dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot ber-garis. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan.

Gambaran &Temuan Minis Bayi Baru Lahir (Kretinisme)

Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi pada daerah-daerah asupan iodin rendah dan goiterendemik--dengan retardasi mental postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan (,seringkali) tuli mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelainan traktus piramidalis dan ekstrapiramidalis. Di Amerika Serikat, program skrining neonatus telah memperlihatkan bahwa pada populasi kulit putih insidens hipotiroidisme neonatus adalah 1:5000, sementara pada populasi kulit hitam insidensnya hanya 1:32000. Hipotiroidisme neonatus dapatdiakibatkan darikegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang fungsinya buruk. Transfer plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio,dapat menimbulkan agenesiskelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atau radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan.

Gejala-gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis, ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500 g. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan T4 telah menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4 serum di bawah 6 µg/dL atau TSH serum di atas 30 µU/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.

Anak

Hipotiroidisme pada anak-anakditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tandatanda retardasi mental. Pada remaja, pubertas prekoks dapat terjadi,dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. Hal ini tidak berhubungan dengan tumor hipofisis tapi mungkin berhubungan dengan hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan

DewasaPada orang dewasa, gambaran umum hipotiroidisme termasuk mudah lelah,

kedinginan, penambahan berat badan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, dan kram otot. Pemeriksaan fisik termasuk kulit yang dingin, kasar, kulit kering wajah dan tangan sembab, suara parau dan kasar, refleks lambat. Menurunkan kon-versi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada kulit.

Tanda kardiovaskularHipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan kontraksi otot, bradikardi, dan

penurunan curah jantung. EKG memperlihatkan kompleks QRS tegangan rendah dan gelombang P dan T, dengan perbaikan pada responsterhadap terapi. Pembesaran jantung dapat terjadi;pembesaran ini bisa disebabkan oleh edema interstisial, pembengkakan miofibril nonspesifik, dan dilatasi ventrikel kiri tapi sering karena efusi perikardial. Derajat efusi perikardial dengan mudah dapat ditentukan dengan ekokardiografi. Walau curah jantung berkurang, jarang dijumpai gagal jantung kongestif dan edema pulmonum. Ada pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya penyakit arteri koronaria, tapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme, khususnya pasien lebih tua. Pada pasien dengan angina pektoris, hipotiroidisme dapat melindungi jantung dari stres iskemik, dan terapi penggantian dapat mencetuskan angina.

Fungsi paruPada orang dewasa, hipotiroid ditandai dengan pernapasan dangkal dan

lambat dan gangguan respons ventilasi terhadap hiperkapnia atau hipoksia. Kegagalan pernapasan adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema.

Peristaltik ususPeristaltik usus jelas menurun, berakibat konstipasi kronis dan kadang-kadang

ada sumbatan feses berat atau ileus.

Fungsi ginjalFungsi ginjal terganggu, dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan

kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. Hal ini disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan.

AnemiaSetidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya

anemia pada pasien hipotiroidisme: (1) gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat defisiensi hormon tiroksin; (2) defisiensi zat besi dari peningkatan

kehilangan zat besi akibat menoragia, demikian juga karena kegagalan usus untuk mengabsorbsi besi; (3) defisiensi asam folat akibat gangguan absorbsi asam folat pada usus; dan (4) anemia pernisiosa; dengan anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12.Anemia pernisiosa seringkali merupakan bagian spektrum penyakit autoimun, termasuk miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid, anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis, diabetes melitus berhubungan dengan autoantibodi sel-sel polar Langerhans, dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal.

Sistem neuromuskularBanyak pasien mengeluh gejala-gejala yang menyangkut sistem

neuromuskular, seperti kram otot parah, parestesia,dan kelemahan otot.

Gejala-gejala sistem saraf pusatDapattermasuk kelemahan kronis, letargi, dan tidak mampu berkonsentrasi.

Hipotiroidisme mengakibatkan gangguan konversi metabolisme perifer dari prekursor estrogen menjadi estrogen, berakibat perubahan sekresi FSH dan LH dan siklus anovulatoar dan infertilitas. Hal ini dihubungkan dengan menoragia berat. Pasien-pasien miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan sangat agitatif ("kegilaan miksedema" "myxedema madness").

DiagnosisKombinasi FT4 atau FT4I serum yang rendah dan TSH serum meningkat adalah

diagnostik adanya hipotiroidisme primer. Kadar T3 bervariasi dan dapat berada dalam batas normal Uji positif terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis Hashimoto yang mendasari. Pada pasien dengan miksedema hipofisis, FT4 akan rendahtapi TSH serum tidak akan meningkat.Kemudian mungkin perlu membedakan penyakit hipofisis dari hipotalamus, dan untuk hal ini uji TSH paling membantu. Tidak adanya respons TSH terhadapTRH menunjukkan adanya defisiensi hipofisis. Respon parsial atau "normal” menunjukkanbahwa fungsihipofisis intak tapi bahwa defek ada pada sekresi TRH hipotalamus.Pasien mungkin mendapatkan, terapi tiroid (levotiroksin atau tablet tiroid kering) ketika pertama kali kita jumpai. Kelenjar tiroid yang teraba atau membesar dan uji positif terhadap autoantibodi tiroid akan mengarahkan pada adanya tiroiditis Hashimoto yang mendasari, pada kasus mana terapi harus dite-

ruskan. Jika antibodi tidak ada, terapi harus dihentikan selama 6 minggu. Masa penghentian 6 minggu diperlukan karena waktu paruh tiroksin cukup panjang (7 hari) dan memungkinkan kelenjar tiroid penyembuhan kembali setelah penekanan yang cukup lama. Pada individu hipotiroid, TSH menjadi jelas meningkat pada 5-6. minggu dan T4 tetap normal, kemudian keduanya normal setelah 6 minggu pada pengawasan eutiroid.

Gambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas, tapi.gejala-gejala dan tanda-tanda hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas. Pasien dengan hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak lazim: neurastenia dengan gejala kram otot, parestesia, dan kelemahan; anemia; ganguan fungsi reproduksi, termasuk infertilitas, keterlambatan pubertas atau menoragia; edema idiopatik efusi pleurokardial; pertumbuhan terhambat; obstipasi; rinitis kronis atau suara parau karena edema mukosa nasal atau pita suara; dan depresi berat yang terus berlanjut

menjadi ketidakstabilan emosional atau bahkan jelas jelas psikosa paranoid. Pada kasus'seperti ini, pemeriksaan diagnostik akan memastikan atau menyingkirkan hipotiroid sebagai faktor penunjang.

Komplikasi

Koma miksedema:Koma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati.

Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Walaupun jarang, ini dapat terjadi lebih sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen. Karena ini paling sering pada pasien-pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah, mortalitasnya sangat tinggi.

Pasien (atau seorang'anggota keluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan penyakit tiroid terdahulu, terapi radioiodin, atau tiroidektomi. Anamnesis menunjukkan, awitan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma. Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dan hipotermia berat dengan suhu tubuh mencapai 24° C (75° F). Pasien biasanya wanita tua gemuk dengan kulit kekuning-kuningan, suara parau, lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, ileus dan refleks- refleks melambat. Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard, trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksedema, termasuk serum "lactescent", karotin serum yang tinggi, kolesterol serum yang meningkat, dan protein cairan serebrospinalis yang meningkat. Efusi pleural, perikardial atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga dida-patkan. Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat. Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat, menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah. Seringkali bila pemeriksaan laboratorium tidak tersedia, diagnosis harus dibuat secara klinis.

Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama (1) retensi CO2 dan hipoksia (2) ketidak-seimbangan cairan dan elektrolit dan (3) hipotermia. Retensi CO2 telah lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema dan dianggap diakibatkan oleh faktor-faktor seperti: obesitas, kegagalan jantung, liens, imobilisasi, pneumonia, efusi pleural atau peritoneal, depresi sistem saraf pusat dan otot-otot dada yang lemah cukup turut berperan. Kegagalan pasien miksedema berespons terhadap hipoksia atau hiperkapnia mungkin akibat hipotermia. Kegagalan dorongan ventilatori sering berat, dan bantuan pernapasan hampir selalu dibutuhkan pada pasien dengan koma miksedema. Terapi hormon tiroid pada pasien-pasien miksedema memperbaiki hipotermia dan sangat meningkatkan respons ventilasi terhadap hipoksia. Karena dorongan ventilasi yangterganggu, respirasi yang dibantu hampir selalu perlu pada pasien dengan koma miksedema. Gangguan cairan dan elektrolit yang utama adalah intoksikasi cairan akibat syndrome of inappropriate secretion of vasopressin (SIADH). Kelainan ini terlihat sebagai hiponatremia dan ditangani dengan restriksi air. Hipotermia sering tidak dikenali karena termometer klinis biasanya

hanya sampai kira-kira 34°C (93°F); suatu jenis termometer laboratoriumyang mencatat skala yang lebih besar harus digunakan untuk mendapatkan suhu tubuh yang tepat. Suhu tubuh yang rendah bisa disebabkan karena hilangnya stimulasi tiroksin pada mekanisme transpor natrium kalium dan aktivitas ATPaseyang menurun. Pengangatan kembali tubuh secara aktif adalah kontraindikasi, karena dapat menginduksi vasodilatasi dan kolaps vaskular. Peningkatan suhu tubuh adalah indikasi yang berguna untuk melihat efektivitas tiroksin. Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong jadinya koma miksedema termasuk gagal jantung, edema paru, efusi pleural atau peritoneal, ileus,kelebihan pemberian cairan, ataupemberian obat-obat sedatif atau narkotik pada pasien dengan hipotiroidisme berat. Insufisiensi adrenal kadang-kadang terjadi berkaitan dengan koma miksedema, tetapi ini relatif jarang dan biasanya berhubungan dengan miksedema hipofisis atau insufisiensi adrenalautoimun yang terjadi bersaman (Sindroma Schmidt). Kejang, episode perdarahan, hipokalsemia atau hiperkalsemia bisa dijumpai. Adalah penting untuk membedakan miksedemahipofisisdari miksedema primer. Pada miksedema hipofisis, bisa didapatkan insufisiensi adrenal dan pengganti adrenal perlu dilakukan. Petunjuk klinistentang adanya miksedema hipofisis termasuk riwayatadanya amenore atau impotensi dan rambut pubis atau aksilar yang jarang; kolesterol serum normal dan kadar TSH hipofisis yang normal ataurendah. Pada CT scan. atau MRI dapat memperlihatkan pelebaran sella tursika. Terapi koma miksedema dibicarakan di bawah.

Miksedema dan Penyakit JantungDahulu,terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung, khususnya

penyakit arteri koronaria, sangatsukar karena penggantian levotiroksin. sering-

kalidihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark miokard. Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria, pasiendengan miksedema dan penyakit arterikoronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir.

Hipotiroidisme dan Penyakit NeurbpsikiatrikHipotiroidisme sering'disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang

lagi, pasien dapat mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness"). Skrining perawatan psikiatrik dengan FT4 dan TSH adalah cara efisien untuk menemukan pasien-pasien ini, yang mana seringkali memberikan respons terhadap terapi tunggal levotiroksin atau dikombinasidengan obat-obat psikofarmakologik. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terganggu meningkatkan hipotesis bahwa penambahan T3 atau T4 pada regimen psikoterapeutik untuk pasien depresi,mungkin membantu pasien tanpamemperlihatkan penyakit tiroid. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar.

Terapi

Terapi Hipotiroidisme: Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin (T4), yang terdapatdalam bentuk

murni dan stabil dan tidak mahal. Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di

intraselular, sehingga kedua hormon sama-sama didapatkan dalamtubuh walaupun hanya satu jenis. Tiroidkering tidak memuaskan karena isi hormonnya yang ber-macam-macam, dan triiodotirosin (sebagai liotironin) tidak memuaskan karena absorpsinya yang cepat dan waktu paruhnya yang singkat dan efek sementara. Waktu paruh levotiroksin kira-kira 7 hari, jadi hanya perlu diberikan sekali sehari. Preparat ini diabsorpsi dengan kadar dalam darah mudah dipantaudengan caramengikuti FT4I atauFT4 dan kadar TSH serum. Adapeningkatan T4 atauFT4I kira-kira 1–2 g/dL (13–26 nmol/L) dan disertaipenurunan TSH sebanyak 1-2 U/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir setelah 8–10 jam setelah dosis per oral 0,1=0,15 mg levotiroksin. Karena itu, dosis harian levotiroksinsebaiknya diminumpagi hariuntuk menghindari gejala-gejala insomnia yang dapat timbul bila diminum malam hari.Sebagai tambahan, ketika kadar serum tiroksin dipantau, adalah penting mengukur darah puasa atau sebelum mendapat dosis harian hormon untuk mendapat data yang konsisten.

Dosis Ievotiroksin: Dosis penggantian rata-rata levotiroksinpada dewasa adalah berkisar 0,05—0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis levotiroksinbervariasi sesuaidengan umur dan berat badan. Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan dibanding orang dewasa. Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7 g/kg/hari atau 0,8 g/pon/hari. Pada orang dewasa lebih tua, dosis penggantian lebih rendah, kira-kira 1,6 µg/kg/hari, atau sekitar 0,7 g/pon/hari. Untuk supresi TSH pada pasien dengan goiter nodular atau kanker kelenjar tiroid, rata-rata dosis levotiroksin kira-kira 2,2g/kg/hari (g/pon/hari). Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan pada pasien-pasien seperti ini dibutuhkan dosis T4 lebih besar. Levotiroksin memiliki waktu paruh cukup panjang (7 hari) sehingga jika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari, meniadakan terapi levotiroksin tidak akan mengganggu. Namun, jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis parenteral T4 kira-kira 75-80% dosis per oral.

Terapi Koma Miksedema Koma miksedema adalah kedaruratan medis yang akut dan harus ditangani di

unit perawatan intensif. Gas-gas darah harus dimonitor secara teratur, dan pasien--pasien biasanya membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis. Penyakit-penyakit yang berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung dicari dan harus diobati dengan terapi yang tepat. Cairan intravena harus diberikan dengan hati-hati dan asupan cairan babas berlebihan harus dihindarkan karena pasien-pasien dengan koma miksedema mengabsorpsi semua obat-obatan dengan buruk, pemberian levotiroksin harus secara intravena. Pasien-pasien ini mempunyai deplesi tiroksin serum yang sangat jelas dan sejumlah besar tempat-tempat pengikatan yang kosong, pada globulin pengikat tiroksin danjadi harus menerima dosis muatan awal tiroksin intravena, diikuti dengan suatu dosis harian intravena yang kecil. Suatu dosis awal sejumlah 300-400 g levotiroksin diberikan intravena, diikuti oleh 50 g levotiroksin intravena setiap hari. Petunjuk klinis adanya perbaikan adaiah peningkatan suhu tubuh dan kembalinya fungsi serebral yang normal dan fungsi pernapasan. Jika diketahui pasien memiliki fungsi adrenal normal sebelum koma,dukunganadrenal mungkin tidak diperlukan. Namun, bila tidak ada data tersedia, kemungkinan adanya penyerta insufisiensi adrenal (berhubungan dengan penyakit adrenal autoimun atau insufisiensi) bisa terjadi. Pada kasus ini, kortisol plasma harus diukur,KELENJAR TIROID'1 255

Miksedema dengan Penyakit JantungPada hipotiroidisme lanjut atau pada pasien-pasien tua, terutamayang

dengan penyakit kardiovaskular harus mulai terapi perlahan-lahan. Levotiroksin diberikan dengan dosis 0,025 mg/hari untuk untuk 2 minggu,dengan meningkatkan 0,025 mg setiap 2 minggu sampai mencapai dosis 0,1 atau 3,125 mg per hari. Biasanya diperlukan waktu 2 bulan untuk seorangpasien mencapai keseimbangan dengan dosis penuh. Padapasien-pasien ini, jantung sangat peka terhadap kadar tiroksin yang beredar dan bila terjadi angina pektoris atau aritmia jantung, perlu untuk menurunkan dosis tiroksin dengan segera. Padapasien-pasien yang lebih muda atau pasien-pasien dengan penyakit ringan, penggantian penuh dapat segera dimulai.

EfekToksik Terapi LevotiroksinTidak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni, walaumungkin pada pasien timbul alergi terhadap pewarna atau beberapa komponen tablet. Reaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejala-gejalahipotiroidisme, terutama gejala-ge ja la jantung, dan osteoporosis. Gejala tirotoksik pada jantung adalah aritmia, khususnya takikardia atrial proksimal atau fibrilasi. Insomnia, tremor, gelisah, dan panas berlebih juga dapat mengganggu. Dengan mudah dosis.harian levotiroksin ditiadakan untuk 3 hari dan kemudian penurunan dosis mengatasi masalah ini.

Peningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berattelah dikaitkan dengan hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul padapasien yang diobati dengan levotiroksin jangka lama. Hal ini dapat dicegah dengan pemantauan teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum FT4dan TSH pada pasien yang mendapat terapipenggantian jangka panjang. Pada pasien yang mendapat terapi supresi TSH untuk goiter nodular atau kanker tiroid, jika FT4I atau FT4 dijaga pada batas normal atas, walau jika TSH disupresi, efek samping terapi T4 pada tulang akan minimal.

Perjalanan Penyakit & PrognosisPerjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara

lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian. Namun, dengan terapi sesuai, prognosis jangka panjang sangatmenggembirakan. Karena waktuparuh tiroksinyang panjang (7 hari),diperlukan waktu untuk mencapai keseimbangan pada suatu dosis yang tetap. Jadi, perlu untuk memantauFT4 atau FT4I dan kadar TSH setiap 4-6 minggu sampai suatu keseimbangan normal tercapai. Setelah itu, FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun. Dosis T4 harus ditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. Pasien lebih tua memetabolisir T4 lebih lambat, dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur.

Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira 80%. Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. Pada saat ini, hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.

NODUL TIROIDPada 95% kasus, kanker tiroid tampak sebagai suatu nodul atau benjolan di

tiroid. Pada contoh-contoh tertentu, khususnya pada anak-anak, pembesaran kelenjar limfe servikal akan merupakan tanda pertama penyakit. walaupun pada pemeriksaan teliti, suatu fokus primer kecil, dalam bentuk suatu nodul tiroid sering dapat diraba. Jarang ditentukan, metastasis jauh ke.paru atau tulang sebagai tanda pertama kanker tiroid. Nodul-nodul tiroid sangatlah umum, terutama pada wanita. Prevalensi nodul tiroid di Amerika Serikat diperkirakan kira-kira 4% dari populasi dewasa. Pada anak-anak kecil insidens ini kurang dari 1%; pada orang usia 11-18 tahun kira-kira 1,5% dan padaorang-orang di atas 60 tahun kira-kira 5%. •"

Berlawanan dengan nodul tiroid, kanker tiroid adalah keadaan yang jarang—0,004% per tahun menurut Survei KankerNasional ketiga. Jadi, kebanyakan nodul tiroid adalah jinak dan suatu cara harus dipakai untuk mengenali nodul-nodul yang kemungkinan adalah ganas.

1. NODUL TIROID JINAK

Keadaan-keadaan jinak yang dapat menyebabkan timbulnya nodul pada kelenjar tiroid termasuk daerah fokal dari tirooiditis kronis, porsi dominan dan goiter multi-nodular atau kista yang mengenai jaringan tiroid, jaringan paratiroid atau sisa duktus tiroglossus, keadaan jinak lainnya termasuk agenesis satu lobustiroid, dengan hipertrofilobus lainnya yang nampak sebagai suatu massa di leher. Biasanya lobus kiri dari tiroid yang gagal berkembang, dan terjadi hipertrofi di lobus kanan. Pembentukan jaringan parut pada kelenjar setelah operasi atau tumbuhnyakembali kelenjar setelah operasi atau pengobatan radioiodin—dapat memberikan nodul. Akhirnya, neoplasma jinak pada tiroid termasuk adenoma folikular seperti misalnya adenoma koloid atau makrofolikular, adenoma fetus, adenoma embrional, dan adenoma oksifil atau sel Hurthle. Jenis-jenis yang jarang dari lesi yang jinak termasuk teratoma, lipoma dan hemangioma. Dengan perkecualian hiperplasia lobus kanan tiroid bersamaan dengan agenesis lobus kiri, dan beberapa adenoma folikular, semua lesi-lesi di atas memberi gambaran nodul "dingin" pada scan isotop.

Perbedaan Lesi Jinak & Ganas

Faktor-faktor risiko yang berpredisposisi ke penyakit jinak atau ganas diberikan pada Tabel 4-15 dan dibicarakan di bawah.

Riwayat: Riwayat goiter pada keluarga mengarahkan pada adanya penyakit jinak, sebagai-mana halnya penduduk daerah goiter endemik. Namun, riwayat karsinoma medular dalam keluarga dan riwayat pertumbuhan tiroid akhir-akhir ini,atau suara parau, disfagia atau obstruksi sangat kuat mengarah pada adanya kanker. Signifikansi terpajan terhadap radiasi ionisasi dibicarakan di atas.

Karakteristik Fisik: Karakteristik fisik yang dihubungkan dengan suatu risiko rendah untuk kanker tiroid termasuk usia lebih tua,wanita, nodul tiroidlunak, danadanya goitermultinodular. Individu dengan risiko tinggi untuk kanker tiroid termasukanak-anak, dewasa muda dan laki-laki. Suatu nodul yang keras tunggal atau dominan, yaitu yang jelas berbeda dari daerah kelenjar sekelilingnya meningkatkan risiko keganasan. Kelumpuhan pita suara, pembesaran kelenjar getah bening,dan kecurigaan metastasis sangat mendukung adanya keganasan.

C.Faktor-Faktor Serum: Suatu titer autoantibodi antitiroid.dalam serum menunjukkan tiroiditis kronis sebagai penyebab dari pembesaran tiroid. Namun peningkatan kalsitonin serum, terutama pada.penderita dengan riwayat keluarga dengan karsinoma medular sangat mengarah padaadanya kanker tiroid. Peningkatan titer tiroglobulinserum setelah tiroidektomi totalis untuk karsinomatiroid papilar atau folikular metastatik tetapi tiroglobulin serum biasanya tidak berguna dalam menentukan sifat-sifat nodul tiroid.

Lebih Mungkin JinakLebih Mungkin Ganas

Riwayat penyakit

Riwayat goiter jinak dalam keluarga.Tinggal di daerah endemik goiter.

Riwayat keluarga adanya kanker medular tiroidSebelumnya iradiasi terapeutik di leher atau kepala

Tumbuh nodul baru.Serak, disfagia atau obstruksi.

Karakteristik fisik

Wanita Iebih tua.Nodul lunak.

Goiter multinodular.

Anak-anak, dewasa muda, laki-laki.Nodul soliter, padat, yang jelas berbeda dari sisa

kelenjar yang ada ('nodul dominan').Paralisis pita suara, limfonodus yang padat,

metastasis jauh.Faktor-faktor dalam Serum

Autoantibodi antitiroid dengantiter tinggi.

Peningkatan kalsitonin serum.Peningkatan tiroglobulin serum

Teknik scanning 123IAtau 99m TcO4

Nodule 'panas'.

Nodule "dingin".Echo Scan

Kista (murni).Padat atau semikistik.

Biopsi (jarum)

Gambaran benigna padapemeriksaan sitologi

Maligna atau diduga maligna.

Terapi levotiroksin(0,2mg/hari atau

Iebih selama 3 bulanatau Iebih lama).

Regresi.

Tidak ada regresi.

Tabel 1.

Faktor-faktor risiko yang berguna untuk membedakan lesi-lesi tiroid jinak dari yang ganas.

Sumber: Endokrinologi Dasar dan Klinik Edisi 4, hal: 278

Pemeriksaan Radiotogis:

Prosedurscanning dapat digunakan untuk mengidentifikasikan nodul "panas" atau "dingin", seperti nodul nodul yang menyerap lebih banyak atau lebih sedikit iodin radioaktif dari pada jaringan sekitarnya. Nodul panas hampir tidak pernah ganas, sedangkan nodu l dingin bisa ganas. Foto kamera scintillation dengan 99mTc pertechnetate memberikan resolusi terbaik. Ultrasonografi tiroid dapat membedakan antara lesi kistik dan padat. Suatu kista murni hampir tidak pernah ganas. Lesi kistik mempunyai septa internal atau lesi padat pada ultrasonografi bisa jinak bisa ganas. CT scan atau MRI mungkin membantu memperjelas pembesaran substernal atau nodul tiroid profunda pada leher.

Biopsi JarumSatu dari prosedur-prosedur mutakhir dalam penanganan nodul-nodul tiroid tahun-tahun terakhir ini adalah biopsi aspirasi jarum halus. Biopsi aspirasi jarum besar nodul tiroid telah tersedia sejak sekitar tahun 1930, tapi terbatas pada nodul-nodul yang besar dan relatif traumatik. Pada tahun 1952, Soderstrom memperkenalkan teknik biopsi aspirasi jarum halus, yang lebih sederhana, aman, dapat dipercaya dan ditoleransi dengan baik. Biopsi aspirasi jarum halus membagi nodul tiroid menjadi tiga kelompok: (1) Nodul tiroid maligna: Teknik ini sekitar 95% diagnostik untuk semua jenis keganasan. (2) Neoplasma folikular: Sekitar 15% lesi-lesi ini adalah ganas dan sekitar 85% jinak, tapi kedua kelompok ini tidak dapat dibedakan secara sitologi. Jadi, diagnosis neoplasma selalu dicurigai adanya keganasan. Pada scan isotop, neoplasma folikular "panas" adalah jinak dan neoplasma folikular "dingin" dapat jinak atau ganas. (3) Nodul tiroid benigna: hasil biopsi aspirasi jarum halus, negatif palsu sekitar 5% dan positif palsu sekitar 5%. Jadi hasilnya akurat pada 90% kasus, seperti yang diperlihatkan oleh pembedahan berikutnya atau follow-up jangka panjang pasien dengan lesi yang pertama-tama dilaporkan jinak. Hasil pemeriksaan biopsi harus diinterpretasi oleh klinisi tapi sangat berguna untuk diagnosis keganasan pada nodul tiroid.

Pengobatan Supresif: Lesi jinak dapat beregresi dan involusi spontan, dan mungkin cukup TSH-

dependent untuk mengecil setelah pengobatan tiroksin. Suatu penelitian menemukan tidak ada perbedaan bermakna pada ukuran nodul (dikonfirmasi dengan sonografi tiroid) antara pengobatan tiroksin atau kontrol plasebo selama masa 6 bulan. Pada kedua kelompok sekitar setengah nodul jinak mengecil ukurannya. Namun, Lesi ganas cenderung tidak regresi baik secara spontan atau dengan terapi

Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Seorang penderita dengan nodul tiroid harus dilakukan biopsi aspirasi jarum halus sebagai uji skrining awal untuk massa tiroid. Jika nodul ganas, pasien langsung dirujuk ke ahli bedah. Jika sitologis menunjukkan bahwa nodul jinak, pasien diberikan tiroksin, dan jika lesi mengalami regresi, pasien dipertahankan pada pemberian tiroksin padadosis yang cukup untuk mensupresi TSH serum. Jika regresi tidak terjadi, lesi dibiopsi ulang, atau, jika pertumbuhan atauperubahan konsistensi, maka lesi dapat dieksisi. Pada pasien yang dilaporkan menderita neoplasma folikular, maka dilakukan scan radionuklida. Jika scan memperlihatkan nodul "panas", pasien cukup diobervasi, pada saat sama dengan terapi tiroksin. Jika lesi dingin dan ada kecenderungan keganasan (besar diameter lesi lebih dari 2 cm, nodul keras, pasien muda), pasien dapat dirujuk langsung ke ahli bedah. Jika risiko rendah (lesi kecil dimeter kurang dari 1 cm, nodul lunak,pasien lebih tua), maka pasien diberi tiroksin. Jika dengan tiroksin tidak terjadi regresi pada kasus selanjutnya, lesi mungkin harus dieksisi.

Ada dua kelompok yang memperlihatkan masalah khusus: pasien dengan kista tiroid dan pasien yang telah mendapat terapi radiasi. Walau kista tiroid hampir selalu jinak, kanker kadang-kadaug ditemukan pada dinding kista. Untuk alasan ini, kista rekuren harus diperiksa dengan ultrasonografi,dan adanya bukti bahwa lesi bersepta atau pertumbuhan pada dinding lesi, pengangkatan pembedahan diindikasikan. Pada pasien yang telah mendapat pengobatan radiasi, mungkin dijumpai Lesi-lesi multipel, beberapa jinak dan beberapa ganas.Karena itu, adanya nodul dingin pada pasien yang pernah mendapat pajanan radiasi, maka langsung dianjurkan pembedahan.

Bila protokol ini diikuti, maka ada penurunan bermakna pada pembedahan untuk nodul tiroid, daninsidens keganasan pada saat pembedahan ada sekitar 40%. Penghematan sangat banyak, sejak pembedahan yang tidak perlu dihilangkan dan biaya pengelolaan nodul tiroid dikurangi sebagian. Di samping itu, tidak ada kelambatan diagnosis dan rujukan pasien dengan kanker tiroid untuk mendapat terapi yang sesuai.

HIPERTIROID

Definisi suatu keadaan dimana kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan, sehingga menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid. aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan, ditandai oleh peningkatan laju metabolik, gondok & gangguan sistem saraf otonom & metabolisme kreatinin; kadangkala digunakan untuk merujuk Grave’s disease …[dorland]…

Keadaan yang disebabkan oleh produksi yang berlebihan hormon tiroid teriodinasi : tanda-tanda mencakup struma, takikardia, atau fibrilasi atrium, tekanan nadi melebar, palpitasi, lesu, cemas, dan tremor, intoleransi panas, dan keringat berlebihan, hangat, halus, kulit lembab, kehilangan berat badan, kelemahan otot, hiperdefekasi, ketidakstabilan emosi, tanda-tanda okular (melotot, lid lag, Foto fobia, dan kadang exophtalmus) disebut juga hyperthyrea dan hyperthyroidosis, gangguan siklus menstruasi pada wanita.

Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan .

Tirotoksikosis manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yg beredar dalam sirkulasi dengan kondisi hypermetabolik.Hipertiroidisme tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yg hiperaktifHipertiroidisme bisa ditemukan dalam bentuk penyakit Graves (goiter difusa toksika), gondok noduler toksik atau hipertiroidisme sekunder.

Penyakit graves(goiter difusa toksika)

disebabkan oleh suatu antibodi yang merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon torid yang berlebihan.Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan 3 gejala tambahan khusus: Seluruh kelenjar terangsang, sehingga kelenjar sangat membesar, menyebabkan suatu benjolan di leher (gondok, goiter) Eksoftalmus (mata menonjol).Hal ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan zat di dalam orbit mata.

Penonjolan kulit diatas tulang kering.

Otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mestinya, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkoordinir gerakan mata, akibatnya terjadi pandangan ganda.Kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna, sehingga mata terpapar oleh benda-benda asing dan mengalami kekeringanlePerubahan mata ini bisa terjadi bertahun-tahun sebelum gejala lainnya timbul (merupakan pertanda awal dari penyakit Graves) atau bisa juga muncul setelah gejala lainnya timbul. Gejala mata bahkan bisa terjadi atau bertambah buruk setelah pelepasan hormon tiorid yang berlebihan ini diobati dan berhasil dikendalikan.

Goiter noduler toksika

Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH.

Etiologi kekurangan yodium dapat menyebabkan hipertiroidisme, jumlah yodium yang berlebihan bisa menurunkan jumlah hormon yang dibuat dan mencegah pelepasan hormon tiroid. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid yang berlebih, bisa diberikan yodium dosis tinggi. Pemberian yodium terutama bermanfaat jika hipertiroidisme harus segera

dikendalikan (misalnya jika terjadi badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan). Yodium tidak digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang.

Factor usia, pada usia 20 tahun rata-rata lebih banyak yang terkena goiter noduler toksika dan pada usia 40 tahun ke atas rata-rata banyak yang terkena penyakit graves.Wanita lebih banyak yang terkena penyakit graves mau pun goiter noduler toksika dari pada laki laki, dan dapat menyebabkan gangguan siklus menstruasi karena pada wanita yang terkena hipertiroid berati terdapat gangguan pada hipofisis sehingga adanya kelainan pada TSH yang juga berpengaruh terhadap produk prolaktin yang mengakibatkan adanya gangguan siklus menstruasi.Pada ras orang Asia,kaukasia,hispanik lebih banyak yang terkena hipertiroidisme di bandingkan dengan ras orang kulit hitam karena adanya perbedaan dari gaya hidup orang itu sendiri dalam hal makanan yang beryodium atau pada orang kulit hitam daya imunnya lebih kuat jadi jarang ada yang terkena hipertiroid.

Struma ovarii terdapat jaringan tiroid ektopik terkait dengan tumor dermoid ovarium yang dapat mengeluarkan jumlah hormone tiroid berlebihan dan dapat menghasilkan tirotoksikosis.Metastasis karsinoma folikulr tiroid yang mempertahankan kemampuan untuk membuat hormone tiroid.Orang dengan kehamilan mola hidatidosa atau koriokarsinoma yang memiliki tinggkat β HCG abnormal sehingga dapat mengaktifasi reseptor TSH yang dapat memproduksi hormone tiroid berlebihAdanya immunoglobulin perangsang tiroid

T3 dan T4↑ , TSH↓Sekunder akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior

T3 dan T4 ↑ , TRH atau TSH ↑Kekurangan iodium dalam makanan

T3 dan T4 ↓ , TSH↓

PATOFISIOLOGI

tirotoksikosis ↓Hipertiroid ↓ ↓ ↓ ↓Metabolism ↑ glukoneogenesis merangsang

↓ ↓ ↓ dan glukolisis↑ jantungLipolisis proteolisis ↑ produksi ↓ ↓↓ ↓ ↓ panas tubuh hiperglikemia takikardi→ O2↑Penurunan BB massa otot berkurang ↓ Sehingga terjadi ↑amplitudo jantung Kelemahan pada otot

Fibril atrium eritropietin↑

Grave’s

DiagnosisSebagian besar pasien memeberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus- kasus subklinis dan pasin usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme . Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tyroid serta manifestasi hipermetaboli, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan tyroid stimulating sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 ( FT4) meningkat.

KomplikasiKrisis tirotoksiskosis (“tyroid strom”) adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksiskosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Kadang-kadang krisis tyroid dapat ringan dan tamapaknya hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan setelah operasi tyroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi iodine radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit atau kelainan stress yang berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tyroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan respon adregenik berlebihan.Febris dari 38-40°C dan dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi yang berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, muntah, diare, dan ikterus. Akibat fatal bisa terjadi gagal jantung dan syok.

Ada bukti bahwa pada tirotoksikosis terdapat peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula terdapat penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas.Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut, infeksi atau terapi bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sma kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi dapat menyebabkan problem akut ini.

PenatalaksanaanTujuan pengobatan tiroidisme adalah untuk membatasi produksi hormone tiroid yang berlebihan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid ( yodium reaktif, tiroidektomi subtotal).Teradapat 3 metode yang tersedia 1. Terapi Obat antityroid

Secara umum obat antityroid paling berguna pada pasien-pasien muda dengan kelenjar kecil dan penyakit ringan. Obat-obat ini (propiltiourasil dan metimazol ) diberikan sampai penyakitnya mengalami remisi spontan. Ini terjadi pada pasien 20-40% yang diobati untuk 6 bulan sampai 15 tahun.Walaupun ini merupakan satu-atunya terapi yang meninggalkan kelenjar tiroid yang utuh, ini membutuhkan waktu pengamatan yang lama, dan insiden kambuh tinggi.Indikasi :Terapi untuk memperpajang remisis atau mendapatkan remisis yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobtan atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapatkan yodium radioaktisPersiapan tiroidektomiPengbatan pasien hamil dan lanjut usiapada pasien dengan krisis tyroid.

Lama terapi :Lama terapi dengan obat antitiroid pada penyakit graves cukup bervariasi dan dapat berkisar antar 6 bulan- 20 tahun.Remisi yang dipertahankan dapat diramalkan pada 80% pasien-pasien yang diterapi dengan karakteristik sebagai berikut : kelenjar kembali normal, pasien dapat dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relative kecil, TSR R Ab (stim) tidak lagi dideteksi dalam serum, jikka kelenjar kembali normal dn bisa disupresi setelah pemberian liotironin

2. Terapi iodine radioaktif :Indikasi :

Pasien umur 35 tahun atau lebih Hipertiroidisme yang kambuh sesudah operasi Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroidTidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroidAdenoma toksik, goiter multinodular system.

Di amerika serikat terapi dengan natrium iodide I131 adalah terapi terpilih untuk kebanyakan pasien di atas 21 tahun. Diguanakan dengan dosis 5-12 mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun sepertiga pasien menjadi hipotyroidisme.

Hipotyroidisme terjadi setelah jenis manapun dari terapi untuk graves – walau setelah terapi dengan antitiroid; pada beberapa pasien ,penyakit graves yang sudah habis merupakan hasil akhir penyakit tyroid autoimun. Oleh karena itu pasien membutuhkan follow up seumur hidup untuk memastikan bahwa mereka tetap dalam keadaan eutiroid.3. Terapi Bedah

Terapi bedah subtotal efektif untuk mengatasi hipotyroidisme.indikasi :

Pasien dengan umur muda dengan struma besar serta tidak berespon terhadap obat antitiroid

Pada wanita hamil ( trisemestre kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besarAlergi obat antitiroidAdenoma toksik, goiter multinodular toksik

Tiroidektomi total biasanya tidak diperlukan kecuali pasien mempunyai oftolmophati progresif yang berat, sebaliknya bila banyak jaringan yang tertinggal akan kambuh.

4. Terapi laina. Sekat adregenik : obat ini akan digunakan untuk mengurang

gejala dan tanda hiprtiroidisme.b. Yodium : digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan

yodium radioaktif, dan pada krisis tiroid. c. Ipodat : kerjanya lebih cepat disbanding dengan propiltiourasild. Litium : mempunyai daya kerja seperti yodium.

Hubungan Penyakit Grave’s dengan kehamilanFisologi Tiroid dengan kehamilan sangat berdampak tinggi pada ibu-ibu yang

sedang mengandung. Terjadi peningkatan TBG (Thyroxn Binding Globulin) yang akan memberi efek pada penurunan kadar T4 bebas karena meningkatnya protein pengikat T4 tersebut. Hal ini akan menimbulkan suatu stimulasi untuk merangsang TSH untuk disekresikan agar terjadinya suatu keseimbangan yang baru. Akibat dari keseimbangan baru tersebut mengakibatkan terjadinya hiperplasia kelenjar. Selain itu, dalam kehamilan TSH (Throxyn Stimulating Hormon) ibu tidak melewati plasenta sehingga bayi sama sekali bergantung pada TSH-nya sendiri. Dan mulai memproduksi hormonnya sendiri pada usia kehamilan 19-22 minggu. Oleh karena itu, hati-hati untuk memberikan obat antitiroid pada ibu dengan usia kehamilan 19-22 minggu agar tidak terjadi supresi endogen dengan akibat timbulnya hipotiroidisme fetal yang dapat menyebabkan komplikasi berupa gangguan perkembangan fetus baik somatis maupun mental. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV : 1937)

Secara anatomis, pada beberapa ibu hamil terjadi pembesaran sedang ukuran kelenjar tiroid karena hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularitas.

Secara histologis, terlihat penampakan kelenjar sebanding dengan pembentukan aktif dan seksresi hormon tiroid.

Dengan pemeriksaan USG, dapat ditemukan peningkatan volume kelenjar tiroid selama kehamilan.

Tirotoksikosis Pada Kehamilan Penyakit Grave’s adalah suatu proses autoimun spesifik organ yang biasanya

berkaitan dengan auto antibodi perangsang tiroid. Antibodi yang menyerupai tirotropin dengan kemampuannya untuk merangsang kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon. Merupakan insiden penyulit 1 dari sekitar 2000 kehamilan.Tanda dan gejala klinis, antara lain :Takikardi melebihi peningkatan yang biasa terjadi pada kehamilan

Kecepatan nadi pada saat tidur meningkat abnormalTiromegaliEksoftalmus

Efek yang berhubungan dengan neonatus, antara lain :Tiroksitosis transien yang dapat mengakibatkan hipotirodisme pada janin sebagai akibat dari penyalahgunaan obat antitiroid pada ibuGoiter janin, dapat ditemukan pada bayi pre-term dengan usia gestasi 28 minggu

Pemeriksaan yang dilakukan pada ibu :Dengan assay untuk menghitung kadar tiroksin bebas (fT4 dan TSH), tidak diperlukan kadar hormon totalPemeriksaan baru yang dapat mengukur kadar tirotropin 0,1 mU/I

Pemeriksaan yang dilakukan pada janin untuk mengetahui kadar hormon tiroid dapatdiambil sample melalui sample darah tali pusat untuk mengetahui apakah terjadi

hipotiroidisme pada janin atau tidak.

Pengobatan pada ibu cukup diterapi secara medis dan dapat dikendalikan oleh obatobat tiamida.

Contoh obatnya : PropiltiourasilFarmako Dinamik : secara parsial menghambat konversi T4 menjadi T3, kurang dapat melewati plasenta, aman dan efektif pada ibu hamil, tidak menimbulkan aplasia kutis. Dosis awal : 300-450 mg/hariPada wanita hamil, median waktu kadar tiroksin bebas menjadi normal adalah 7-8 minggu. Efek samping dari pengkonsumsian obat ini, antara lain :

Leukopenia : berkurangnya jumlah leukosit di dalam darah. Pengobatan tidak perlu dihentikanAgranulositosis : berkurangnya jumlah granulosit dan mengakibatkan lesi pada tenggorokan. Pengobatan harus dihentikanDeman dan nyeri : pengobatan harus dihentikan

Dengan dosis rendah dan efektif dari PTU, aktivitas antibodi perangsang tiroid selama kehamilan berkurang pada 41 wanita dengan penyakit Grave’s disertai oleh remisi kimiawi selama hampir sepanjang kehamilan.

Menurunnya kadar antibodi selama kehamilan akan meningkatkan kadar antibodi penghambat perangsang tiroid yang disertai oleh penurunan kadar tiroksin bebas dalam kehamilan.

Kontra Indikasi dalam pengobatan pada ibu hamil, antara lain :Pengobatan dengan radioaktifOperasi (dapat dilakukan pada trimester kedua)OAT (Obat Anti Tiroid) dapat diberikan dengan dosis minimal yang masih efektif

Selain obat antitiroid, dapat dilakukan Tiroidektomi. Penatalaksanaannya dilakukan jika keadaan pasien eutiroid (kadar hormon tiroid normal) karena meningkatnya vaskularitas kelenjar tiroid selama kehamilan. Dilakukan plumerisasi, diberikan 3x5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif untuk menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid.

Hasil Kehamilan Bergantung pada apakah kontrol metabolik tercapai atau tidak. Jika pengaturan tercapai, maka prognosis penyakit akan membaik. Pada wanita yang tetap hipertiroid setelah diterapi atau penyakit yang tidak diobati terjadi peningkatan insiden pre-eklampsia dan gagal jantung serta gangguan perinatal (tetapi kasus ini jarang terjadi).

.

ANTITIROID DAN PENGHAMBAT TIROID LAINNYAAda 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid yaitu :(1)antitiroid,yang menghambat sintesis hormone secara langsung:(2)penghambat ion,yang memblok mekanisme transpor iodide;(3)yodium dengan konsentrasi tinggi,yang dapat mengurangi sintesis dan pengeluaran hormone dari kelenjarnya;dan(4)yodium radioaktif,yang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi.juga ada beberapa obat yang tidak berefek pada hormone dikelenjar,tetapi digunakan sebagai terapi ajuvan,bermanfaat untuk mengatasi gejala tirotoksikosis,misalnya anatagonis reseptor –β dan penghambat kanal Ca⁺⁺.

MEKANISME KERJAantitiroid golongan tionamida,misalnya propiltiourasil,menghambat proses inkorporasi yodium pada residu tirosil dari tiroglobulin,dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotironin.kerjanya dengan

menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu.

Propiltiourasil juga menghambat deyodinasi tiroksin menjadi triyodotironin di jaringan perifer,sedangkan metimazol tidak memiliki efek ini.

FARMAKOKINETIK.Data farmakokinetik antitiroid dapat dilihat pada tabel 27-2.Tiourasil didistribusi ke seluruh jaringan tubuh dan di ekskresikan melaui urin dan air susu ibu ,tetapi tidak melaui tinja.

Propiltiourasil pada dosis 100 mg mempunyai masa kerja 6-8 jam , sedangkan metimazol pada dosis 30-40 mg bekerja selama kira-kira 24 jam.dengan dosis di atas , keadaan eutiroid biasanya tercapai dalam waktu 12 minggu.setelah ini tercapai dosis perlu dikurangi ,tetapi terapi sebaiknya jangan dihentikan.EFEK SAMPINGPropiltiourasil dan metimazol jarang sekali menimbulkan efek samping dan bila timbul biasanya mempunyai gambaran yang sama:frekuensinya kira-kira 3% untuk propiltiourasil dan 7% untuk metimazol.Agranulositosis akibat propiltiourasil hanya timbul dalam frekuensi 0,44% dan dengan metimazol hanya 0.12% meski jarang,agranulositosis merupakan efek samping serius,untuk metimazol efek samping ini bersifat tergantung dosis(dose-dependent)sedang untuk propiltiourasil tidak tergantung dosis.reaksi yang paling sering timbul a.I.purpura dan popular rash yang kadang –kadang hilang sendiri.Gejala lain yang jaranmg sekali timbul a.I. nyeri dan kaku sendiri,terutama pada tangan dan pergelangan.Reaksi demam obat ,hepatitis dan nefritis dapat terjadi pada penggunaan propiltiourasil dosis tinggi.

INDIKASIAntitiroid digunakan untuk terapi hipertiroidisme,untuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan,dan sebagai persiapn operasi.juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan yodium radioaktif untuk mempercepat perbaikan klinis sementara menunggu efek terapi yodium radioaktif

Selain itu,antitiroid dapat digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai dengan pembesaran kelenjaR tiroid bentuk difus maupun noduler.Efek terapi umummnya tampak setelah 3-6 minggu terapi. besarnya efek hambatan fungsi tiroid tergantung dari berat ringannya gangguan fungsi sebelum pemberian obat,jumlah hormon yang tersedia dan besarnya dosis yang diberikan.Dosis terapi biasanya tidak sampai menghambat fungsi tiroid secara total.waktu yang diperlukan untuk menyembuhkan setiap pasien juga berlainan.

Apabila obat yang diberikan sudah melebihi kebutuhan maka pada pasien tampak gejala hipertiroidisme,misalnya lemah,kantuk serta nyeri otot dan sendi kadand-kadang gejala hioertiroidisme yang timbul begitu hebat hingga pasien perlu mendapat sediaan tiroid .Dalam keadaan ini hendaknya pemberian antitiroid diteruskan dengan dosis yang lebih kecil.jadi selama pengobatan dengan antitiroid harus diperhatikan ada tidaknya gejala hipotiroidisme secara klinis maupun laboratoris.Perubahan fungsi tiroid menuju normal umumnya disertai pengecilan goiter.Goiter yang membesar selama pengobatan ini disebabkan oleh hipertiroidisme yang timbul karena terapi berlebihan.

Sebagian kecil pasien dengan hipertiroidisme dapat mengalami remisi spontan setelah menjalani terapi antitiroid selama 1 tahun.

Keuntungan penggunaan antitiroid a.I mengurangi tindakan operatif dasn segala komplikasi yang mungkin timbul dan juga mengurangi terjadinya miksedema yang menetap karena penggunaan yodium radioaktif .Selain itu semua kelainan yang ditim,bulkan oleh antiiroid umumnya reversibel,sehingga obat ini bisa diberikan sebagai terapi sementara sambil menunggu tindakan yang lebih tepat.Pada ibu hamil dan hipertiroidisme antitiroid merupakan obat terpilih(propiltiourasil),karena tiroidektomi sering menimbulkan abortus.Yodium radioaktif tidak tepat diberikan terutama setelah trimester pertama kehamilan,karena bisa merusak kelenjar ttiroid fetus.

Antitiroid pada umumnya tidak berefek buruk pada kehamilan ,tetapi sebaiknya dosis obat ini dikurangi terutama pada trimester ketiga kehamilan untuk menghindari terjadinya goiter pada fetus.

Sediaan antitiroid sering digunakan bersama-sama yodium untuk persiapan operasi tiroid pada pasien hipertiroidisme.Bila hanya antitiroid saja yang diberikan ,maka vaskularisasi tiroid akan bertambah dan kelenjar jadi lebih rapuh sehingga menyulitkan jalannya operasi.Dengan pemberian yodium ,vaskularisasi dan kerapuhan tersebut akan berkurang.

POSOLOGI.Propiltiourasil tersedia dalam bentuk tablet 50 mg.biasanya diberikan dengan dosis 100 mg setiap 8 jam.FARMAKOKINETIK antitiroidFarmakokinetik propiltiourasilIkatan protein plasma 75%T1/2 75 menitVolume distribusi 20 LMetabolisme pada gangguan hati NormalMetabolisme pada gangguan ginjal NormalDosis 1-4 X/hariDaya tembus sawar plasenta RendahJumlah yang disekresikan dalam ASI sedikit

Tabel .2Farmakokinetik Antitiroid

katzung BG.Basic & Clinical Pharmacology.8th edisi

PROPANOLOL

ANTAGONIS ADRENOSEPTOR β(β-BLOKER)Dikloroisoproterenol adalah β-BLOKER yang pertama ditemukan tetapi tidak

digunakan larena obat ini juga merupakan agonis parsial yang cukup kuat.Propanolol,yang ditemukan kemudian,menjadi prototipe golongan obat ini.Sampai sekarang,semua β-BLOKER baru dibandingkan dengan propanololFARMAKODINAMIK

β-bloker menghambat secara kompetitif efek obat adregenik,baik NE dan Epi endogen maupun obat adregenik eksogen,pada adrenoseptor β.potensi hambatan dilihat dari kemampuan obat ini dalam menghambat takkikardi yang ditumbalkan oleh isoproterenol atau oleh exercise.Karena hambatan ini bersifat kompetitif reversible,maka dapat diatasi dengan meningkatkan kadar obat adregenik.

Sifat kardioselektif artinya mempunyai afinitas yang lebih tinggi terhadap reseptor β1 daripada resptor β2 .Nonselektif artinya mempunyai afinitas yang sama terhadap kedua reseptor β1 dan β2..Tetapi,sifat kardioselektivitas ini relative,artinya pada dosis yang lebih tinggi β-bloker yand kardioselektif juga memblok reseptor β2

EFEK METABOLIK.Metabolisme karbohidrat Propanolol menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka,sehingga mengurangi efek hiperglikemia dari epinefrin eksogen maupun epinefrin endogen yang dilepaskan oleh adanya hipoglikemia.Akibatnya ,kembalinya kadar gula darah pada hipoglikemia (misalnya oleh insulin)diperlambat.Selain itu,stimulasi sekresi insulin oleh obat adrenalin juga dihambat oleh propanolol.Oleh karena glikogenolisis oleh epinefrin diperantai reseptor β2,.Semua β-bloker menghambat takkikardi akibat rangsangan Epi yang dilepaskan oleh hipoglikemia.Takkikardi merupakan tanda peringatan yang penting akan adanya hipoglikemia tersebut,disamping tremor(yang dihambat oleh β-bloker nonse;ektif)dan keringat dingin (yang tidak dihambat oleh β-bloker)Metabolisme lemak Propanolol menghambat aktifasi enzim lipase dalam sel lemak,sehingga menghambat penglepasan asam lemak bebas dalam sirkulasi,yang ditimbulkan oleh peningkatan aktivitas simp[atis sewaktu aktififtas fisik maupun stress emosional.Akibatnya peningkatan asam lemak dalam darah,yang dibutuhkan sebagai sumber enersi oleh otot rangka yang sedang aktif bekerja,berkurang.β-bloker yang nonselektif meningkatkan kadar trigliderida dan kolesterol LDL serta menurun kan kadar kolesterol HDL dalam plasma,sebaliknya ,β-bloker yang kardioselektif dan yang mempunyai efek vasodilatasi memperbaiki profil lipid paad pasien dislipedemia,misalnya menurunkan kadar trigliserida.

Propanolol menghambat efek sentral dopamin yang menghambat sekresi hormone pertumbuhan sehingga terjadi peningkatan hormon pertumbuhan dalam plasma.Efek ini lemah pada orang normal ,tetapi dapat memperkuat peningkatan kadar [lasma hormone pertumbuhan yang ditimbulkan oleh hipoglikemia akibat insulin.β-BLOKER menghambat tremor yang ditimbulkan oleh epinefrin atau obat adregenik(melalui reseptor β2).Tetapi,propanolol tidak selalu efektif terhadap tremor esensial atau tremor pada pnyakit Parkinson.Hal ini mungkin karena efek antitremor propanolol merupakan efek perifer,jadi hanya dapat mengurangi tremor yang diperhebat oleh peningkatan aktifitas simtem simpatis ,misdalnya adanya stress emosional. Farmako kinetik:Mudah larut dalam lemak Diabsorbsi baik(> 90%) dari sal.cerna

Bioavailabilitasnya rendah (<50%)Eliminasi melalui met.dihati sangat efektif shg obat utuh diekskresi melalui ginjal sangat sedkit(<10%)T1/2 : 3-8 jamSediaan : tab 10 & 40 mgPropanolol menghambat konversi T4T3 yang lbh aktif di perifer

Interpretasi page 1

Mrs kay.(28 tahun)Melakukan anamesaKU : tremorKT : panas,berkeringat banyak,merasa panas disuhu yg dingin,nafsu makan menurun sedangkan berat badan menjadi bertambah

Patofisiologi Hypertyroid :Pada hipertyroidisme,metabolisme dan produksi panas akan meningkat.metabolisme basal hampir mendekati duakalinya.pasien yang terkena lebih menyukai suhu lingkungan yang dingin;pada lingkungan panas pasien cenderung berkeringat lebih banyak(intoleransi panas).dan juga kebutuhan o2 meningkat yang mengakibatkan hiperventilasi dan merangsang eritopoeisis.pada satu sisi,penignkatan lipolisis menyebabkan penurunan berat badan,dan pada sisi lain menyebabkan hiperlipidasidemia dan peningkatan eksitabilitas neuromuscular akan dapat menimbulkan hiperrefleksia,tremor,kelemahan otot dan insomnia.

Interpretasi page 2Pemeriksaan fisik:- Vital sign- height:160 cm weight:45kg(underweight) diperiksa untuk menentukan keadaan umum pasien- Blood preasure:130/80mmhg, diperiksa untuk mengetahui tekanan darah pasien dalam batas normal atau tidak- temperatur : 37 derajat celcius, diperiksa untuk mengetahui apakah ada infeksi yg sistematik terhadap pasien.- pulse rate:112bpm, diperiksa untuk menentukan denyut nadi sang pasien.- resipirasi:27x/minute, diperiksa untuk memeriksa apakah ada kelainan atau sumbatan di paru-paru

pasien tersebut- exopathalmos: (+),merupakan ciri-ciri dari hypertyroid.- ear,nose,throat:normal diperiksa untuk melihat apakah ada kelainan di daerah tenggorokan,telinga atau sumbatan akibat dari tyroid- neck:abnormal, vascular bruit,ditemukan adanya goiter di daerah leher dan adanya bunyi bising darah di daerah lehernya akibat adanya massa atau tyroid.- heart : normal, diperiksa untuk mengetahui apakah terjadi pembesaran di di jantung pasiennya.- lungs normal, diperiksa apakah terjadi sumbatan di daerah paru sang pasien.- abdomen:- inspection:no bulging- palpation:normal Diperiksa untuk apakah ada massa atau tanda-tanda kehamilan pada pasien.- vulva parineal area:- speculum:normal- uterine sound test:anteflexi,7cm- Vaginal toucher:normalDiperiksa untuk mengetahui apakah ada tanda kehamilan pada pasien.

Pato fisiologi Exopathalmos:Exopathalmos dapat ditambahkan terjadi akibat peningkatan hormon tyroid;penon jolan mata akibat diplopia,aliran air mata yang berlebihan,dan peningkatan fotofobia juga terjadi.penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang tampaknya sama dengan reseptor TSH.akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan otot mata,infiltrasi limfosit,akumulasi asam mukopolisakarida,dan peningkatan di jaringan ikat retrobulbar.kadand-kadang perubahan yang sama dapat di temukan di regio pretibia.

INTERPRETASI LABORATORIUMTujuan dilakukan pemeriksaan ini adalah untuk membantu/memastikan diagnose dari suatu penyakit hingga didapatkan diagnose pasti

Hemoglobin : 13,1 g/dl ( N:12-14 gr/dl )Tujuannya adalah sebagaimana yang diketahui bahwa hemoglobin berfungsi sebagai pengikat O2 di dalam darah dan untuk mengetahui apakah adanya kelainan dengan melihat angka hasil lab sehingga hal itu dapat berakibat pada fungsi hb itu sendiri.

Sel darah putih(WBC) : 8900/mm3 ( N:4000-10.000/mm3 )Tujuannya adalah untuk mengetahui bahwa pasien ini mengalami infeksi atau tidak

Fasting Blood sugar (GDP) : 155 mg/dl (N:126 mg/dl) Terjadi peningkatan

1.efek dari peningkatan konsumsi bahan bakar dibanding efek peningkatan penyimpanan bahan bakar.2.termanifestasi dalam penguraian simpanan glikogen

Jumlah kolesterol : 132 mg/dl (N:<200 mg/dl)Trigliserida : 115 mg/dl (N:< 150 mg/dl)Inipun dilakukan pemeriksaan karena berkaitan dengan salah satu hipotesa yakni bila hipertiroid maka metabolisme lemak akan terjadi peningkatanLiver and renal function test : within normal limitsUntuk mengetahui kondisi dari kedua organ ini mengalami kelainan atau tidak sebab bisa saja kelainan timbul akibat dari disfungsi pada system metabolism dan hal ini pun akan mempengaruhi zat metabolic yang dihasilkan dan akibat hasil dari zat metabolic yang tidak baik dapat berpengaruh pada kerja dari fungsi ginjal.

Test kehamilan dengan urin : (-)Bertujuan untuk memastikan apakah pasien ini sedang dalam kondisi hamil atau tidak,sebab jika hamil maka dalam memberikan terapi harus lebih berhati-hati lagi.

T4 : 20 μg/dl (normal:4,5-12,5 μg/dl)T3 : 3,0 μg/dl (normal:1,3-2,9 μg/dl)TSH : ,0,001 IU/L ↓ (normal:0,3-5,0 IU/L)Dengan dilakukannya pemeriksaan pada ketiga test ini samakin memperkuat pada diagnose yang akan kita tegakkan bahwa pasien ini mengalami hipertiroid dan tanda dari T4↑,T3↑ dan TSH ↓ ini merupakan tanda dari penyakit grave.

Pemeriksaan USGTiroid : pembesaran padat dengan peningkatan vaskularisasiGinekologi : normal

Tiroid scanning : pembesaran kelenjar tiroid, hiperaktif yang homogeny

Kenapa dari pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah puasa diatas normal itu dikarenakan :Efek peningkatan konsumsi bakar berlebih dibandingkan efek peningkatan penyimpanan bahan bakar itu sendiriTermanifestasi dalam penguraian simpanan glikogen :

Glikogen glukosaMenyebabkan glukosa ada di dalam darah walaupun orang tersebut sedang puasa

Kenapa T4, T3 dan TSh mengalami peningkatan :Adanya Imunoglobulin yang merangsang tiroid (TSI) dan salah satu predisposisi dari garve disease

Dari pemeriksaan USGTiroid :

Struma padat dengan peningkatan pembuluh darah menyebabkan gondok padat dengan tambahan vaskularisasi

Gondok padat itu dikarenakan Hipertiroidisme dan Hiperplasia sel-sel folikel kelnjar tiroid, sedangkan vaskularisasi sendiri itu dikarenakan sentisisasi terhadap ketokolamin

Pembesaran glandula tiroid, homogeny dan hiperaktif semua itu dikarenakan mekanisme kompensasi dari TSH karena feed back (+) besarnya merata dan mengeluarkan hormone secar aktif

BAB IVPENUTUP

KesimpulanDengan adanya masalah yang diberikan tutorial, kami mengambil kesimpulan bahwa Ny. Kay usia 28 tahun ditemukan gejala seperti tremor , merasa panas walau di suhu rendah dan peningkatan nafsu makan tetapi beratbadan justru menurun. Berdasarkan keluhan dan hasil pemeriksaan dapat menghasilkan diagnosa bahwa Ny.kay menderita penyakit Grave’s.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman, Kamus Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2002.Prinsip-prinsip “Ilmu Penyakit Dalam”.Horison ,volume 5,EGC,2000,hal 2144-2168Dorland, W. A. Newman, Kamus Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2002.Guyton dan Hall. Fisiologi kedokteran. Edisi 11.Jakarta : EGC, 2008.Preparo, Leeson. Buku Ajar Histologi. Edisi 5. Jakarta : EGC

Sadler. Embriologi Kedokteran Langman. Edisi 10. Jakarta : EGC, 2010.GreenSpan. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Edisi 4. Jaksrta : EGC, 2000Lange Medical Book,2001,hal 651-653katzung BG.Basic & Clinical Pharmacology.8th edisi