Presentasi KasusDiare Akut ec rotavirus

Nama: Intan Arkas Refra

Dr. Pembimbing : Dr. Edi Pasaribu. Sp.A, M.Kes

IDENTITAS PASIEN

• Nama lengkap : An. R• Tanggal Lahir : 18-1-2013 ( 19 bulan)• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat : Jl. Pahlawan II, Jakarta Barat• Suku bangsa : Jawa• Agama : Islam• Masuk RSUD Tarakan tanggal 13 September

2014

Keluhan Utama: MencretANAMNESIS

5 hari 2 hari 1 hari

Mencret 4x, air lebih dari

ampas, Kuning, Lendir (-), Darah (-). Muntah 1x.

Muntah tiap makan.

Mencret 3x, air lebih dari ampas,

Kuning, Lendir (-), Darah (-). Muntah 1x. Os rewel , Tanpak

haus masih mau minum.

Demam. Membaik setelah minum

penurun panas

Keluhan tambahan:Muntah dan Lemas

Os tidak pernah dirawat dan tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya

ANAMNESIS

RPD

ANC di Puskesmas setiap bulan.Lahir di Puskesmas di tolong bidan secara spontan cukup bulan, langsung menangis,BBL 3100 gram, PB 51 cm

ASI 0-6 bulanSF 8-10 x/hari (6-12 bulan)SF 6x/hari + MP-ASI (6-12 bulan) 3x/hari

Nutrisi

•Tengkurap: usia 4 bulan•Duduk : 6 bulan•Merangkak: 9 bulan•Berdiri: 9 bulan•Berjalan: 13 bulan•Bicara: dapat menyebutkan 1 kata•Makan & minum sendiri: mulai belajar minum dari gelas•Memegang dgn ibu jari dan jari: sudah bisa

Kehamilan & Kelahiran

Perkembangan

ANAMNESIS

Jenis vaksin Bulan

Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hepatitis B + + + +

Polio + + + +

BCG +

DPT + + +

Campak Belum imunisasi

RIWAYAT IMUNISASI

Kesan: Imunisasi dasar belum lengkap.

PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaan umun• Keadaan umum :

Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos

mentis• Nadi : 121

x/mnt• Pernapasan : 26

x/mnt• Suhu :

37,3°C

Antropometri • BB sekarang: 8,9

kg• Panjang badan : 76

cm• Lingkar kepala

: 51 cm • Lingkar lengan

atas: 14 cm (Gizi buruk)

STATUS GIZI

Status Gizi: 0 s/d -2 (gizi baik)BB/U : < -3 SD (sangat kurus)PB/U : 0 s/d -2 (pertumbuhan normal)BB/PB : 0 s/d -1 (Gizi baik)

Kesan: Status gizi baik

Kepala • Normocephal

Mata • Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/- mata tidak cekung.

Telinga • Normotia, sekret (-)

Hidung • Septum deviasi (-), napas

cuping hidung (-)

Mulut • Bibir sianosis (-), mukosa bibir

kering (-)

Tenggorokan • Tidak hiperemis

Leher • Kelenjar Getah Bening tidak

membesar

Dada • Simetris, retraksi (-)

Paru-paru • Pergerakan dinding dada simetris,

retraksi (-)suara nafas vesikuler wh-/-, rh-/-

Jantung • BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : datar, warna kulit sawomatang.• Auskultasi : Bising usus (+)

meningkat• Palpasi

• Dinding Perut : Nyeri tekan (-)• Turgor Kulit : Kembali cepat• Hati : Teraba membesar• Limpa : Tidak teraba

membesar• Ginjal : Tidak teraba

• Perkusi : Timpani

ekstremitas • Akral hangat,CRT < 2 detik, edema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Darah Rutin • Hemoglobin : 11,3 g/dL• Hematoktrit : 34,1 %• Eritrosit : 4,78 juta/uL• Lekosit : 5.530 /mm3• Trombosit : 410,000 /mm3

Kimia KlinikElektrolit• Natrium (Na) : 136 mEq/L• Kalium (K) : 1.9 mEq/L• Clorida (Cl) : 102 mEq/L

Gula darah• Glukosa darah Sewaktu : 97 mg/dL

Tanggal 12 September 2014

RINGKASAN

Pasien, anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan, mencret sejak 5 hari yang lalu

sebanyak 3-4 kali dalam sehari, konsistensi cair, warna kekuningan

disertai ampas dan lendir tidak disertai darah. Dua hari SMRS os demam, namun membaik setelah

minum obat penurun panas

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan fisik, ditemukan tanda dehidrasi sedang yaitu penderita rewel, tampak haus

dan minum banyak.

Pemeriksaan Penunjang:

hemoglobin 11,3 g/dL, hematokrit 34,1 %, eritrosit 4,78 juta/uL,

Lekosit 5.530 /mm3, Trombosit 410.000 /mm3, Na 136 mEq/L, K :

1.9 mEq/L, Cl : 102 mEq/L

DIAGNOSIS BANDING • Diare cair akut ec infeksi rotavirus + dehidrasi sedang

+ hipokalemia

• Diare cair akut ec infeksi Shigella + dehidrasi sedang + hipokalemia

• Diare cair akut ec infeksi Salmonella + dehidrasi sedang + hipokalemia

PEMERIKSAAN ANJURKAN

Pemeriksaan Feses rutin

DIAGNOSIS KERJA

• Diare cair akut ec rotavirus + dehidrasi sedang

• Hipokalemi

PENATALAKSANAAN

1. Medika mentosa

• Rehidrasi 70 cc/kgBB/ 3 Jam = 700 cc/ 3 Jam

• Maintenance Ringer Laktat 890 cc + KCL 30 mEq/ 24 Jam

• Zinkid 2 x 1 cth

• Paracetamol sirup 3 x 1 cth jika demam

2. Non medika-mentosa

• Edukasi terhadap orang tua pasien terutama ibu tentang kebersihan.

• Edukasi untuk orang tua pasien agar memperhatikan gizi anak.

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

Tanggal 13 September 2014 Tanggal 14 September 2014

Follow up

S: Mencret 2 X sejak malam disertai lendir , air dan ampas. Muntah 1 kali berisi air dan makanan. Tidak ada demam, batuk, pilek, anak mau makan dan minum

O: KU : TSS Kesadaran : Compos Mentis TTV : HR: 110 x/mnt, RR: 22 x/mnt, Suhu: 37,1°C Kepala : Normocephal Mata : CA -/- SI -/-, mata tidakcekung Hidung : Napas Cuping Hidung (-) Mulut : Mukosa lembab. Pulmo : Suara napas bronkovesikular wh -/- rh-/- Jantung : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : BU (+) turgor kulit kembali cepat Ekstermitas : akral hangat, CRT <3”

A : diare akut + dehidrasi sedang (terehidrasi) Hipokalemia P: IVFD RL 890 cc + KCL 30 mEq/ 24 Jam Zinkid 2 x 1 cth Paracetamol sirup 3 x 1 cth k/p

Hasil laboratoriumKimia KlinikElektrolitNatrium (Na) : 139mEq/LKalium (K) : 3.9 mEq/L

S: BAB 1 X sejak mulai padat tidak ada lendir tidak ada darah. Os tidak muntah, tidak ada demam, batuk, pilek, anak mau makan dan minum

O: KU : TSS Kesadaran : Compos Mentis TTV : HR: 110 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Suhu: 36,7°C Kepala : Normocephal Mata : CA -/- SI -/-, mata tidakcekung Hidung : Napas Cuping Hidung (-) Mulut : Mukosa lembab. Pulmo : Suara napas bronkovesikular wh -/- rh-/- Jantung : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : BU (+) turgor kulit kembali cepat Ekstermitas : akral hangat, CRT <3”

A : Diaret akut ec rotavirus perbaikan P: Pasien boleh pulang Teruskan pemberian Zinkid samapai 10 hari bertutu-turut. Oralit diberikan tiap kali mencret Paracetamol sirup jika demam

Analisa Kasus

Diare adalah buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, diserta perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.1

Angka kematian diare 2 juta setiap tahunnya pada anak usia di bawah 5 tahun. Di Indonesia, prevalensi diare pada anak usia 5 tahun adalah 11%. Angka prevalensi tertinggi terdapat pada bayi yaitu 19,4%.2

Diare dapat disebabkan oleh faktor infeksi, malabsorpsi (gangguan penyerapan zat gizi), keracunan makanan dan alergi.

• Usia < 1tahun: 300 ml

• Usia 1-5 tahun: 600 ml

• Usia > 5 tahun: 1200 ml

• Usia dewasa: 2400 ml

Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang

Jumlah oralit :

75 ml/kgBB dalam 3

jam pertama

Sumber: WHO.2005.7

Infeksi pada saluran pencernaan merupakan penyebab utama diare pada anak. Jenis-jenis infeksi yang umumnya menyerang antara lain:

1) Infeksi virus : Rotavirus, penyebab diare paling sering pada anak. Di Negara berkembang seperti Indonesia, diare Rotavirus terjadi sekitar 70-80%.

2) Infeksi oleh bakteri : Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter dan berbagai strain Escherichia colli.

3) Infeksi oleh parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia lambi.2

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung dengan tangan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.2

Factor resiko yang dapat meningkatkna penularan enteropatogen antara lain :• tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama

kehidupan bayi, • tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja• kurang sarana kebersihan, kebersihan lingkungan dan pribadi yang

buruk• penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis• menggunakan botol susu. Penggunaan botol memudahkan

pencemaran oleh kuman karena botol susah dibersihkan.• Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah

membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak. 1,2

Klasifikasi diare berdasarkan lama berlangsungnya :a) Diare akut : diare yang berlansung kurang dari 14 harib) Diare persisten : diare yang berlangsung lebih dari atau sama

dengan 14 hari.

Diare berdasarkan patomekanisme : c) Diare sekretorik Diare ini terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase, yang akan mengubah adenosine triphosphate (ATP) menjadi cyclic adenosine monophosphate (cAMP). Akumulasi cAMP intraseluler menyebabkan sekresi aktif air, ion klorida (Cl), natrium (Na), kalium (K), dan bikarbonat ke dalam lumen usus. Adenil siklase dihasilkan oleh toksin yang dihasilkan mikroorganisme seperti : Vibrio cholera, Enterotoxigenic Eschericia colli (ETEC), shigella, clostridium, salmonella dan campylobacter.

b) Diare invasive Adanya invasi dari mikroorganisme ke dalam mukosa usus menyebabkan kerusakan mukosa usus. Diare invasive disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit.diare invasive terdapat dalam 2 bentuk yaitu :Diare non dysentriform berupa diare yang tidak berdarah, biasanya disebabkan oleh rotavirus.Diare dysentriform berupa diare berdarah yang biasanya disebabkan oleh bakteri shigella, salmonella, dan Enteroinvasif Eschericia colli (EIEC)

c) Diare osmotic Disebakan oleh tingginya tekanan osmotic di dalam lumen usus, kemudian menarik cairan dari intraseluler ke dalam lumen usus lalu menimbulkan watery diare. Diare osmotic paling sering disebabkan oleh malabsorbsi karbohidrat.Laktosa akan difermentasi oleh enzim lactase kemudian di absorbs di dalam usus halus. Apabila terjadi defisiensi enzim disakaridase ini, maka akumulasi laktosa pada lumen usus akan menimbulkan tekanan osmotic yang tinggi sehingga terjadi diare.1,2

Kompilkasi yang muncul pada diare adalah: a) Kehilangan air dan elektrolit serta gangguan asam basa yang

menyebabkan dehidrasi, dan asidosis metabolik. b) Gangguan sirkulasi darah dapat berupa renjatan hipovolemik atau

prarenjatan5 c) Gangguan gizi

Dari anamnesis didapatkan pasien laki-laki usia 1 tahun 7 bulang dengan buang air besar (BAB) 3-4 kali dalam sehari, konsistensi cair, warna kekuningan disertai ampas dan lendir tidak ada darah, berlangsung kurang dari 14 hari jelas menunjukan bahwa anak tersebut menderita diare akut. Di negara berkembang seperti Indonesia, diare Rotavirus terjadi sekitar 70-80%. Pada pasien ini penyebab diare yang paling sering adalah infeksi Rotavirus.

Faktor resiko yang di temukan pada pasien ini adalah :

• menggunakan botol susu. Penggunaan botol memudahkan pencemaran oleh kuman karena botol susah dibersihkan.

• Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak

• kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk

Klasifikasi Tingkat Dehidrasi Anak Dengan Diare Menurut WHO.4

Klasifikasi Tanda dan gejala Keterangan

Dehidrasi berat Letargis/tidak sadar Jika terdapat dua atau lebih dari tanda di

samping

 

Rencana terapi C

Mata sangat cekung

Tidak bisa minum/malas minum

Turgor kulit kembali sangat lambat (> 2 detik)

Dehidrasi ringan/sedang Rewel, gelisah Jika terdapat dua atau lebih dari tanda di

samping

 

Rencana terapi B

Mata cekung

Minum dengan lahap, haus

Turgor kulit kembali lambat

Tanpa dehidrasi - tidak terdapat cukup tanda untuk

diklasifikasikan sebagai dehidrasi

ringan/sedang

 

Rencana terapi A

Rencana Terapi B (Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan Dengan Oralit)

Beri oralit sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.

Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama.Umur Sampai 4 bulan 4 - 12 bulan 12 - 24 bulan 2 - 5 tahun

Berat badan < 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah cairan 200-400 ml 400-700ml 700-900 900-1400 ml

Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kgBB

• Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, maka berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung

• Untuk anak bermur <6 bulan tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini

• Mulailah member makanan segera setelah anak ingin makan• Lanjutkan pemberian ASI

Tunjukan kepada ibu cara membuat larutan Oralit.o Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/mangkok/gelaso Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan

lebih lambat.o Lajutkan ASI selama anak mau.

Beri tablet Zinc selama 10 hari

Setelah 3 jam :Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinyaPilih rencana yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.o Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk

perawatan di rumaho Jika masih mengalami dehirasi sedang/ringan, ulangi pengobatan 3

jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas.o Jika timbul tanda-tanda dehidrasi berat Rencana Terapi C

Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus.

Umur Pemberian 70 ml/kgBB selama

Bayi ( < 12 bulan ) 5 jam

Anak ( 12 bulan – 5 tahun) 2 ½ jam

o Periksa kembali anak setiap 1-2 jamo Juga beri oralit (+ 5 ml/kgBB/jam) segeran setelah anak mau minum.

Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai :

• Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit di rumah• Tunujukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan di rumah

untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan• Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan

6 bungkus lagi• Jelaskan 4 aturan perawatan di rumah : 1. Beri cairan tambahan 2. Lanjutkan pemberian makan 3. Beri tablet Zinc selama 10 hari 4. Kapan harus kembali.1,4

Selain cairan, Zinc juga di butuhkan karena Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, kekebalan seluler, sertan nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.1

Penggunaaan zinc pada diare didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbs air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di negara berkembang seperti Indonesia karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberia zinc dapat menurunkan fekuensi dan volume BAB sehingga dapat menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak.1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, penderita rewel, tampak haus dan minum banyak. Menurut kriteria WHO untuk menilai derajat dehidrasi, pasien merupakan anak yang tergolong diare akut dengan dehidrasi sedang karena memiliki tanda dan gejala sesuai. Maka rencana terapi yang dipilih adalah Rencana terapi B

Dosis zinc untuk anak-anak

Anak < 6 bulan : 10 mg per hari  

Anak > 6 bulan : 20 mg per hari

Pada kunjungan pertama anak sama sekali tidak bisa minum oralit karena muntah, oleh sebab itu diberikan infus dengan cairan intravena 70 ml/kgBB cairan ringer laktat (RL) selama 2½ (650ml selama 2½ jam). Kemudian diperiksa kembali setiap 1-2 jam. Setelah anak mau minum langsung diberi oralit (5 ml/kg/jam), setelah 3 jam tidak ada tanda dehidrasi sehingga anak di bolehkan pulang dan ibu di jelaskan untuk memberi cairan tambahan, Zinc, melanjutkan pemberian makan. Pada kunjungan kedua, pasien akhirnya dirawat karena selama di rumah pasien mencret, sebanyak 3 kali , konsistensi cair, warna kekuningan, di sertai lendir dan ampas tidak disertai darah. Selain mencret, pasien muntah 1X, berisi air dan sisa makanan, rewel, nafsu makan menurun dan tampak lemas. Pada Pemeriksaan penunjang didapatkan kadar kalium yang rendah (hipokalemia) K : 1.9 mEq/L.

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kalium 2,5 – 3,5 mEq/L maka diberikan per-oral 75 mcg/kgBB/hr di bagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) selama 4 jam. Dosisnya : (3,5- kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan selama 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).1

Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, ileus paralirik, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.5