borang kik ki – 3

KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)

SULIT No kes Tahun

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

LAPORAN KEMATIAN IBU

Negeri

Daerah

1. Nama:

2. No KP/KP Tentera/Polis :

ID Dokumen Lain-lain(Sila tandakan (√) bagi dokumen pengenalan selain KP/KP Tentera/Polis)

Nyatakan No:

3. Alamat Tetap

4. Tempat Kematian 5. Tarikh Kematian: 6. Masa Kematian:

7. Negeri : 8. Daerah:

Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu

1

DATA PENGENALAN KESMuka surat ini disimpan oleh Pegawai Kesihatan DaerahPenyiasatan dibuat oleh:HOSPITAL: 1. ……………………………………………. KESIHATAN: 1. …………………………………………

2. …………………………………………… 2. ………………………………………..

http://fh.moh.gov.my/


SULIT No kes Tahun

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Laporan Kematian IbuNegeri:Daerah:

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS KESArahan/ Panduan ( Jangan beri nama hospital,klinik,daerah dan kakitangan yang terlibat) :-

Bahagian ini akan dihantar kepada Sekretariat Jawatankuasa Kebangsaan Penyiasatan Kematian Ibu, KKM Isikan data atau tandakan (√) pada kotak yang berkenaan Tuliskan maklumat di ruang yang disediakan

1. PERIHAL IBU

1. Umur:Tahun 2. Gravida: Para: +

Tidak Diketahui

3. Taraf Perkahwinan: Ya Tidak

4. Etnik: Melayu Orang Asli 5. Kewarganegaraan: Warganegara

Cina Bumiputera Sarawak, nyatakan: ……………………………

Bumiputera Sabah, nyatakan ……………………………

Bukan Warganegara

dengan izin Bukan Warganegara

Tanpa izinIndia Lain-lain etnik , nyatakan:………………… 6. Pekerjaan Ibu : Bekerja,nyatakan……………..

Tidak bekerja

Pelajar Sekolah

Pelajar Institusi

7. Pekerjaan Suami:

8. Tahap PendidikanTertinggi Ibu

Sekolah Rendah Diploma Profesional

Sekolah Menengah Ijazah Tidak bersekolah

9. Jumlah Pendapatan Keluarga RM

11. Jarak Rumah Pesakit(Kediaman terakhir)

ke:

Klinik Desa:…….kmKlinik Kesihatan:….. kmHospital Kerajaan:…….kmKlinik Swasta :……..kmHospital Swasta :…..km

10. Tingkahlaku berisiko Merokok Ketagihan Alkohol

Penyalahgunaan Dadah Aktiviti seks rambang

Lain-lain.Nyatakan…………………………………………………………

Tiada Tidak Diketahui

2. PERIHAL KEMATIAN IBU12. Tarikh dan Masa Kematian

13. Fasa Kematian: Antenatal- POA…………

Intrapartum - POA ………..

14. Tempat kematian:

Hospital Besar (termasuk Hospital Universiti)

Hospital Daerah Dengan Pakar O & G

Hospital Daerah Tanpa Pakar O & G


2



SULIT No kes Tahun

Postnatal - Hari ke ………

Keguguran - POA: ……….

Hari Ke:…….

Hospital Swasta Dengan Pakar O & G

Hospital Swasta Tanpa Pakar O & G

Hospital Lain (Orang Asli,Pertahanan dan

sebagainya) Rumah

Dalam Perjalanan ke Hospital

Lain-lain ,nyatakan

………………………………………….

15. Sebab-sebab kematian :(mengikut panduan ICD 10 berdasarkan hasil siasatan Jawatankuasa Teknikal Siasiatan Kematian Ibu Peringkat Daerah

15.1 Penyakit atau keadaan yang menyebabkan kematian secara langsung**

** Ia tidak bermaksud kaedah /cara kematian e.g: heart failure, respiratory failure dllIa bermaksud penyakit, kecederaan atau komplikasi yang menyebabkan kematian)

15.2 Sebab atau faktor yang mengakibatkan penyakit atau keadaan diatas.(Nyatakan penyebab asas (underlying condition) padabarisan terakhir)

3. PERIHAL KANDUNGAN LALU16. Masalah perubatan lalu:

17. Komplikasi obstetrik semasa kandungan / bersalin lalu: ( Tanda (√))

Antepartum Hemorrahage

Postpartum Hemorrhage

Lower Segment Caesarian Section

Retained Placenta

Hypertensive Disorders in Pregnancy

Stillbirth / Perinatal Death

Gestational Diabetes Mellitus

Prolonged Labour

Abortion

Lain-lain nyatakan…………………………………18. Tahun kelahiran /

Keguguran terakhir Tahun:……………………..19. Amalan Perancang

Keluarga sebelum kehamilan :

Ya Tidak

Jika Ya nyatakan kaedah:………………..

4. PERIHAL KANDUNGAN SEMASA ANTENATAL20. Tempat jagaan Antenatal

(boleh isi lebih dari satu ruang)

Tiada jagaan antenatal

Klinik Desa

Klinik Kesihatan

21. Jangkamasa kehamilan semasa

Lawatan pertama ke klinik kerajaan (KD/KK) : ………… mingguLawatan pertama ke klinik / Hospital swasta : ………… mingguPemeriksaan pertama oleh doktor :………… mingguLawatan pertama ke Hospital Kerajaan :………… minggu


3



SULIT No kes Tahun

Klinik Pakar di Hospital Kerajaan

Klinik Swasta

Hospital Swasta

22. Hasil pemeriksaan semasa lawatan pertama :

Berat Badan :………………… KgUkuran tinggi :………………… cmBMI :………………..

23.Tekanan Darah:

Lawatan Pertama :………………… mmHgLawatan akhir :…………………. mmHg

24. Penyiasatan Makmal Haemoglobin:Lawatan Pertama:………… gm%Lawatan akhir :…………. gm%MGTT 1 :Pre ……….. /Post ………. POA :………MGTT 2 Pre ……….. /Post ………. POA :………

Urin:Albumin positif : Ya Tidak

Jika Ya : Kandungan POA mula dikesan ………….minggu

25. Jumlah Lawatan Antenatal:Klinik :……………………kali

Rumah :……………………… kali

26. Kemasukan ke hospital:

Ya Tidak

Jika Ya, berapa kali :…………………….. kali(Jumlah kemasukan walaupun ke hospital yang berlainan)

27. Masalah kesihatan yang dikenalpasti semasa antenatal:

28. Kod risiko Antenatal Terakhir : (Tanda (√) )

Hijau

Kuning

Merah

Putih

Tidak Berkenaan (Sekiranya ibu tiada / belum mendapat pemeriksaan

Antenatal)

29. Rujukan bukan kecemasan(jika ada)Nyatakan sebab rujukan

Ke Klinik Kesihatan :

Ke Hospital :

Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :

30. Rujukan Kecemasan(jika ada)Nyatakan sebab rujukan


Ke Hospital :

Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :30.1 Waktu tiba di

hospital: ………Waktu diperiksa oleh Pembantu Perubatan:

………Waktu diperiksa oleh Pegawai Perubatan:

…………..30.2 Taraf Pegawai Perubatan /

Pakar yang merawat Doktor Pelatih

Pegawai Perubatan (tiada pengalaman O & G)

Pakar O & G

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 bulan

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 bulan

30.3 Waktu Pakar O&G dimaklum: Waktu diperiksa oleh Pakar O&G:30.4 Nyatakan tempoh masa : Masuk hospital hingga kematian : ……… jam / hari

30.5 Masalah pengangkutan Ya Tidak Jika ya, nyatakan : …………………………………………………………………………………………………………..

5. PERIHAL KEGUGURAN (jika berkaitan)

31. Tarikh Keguguran:32. Tempat rawatan keguguran: Tiada rawatan

Klinik Kesihatan

Klinik Swasta

Hospital Kerajaan

Hospital Swasta

Lain- Lain

6. PERIHAL KELAHIRAN33. Tarikh kelahiran:


4



SULIT No kes Tahun

34. Tempat Bersalin Hospital Besar (termasuk Hospital Universiti)

Hospital Daerah Dengan Pakar O & G

Hospital Daerah Tanpa Pakar O & G

Hospital Swasta Dengan Pakar O & G

Hospital Swasta Tanpa Pakar O & G

Hospital Lain (Orang Asli, Pertahanan)

Pusat Bersalin Alternatif (ABC)

Pusat Bersalin Berisiko Rendah

Pusat Bersalin Swasta

Rumah

Perjalanan ke Hospital

Lain-lain (jelaskan)………………………………

35. Kategori anggota yang menyambut kelahiran:

Pakar O & G

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 Bulan

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 Bulan

Pegawai Perubatan tanpa pengalaman O & G

Pegawai Perubatan Siswazah

Jururawat Perbidanan

Bidan terlatih / Jururawat Masyarakat

Bidan Kampung

Tiada penyambut

Lain-lain (jelaskan)…………………………………………………

36. Jenis Kelahiran: SVD

Vakum

Forsep

Songsang

Kembar

Keguguran

Pembedahan Caesarean Kecemasan

Pembedahan Caesarean Elektif

36.1 Jenis bius yang diberikan: (Jika berkaitan)

General Anaesthesia

Spinal Epidural

36.2 Pegawai yang memberi perkhidmatan Bius:(Jika berkaitan)

Pakar Bius Pegawai Perubatan Pembantu Perubatan (MA)

36.3 Pengalaman pegawai yang memberi perkhidmatan Bius : (Jika berkaitan)

< 6 Bulan 6 Bulan – 1 tahun > 1 tahun

37. Jika bersalin di rumah, nyatakan tempoh masa:

Dari Bidan Kerajaan dipanggil hingga bersalin : minit / jam

Dari Bersalin hingga masuk ke hospital : jam / hari

Dari Bersalin hingga kematian : jam / hari

38. Keadaan bayi baru lahir : Mati Jika mati : Macerated (MSB) Lahir Mati Baru (FSB)

Hidup Jika hidup: Apgar Skor semasa 5 minit:……………………………

39. Berat bayi (Lahir hidup/ lahir mati) kg

40. Rujukan (jika ada)Nyatakan sebab rujukan


Ke Hospital :

Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :

7. PERIHAL SELEPAS BERSALIN41. Masalah dikenalpasti : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan:…………………………………………………………………………………………………….42. Adakah pesakit discaj secara AOR : Ya

Tidak

Tidak berkaitan

43. Kelahiran dilaporkan:

Ya Tidak

Tarikh dilapor:…………………………………

42.1. Jika Ya , keadaan pesakit semasa discaj: Memuaskan

Tidak memuaskan


5



SULIT No kes Tahun

Tidak diketahui

44. Lawatan Postnataldirumah:

Ya TidakJika Tidak, nyatakan sebab : …………………………………………………………………………

Tarikh Lawatan Pertama : Jumlah lawatan Postnatal: ………Kali

45. Adakah ibu masuk ke hospital (jika bersalin dirumah) / dimasukkan semula ke hospital?

Ya Tidak Tidak diketahui

Jika Ya, nyatakan sebab :…………………………………………………………………………………………….45.1 Jenis Hospital: Hospital Besar Hospital Daerah:

Dengan Pakar O & G

Tanpa Pakar O & G

Hospital Swasta: Dengan Pakar O & G

Tanpa Pakar O & GLain-lain Hospital

45.2 Masalah yang dikenalpasti:

45.3 Waktu tiba di hospital:

Waktu diperiksa oleh Pembantu perubatan: Waktu diperiksa oleh Pegawai perubatan:

45.4 Taraf Pegawai Perubatan / Pakar yang merawat

Doktor Pelatih

Pegawai Perubatan (tiada pengalaman O & G)

Pakar O & G

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 bulan

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 bulan

45.5 Waktu Pakar O&G dimaklum: Waktu diperiksa oleh Pakar O&G:

45.6 Nyatakan tempoh masa : Masuk hospital hingga kematian : jam / hari


6



SULIT No kes Tahun

BAHAGIAN B : LAPORAN TERPERINCI SIASATAN1. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT PERKHIDMATAN KESIHATAN / KLINIK SWASTA

MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat

FASA ANTENATAL :i. Nyatakan clinical events mengikut jangkamasa mengandung dan tarikh

ii. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti. Jelaskan pengendalian antenatal termasuk faktor risiko, komplikasi ,perihal rawatan dan rujukan di klinik / lawatan rumah.

iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa penyiasatan dibuat.

iv. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

JAGAAN INTRAPARTUM:i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikh

ii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukan

iii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

JAGAAN POSTNATAL:i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikh

ii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadualiii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa

penyiasatan dibuat.iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betulv. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakanan

vi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

1.1 LAPORAN OLEH PERKHIDMATAN KESIHATAN/ SWASTA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2 ULASAN OLEH PAKAR PERUBATAN KELUARGA (sekiranya tiada, ulasan oleh Pegawai Kesihatan Daerah)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


7



SULIT No kes Tahun

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


8



SULIT No kes Tahun


9

1. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT HOSPITAL KERAJAAN TANPA PAKAR MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat





JAGAAN INTRAPARTUM:i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikhii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang

memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukaniii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis

resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasiJAGAAN POSTNATAL:

i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikhii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadual


iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betulv. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakananvi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis

resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

2.1 LAPORAN DARI PEGAWAI PERUBATAN O & G YANG MENJAGA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2 ULASAN OLEH PENGARAH HOSPITAL TANPA PAKAR

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



SULIT No kes Tahun

2. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT HOSPITAL KERAJAAN BERPAKAR / SWASTA MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat





JAGAAN INTRAPARTUM:i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikh

ii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukan

iii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

JAGAAN POSTNATAL:i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikh

ii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadualiii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa

penyiasatan dibuat.iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betulv. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakanan

vi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

3.1 LAPORAN OLEH JABATAN O & G……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.2 ULASAN OLEH KETUA JABATAN O & G……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


10



SULIT No kes Tahun

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.3 LAPORAN OLEH JABATAN KECEMASAN……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.4 ULASAN OLEH JABATAN KECEMASAN……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.5 LAPORAN OLEH JABATAN : ( SILA TANDA √ )

JABATAN PERUBATAN JABATAN PEMBEDAHAN JABATAN PSIKIATRIK……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


11



SULIT No kes Tahun …

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.6 LAPORAN OLEH KETUA JABATAN : ( SILA TANDA √ )

JABATAN PERUBATAN JABATAN PEMBEDAHAN JABATAN PSIKIATRIK……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.7. Laporan Pengendalian BiusNote : This report is to be completed by the anaesthetist (specialist, medical officer or

medical assistant) who administered anaesthesia to the patientPart I : To be filled whenever an anaesthetic was given, and a copy of the anaesthetic record to be attachedPart II : To be filled whenever referral to anaesthetists was made including intensive care managementPart III : Additional CommentsPart IV : Review of Report. Narrate in greater detail where relevant, particularly on the assessment of

the patient during which patient deteriorated, management taken and patient’s response. Also indicate when called for help and when help arrived.

DO NOT SIGN THIS REPORT

a. Date and time referred:b. Status of Hospital Government Private District

c. Status of anaesthetist: Private Government For M.As, M.O s and RegistrarsMedical Officer < 6 monthMedical Officer < 1 yearMedical Officer > 1 yearConsultantRegistrar in training SpecialistMedical Assistant

Did you consult your specialist about the case?

Yes No

PART I - Anaesthetic Management (Tick where relevant)


12



SULIT No kes Tahun

1. Pre Operative Condition1.1. Nature of Surgery: LSCS MRP D & C Others (Specify): Exploratory/ Laparatomy

1.2. Indication: 1.3. Antenatal problems:

1.4. Relevant past /present medical history:1.5. Pre Operative Status :1.6. Relevant investigations:1.7. Opiate give and dosage: Yes No Dosage Given:

1.8. Antacids given? Yes No

1.9. Anticipated difficult intubation? Yes No If No , Specify already intubated:

1.10. Resuscitation where relevant:

2. The Anaesthesia GA EPIDURAL SPINAL SEDATION OTHER:

Monitoring: B/P Automated B/P Manual Intraaterial B/P Pulse Oximeter CVP EEGAssistant Yes No

2.1 General Anaesthesia Balance anaesthesia Spantaneous Time Started (hrs): Time ended (hrs):

Induction: Method and drugs used Method: Drugs Used:Already intubated in Red Zone (A&E):

Pre oxygenation done? Yes No Cricoid pressure applied Yes No

Was there difficult intubation? Yes No Where there was failure to intubate, was it easy to ventilate the patient with mask?

Yes No

Additional narrative report:

2. 2 Regional Anaesthesia Spinal Epidural Needle Size:

Dose of local anesthetic : Preloading, solution and amount usedRelevant accounts on performance of block, patient are response and management. Include monitoring and vasopressor used:

3. Intra operative Problems (For general anaesthesia)3.1. Surgical or anaesthetic problem:3.2. Estimated blood Loss:3.3. Amount and type of fluid used

4. Recovery / Postoperative Problems4.1 Monitoring Yes No Recovery Area: Staff available Yes No

4.2 Problems encountered:4.3 Outcome: Discharge to ward To ICU Transfer to another Hospital

4.4 Transfer to anotherhospital

Indication:Destination:Condition of patient before transfer:Mode of transport: Distance:Time of departure: Time of arrival: Duration of jurney:Monitoring: Status of person accompanying:Problems encountered during transfer

PART II – ICU MANAGEMENTNote: This part is to be filled for all cases managed by the anaesthetist in the intensive care unit regardless of the fact anesthesia was given or not1. Indication for Referral:

2. Condition of patient when first seen


13



SULIT No kes Tahun

3. Problem in ICU Indicate major organ involvement, management and patients progress in ICU.

4. Outcome: Indicate where relevant Died before transfer to ICU

Discharge to ward and home

Discharge to ward and died

Died in ICU

Others (Specify):……………………………

5. If died in ICU or Ward, 5.1 Cause Of death:5.2 Date and time of death:5.3 Duration of ICU stay:

PART III – ADDITIONAL COMMENTS1. What do you think contributed to this Patient’s death?

2. Could it have been prevented?

3. Can you suggest ways that this may be avoided in future?

PART IV – REVIEW OF REPORT BY STATE ANAESTHETIST

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


14



SULIT No kes Tahun

5. LAPORAN OLEH PAKAR PATOLOGI / FORENSIK(SILA LAMPIRKAN LAPORAN BEDAH SIASATAN )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.1 ULASAN OLEH KETUA JABATAN PATOLOGI / FORENSIK……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


15



SULIT No kes Tahun

BAHAGIAN C : LAPORAN KONSOLIDASI

Arahan / Panduan: (Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat)i. Nyatakan ciri ciri utama mengenai

Penjagaan kes oleh semua mengikut agensi Jagaan proses kehamilan, rujukan dan sebagainya oleh semua pegawai mengikut tarikh dan masa

ii. Huraikan:- Faktor faktor yang mengakibatkan kematian ibu? Faktor-faktor yang boleh dielakkan? Tindakan yang disyorkan?

iii. Jelaskan komplikasi yang berlaku dan pengendaliannya

LAPORAN OLEH JAWATANKUASA DAERAH (oleh Pegawai Kesihatan Daerah)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sebab-sebab kematian mengikut keputusan Jawatankuasa Peringkat Daerah(mengikut ICD):

Klasifikasi kematian:

Adakah kematian ini boleh dielakkan? Ya Tidak Jika Ya, nyatakan faktor yang boleh dielakkan:

Tindakan yang telah diambil di peringkat daerah / hospital untuk mengatasi masalah yang dikenalpasti:

Lain-lain Komen:


16



SULIT No kes Tahun

BAHAGIAN D - PENILAIAN BAGI FAKTOR PENYUMBANGArahan/ Panduan (Jangan beri nama hospital,klinik,daerah dan kakitangan yang terlibat) :-

Bahagian ini diisi oleh Jawatankuasa Teknikal Penyiasatan Kematian Ibu Peringkat Negeri

Diagnosis: ICD Code:Classification Direct Indirect Fortuitous Citizenship: Citizen Non Citizen(legal) Non Citizen(illegal)

HF - Health FacilityHN O&G - Hospital with no O&G Specialist

H O&G - Hospital with O&G SpecialistPR - Private

ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUMHF H

O &

G

HN O

& G

PR HF H O

&G

HN O

& G

PR HF H O

&G

HN O

& G

PR

1. REMEDIABLE CLINICAL FACTORS (Tick if present)

1.1 Inappropriate delegation of duties

1.2 Failure to inform seniors

1.3 Failure to inform other specialists

1.4 Failure of combined care

1.5 Failure of communication

1.6 Failure to diagnose

1.7 Failure to appreciate severity

1.8 Inadequate, inappropriate or delayed therapy

1.9 Delayed / failure of referral

1.10 Failure of home visits / defaulter tracing

1.11 Failure of adherence to protocols

2. REMEDIABLE NON-CLINICAL FACTORS ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUM


17



SULIT No kes Tahun

(Tick the applicable)

HF H O

&G

HN O

& G

PR HF H O

&G

HN O

& G

PR HF H O

&G

HN O

& G

PR

2.1 Specialist None

Unavailable

2.2 MO with >6/12 experience in O&G None

Unavailable

2.3 MO experience in anaesthesia None

Unavailable

2.4 Theatre staff None

Unavailable

HF H O

&G

HN O

& G

PR HF H O

&G

HN O

& G

PR HF H O

&G

HN O

& G

PR

2.5 Surgeon/Physician None

Unavailable

2.6 Laboratory services None

Unavailable

2.7 Blood support None

Unavailable

2.8 ICU None

Unavailable

2.9 Transport None

Unavailable


18



SULIT No kes Tahun

2.10 Inaccessibility/Remoteness Yes

No

2.11 Overall ability to handle the emergency identified Adequate

Inadequate

3. PATIENT FACTORS (Tick the applicable)

ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUM

3.1 Non-compliance to advice Yes

No

3.2 Non-compliance to admission Yes

No

3.3 Non-compliance to therapy Yes

No

4. How do you categorise the antenatal care? Adequate (8 visits or more)

Inadequate (< 8 visits) Unbooked

5. Do you think the presence of remediable clinical factors identified contributed substantially to the death of this patient?

Yes No

6. Which of the following determinants contributed substantially to the death of this patient? (State relevant determinants in the appropriate box)

REMEDIABLE CLINICAL FACTORS REMEDIABLE NON CLINICAL FACTORS

PATIENT FACTORS

7. Was the information in the report adequate to conclude the cause of death?

Yes No

8. Was a postmortem done? Yes No

9. Was the partogram attached Yes No

10. Was the ICU report attached Yes No

11. Comments:

This part to be filled by the National Technical Committee12. Quality of state investigation: Adequate Inadequate

13. Comments:


19


borang kik ki – 3

Documents