bab ii status ckd

1

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. M Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Interna A4 / Kelas III

Umur : 19 tahun MRS : 17 Maret 2015

Status : Pelajar Pemeriksaan : 18 Maret 2014

Alamat : RT 08. Lubuk Ruso

1.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh pandangannya kabur sejak ± 2 minggu yang lalu.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Sejak ± 2 minggu SMRS, os mengeluh pandangannya kabur secara

tiba-tiba. Awalnya, pandangan kabur belum terlalu parah, tiga hari

kemudian pandangannya semakin gelap sehingga os dibawa ke RS. B. Di

RS. B os mengalami batuk dan akhirnya sesak nafas. Sesak nafas dirasakan

seperti ada yang menghimpit dan terjadi terus menerus selama satu hari

dirawat di RS. B. Selain itu, kepala os juga terasa sakit dan kelopak matanya

mulai membengkak.

Os juga mengeluh keluhan lain selama dirawat di RS. B. Os merasa

lemah, mual (+), muntah (+) apa yang dimakan, tidak nafsu makan (takut

muntah), demam (-). Selanjutnya, BAK 3-5 x/hari, jumlah sedikit dari

biasanya, lebih sering malam hari, warna kuning bening, nyeri (-), darah (-).

BAB mencret (+), jumlah tidak menentu, bentuk cair, lendir (-), darah (-).

Oleh karena itu, os dirujuk ke RS. Raden Mataher pada tanggal (16 Maret

2016) dengan dugaan gagal ginjal.

Ketika sampai di RS. Mataher keluhan sesak nafas dan pandangan

kaburnya berkurang, os sudah bisa main hp. Namun, setelah satu hari

2

dirawat os mengalami kejang, kejang sebentar dengan posisi tangan lurus

dan kejang lebih kuat di kaki pasien.

Sejak ± 1 minggu yang lalu (setelah kejang), os mulai mengeluh

matanya kabur lagi dan kelopak matanya bertambah bengkak. Bengkak ini

terjadi setiap hari dan tidak nyeri. Selain itu, os merasakan nafasnya

semakin sesak, kepalanya semakin sakit. Selanjutnya, os juga merasakan

kedua pinggangnya mulai pegal dan sakit. Sakit dirasakan seperti ditusuk-

tusuk, terus-menerus, dan menjalar sampai punggung atas. Selain itu, os

juga mengeluh perutnya sakit, kembung (+), mual (+), muntah (+) apa yang

dimakan. BAK 3-5 x/hari, jumlah sedikit dari biasanya, lebih sering malam

hari, warna kuning bening, nyeri (-), darah (-). BAB mencret (+), jumlah

tidak menentu, bentuk cair, lendir (-), darah (-).

3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit yang sama sebelumnya (-)

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat sakit otak disangkal.

Riwayat sakit mata disangkal.

Riwayat sakit jantung disangkal.

Riwayat sakit paru-paru disangkal.

Riwayat sakit ginjal disangkal.

Riwayat DM disangkal.

4. Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

Riwayat hipertensi (+) : kakak pasien

Riwayat DM disangkal.

Riwayat sakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit ginjal disangkal.

3

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Berat

Keadaan sakit : Tampak sakit berat.

Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5, V6)

Tekanan Darah : 200/150 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Pernapasan : Thorako-abdominal ; frekuensi : 45 x/menit

Suhu : 36,5 °C

Tinggi/BB : TB : 160 cm, BB : 45 kg

Status gizi : : : : I IMT 17,6

Sianosis (-), dispneu (+), dehidrasi (-), edema umum (-)

Cara berbaring : normal.

Kulit

Warna : Kuning langsat

Efloresensi : tidak ada

Jaringan parut : (-)

Pertumbuhan Rambut : normal

Pertumbuhan darah : -

Suhu : 36,5 0C

Turgor : cukup

Ikterus : tidak ada

Edema : (+) periorbital

Kelenjar

Submandibula : normal

Leher : normal

Subclavikula : normal

Axial : normal

Inguinal : normal

45 (1,6)2

4

Kepala

Bentuk : normochepal

Ekspresi : normal

Simetris muka : simetris

Rambut : normal

Deformitas : (-)

Perdarahan temporal : (-)

Nyeri tekan : (-)

Lain-lain : (-)

Mata

Exopthalmus / endopthalmus / strabismus : (-)

Palpebra : edema (+)

Conjungtiva : anemis (+/+)

Sclera : ikhterik (-/-)

Kornea : normal

Pupil : isokor

Lensa : tidak keruh

Gerakan : normal

Lap. Pandang : menurun

Lain lain : (-)

Telinga

Lubang : normal

Cairan : (-)

Nyeri tekan : (-)

Selaput : normal

Pendengaran : normal

Lain-lain : (-)

5

Hidung

Bagian luar : normal

Septum : normal

Sekret : (-)

Selaput lendir : normal

Sumbatan : (-)

Perdarahan : (-)

Lain-lain : (-)

Mulut

Bibir : Tidak sianosis

Gigi geligi : normal

Gusi : normal

Lidah : pecah-pecah.

Selaput lendir : tidak ada

Bau pernafasan : tidak ada

Lain lain : (-)

Faring

Tonsil : T1-T1

Lain-lain : (-)

Leher :

Kelenjar getah bening : normal

Kelenjar gondok : normal

Tekanan Vena Jugularis : 5-2 CmH20

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

Lain-lain : (-)

6

Dada

Bentuk : normal

Spider nevi : (-)

Buah dada : normal

Paru-paru

Anterior

Dextra Sinistra

Inspeksi : Simetris Simetris

Palpasi : Vokal fremitus simetris Vokal fremitus simetris,

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor Sonor

Batas paru hati ICS VI Batas paru lambung

ICS VII

Auskultasi : Vesikuler meningkat (+/+), W(-/-), Rongki basah kasar

(+/+)

Posterior

Dextra Sinistra

Inspeksi : Simetris Simetris

Palpasi : Vokal fremitus simetris Vokal fremitus simetris,

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler meningkat (+/+), W(-/-), Rongki basah kasar

(+/+)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis : terlihat

Tempat : midclavicula sinistra, ICS VI

Luas : 3 cm

Lain-lain : -

Palpasi : Ictus Cordis : teraba

Tempat : midclavicula sinistra, ICS VI

7

Luas : 3 cm.

Kuat angkat : kuat

Lain-lain : -

Perkusi : Batas-batas Jantung

Kiri : garis midclavicula sinistra, sekitar ICS VI.

Kanan : 1 jari tepi sternum dekstra sekitar ICS VI.

Atas : ICS II Sinistra.

Pinggang : ICS III Sinistra

Auskultasi : BJ I dan BJ II Reguler

Irama jantung : reguler

Frekuensi : 110 x/menit (cepat)

Bising Jantung : Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Sikatrik (-), dilatasi vena (-), distensi (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-), ginjal : sulit dinilai.

Perkusi : Hipertimpani.

Punggung

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vocal fremitus normal kanan dan kiri

Perkusi : Sonor kanan dan kiri

Gerakan : Simetris

Nyeri ketok CVA : kiri : (+) lebih sakit

: kanan : (+)

Genitalia

Perempuan : tidak diperiksa

8

Ekstremitas

Superior : deformitas (-), sianosis (-), edem (-), palmar eritem (-),

ujung jari pucat (-), CRT < 2 detik, gerakan keduanya aktif, reflex

fisiologis normal, reflex patologis tidak ada.

Inferior : deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri (-), edem (-/+),

gerakan keduanya aktif, reflex fisiologis normal, reflex patologis tidak

ada.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Penunjang di Rumah Sakit Raden Mattaher

(17 Maret 2015)

1. Darah Rutin

2. Elektrolit

Parameter Hasil Harga Normal

Natrium (Na) 127,49 (135-148)

Kalium (K) 5,79 (3.5-5.3)

Chlorida (Cl) 109,82 (98-110)

Calcium (Ca+) 1.01 (1.12-1.23)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 9,9 (3,5-10,0 103/mm

3)

RBC 1,89 (3,80-5,80 106/mm

3)

HGB 5,3 (11,0-16,5 g/dl)

HCT 16,1 (35,0-50,0 %)

PLT 202 (150-390 103/mm

3)

MCV 85 (80-97 fl)

MCH 28,2 (26,5-33,5 pg)

MCHC 33,1 (31,5-35 g/dl)

RDW 14,2 (10-15 %)

MPV 6,7 (6,5-11 fl)

PDW 9,9 (10-18 L%)

9

3. Kimia darah

Parameter Hasil Harga Normal

FAAL HATI

Bilirubin total (<1,0 mg/dl)

Bilirubin direk (<0,2 mg/dl)

Bilirubin indirek

Protein total (6,4-8,4 g/dl)

Albumin (3,5-5,0 g/dl)

Globulin (3,0-3,6 g/dl)

SGOT (<40 U/L)

SGPT (<41 U/L)

Alkalifosphatase (L<115 ; P<105 U/L)

GGT (L8-38; P5-25 U/L)

FAAL GINJAL

Ureum 71 (15-39 mg/dl)

Kreatinin 19,6 (L 0,9-1.3; P 0,6-1,1

mg/dl)

Asam urat (L 3,5-7,2; P 2,6-6,0

mg/dl)

FAAL LEMAK

Cholesterol 181 (<200 mg/dl)

Trigliserida 215 (<150 mg/dl)

HDL 29 (>34 mg/dl)

LDL 109 (<120 mg/dl)

GULA DARAH

Glukosa puasa (<126 mg/dl)

Glukosa 2 jam PP (<200 mg/dl)

Glukosa sewaktu 98 (<200 mg/dl)

1.5 Diagnosis Kerja

Primer

Penyakit Ginjal Kronik (Chronic Kidney Disease) grade V

Sekunder

Anemia Berat

1.6 Diagnosis Banding

- Krisis hipertensi

- Gangguan penglihatan ec. hipertensi

- Gangguan ginjal akut.

10

1.7 Pemeriksaan yang Dianjurkan

- Darah rutin

- Urin rutin.

- Kimia Darah Lengkap ( Faal hati, faal ginjal, faal lemak, glukosa darah)

- Foto polos thoraks

- BNO

- USG Abdomen

1.8 Tatalaksana

1. Non-medikamentosa

- Pembatasan asupan protein.

- Memperhatikan pasien untuk mencegah kondisi komorbid.

2. Medikamentosa

IVFD D5% : EAS = 2 : 1 16 tts/i

Inj. Furosemid 2 x 1

Bicarbonat natrium 3 x 1

Asam folat 3 x 1

Calos 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Domperidon 3 x 1

Tranfusi PRC sampai HB ≥ 10 g/dl

Untuk rencana terapi selanjutnya :

Jadwalkan Hemodialisis

1.9 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

11

1.10 Follow Up

Tanggal Perkembangan Terapi

Kamis, 19 Maret 2015 S:

- Merasa lemas.

- Penglihatan masih kabur.

- Punggung kiri sakit.

- Seluruh perut sakit.

- Mual (+), muntah (+) apa

yang dimakan.

- Kaki kejang-kejang saat

tidur malam.

O :

- KU = Berat

- Kesadaran = CM

- TD = 180/120 mmHg

- N = 104 x/mnt

- RR = 40 x/mnt

- T = 36,7°C

- CA (+/+)

- Edema periorbita.

- Nyeri ketok CVA dekstra

(+), sinistra (+) lebih

sakit.

- Jantung : takipneu.

- Pulmo : ves/ves

meningkat, ronkhi (+/+),

wheezing (-)

IVFD D5% : EAS = 2 : 1 16 tts/i



Asam folat 3 x 1

Calos 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Domperidon 3 x 1

- Pasien masih menolak

hemodialisis.

- Tranfusi PRC sudah masuk 1 kolf

Check darah rutin ulang.

- Masukan lagi PRC 1 kolf sampai

sampai HB ≥ 10 g/dl.

Jum’at, 20 Maret 2015 S:

- Merasa lemas.

- Penglihatan masih kabur.




yang dimakan.

- Kaki kejang-kejang saat

tidur malam.

O :

- KU = Berat

- Kesadaran = CM

- TD = 150/100 mmHg

IVFD D5% : EAS = 2 : 1 16 tts/i



Asam folat 3 x 1

Calos 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Domperidon 3 x 1

Pasien masih menolak hemodialisis.

Hasil laboratorium darah rutin sudah

keluar.

12

- N = 84 x/mnt

- RR = 35 x/mnt

- T = 36,7°C

- CA (+/+).

- Edema periorbita.



sakit.

- Pulmo : ves/ves


wheezing (-)

Senin, 23 Maret 2015 S:

- Merasa lemas.

- Penglihatan kabur sedikit

berkurang.




yang dimakan.

- Tadi malam kejang

hebat.

O :

- KU = Berat

- Kesadaran = CM

- TD = 130/80 mmHg

- N = 86 x/mnt

- RR = 38 x/mnt

- T = 36,5°C

- Edema periorbita.



sakit.

- Pulmo : ves/ves


wheezing (-)

IVFD D5% : EAS = 2 : 1 16 tts/i



Asam folat 3 x 1

Calos 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Domperidon 3 x 1

Pasien sudah mau hemodialisis

jadwalkan.

Selasa, 24 Maret 2015 S:

- Merasa lemas.

- Penglihatan tidak kabur

lagi.




IVFD D5% : EAS = 2 : 1 16 tts/i



Asam folat 3 x 1

Calos 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Domperidon 3 x 1

13

yang dimakan.

- Kejang (-).

O :

- KU = Berat

- Kesadaran = CM

- TD = 200/110 mmHg

- N = 100 x/mnt

- RR = 42 x/mnt

- T = 36,5°C

- Edema periorbita.



sakit.

- Jantung : takipneu

- Pulmo : ves/ves


wheezing (-)

Pasien sudah mau hemodialisis

Jadwal hemodialisis nanti malam.

Hasil pemeriksaan 19 Maret 2015

Hasil pemeriksaan 21 Maret 2015


WBC 8,9 (3,5-10,0 103/mm

3)

RBC 3,22 (3,80-5,80 106/mm

3)

HGB 9,2 (11,0-16,5 g/dl)

HCT 28 (35,0-50,0 %)

PLT 149 (150-390 103/mm

3)

MCV 87 (80-97 fl)

MCH 28,5 (26,5-33,5 pg)

MCHC 32,8 (31,5-35 g/dl)

RDW 14,3 (10-15 %)

MPV 6,8 (6,5-11 fl)

PDW 10,8 (10-18 L%)


WBC 10 (3,5-10,0 103/mm

3)

RBC 3,52 (3,80-5,80 106/mm

3)

HGB 10,4 (11,0-16,5 g/dl)

HCT 28,9 (35,0-50,0 %)

PLT 112 (150-390 103/mm

3)

14

MCV 82 (80-97 fl)

MCH 29,7 (26,5-33,5 pg)

MCHC 36 (31,5-35 g/dl)

RDW 14,4 (10-15 %)

MPV 8,6 (6,5-11 fl)

PDW 9,9 (10-18 L%)

bab ii status ckd

Documents