GAGAL GINJAL KRONIS

( CHRONIC KIDNEY DESEASE )

A. PENDAHULUAN

Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis atau

Cronik Kidney Desease antara lain :

1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible,

yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea

dan sampah nitrogen lain dalam darah (KMB, Vol 2)

2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi

ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi

bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)

3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan

irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare,

2001)

B. ETIOLOGI

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis

2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna,

stenosis arteri renalis.

3. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)

4. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

5. Nefropati toksik

6. Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi

prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)

1

C. PATOFISIOLOGI

1. Sudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang

panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron

yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau berubah

strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik

dari lengkung henle.

2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa

bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron

yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang

sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak

dapat dipertahankan lagi.

Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak

seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam

usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan

percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang

terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil

dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi

ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka

kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi sehingga

keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik

pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. (Musliha,

2010)

Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium

gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang

tersisa dan mencakup :

a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal

(penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang

sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan

mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam

diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi

2

b. Insufisiensi ginjal; Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.

Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena

beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah

karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon

terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi

ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis

c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.

d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari

normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan

jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak

seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu

mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian

ginjal. (Corwin, 1994)

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Kardiovaskuler

- Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis

- Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)

- Edema periorbital

- Friction rub pericardial

- Pembesaran vena leher

2. Dermatologi 

- Warna kulit abu-abu mengkilat

- Kulit kering bersisik

- Pruritus

- Ekimosis

- Kuku tipis dan rapuh

- Rambut tipis dan kasar

3. Pulmoner

- Krekels

- Sputum kental dan liat

3

- Nafas dangkal

- Pernafasan kussmaul

4. Gastrointestinal

- Anoreksia, mual, muntah, cegukan

- Nafas berbau ammonia

- Ulserasi dan perdarahan mulut

- Konstipasi dan diare

- Perdarahan saluran cerna

5. Neurologi

- Tidak mampu konsentrasi

- Kelemahan dan keletihan

- Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran

- Disorientasi

- Kejang

- Rasa panas pada telapak kaki

- Perubahan perilaku

6. Muskuloskeletal

- Kram otot

- Kekuatan otot hilang

- Kelemahan pada tungkai

- Fraktur tulang

- Foot drop

7. Reproduktif

- Amenore

- Atrofi testekuler

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium :

- Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),

Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein

dan immunoglobulin)

4

- Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,

sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT

2. Pemeriksaan EKG :

Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan

gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

3. Pemeriksaan USG :

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,

anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

4. Pemeriksaan Radiologi :

Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal

Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen

dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

5. Identifikasi perjalanan penyakit :

Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test

(CCT) :

140 – Umur x BB (kg)

CCT =

72 x Kreatinin serum

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :

1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.

2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk

terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang

dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.

3. Dialisis

4. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)

G. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :

1. Hiperkalemia

5

2. Perikarditis

3. Hipertensi

4. Anemia

5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)

H. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan

kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk

memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan

untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.

Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik

ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan

spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.

Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem

asuhan keperawatan antara lain :

1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien

yang datang ke ruang gawat darurat.

2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.

3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,

seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.

4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan

ketepatan yang tinggi.

5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di

ruang gawat darurat.

Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh

perawat di ruang gawat darurat meliputi :

1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus

menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.

2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa

keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.

6

3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi

masalah biologi dan psikososial klien.

4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk

menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.

5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.

6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.

7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan

Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat

darurat.

I. PENGKAJIAN

a. Standar

Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di

awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien

dalam lingkup kegawatdaruratan.

b. Keluaran

Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien

gawat darurat.

c. Proses

Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :

1. Pengkajian Primer (primary survey)

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah

aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap

kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap

berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut

memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

A = Airway dengan kontrol servikal

Kaji :

- Bersihan jalan nafas

7

- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

- Distress pernafasan

- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

B = Breathing dan ventilasi

Kaji :

- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

C = Circulation

Kaji :

- Denyut nadi karotis

- Tekanan darah

- Warna kulit, kelembaban kulit

- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

D = Disability

Kaji :

- Tingkat kesadaran

- Gerakan ekstremitas

- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =

pain/respon nyeri, U = unresponsive.

- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

E = Eksposure

Kaji :

- Tanda-tanda trauma yang ada.

2. Pengkajian Sekunder (secondary survey)

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan

pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian

obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan

pengkajian dari kepala sampai kaki.

a. Pengkajian Riwayat Penyakit :

8

Komponen yang perlu dikaji :

- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit

- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit

- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera

- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)

- Waktu makan terakhir

- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,

imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.

Metode pengkajian :

1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :

S (signs and

symptoms)

A (Allergis)

M (medications)

P (pertinent past

medical hystori)

L (last oral intake

solid

or liquid)

E (event leading to

injury or illnes)

:

:

:

:

:

:

tanda dan gejala yang diobservasi dan

dirasakan klien

alergi yang dipunyai klien

tanyakan obat yang telah diminum klien

untuk mengatasi nyeri

riwayat penyakit yang diderita klien

makan/minum terakhir; jenis makanan,

ada penurunan atau peningkatan

kualitas makan

pencetus/kejadian penyebab keluhan

2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :

P (provoked)

Q (quality)

R (radian)

:

:

:

pencetus nyeri, tanyakan hal yang

menimbulkan dan mengurangi nyeri

kualitas nyeri

arah penjalaran nyeri

9

S (severity)

T (time)

:

:

skala nyeri ( 1 – 10 )

lamanya nyeri sudah dialami klien

b. Tanda-tanda vital dengan mengukur :

- Tekanan darah

- Irama dan kekuatan nadi

- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

- Suhu tubuh

c. Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :

1) Pengkajian kepala, leher dan wajah

- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah

Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,

adakah perdarahan serta benda asing.

- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir

Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau

keluaran lain seperti cairan otak.

- Periksa leher

Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau

tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan

menelan.

2) Pengkajian dada

Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :

- Kelainan bentuk dada

- Pergerakan dinding dada

- Amati penggunaan otot bantu nafas

- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,

sianosis, abrasi dan laserasi

3) Pengkajian Abdomen dan Pelvis

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen

- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,

distensi abdomen dan jejas

10

- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas

- Nadi femoralis

- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)

- Distensi abdomen

4) Pengkajian Ekstremitas

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Tanda-tanda injuri eksternal

- Nyeri

- Pergerakan

- Sensasi keempat anggota gerak

- Warna kulit

- Denyut nadi perifer

5) Pengkajian Tulang Belakang

Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :

- Deformitas

- Tanda-tanda jejas perdarahan

- Jejas

- Laserasi

- Luka

6) Pengkajian Psikosossial

Meliputi :

- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan

- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti

sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun

anggota keluarga

- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang

dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan

hiperventilasi.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan meliputi :

1. Radiologi

11

2. Pemeriksaan laboratorium

3. USG dan EKG

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan

kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang

telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan :

Airway, Breathing dan Circulation.

Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal

Ginjal Kronis antara lain :

1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan

pada saluran pernafasan

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal

mengeskresi air dan Natrium

12

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA “Tn. R”DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS

DI IGD RSUD UNDATA PALU

I. PENGKAJIAN

1. Identitas KlienNamaUsiaJenis KelaminPendidikanPekerjaanAgamaAlamatTanggal PengkajianNo. MR

2. Penanggung JawabNamaUsiaJenis KelaminPendidikanPekerjaanAgamaAlamatHubungan dgn klien

:::::::::

:::::::

Tn. R65 TahunLaki-laki-PensiunanIslamJln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu22 Oktober 2012

Tn. M.A32 TahunLaki-lakiS 1Pegawai PT Bank SultengIslamJln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, PaluAnak

3. Pengkajian PrimerAirway - Sumbatan Partial

- Terdengar bunyi lendir pada leherBreathing - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan

- Dyspneu- Takipneu- RR : 34 x/menit

Circulation - Akral dingin- Keringat dingin- Nampak anemis- Extremitas bawah oedema- Nadi cepat dan dalam : 122 x/menit

Disability a. GCS : E4V5M6b. Kemampuan motorik dan sensorik : 6

4. Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Utama :

13

Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak kemarin.- Batuk berlendir- Terdengar bunyi lendir saat bernafas- Konjungtiva anemis- Mata cekung- Kedua ekstremitas bawah tampak oedema- Riwayat HD, jadwal hari rabu dan sabtu

S Klien mengatakan sesak bernafas

A Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

M Klien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran dokter

P Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Jantung, Tekanan Darah Tinggi DM dan penyakit GGK sudah lama diderita klien.

L Klien mengatakan sudah susah makan dan menelan

E Klien mengatakan bahwa rasa sesak dirasakan secara tiba-tiba

5. Tanda-Tanda Vital

TD : 210/120 mmHg

N : 122 x/menit

RR : 34 x/menit

S : 36,8⁰C

6. Head to Toe

Kepala I : Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicaraP : Tidak teraba adanya hematoma

Leher I : Klien nampak susah menelan makananP : Tidak ada benjolanA : Terdengar bunyi lendir saat bernafas

Dada Thoraks :I : Pernafasan kussmaul, simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahanP : Tidak ada kelainanA : Terdengar ronchi pada kedua paruJantung :A : terdengar bunyi jantung III (Gallop)

14

Abdomen I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafasP : Tidak teraba adanya massaP : Bunyi kembungA : Terdengar bising usus

Ekstremitas I : Tungkai bawah oedemaP : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas

Integumen I : Tampak agak pucatP : Berkeringat dingin, turgor jelek

7. Pengkajian Psikososial :- Klien nampak gelisah dan cemas dengan keadaannya- Takikardi : 120 x/menit

8. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi/Anjuran Medis

- GDS : 323 mg/dl- Ureum : 109 mg/dl- Kreatinin : 4,1

mg/dl- HCT : 22,3- WBC : H 12,4

- Infus Dextrose 5 % life line

- O2 masker 8 lpm- EKG- Foto Thorax- Pasang alat monitoring- Injeksi Bisolvon 1

amp/IV- Injeksi Furosemid 1

amp/IV- Injeksi Ceftriaxone 1

gr/IV

Palu, ......................................2012Pembimbing Klinik,

(...............................................)NIP. ...............................................

Mahasiswa,

(.....................................................)NIM ................................................

Mengetahui,Pembimbing Akademik,

(..................................................)NIP..................................................

15

II. ANALISA DATA

KLASIFIKASI DATA DIAGNOSA

DO :- Gelisah- Takipneu- Cemas- Tampak penggunaan otot-otot

pernafasan tambahan- Klien tampak kelelahan- Terdengar lendir saat ekspirasi- Riwayat HT- Riwayat PJK- Takikardi- Nadi : 122 x/menit- RR : 34 x/menitDS :- Klien mengatakan susah- Klien mengeluh capek

Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

DO :- Terdengar suara lendir saat

ekspirasi- Kesulitan saat berbicara- Dyspneu- Gelisah- Batuk tidak efektif- Nafas cepat dan dangkal- Irama pernafasan yang tidak

beraturanDS :- Klien mengatakan susah

bernafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan

16

Nama :  Tn. R Usia  :  65 Tahun Jenis Kelamin : L       No. MR :  51-73-26 Diagnosa Medis :  Chronic Kidney Desease

TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA PLANNING IMPLEMENTASI EVALUATION

22-10-2012Pkl. 20.30 - Klien

mengatakan susah bernafas

- Klien mengeluh capek

- Gelisah- Takipneu- Cemas- Tampak

penggunaan otot-otot pernafasan tambahan

- Klien tampak kelelahan

- Riwayat HT- Riwayat PJK- Riwayat HD- Takikardi- Nadi : 122 x/menit- RR : 34 x/menit

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan menunjukkan pola nafas yang efektif dengan suplai oksigen yang adequat

Kriteria Hasil :- Klien akan mengatakan

sesak berkurang- Klien tampak tenang- Tidak terlihat

penggunaan otot-otot pernafasan tambahan

- RR dalam batas normal

Intervensi :- Kaji tanda-tanda vital- Atur posisi klien

senyaman mungkin- Ajarkan klien tehnik

bernafas dan relaksasi- Kolaborasikan dengan

medis dalam pemberian therapy

- Kolaborasi dengan tenaga laboratorium dalam pemeriksaan darah lengkap

Pkl. 20.40Mandiri :

-Mengkaji tanda-tanda vital

-Mengatur posisi sesuai keinginan klien

-Mengajarkan klien tehnik bernafas dan relaksasi

Kolaborasi :-Memberikan O2 simple

mask 8 Lpm-Memasang Infus dengan

cairan dextrose 5 % life line

-Melakukan pemeriksaan EKG

-Menghubungi petugas laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap

S :

O :

A :

P :

Pkl. 21.00-Klien mengatakan

sesaknya berkurang

-Klien nampak lebih tenang

-Infus terpasang dengan cairan D 5% life line

-Hasil Lab : GDS : 323

mg/dl Ureum : 109

mg/dl Kreatinin : 4,1

mg/dl HCT : 22,3 WBC : H 12,4

-RR : 28 x/menit-Nadi : 98 x/menit

Tujuan Tercapai

- Pertahankan posisi klien

- Lanjutkan pemberian O2 Simple mask 10 Lpm

17

22-10-2012Pkl. 20.30 Klien

mengatakan susah bernafas

- Terdengar suara lendir saat ekspirasi

- Kesulitan saat berbicara

- Dyspneu- Gelisah- Batuk tidak

efektif- Nafas cepat dan

dangkal- Irama pernafasan

tidak beraturan

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan memiliki jalan nafas paten dengan bersihan jalan nafas yang efektif

Kriteria Hasil :- Irama dan frekuensi

pernafasan dalam rentang normal

- Klien dapat melakukan batuk efektif

- Tidak terdengar suara lendir pada saluran pernafasan

Intervensi :- Instruksikan klien untuk

batuk efektif- Informasikan kepada

klien sebelum memulai semua prosedur tindakan

- Kolaborasikan pemberian therapy

Pkl. 20.45Mandiri :

- Menginstruksikan klien agar melakukan tehnik nafas dalam untuk batuk agar memudahkan keluarnya sekresi

- Menginformasikan kepada klien setiap akan melakukan prosedur tindakan

Kolaborasi :- Memberikan injeksi

Bisolvon 1 amp/IV- Memberikan injeksi

Furosemid 1 amp/IV- Injeksi Ceftriaxone 1

gr/IV

S :

O :

A :

P :

Pkl. 21.00-Klien mengatakan

masih agak susah bernafas

-Masih ada suara lendir pada saluran pernafasan

-Irama dan frekuensi belum teratur

-Klien dapat melakukan batuk efektif

Tujuan belum tercapai

-Instruksikan untuk terus melakukan tehnik batuk efektif

-Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi

Ttd,

(.........................)

18

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :

Chronic Kidney Desease

Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplai darah pulmonal2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasanTindakan Keperawatan Yang Dilanjutkan:

1. Diagnosa Pertama :- Pertahankan posisi klien- Lanjutkan pemberian O2 masker 10 liter/menit

2. Diagnosa Kedua :- Instruksikan agar selalu melakukan batuk efektif- Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi

Keadaan Umum Pasien saat pindah ruangan :- Tanda-tanda vital :

TD : 200/100 mmHgN : 108 x/menitRR : 28 x/menitS : 36,8⁰C

- Klien masih agak susah bernafas

- Masih ada bunyi lendir- Terpasang O2 masker 8 liter/menit- Terpasang Infus dengan cairan Infumal life line- Terpasang Kateter tetap

19

DAFTAR PUSTAKA

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

20