bab ii

BAB IIILUSTRASI KASUS

2.1. Identitas PasienNama: Ny. RUmur: 43 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus Perkawinan: MenikahTanggal Masuk: 29 Oktober 2014Nomer RM: 89.10.25

2.2. Anamnesis Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2014.

Keluhan utamaSesak nafas yang dialami pasien memberat dalam dua hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluhkan sesak nafas sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas dan sesak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca. Awalnya pasien merasakan sesak apabila beraktivitas berat seperti menaiki tangga namun sesak dirasakan semakin memberat sehingga sesak dirasakan pasien saat beraktivitas ringan seperti berjalan 10 m dan berkurang saat beristirahat. Pasien merasa kesulitan untuk menarik nafas dan menjadi cepat lelah. Pembicaraan pasien menjadi terputus-putus karena sesak nafas yang dirasakannya. Pasien mengaku membutuhkan 2-3 bantal saat tidur untuk mengurangi sesak nafas. Riwayat terbangun malam hari karena sesak nafas dijumpai. Riwayat batuk malam hari dijumpai. Bengkak pada kedua kaki dijumpai sehingga pasien merasakan kakinya semakin memberat.Riwayat nyeri dada tidak dijumpai. Keringat dingin, mual, muntah, dan demam tidak dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal.Dua hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak nafas dirasakan semakin memberat sehingga saat istirahat pasien pun merasakan sesak nafas. Pembicaraan pasien menjadi terputus-putus dan tidak dapat menyelesaikan kalimatnya karena sesak nafas.Pasien lebih suka duduk daripada berbaring. Bengkak pada kedua kaki dijumpai.Tanggal 29 Oktober pasien datang ke RSUD Petala Bumi dan kemudian dirawat selama 6 hari dan keluhan sesak nafas sudah berkurang.

Riwayat penyakit terdahuluPasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 3 tahun yang lalu dengan TD tertinggi 180/110. Riwayat menderita diabetes mellitus, asma, TB disangkal.

Riwayat penggunaan obatPasien mengonsumsi amlodipin selama setahun ini untuk mengontrol tekanan darahnya namun tidak rutin berobat.Pasien juga mengonsumsi obat penyubur dari dokter kandungan selama 20 tahun ini.

Riwayat penyakit dalam keluargaIbu pasien juga penderita hipertensi.

Riwayat sosialPasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal dengan ibu dan suaminya. Pasien belum memili anak. Sebelum sakit pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal. Pasien mengaku tidak pernah berolah raga sebelumnya.

2.3. Pemeriksaan FisikKeadaan umum:LemahKesadaran: Compos mentis

BB:102 kgTB:160 cmTanda-tanda vitalTekanan darah: 100/60 mmHgFrekuensi nafas: 36x/menitFrekuensi nadi: 90x/menit reguler, volume kurang.Suhu: 36,5oCStatus generalisataKepalaMata: konjunctiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya +/+, pupil isokor d = 3 mm.Telinga: dalam batas normalHidung: dalam batas normalMulut: dalam batas normalLeherTrakea medial, TVJ R+4 cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)ToraksInspeksi: simetris fusiformisPalpasi: sulit dinilaiPerkusi: sonor pada kedua lapangan paru,Batas jantung: Atas: ICR III sinistraKanan: Linea sternalis dekstraKiri: 1 cm lateral linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Suara pernafasan: Vesikuler di kedua lapangan paruSuara tambahan: Ronki basah basal di kedua lapangan paruSuara jantung : HR 90x/menit, reguler, murmur(-), gallop (-).AbdomenInspeksi: SimterisPalpasi: Soepel, hepar lien renal tak terabaPerkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+) normalEkstremitasSuperior: dalam batas normalInferior: Edema (+/+)

2.4. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Darah rutin: Hb: 11,8 gr%Leukosit:8300/mm3Hematokrit: 39,8%Trombosit: 178.000/mm3GDS: 156 mg/dLEKG (29 Oktober 2014)

Interpretasi:Irama sinus, QRS rate 94x/menit, P wave (N), PR interval 0,12 detik, QRS duration 0,12 detik, axis (N), ST changes (-), T wave (N).Foto toraksInterpretasi:Posisi asimetrisTrakea medialSudut costrophrenikus lancipCTR 68%Apeks terbenam.Corakan bronkovaskular meningkat.Tulang intakJaringan lunak dalam batas normalKesan: Kardiomegali + edema paru2.5. ResumeSeorang wanita usia 43 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit namun memberat dalam dua hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas dan sesak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca. Awalnya pasien merasakan sesak apabila beraktivitas berat seperti menaiki tangga namun sesak dirasakan semakin memberat sehingga sesak dirasakan pasien saat beraktivitas ringan seperti berjalan 10 m dan berkurang saat beristirahat. Pasien merasa kesulitan untuk menarik nafas dan menjadi cepat lelah. Pembicaraan pasien menjadi terputus-putus karena sesak nafas yang dirasakannya. Pasien mengaku membutuhkan 2-3 bantal saat tidur untuk mengurangi sesak nafas. Riwayat terbangun malam hari karena sesak nafas dijumpai. Riwayat batuk malam hari dijumpai. Bengkak pada kedua kaki dijumpai sehingga pasien merasakan kakinya semakin memberat. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak nafas dirasakan semakin memberat sehingga saat istirahat pasien pun merasakan sesak nafas. Riwayat penyakit terdahulu adalah hipertensi yang diketahui sejak 3 tahun yang lalu dengan TD tertinggi 180/110 dan riwayat penggunaan obat amlodipin selama satahun ini dan obat penyubur dari dokter kandungan selama 20 tahun. Dari pemeriksaan fisik pasien tampak lemah, dengan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 90x/menit reguler, volume kurang, frekuensi nafas 36x/menit. Pada pemeriksaan leher dijumpai TVJ R+4 cmH20, perkusi toraks dijumpai batas jantung kiri melebar hingga 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra, suara pernafasan vesikuler dengan suara tambahan ronki basah basal di kedua lapangan paru, dan kedua ekstremitas bawah dijumpai edema. Gambaran EKG menunjukkan sinus ritme dan gambaran foto torkas dijumpai kardiomegali dan edema paru.

2.6. DiagnosisCHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart Disease

2.7. PenatalaksanaanTirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jamInj dexamethason 2 amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantungPantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.

2.8. Prognosisad vitam : dubia ad bonamad functionam : dubia ad bonamad sanationam : dubia6

2.8. Follow UpTglSOAP

TerapiAnjuran

30/10/2014Sesak nafas (+), bengkak pada kedua kaki (+)Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/iRR : 32 x/iT : 37,2 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: ronki basah basal (+)Ekstremitas bawah: edema (+)

BB: 100 kgUrine 24 jam: 1800 cc

CHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart Disease

Tirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 2 amp/8 jamInj dexamethason 1 amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantung

Pantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.





Tirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jamInj dexamethason 1 amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantung

Pantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.





Tirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/I affFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jam lasix 2x1 tabKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantung

Pantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.Aff infus

2/11/2014Sesak nafas (-), bengkak pada kedua kaki (+)Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/iRR : 24 x/iT : 37,2 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: (-)Ekstremitas bawah: edema (+)



Tirah baring posisi semi fowlerFoley catheter affLasix 2x1 tabKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantung

Pantau BB perhariAff kateter

3/11/2014Sesak nafas (-), bengkak pada kedua kaki (+)Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 82 x/iRR : 20 x/iT : 37,2 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: (-)Ekstremitas bawah: edema (-)

BB: 88 kg


Lasix 2x1 tabKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1

Pulang berobat jalan

bab ii

Documents