422

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. RETINA2.1.1. Embriologi

Mata awalnya terbentuk dari suatu gelembung mata atau disebut optic vesicle yang merupakan evaginasi dari diensefalon tanun saraf neuron. Gelembung ini terbentuk pada hari ke 25 perkembangan embrio dan terletak berdekatan dengan lapisan ektoderma. Perkembangan selanjutnya gelembung mata akan berinvaginasi membentuk piala mata (optic cup) yang memiliki dua lapisan. Lapisan dalam sebagai lapisan berpigmen dan lapisan luar merupakan retina sensorik. (Langman, 2009)

Retina sensorik merupakan suatu struktur multilapis yang mengandung jutaan neuron dan fotoreseptor, sedangkan lapisan berpigmen merupakan suatu lapisan tunggal non-sensorik, berpigmen dan berupa sel-sel kuboid. Dalam perkembangannya kedua lapisan ini membutuhkan interaksi dengan jaringan-jaringan sekitarnya. Karena jringan sekitar akan menghasilkan faktor-faktor penting dalam proses diferensiasi perkembangan mata. Salah satu faktor tersebut adalah fibroblast growth factor (FGF) yang berperan dalam perkembangan retina sensorik.Retina sensorik tersusun dari lapisan-lapisan khas berulang yang berperan penting dalam fungsi visual. Secara keseluruhan sel-sel retina dibagi dalam 2 fase. Fase pertama adalah pembentukan sel-sel ganglion, kerucut dan horizontal. Fase kedua adalah pembentukan sel-sel batang, bipolar dan glial muller.

2.1.2. Anatomi

Retina adalah suatu membran tipis dan bening, yang terdiri atas penyebaran serabut-serabut saraf optik. Retina terletak antara badan kaca dan koroid. Retina terbentang dari optic discus dan berakhir pada ora sentra. Pada retina terdapat macula lutea atau bintik kuning berdiameter 1-2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Ditengah macula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakan refleks fovea. Kira-kira 3 mm kea rah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optic. (Ilyas at all, 2010)

Warna retina biasanya jingga dan kadang-kadang pucat pada anemia dan iskemia, merah pada hyperemia. Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang dari arteri oftalmika, arteri retina sentral memasuki retina melalui papil saraf optic yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam.2.1.3. Histologi

Retina terdiri atas 10 lapisan : (Junqueira, 2005)1. Epitel pigmenMerupakan lapisan terluar dari retina. Terdiri dari satu lapisan sel yang mengandung pigmen. Lapisan ini melekat pada lamina basal yang mendasari choroid.2. Lapisan fotoreseptor (sel batang dan kerucut)

Sel batang dan kerucut merupakan organ yang dikenal sebagai fotoresetor. Lapisan sel batang dan kerucut hanya berisi segmen luar sel fotoreseptor yang tersusun palisade. Terdiri atas 120 juta sel batang dan 6,5 juta sel kerucut. Sel batang mengandung zat fotosensitif visual berwarna ungu, disebut rhodopsin dan berperan untuk penglihatan perifer serta pada pencahayaan rendah. Sel kerucut mengandung zat fotosensitif visual yang bertanggung jawab untuk penglihatan sentral dan penglihatan berwarna.

3. Membrane limitan eksternaMerupakan membrane ilusi yang dilewati oleh sel batang dan sel kerucut.

4. Lapisan nucleus luar

Merupakan lapisan yang terdiri dari inti sel batang dan sel kerucut.5. Lapisan plexiform luar

Merupakan lapisan aseluler dan merupakan sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.

6. Lapisan nucleus dalam

Merupakan lapisan yang terutama terdiri dari badan sel-sel bipolar, sel horizontal dan sel muller. Lapisan ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.7. Lapisan plexiform dalam

Merupakan lapisan yang berhubungan antara akson dendrite sel bipolar dari sel ganglion dan proses sel amacrine.

8. Lapisan sel ganglion

Merupakan lapisan badan sel dari sel ganglion.9. Lapisan serabut saraf

Merupakan lapisan akson sel ganglion yang menuju ke arah saraf optic. Dalam lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.

10. Membran limitan interna

Merupakan lapisan terdalam yang memisahkan retina dengan vitreous.

2.2. RETINOPATI DIABETIK2.2.1. Definisi

Merupakan kelainan pada retina yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Kelainan yang ditandai dengan kerusakan dan sumbatan pembuluh darah pada retina. (Khurana, 2007)2.2.2. Epidemiologi

Retinopati diabetes dianggap sebagai penyulit pada penyakit diabetes mellitus. Hal ini disebabkan karena insidensnya yang cukup tinggi yaitu mencapai 40-50% penderita diabetes. Di Amerika Serikat memiliki angka kebutaan sebesar 5000 orang pertahun akibat retinopati diabetes, sedangkan di Inggris retinopati merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan. (Ilyas, 2013)2.2.3. EtiologiPenyebab pasti retinopati diabetic sampai saat ini belum diketahui. Namun, terdapat beberapa faktor resiko yang terkait dengan penyakit retinopati diabetic adalah sebagai berikut : (Khurana, 2007)1. Lamanya mengidap diabetes mellitus

Merupakan faktor paling penting yang menentukan. Diperkirakan 50% pasien akan terkena retinopati diabetic setelah 10 tahun, 70% setelah 20 tahun, dan 90% setelah 30 tahun dari onset penyakit. (Khurana, 2007)2. Jenis kelamin

Kejadian retinopati diabetic ditemukan lebih besar pada wanita dibandingkan pada pria dengan perbandingan 4:33. Kontrol metabolic yang burukKurang penting dibandingkan dengan lamanya mengidap diabetes mellitus. Namun dianggap masih relevan dengan perkembangan dan kemajuan dari retinopati diabetic.

4. Keturunan

Hal ini ditularkan sebagai sifat resesif tanpa linkage seks. Pengaruh faktor keturunan lebih pada retinopati proliferative.5. Kehamilan

Diperkirakan dapat mempercepat perubahan retinopati diabetic.

6. Hipertensi

Bila dikaitkan dapat pula menjadi faktor yang meningkatkan resiko retinopati diabetic.

7. Faktor resiko lain

Adanya riwayat merokok, obesitas dan hiperlipidemia dapat meningkatkan resiko retinopati diabetic.2.2.4. Patofisiologi

Pada prinsipnya adalah microangiopati mempengarui arteriol prekapiler, kapiler, dan venula pada retina. (Khurana, 2007)

2.2.5. Klasifikasi

Retinopati diabetik sampai saat ini telah banyak di klasifikasikan. Klasifikasi terbaru yang diikuti adalah sebagai berikut : (Khurana, 2007)1. Retinopati diabetic non-ploriferatif

Berdasarkan keparahannya retinopati diabetic non-proliferatif diklasifikasikan sebagai berikut.a. Ringan

Terdapat setidaknya satu mikroaneurisma atau perdarahan intraretinal. Mungkin dapat ditemukan eksudat.

b. Sedang

Terdapat mikroaneurisma sedang dengan perdarahan intraretinal. Kelainan mikrovaskular intraretina (IRMA) ringan.

c. Berat

Terdapat satu dari gejala dibawah ini :

Mikroaneurisma berat yang sudah mencapai empat kuadran. Gambaran manik pada vena. Atau kelainan mikrovaskular intraretina (IRMA).

d. Sangat berat

Terdapat dua atau lebih dari gejala dibawah ini :

Mikroaneurisma berat yang sudah mencapai empat kuadran. Gambaran manik pada vena. Atau kelainan mikrovaskular intraretina (IRMA).

2. Retinopati diabetic proliferative

Retinopati diabetes proliferative 50% pasien biasanya buta setelah 5 tahun. Gejala yang timbul bergantung pada luas, tempat dan beratnya kelainan. Umumnya berupa penurunan tajam penglihatan yang berlangsung perlahan-lahan.a. Ringan (tanpa resiko tinggi)Bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada discus (NVD) yang mencakup < dari daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus.

b. Berat (resiko tinggi)

Ditemukan NVE, NVD, pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup > daerah diskus, dan perdarahan vitreus. Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada discus opticus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahan, merupakan 2 gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferative resiko tinggi.

3. Diabetic makulopati

Makulopati diabetes bermanifestasi sebagai penebalan atau edema retina setempat atau difus yang terutama disebabkan oleh kerusakan sawar darah retina pada tingkat endotel kapiler retina, yang menyebabkan terjadinya kebocoran cairan dan konstituen plasma ke retina sekitarnya. Makulopati lebih sering dijumpai pada pasien diabetes tipe 2. Dan memerlukan penanganan segera setelah ditandai oleh penebalan retina sembarang pada jarak 500 mikron dari fovea, eksudat keras pada jarak 500 mikron dari fovea yang berkaitan dengan penebalan retina,atau penebalan retina yang ukurannya melebihi satu diameter diskus dari fovea. Selain itu, makuolpati dapat terjadi akibat iskemia yang ditandai dengan edema makula, perdarahan dalam, dan sedikit eksudasi.

4. Penyakit mata diabetes lanjutanIni merupakan gejala yang ditimbulkan pada diabetes proliferative yang tidak terkontrol. Hal ini ditandai dengan komplikasi seperti :a. Perdarah vitreous persisten

b. Ablasi retina

c. Glaucoma neovaskular

2.2.6. Gejala klinisGejala subjektif yang sering dikeluhkan oleh penderita adalah sebagai berikut : (Ilyas, 2013)1. Penglihatan kabur

2. Tajam penglihatan turun mendadak pada satu mata

3. Melihat adanya lingkaran cahaya

4. Melihat kilatan-kilatan cahaya atau bintik gelap.Gejala objektif yang dapat ditemukan pada penderita adalah sebagai berikut :

1. Mikroaneurisma

Merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes mellitus dini pada mata.2. Perdarahan

Dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk dibanding perdarahan kecil. Perdarahan dapat terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau karena pecahnya kapiler.

3. Dilatasi pembuluh darahDilatasi pembuluh darah dengan lumen yang berkelok-kelok.4. Hard exudates

Merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya kekuning-kuningan. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu. Kelainan ini terutama terdiri atas bahan-bahan lipid dan terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia.

5. Soft exudates

Sering disebut cotton wall patches yang merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaan oftalmoskop akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. 6. Neovaskularisasi

Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak di permukaan jaringan. Neovaskulaisasi terjadi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah. Tampak sebagai pembuluh darah yang berkelok-kelok, berkelompok, dan bentuk yang ireguler. Hal ini merupakan awal dari penyakit yang berat pada retinopati diabetic. Mula-mula terletak di jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah preretinal, dan kebadan kaca. Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat menimbulkan perdarahan retina, perdarahan subhialoid (preretinal), maupun perdarahan badan kaca.

7. Edema retina

Ditemukan dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah macula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan pasien.

8. Hiperlipidemia

Merupakan suatu keadaan yang sangat jarang, tanda ini ajan segera menghilang bila diberikan pengobatan.

2.2.7. Prosedur diagnosis

1. Anamnesis

Pada tahap awal retinopati diabetic pasien biasanya tidak merasakan keluhan apapun. Pada tahap lanjut pasien baru merasakan terjadi penurunan tajam penglihatan mendadak pada salah satu mata. Pasien juga mengeluhkan adanya bayangan bulat, kilatan-kilatan cahaya, atau bintik hitam dan penglihatan yang kabur. 2. Pemeriksaan oftalmologyPemeriksaan oftalmologi meliputi pemeriksaan segmen posterior menggunakan oftalmoscopy atau funduskopi. Merupakan pemeriksaan untuk melihat kelainan pada retina.3. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium

Glukosa puasa dan Hemoglobin A1c (HbA1c) merupakan tes laboratorium yang sangat penting yang dilakukan untuk membantu mendiagnosis diabetes. Kadar HbA1c juga penting pada follow-up jangka panjang perawatan pasien dengan diabetes dan retinopati diabetik. Mengontrol diabetes dan mempertahankan level HbA1c pada range 6-7% merupakan sasaran pada manajemen optimal diabetes dan retinopati diabetik. Jika kadar normal dipertahankan, maka progresi dari retinopati diabetik bisa berkurang secara signifikan.b. Pencitraan

Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein Angiography (FFA)) merupakan pemeriksaan tambahan untuk mendiagnosis dan sebagai manajemen retinopathy DM :i. Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi pinpoint yang tidak membesar tetapi agak memudar pada fase akhir tes.ii. Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.iii. Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah gelap homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang mengalami oklusi.iv. IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak sebagai pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya ditemukan pada batas luar retina yang tidak mendapat perfusi.

c. Optical Coherence Tomography (OCT)

Merupakan modalitas pencitraan optik berdasarkan gangguan, dan analog dengan USG. Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan vitreomakular. Tes ini juga digunakan untuk diagnosis dan penatalaksanaan edema makular diabetik atau edema makular yang signifikan secara klinis.

2.2.8. Diagnosis banding1. Hypertensive retinopathy

Terdapat tanda khas yang berupa oedema retinal bilateral, terdapat eksudat keras dan flame shapped haemorrages dan dapat bersamaan dengan adanya BDR (background diabetic retinopathy). Namun hard exudates membentuk macular star dan tidak membentuk cincin.2. Retinal artery macroaneurysm

Terdapat oedem retina, hard exudates, dan haemorrhages, namun biasanya unilateral dan perubahan lebih terlokalisir.2.2.9. Penatalaksanaan1. Edukasia. Pengendalian gula darahPengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara intensif pada pasien dengan diabetes melitus tergantung insulin (IDDM) menurunkan insidensi dan progresi retinopathy diabetic. b. Diet

Diet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting untuk semua orang dan terutama untuk pasien diabetes. Diet seimbang bisa membantu mencapai pengontrolan berat badan yang lebih baik dan juga pengontrolan diabetes.c. Aktivitas

Mempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang teratur penting untuk semua individu, terutama individu dengan diabetes. Olah raga bisa membantu dengan menjaga berat badan dan dengan absorpsi glukosa perifer. Hal ini dapat membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.2. Medikamentosa

Beberapa obat-obatan yang belum resmi digunakan untuk terapi retinopati diabetik. Obat-obatan ini dimasukkan ke dalam mata melalui injeksi intravitreus. Intravitreal triamcinolone digunakan dalam terapi edema makular diabetik.

Uji klinis dari Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) menunjukkan bahwa, walaupun terjadi penurunan pada edema makular setelah triamcinolone intravitreal tetapi efek ini tidak secepat yang dicapai dengan terapi laser fokal. Sebagai tambahan, triamcinolone intravitreal bisa memiliki beberapa efek samping, seperti respon steroid dengan peningkatan tekanan intraocular dan katarak.Obat-obatan lain yang digunakan pada praktek klinis dan uji klinis meliputi bevacizumab intravitreal (Avastin) dan ranibizumab (Lucentis). Obatobatan ini merupakan fragmen antibodi dan antibodi VEGF. Mereka bisa membantu mengurangi edema makular diabetic dan juga neovaskularisasi diskus atau retina. Kombinasi dari beberapa obat-obatan ini dengan terapi laser fokal sedang diinvestigasi dalam uji klinis.3. Operatif

a. Photocoagulation laser

Diperkenalkannya fotokoagulasi laser pada tahun 1960an dan awal 1970an menyediakan modalitas terapi noninvasif yang memiliki tingkat komplikasi yang relatif rendah dan derajat kesuksesan yang signifikan. Metodenya adalah dengan mengarahkan energi cahaya dengan fokus tinggi untuk menghasilkan respon koagulasi pada jaringan target. Pada nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), terapi laser diindikasikan pada terapi CSME. Strategi untuk mengobati edema macular tergantung dari tipe dan luasnya kebocoran pembuluh darah.

i. Jika edema adalah akibat dari kebocoran mikroaneurisma spesifik, pembuluh darah yang bocor diterapi secara langsung dengan fotokoagulasi laser fokal. ii. Pada kasus dimana fokus kebocoran tidak spesifik, pola grid dari laser diterapkan. iii. Terapi lainnya yang potensial untuk diabetic macular edema (DME) meliputi intravitreal triamcinolone acetonide (Kenalog) dan bevacizumab (Avastin). Kedua medikasi ini bisa menyebabkan penurunan atau resolusi macular edema.b. Panretinal photocoagulationPanretinal photocoagulation, atau PRP digunakan untuk mengobati diabetes retinopati proliferatif (PDR).Tujuannya adalah untuk menciptakan 1.600 - 2.000 luka bakar di retina dengan harapan mengurangi's oksigen permintaan retina, dan karenanya kemungkinan iskemia. Dalam mengobati retinopati diabetes lanjutan, luka bakar yang digunakan untuk menghancurkan pembuluh darah abnormal yang terbentuk di retina. Ini telah terbukti mengurangi resiko kehilangan penglihatan berat untuk mata berisiko sebesar 50%. Seseorang dengan retinopati proliferatif akan selalu beresiko perdarahan baru, serta glaukoma , komplikasi dari pembuluh darah baru. Ini berarti bahwa banyak perawatan mungkin diperlukan untuk melindungi penglihatan.c. Asetonid triamsinolon intravitrealTriamcinolone adalah steroid long acting. Ketika disuntikkan dalam rongga vitreous, itu mengurangi edema makula (penebalan retina di makula) disebabkan karena maculopathy diabetes, dan hasil dalam peningkatan ketajaman visual. Pengaruh triamsinolon bersifat sementara, yang berlangsung sampai tiga bulan, yang memerlukan suntikan berulang untuk menjaga efek yang menguntungkan. Komplikasi injeksi intravitreal dari triamsinolon termasuk katarak, glaukoma steroid-induced dan endophthalmitis.d. VitrectomySelain operasi laser, beberapa orang memerlukan vitrectomy untuk memulihkan penglihatan. Vitrectomy dilakukan ketika ada banyak darah dalam vitreous. Ini dilakukan untuk menghilangkan vitreous keruh dan menggantinya dengan larutan garam.2.2.10. Prognosis a. Pasien DRNP minimal dengan hanya ditandai mikroaneurisma yang jarang memiliki prognosis baik sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang setiap 1 tahun.b. Pasien yang tergolong DRNP sedang tanpa disertai oedema macula perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap 6-12 bulan karena sering bersifat progresif.c. Pasien DRNP derajat ringan sampai sedang dengan disertai edema macula yang secara klinik tidak signifikan perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap 4-6 bulan karena dapat berkembang menjadi clinically significant macular edema (CSME).d. Untuk pasien DRNP dengan CSME harus dilakukan fotokoagulasi. Dengan terapi fotokoagulasi, resiko kebutaan untuk grup pasien ini dapat berkurang 50%.

e. Pasien DRNP berat beresiko tinggi untuk menjadi DRP. Separuh dari pasien DRNP berat akan berkembang menjadi DRP dalam 1 tahun adalah 75% dimana 45% diantaranya tergolong DRP resiko tinggi. Oleh sebab itu pasien DRNP sangat berat perlu dilakukan pemeriksaan ulangan tiap 3-4 bulan.f. Pasien dengan DRP resiko tinggi harus segera diterapi fotokoagulasi. Teknik yang dilakukan adalah scatter photocoagulation

g. Pasien DRP resiko tinggi yang disertai CSME terapi mula-mula menggunakan metode focal atau panretinal (scatter). Oleh karena metode fotokoagulasi metode panretina dapat menimbulkan eksaserbasi dari edema macula, maka untuk terapi dengan metode ini harus dibagi menjadi 2 tahap.

Diabetes mellitus

Perubahan vaskuler terlihat pada diabetes mellitus

hiperglikemia

Penebalan membran basal kapiler

Kerusakan sel endotel kapiler

Perubahan sel darah merah

Peningkatan kekakuan trombosit

Kehilangan pericytes kapiler

Oklusi mikrovaskular

Iskemia retina

Kebocoran kapiler

Microaneurisma

Perdarahan

Eksudat

Edema retina

kelainan mikrovaskuler intraretinal - IRMA

Neovaskularisasi

3