BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Darah dan lendir yang keluar dari vagina merupakan hal yang normal dalam

persalinan fase aktif akibat dari penipisan dan dilatasi dari serviks akibat robeknya

pembuluh kecil. Perdarahan uterus yang timbul sebelum waktu kelahiran perlu

diwaspadai. Perdarahan mungkin saja diakibatkan solusio plasenta dan plasenta

previa. Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terletak pada

sepanjang atau sangat dekat dengan ostium internum dari uterus dimana usia

kehamilan lebih dari 20 minggu (Cunningham et al, 2005; Johnston & Paterson-

Brown, 2011; Dulay, 2013).

2.2 Epidemiologi

Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan merupakan penyebab 18 % dari

3201 kematian ibu hamil di US tahun 1991-1996 berdasarkan data dari Pregnancy

Mortality Surveillance System of the Centers for Disease Control and Prevention.

Plasenta previa terjadi 0,3-0,5% dari seluruh kehamilan (Cunningham, 2005; Joy,

2012).

2.3 Etiopatogenesis dan Faktor Predisposisi

Implantasi plasenta dimulai dari timbuhnya embrio dan melekat ada bagian

caudal uterus. Seiring bertumbuhnya plasenta, plasenta berkembang menutupi

ostium serviks. Diperkirakan bahwa vaskularisasi desidua yang rusak terjadi

sepanjang serviks, dimungkinkan karena inflamasi sekunder atau perubahan

atropi. Dengan demikian, bagian plasenta yang atropi tersebut dapat mencetus

terjadinya vasa previa (Joy, 2012).

Kejadian plasenta previa meningkat pada ibu hamil dengan usia lebih tua

sekitar di atas 30 tahun. Hal ini diduga semakin meningkatnya perubahan

sklerosis pada arteri miometrium meneyebabkan kurangnya suplai darah ke

plasenta. Selain itu juga multiparitas juga meningkatkan resiko terjadinya plasenta

2

3

previa. Penelitian lainnya mengatakan bahwa riwayat seksio sesarea terutama

pada kehamilan pertama, meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa sekitar

1,5 sampai 6 kali lipat dari kelahiran normal. Berdasarkan meta analisis resiko

meningkat 1% setelah 1 kali seksio sesarea, 2,8% setelah 3 kali seksio sesarea,

dan 3,7% setelah 5 kali seksio sesarea. Mekanisme yang mungkin terjadi adalah

karena timbulnya skar pada uterus menyebabkan terbentuknya formasi polip,

infiltrasi limfosit, dilatasi kapiler, dan infiltrasi jaringan endometrium, efeknya

adalah implantasi plasenta yang kurang optimal, meningkatnya malformasi

vaskular, meningkatnya fragilitas pembuluh darah (Cunningham, 2005; Getahun

et al, 2006; Joy, 2012; Dulay 2013).

Table 2.1 Morbiditas dan Tingkat Resiko pada Pasien dengan Plasenta Previa

Morbidities Relative Risk

Antepartum bleeding 10

Need for hysterectomy 33

Blood transfusion 10

Septicemia 5.5

Thrombophlebitis 5

Endometritis 6.6[2]

(Joy, 2012)

Faktor resiko lainnya yang juga potensial yaitu abortus spontan maupun

yang disengaja (spontaneous or induced abortion), riwayat plasenta previa

sebelumnya, multifetal, drug abuse (cocain etc.) dan merokok. Riwayat abortus

sebelumnya diduga menghalangi implantasi plasenta yang disebabkan kerusakan

endometrium. Sedangkan rokok diduga menyebabkan hipoksemia karbon

monoksida yang berefek hipertropi plasenta akibat dari kompensasi, nantinya

berakibat pada ketidaksempurnaan vaksularisasi desidua (Tuzović et al, 2003;

Cunningham, 2005; Getahun et al, 2006; Gurol-Urgancy et al, 2011; Dulay, 2013)

2.4 Klasifikasi Plasenta Previa

4

Ada beberapa grade dari plasenta previa (Cunningham, 2005; Oppenheimer &

Farine, 2009):

a. Plasenta previa totalis, merupakan keadaan dimana plasenta terletak

menutupi keseluruhan ostium internum serviks.

b. Plasenta previa parsialis, merupakan keadaan dimana plasenta terletak

menutupi sebagian dari ostium internum serviks.

c. Plasenta previa marginalis, merupakan keadaan dimana plasenta terletak di

tepi ostium internum serviks

d. Plasenta previa letak rendah, merupakan keadaan dimana implantasi

plasenta terletak pada segmen bawah uterus, pada tepi, dan hamper

mendekati ostium internum serviks

(Cunningham, 2005)

Gambar 2.1 Plasenta Previa Totalis

5

(Cunningham, 2005)

Gambar 2.2 Plasenta Previa Parsialis, pada ibu hamil 22 minggu dengan

pembukaan serviks 3-4 cm

(Women’s Health and Education Center (WHEC), 2013)

Gambar 2.3 Bentuk Plasenta Previa

6

2.5 Tanda dan Gejala Klinik

Pasien yang datang mengeluhkan mendadak ada perdarahan dari jalan lahir

tanpa sebab dimana usia kehamilan lebih dari 20 minggu (Johnston & Paterson-

Brown, 2011; Dulay, 2013):

- tidak nyeri,

- warna darah yang keluar adalah segar,

- kadang perdarahan bisa menjadi hebat hingga dapat menimbulkan syok

hemoragik.

- Pada beberapa pasien disertai juga adanya kontraksi uterus.

Penyebab terjadinya perdarahan tersebut terjadi dalam trimester ketiga

terkait perkembangan dari segmen bawah rahim. Perlekatan plasenta tersebut

terganggu dikarenakan daerah tersebut terjadi penipisan dalam persiapan untuk

proses kelahiran. Ketika hal tersebut terjadi, perdarahan muncul di lokasi

perlekatan plasenta, sebagaimana uterus pun tidak mampu untuk melakukan

kontraksi secara adekuat dan untuk menghentikan aliran darah dari pembuluh

darah yang terbuka. Pelepasan trombin dari tempat perdarahan memprovokasi

kontraksi uterus dan mengarah pada “lingkaran setan” antara perdarahan,

kontraksi, dan pemisahan plasenta (Joy, 2012).

2.6 Diagnosis Banding, dan Penegakkan Diagnosis

Plasenta previa perlu dicurigai pada perdarahan dengan kehamilan lebih dari

20 minggu. Jika ada plasenta previa, pemeriksaan digital dapat memperburuk

terjadinya perdarahan. Oleh karenanya, sangat tidak dianjurkan untuk melakukan

pemeriksaaan digital, kecuali dengan pemeriksaan USG abdomen atau

pemeriksaan digital dapat dilakukan bila kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan. Dapat juga dengan pemeriksaan double set-up, yaitu dimana pasien

dipersiapkan untuk kelahiran normal, sementara dipersiapkan juga bagian team

operasi untuk persiapan seksio sesarea. Meskipun plasenta previa lebih mungkin

menyebabkan gejala yang berat, perdarahan segar tanpa disertai nyeri,

dibandingkan dengan solusio plasenta, perbedaan klinis masih belum mungkin

dapat dibedakan. Dengan demikian USG abdomen seringkali diperlukan untuk

membedakan antara keduanya (Joy, 2012).

7

Tabel. 2.2 Diferensial Diagnosis

Placenta Previa Differential Diagnose

Abruption Placentae

Cervisitis

Premature Rupture of Membrane

Preterm Labor

Vaginitis

Vulvovaginitis

(Joy, 2012)

Adapun pemeriksaan penunjang selain USG abdomen yaitu dengan

Transvaginal Ultrasonography (TVS), dimana lebih akurat dalam menentukan

lokasi tepi dan batas plasenta pada ostium internum serviks, serta memastikan

apakah plasenta previa totalis, parsial, marginalis, atau letak rendah. Pada

pemeriksaan dengan USG abdomen atau transabdominal sonography (TAS)

terdapat visualisasi bagian posterior plasenta yang kurang baik dibandingkan

dengan TVS karena kemungkinan terhalang kepala fetus, obesitas dan juga blader,

sehingga hasilnya juga kurang akurat. Oleh kernanya false positive diagnosis

plasenta previa dapat mencapat 25%. Sedangkan dengan TVS akurasinya tinggi

(sensitivitas 87,5%, spesifisitas 98,8%, positive predictive value 93,3%, negative

predictive value 97,6%) (Oppenheimer, 2007; Oppenheimer & Farine, 2009;

Johnston & Paterson-Brown, 2011; Joy, 2012).

Gambar 2.4 Transvaginal Sonography (TVS)

8

Meskipun koagulopati jarang terjadi, pemeriksaan darah serial mungkin

dapat bermanfaat sebagai pertimbangan transfuse (Hb <8 g/dl). Pemeriksaan

Prothrombine Time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT),

fibrinogen, dapat pula diusulkan melihat kemungkinan terjadinya DIC (Joy,

2012).

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1Indikasi seksio sesare, melahirkan spontan, dan perawatan konservatif

Menurut Mansjoer dkk (2008), penatalaksanaan harus di rumah sakit dengan

fasilitas operasi. Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan

menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghindari tekanan rongga perut

(misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar)

Pasang infus cairam NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairan

peroral. Pantau tekanan darah, nadi pasien secara teratur, juga periksa DJJ. Bila

terjadi syok, lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah.

Penanganan di rumah sakit dilakukan berdasarkan usia kehamilan. Bila ada

syok, usia gestasi <37 minggu, taksiran janin <2500 gram, maka:

a. Perdarahan sedikit, rawat sampai usia kehamilan 37 minggu, mobilisasi

bertahap, kortikosteroid 12 mg I.V perhari selama 3 hari

b. Perdarahan berulang, lakukan PDMO. Bila ada kontraksi, tangani seperti

kehamilan preterm.

Bila ada syok dengan usia gestasi ≥ 37 minggu, taksiran berat janin 2500

gram atau lebih, lakukan PDMO. Bila ternyata plasenta previa, lakukan persalinan

perabdominam, bila bukan, lakukan persalinan pervaginam.

9

(Mansjoer, 2008)

Bagan 2.5 Alur Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum

Jarak tepi plasenta dengan ostium serviks internum melalui pemeriksaan

dengan TVS dapat dijadikan pertimbangan apakah dilahirkan spontan atau seksio

sesarea (Oppenheimer, 2007; Joy, 2012):

a. Jarak tepi plasenta – ostium serviks internum > 2 cm trial labor

b. Jarak tepi plasenta – ostium serviks internum < 2 cm cesarean

2.7.2Penggunaan tokolitik

Terdapat lima kelas agen tokolitik diantaranya:

a. Betamimetics (Ritrodrine)

b. Calcium channel blocker (Nifedipin)

c. Oxytocin reseptor antagonists (Atosiban (Tractocile))

d. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

e. Magnesium sulphate

10

Rata-rata penggunaan tokolitik efektif sampai 48 jam hingga 7 hari, namun

secara signifikan tidak adekuat dalam mengurangi tingkat mortalitas dan

morbiditas perinatal. Intervensi lain adalah memperpanjang masa kehamilan dan

memperbaiki keadaan neonatus, dengan penggunaan antibiotik untuk melawan

infeksi intrauterin. Kontraindikasi dalam penggunaan tokolitik diantaranya:

a. Sepsis/korioamnionitis

b. Perdarahan antepartum, seperti solusio plasenta, perdarahan aktif vagina

c. Dilatasi serviks tingkat lanjut

d. CTG abnormal

e. Insufisiensi plasenta

f. Preeklampsia/eklampsia

g. Malformasi kongenital

h. IUFD

i. Alergi terhadap tokolitik

j. Usia kehamilan <24 minggu atau >33+6 minggu

Sedangkan kontraindikasi relatif penggunaan tokolitik diantaranya ketuban pecah

dini, plasenta previa, IUGR, kehamilan multipel, dan penyakit ginjal atau hepar.

(Johnston & Paterson-Brown, 2011; IOG, 2013).

2.8 Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi yang mungkin terjadi diantaranya adalah (Joy, 2012):

a. Perdarahan

b. Lahir prematur

c. Presentasi fetus abnormal

d. Solusio plasenta

e. Meningkatnya resiko Endometritis

Lebih dari 50% wanita hamil dengan plasenta previa resiko hamil prematur,

dan dengan prematur yang ekstrem beresiko pula terjadinya kematian perinatal.

Insiden malformasi fetal dan IUGR, SIDS (sudden infant death syndrome)

meningkat. Neonatus yang prematur memiliki berat <2500 gram, dapat terjadi

sindrom distres nafas, jaundice, indikasi ke NICU dan juga lama untuk dirawat di

rumah sakit (Joy, 2012).