276610166 referat plasenta akreta doc

29
BAB I PENDAHULUAN Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas. Ketika villi chorialis menginvasi hanya miometrium, dikatakan plasenta inkreta; sedangkan plasenta perkreta menggambarkan invasi miometrium dan serosa, dan kadang-kadang ke organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih. Secara klinis, plasenta akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta tidak sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh perdarahan obstetrik yang masif, menyebabkan DIC, histerektomi, repair pada cidera ureter, kandung kemih, usus, atau struktur neurovaskular, sindrom gangguan pernapasan dewasa, reaksi transfusi akut; ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal ginjal. Hilangnya darah rata-rata persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah 3.000-5.000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan plasenta akreta membutuhkan transfusi darah, dan 40% membutuhkan lebih dari 10 unit PRC. Kematian ibu dengan plasenta akreta dilaporkan setinggi 7%. Kematian ibu dapat terjadi meskipun perencanaan yang optimal, manajemen transfusi, dan perawatan bedah. Studi kohort dari 39.244 wanita yang menjalani sesar, peneliti 1

Upload: tanti-widya-ishwara

Post on 11-Dec-2015

51 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

TRANSCRIPT

Page 1: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

BAB I

PENDAHULUAN

Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh

plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas. Ketika villi

chorialis menginvasi hanya miometrium, dikatakan plasenta inkreta; sedangkan

plasenta perkreta menggambarkan invasi miometrium dan serosa, dan kadang-

kadang ke organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih. Secara klinis,

plasenta akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta tidak

sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh perdarahan obstetrik yang

masif, menyebabkan DIC, histerektomi, repair pada cidera ureter, kandung

kemih, usus, atau struktur neurovaskular, sindrom gangguan pernapasan

dewasa, reaksi transfusi akut; ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal ginjal.

Hilangnya darah rata-rata persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah

3.000-5.000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan plasenta akreta membutuhkan

transfusi darah, dan 40% membutuhkan lebih dari 10 unit PRC. Kematian ibu

dengan plasenta akreta dilaporkan setinggi 7%. Kematian ibu dapat terjadi

meskipun perencanaan yang optimal, manajemen transfusi, dan perawatan

bedah. Studi kohort dari 39.244 wanita yang menjalani sesar, peneliti

mengidentifikasi 186 termyata dlakukan cesarean hysterectomy atas indikasi

yang paling sering adalah plasenta akreta (38%).1

Plasenta akreta menyebabkan 7% -10% dari kasus kematian ibu di dunia.

Plasenta perkreta adalah tipe yang jarang, jika tidak didiagnosis dini, dapat

menyebabkan morbiditas berat maternal. Seksio sesarea sebelumnya dan

operasi intrauterin merupakan faktor risiko yang paling umum untuk plasenta

akreta maupun perkreta. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa tingkat

operasi caesar telah meningkat di AS dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi

32,8% pada tahun 2010.2 Jika tingkat operasi caesar terus meningkat pada

tingkat saat ini, lebih dari 50% dari semua kelahiran di AS diperkirakan

dilakukan dengan operasi caesar pada tahun 2020. Hal ini bisa mengakibatkan

lebih dari 6000 kasus plasenta previa, 4500 kasus plasenta akreta, dan 130

kematian ibu.2

1

Page 2: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Istilah plasenta adhehernt menyiratkan implantasi abnormal plasenta ke

dinding rahim dan terbagi menjadi plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.

Plasenta akreta adalah plasenta dimana vili dari plasenta menginvasi langsung

ke miometrium; plasenta inkreta adalah plasenta dimana vili plasenta

menginvasi ke dalam miometrium; dan plasenta perkreta adalah plasenta

dimana vili plasenta menginvasi lebih dalam dari miometrium hingga ke serosa

bahkan sampai ke organ intraabdomen lainnya misalkan kandung kemih.

Sekitar 75% dari plasenta adherent adalah plasenta akreta, 18% inkreta, dan

7% adalah plasenta perkreta. Kedalaman dari invasi plasenta merupakan hal

yang penting secara klinis karena managemen intervensi bergantung padanya.

Plasenta akreta dapat dibagi lagi menjadi plasenta akreta total, plasenta akreta

parsial, dan plasenta akreta fokal berdasarkan jumlah jaringan plasenta yang

terlibat dalam invasi ke miometrium

Patogenesis plasenta akreta tidak jelas; namun ada beberapa teori yang

diusulkan. Abnormal vaskularisasi yang dihasilkan dari proses jaringan parut

setelah operasi dengan sekunder hipoksia lokal yang mengarah ke rusaknya

desidualisasi dan invasi trofoblas yang berlebihan tampaknya menjadi hal yang

paling menonjol, atau setidaknya merupakan teori yang paling didukung

sampai saat ini, menjelaskan patogenesis plasenta akreta pada tahap ini.3

B. Insiden dan Faktor Risiko

Insiden plasenta akreta telah meningkat dan tampaknya berbanding lurus

dengan tingkat kelahiran sesar yang meningkat. Peneliti telah melaporkan

kejadian plasenta akreta sebagai 1 dari 533 kehamilan untuk periode 1982-2002

di Amerika. Hal ini meningkat dari laporan sebelumnya, yang berkisar 1 dari

4.027 kehamilan pada tahun 1970, meningkat menjadi 1 dalam 2.510

kehamilan pada tahun 1980.

Wanita yang paling berisiko mengalami plasenta akreta adalah mereka

yang telah mempunyai kerusakan miometrium yang disebabkan oleh operasi

2

Page 3: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

sesar sebelumnya dengan baik plasenta previa anterior atau posterior yang

melintasi parut uterus. Para penulis dari sebuah studi menemukan bahwa

dengan adanya suatu plasenta previa, risiko plasenta akreta adalah 3%, 11%,

40%, 61%, dan 67% untuk pertama, kedua, ketiga, keempat, dan kelima atau

lebih pada masing-masing riwayat operasi kelahiran sesar.1 Faktor risiko

tambahan yang dilaporkan untuk plasenta akreta meliputi usia ibu dan

multiparitas, bedah rahim lain sebelumnya, kuretase uterus sebelumnya, ablasi

endometrium, Asherman syndrome, leiomyoma, anomali rahim, hipertensi

dalam kehamilan, dan merokok. Meskipun ini dan faktor risiko lain telah

dijelaskan, kontribusi nyata akan frekuensi plasenta akreta tetap belum

diketahui.4

Tabel 1. Frekuensi plasenta akreta terkait jumlah kelahiran operasi sesar dan dengan atau tanpa plasenta previa

Operasi Sesar Plasenta Previa Tanpa Plasenta Previa

PPertama (Primer) 3.3 0.03

KKedua 11 0.2

KKetiga 40 0.1

KKeempat 61 0.8

KKelima 67 0.8

> ke-6 kali 67 4.7

C. Diagnosis

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis

Kebanyakan pasien dengan plasenta akreta tidak menunjukkan gejala.

Gejala yang berhubungan dengan plasenta akreta mungkin termasuk

perdarahan vaginal dan kram. Temuan ini sebagian besar terlihat pada kasus

dengan plasenta previa, yang merupakan faktor risiko terkuat untuk plasenta

akreta. Meskipun jarang, kasus dengan nyeri akut abdomen dan hipotensi

karena syok hipovolemik dari ruptur uteri sekunder bisa karena plasenta

perkreta. Skenario kritis ini dapat terjadi setiap saat selama kehamilan dari

trimester pertama hingga kehamilan aterm dengan tidak adanya tanda-tanda

persalinan.

3

Page 4: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

Komplikasi plasenta akreta banyak dan mencakup kerusakan pada organ-

organ lokal, perdarahan pasca operasi, emboli air ketuban, DIC, transfusi

darah, sindrom gangguan pernapasan akut, tromboemboli pasca operasi,

morbiditas karena infeksi, kegagalan multisistem organ, dan kematian.

Komplikasi genital, saluran kemih yang umum dan termasuk cystotomy pada

sekitar 15% kasus dan cidera ureter sekitar 2% kasus. Oleh karena itu

diagnosis prenatal yang akurat sangat penting untuk meminimalkan risiko ini.3

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Ultrasonografi

Ultrasonografi transvaginal dan transabdominal adalah teknik diagnostik

pelengkap dan harus digunakan sesuai kebutuhan. USG transvaginal aman

untuk pasien dengan plasenta previa dan memungkinkan lebih lengkap dalam

hal pemeriksaan segmen bawah rahim.

Secara keseluruhan, ultrasonografi grayscale cukup untuk mendiagnosis

plasenta akreta, dengan sensitivitas 77-87%, spesifisitas 96-98%, nilai prediksi

positif 65-93%, dan nilai prediksi negatif 98%. Penggunaan daya Doppler,

warna Doppler, atau pencitraan tiga dimensi tidak secara signifikan

meningkatkan sensitivitas diagnostik dibandingkan dengan yang dicapai oleh

ultrasonografi grayscale saja.1

Gambar 1. Baris Echolucent yang sonographically: desidua basalis pembuluh darah dan meluas seluruh panjang plasenta. Panah Tengah menunjukkan daerah

obliterasi dari menyerang plasenta kedua panah (kiri-kanan) menunjukkan ruang retroplacental normal.

4

Page 5: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

Gambar 2. Tanda panah Panah menunjuk gambaran dot and dash echogenic uterus-kandung kemih tampak depan. Ketidakteraturan ini disebabkan oleh

pembuluh darah yang abnormal bridging yang mudah dilihat dengan Doppler velocimetry.

Gambar 3. Miometrium Retroplacental tipis akibat pertumbuhan abnormal plasenta. Ketebalan terkecil miometrium di plane sagital diukur. Pengukuran

tebal terkecil adalah < 1 mm.

Ultrasonografi pada plasenta akreta dapat kita lihat seperti berikut ini:

1) Trimester Pertama

a) Sebuah kantung kehamilan yang terletak di segmen bawah uterus telah

berkorelasi dengan peningkatan insiden plasenta akreta pada trimester ketiga.

b) Beberapa ruang pembuluh darah yang tidak teratur pada placental bed pada

trimester pertama berkorelasi dengan plasenta akreta.

c) Implantasi GS pada parut bekas luka caesar merupakan temuan yang penting.

Temuan sonografi implantasi bekas luka caesar termasuk GS tertanam ke bekas

luka kelahiran sesar pada daerah dari OUI pada dasar kandung kemih (Figure

5

Page 6: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

1). Jika tidak ditangani, implantasi bekas luka caesar dapat menyebabkan

kelainan utama pada plasenta seperti plasenta akreta, perkreta, dan inkreta.

Penanganan implantasi pada bekas luka caesar termasuk injeksi langsung pada

kantung kehamilan dengan methotrexate di bawah bimbingan USG.3

Gambar 4. Segmen bawah Rahim dengan implantasi kantung kehamilan pada luka bekas operasi sesar. Terdapat ruang vaskularisasi ireguler yang muultipel pada

plasenta yang ditunjukkan oleh panah. Ini menunjukkan plasenta akreta anterior.

Meskipun ada laporan kasus terisolasi dari plasenta akreta didiagnosis

pada trimester pertama atau pada saat abortus usia kehamilan < 20 minggu,

nilai prediktif trimester pertama USG untuk diagnosis ini masih belum

diketahui. USG pada trimester pertama tidak boleh digunakan secara rutin

untuk menegakkan atau mengecualikan diagnosis plasenta akreta. Atau, karena

asosiasi mereka dengan plasenta akreta, wanita dengan plasenta previa atau

"plasenta letak rendah " yang melintas pada bekas luka uterus pada awal

kehamilan harus menjalani follow up pencitraan pada trimester ketiga dengan

memperhatikan adanya potensi karena plasenta akreta.4

2) Trimester Kedua dan Ketiga

a) Beberapa vascular lacunae dalam plasenta telah memiliki korelasi dengan

sensitivitas yang tinggi (80% -90%) dan tingkat positif palsu rendah untuk

plasenta akreta (Figure 2). Placenta lacunae pada trimester kedua tampaknya

memiliki sensitivitas dan positive predictive value sangat tinggi dibanding

marker lain untuk plasenta akreta.6

Page 7: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

b) Kehilangan zona hipoekhoik retroplasenta yang normal, juga disebut sebagai

hilangnya ruang yang jelas antara plasenta dan rahim, adalah salah satu

penanda (Figure 3). Temuan sonografi ini telah dilaporkan memiliki tingkat

deteksi sekitar 93% dengan sensitivitas 52% dan spesifisitas 57%. Nilai rerata

false positive, bagaimanapun, telah berada di kisaran 21% atau lebih tinggi.

Penanda ini tidak boleh digunakan sendiri, karena hal ini sangat tergantung

pada sudut pengambilan saat USG dan dapat absen pada plasenta anterior yang

normal.

c) Kelainan pada permukaan antara serosa uterus dengan kandung kemih

termasuk gangguan garis, penebalan garis, ketidakteraturan garis, dan

peningkatan vaskularisasi pada pencitraan warna Doppler (Figure 4) . Normal

permukaan antara serosa uterus dengan kandung kemih adalah garis tipis lebar

yang halus tanpa ireguleritas atau vaskular yang meningkat (Figure 5).

Kelainan permukaan antara uterus serosa-kandung kemih ini meliputi,

penebalan, ireguleritas, peningkatan vaskularisasi, seperti varises dan bulging

plasenta ke dalam dinding posterior kandung kemih.

Gambar 5. A. Penebalan dan iregularitas dari garis antara kandung kemih dan serosa uterus pada kehamilan dengan plasenta previa. B. Adanya warna

tambahan pada gambaran Doppler menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Kedua temuan ini mengarah kepada plasenta akreta.

d) Ekstensi dari vili ke dalam miometrium, serosa, atau kandung kemih

mengarahkan ke plasenta akreta.

e) Ketebalan miometrium retroplasenta kurang dari 1 mm merupakan temuan

yang karakteristik.

7

Page 8: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

f) Aliran darah turbulen melalui lacunae pada Doppler sonografi terkait dengan

plasenta akreta.

Multipel vascular lacunae dalam plasenta, atau Swiss cheese appearance, adalah

salah satu yang paling penting sonografi plasenta akreta di trimester ketiga.

Patogenesis temuan ini mungkin terkait dengan perubahan jaringan plasenta

akibat paparan jangka panjang dari pulsatile blood flow. Ketika multipel,

terutama 4 atau lebih lacunae, temuan ini telah berkorelasi dengan tingkat

deteksi 100% untuk plasenta akreta. Penanda ini juga memiliki tingkat positif

palsu rendah, tetapi harus dicatat bahwa plasenta akreta telah dilaporkan

dengan tidak adanya multipel vascular lacunae pada plasenta.3

Tabel 2. Temuan USG yang menunjukkan hubungan dengan plasenta akreta

1 Hilangnya zona retroplasenta hipoekhoik normal

2 Lakuna dengan vaskularisasi multipel (ruang vascular

ireguler) di plasenta, memberikan gambaran “keju

Swiss”

3 Pembuluh darah atau jembatan jaringan plasenta-tepi

plasenta, gambaran myometrium-kandung kemih atau

serosa uterus menyilang

4 Ketebalan myometrium retroplasenta < 1 mm

5 Gambaran pembuluh koheren yang beragam dengan

Doppler 3D di basal

Kriteria USG untuk plasenta akreta menurut RCOG Guideline antara lain yakni:

1) Greyscale:

a. Hilangnya zona sonolucent retroplasenta

b. Zona sonolucent retroplasenta yang tidak teratur

c. Penipisan atau gangguan dari hyperechoic serosa-bladder interface

d. Kehadiran massa exophytic fokal yang menyerang kandung kemih

e. abnormal placenta lacunae

2) Doppler:

a. Difus atau fokal aliran lacunar

b. danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic velocity > 15 cm /detik)

8

Page 9: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

c. Hipervaskularisasi serosa-bladder interface

d. markedly dilated vessels over peripheral subplacental zone

3) 3D Power Doppler:

a. Banyak koheren pembuluh darah melibatkan seluruh pertemuan antara serosa

uterus dengan kandung kemih (basal viewl)

b. Hipervaskularisasi (lateral view)

c. Sirkulasi cotyledonal dan intervilli yang tak terpisahkan, chaotic branching,

detour vessels (lateral view).5

Tabel 3. Modalitas perbedaan gambaran ultrasound dalam menegakkan diagnosis

Sensitivitas

(%)

Spesifisitas

(%)

Nilai prediksi +

(%)

Risiko

GGrayscale 95 76 82 93

DDoppler warna 92 68 76 89

DDoppler 3D 100 85 88 100

Gambar 6. Sonogram transabdominal invasi plasenta. Pembuluh retroplasenta (panah putih) menginvasi penghubung serosa myometrium dan kandung

kemih. Pembuluh vena intraplasenta abnormal (panah hitam) biasa terlihat pada pengaturan ini.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging lebih mahal daripada ultrasonografi dan

membutuhkan baik pengalaman dan keahlian dalam evaluasi invasi plasenta

9

Page 10: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

abnormal. Meskipun kebanyakan studi telah menyarankan akurasi diagnostik

yang sebanding MRI dan USG untuk plasenta akreta, MRI dianggap sebagai

modalitas tambahan dan menambahkan sedikit dengan akurasi diagnostik

ultrasonografi. Namun, ketika ada temuan USG ambigu atau kecurigaan dari

akreta plasenta posterior, dengan atau tanpa plasenta previa, ultrasonografi

mungkin tidak cukup. Sebuah studi prospektif seri dari 300 kasus yang

dipublikasikan pada tahun 2005 menunjukkan bahwa MRI mampu

menguraikan anatomi invasi dan menghubungkannya dengan sistem vaskular

anastomosis daerah sekitar. Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa

menggunakan MRI irisan aksial dapat mengkonfirmasi invasi dari parametrium

dan kemungkinan keterlibatan ureter.

Kontroversi seputar penggunaan berbasis kontras gadolinium meskipun

menambah spesifisitas diagnosis plasenta akreta dengan MRI. Penggunaan

kontras gadolinium MRI memungkinkan untuk lebih jelas melukiskan

permukaan relatif luar plasenta terhadap miometrium dan membedakan antara

heterogen pembuluh darah dalam plasenta dari yang disebabkan oleh pembuluh

darah ibu. Ketidakpastian mengenai risiko efek ke janin oleh gadolinium

karena mampu melintasi plasenta dan mudah memasuki sistem peredaran darah

janin, The Contrast Media Safety Committee of the European Society of

Urogenital Radiology dari literatur terakhir menentukan bahwa tidak ada

pengaruh pada janin yang dilaporkan setelah penggunaan media kontras

gadolinium. Namun, American College of Radiology guidance document for

safe MRI practices merekomendasikan bahwa gadolinium intravena harus

dihindari selama kehamilan dan harus digunakan hanya jika benar-benar

penting.1

Peran MRI dalam mendiagnosis plasenta akreta masih diperdebatkan. Dua

studi banding terakhir telah menampilkan sonografi dan MRI sebanding: dalam

studi pertama 15 dari 32 wanita terdiagnosis akreta (sensitivitas 93%

dibandingkan 80% dan spesifisitas 71% dibandingkan 65% untuk USG

dibandingkan MRI); di studi kedua 12 dari 50 wanita akhirnya memiliki akreta

dan MRI dan Doppler menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal mendeteksi

plasenta akreta (P = 0,74), meskipun MRI lebih baik dalam mendeteksi

10

Page 11: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

kedalaman infiltrasi di kasus plasenta akreta (P <0,001). Banyak penulis telah

menganjurkan MRI bagi perempuan yang pada temuan USGnya inconclusive.

Fitur MRI utama plasenta akreta meliputi:

● uterine bulging

● intensitas sinyal heterogen dalam plasenta

● dark intraplacental bands pada pencitraan T2.5

Beberapa peneliti melaporkan bahwa tingkat sensitivitas MRI 80%-85%

dengan spesifisitas 65%-100% dalam hal mendiagnosis plasenta akreta.3

3. Pemeriksaan laboratorium

Ada faktor risiko plasenta akreta yang dapat diperiksa dengan skrining

MSAFP seperti untuk cacat tabung saraf dan aneuploidies. Hung dan temannya

(1999) menganalisis lebih dari 9300 wanita diskrining untuk Down syndrome

pada 14 sampai 22 minggu. Mereka melaporkan 54 kali lipat meningkat risiko

untuk akreta pada wanita dengan plasenta previa. Risiko untuk akreta

meningka 8x lipat bila kadar MSAFP melebihi 2,5 MoM; itu meningkat 4x

lipat ketika kadar free beta-hCG yang lebih besar dari 2,5 MoM; dan itu

meningkat tiga kali lipat saat usia ibu adalah 35 tahun atau lebih.6

4. Patologi Anatomi

Penegakan diagnosis plasenta akreta secara pasti dibuat berdasarkan hasil

dari patologi anatomi yang diperoleh setelah dilakukan histerektomi. Diagnosis

definitif tergantung pada visualisasi dari villi chorialis yang menginvasi atau

tertanam pada miometrium dengan tidak adanya desidua di lapisan antara

mereka.3

5. Indeks Plasenta Akreta (IPA)

Nilai pada masing-masing parameter sonografi yang digunakan dalam

indeks ini ditunjukkan pada Tabel 4. Probabilitas invasi sesuai dengan nilai-

nilai tersebut termasuk sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV), dan

nilai prediksi negatif (NPV) untuk setiap nilai indeks disajikan pada Tabel 5.7

Tabel 4. Nilai masing-masing parameter ditambahkan bersama-sama untuk menghasilkan Skor Indeks Plasenta Akreta

Parameter Nilai

Operasi sesar > 2 3.011

Page 12: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

Lakuna

Grade 3 3.5

Grade 2 1.0

Letak sagittal terkecil dari ketebalan myometrium

< 1 mm 1.0

1-3 mm 0.5

3-5 mm 0.25

Plasenta previa anterior 1.0

Bridging vessel 0.5

Jika parameter tidak ada, maka nilainya adalah 0.

Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai-nilai prediksi positif dan negatif pada

setiap skor IPA pada penelitian Rac dkk.7

IPA N Probabilitas invasi,%

(95% CI)

Sensitifitas (95% CI)

Spesifisitas (95% CI)

PPV (95% CI)

NPV (95% CI)

> 0 1 5 (1-15) 100 (88-100) 19 (10-31) 38 (27-49) 100 (72-100)

> 1 1 10 (4-22) 97 (82-100) 47 (34-61) 47 (34-61) 97 (82-100)> 2 2 19 (10-32) 93 (77-99) 58 (44-70) 52 (38-66) 94 (81-99)> 3 4 33 (22-47) 86 (68-96) 68 (54-79) 57 (41-72) 91 (78-97)> 4 6 51 (36-66) 72 (53-87) 85 (73-93) 70 (51-85) 86 (75-94)> 5 6 69 (50-83) 52 (33-71) 92 (81-97) 75 (51-91) 79 (68-88)> 6 2 83 (63-93) 31 (15-51) 100 (94-100) 100 (66-100) 75 (64-84)> 7 2 91 (73-97) 24 (10-44) 100 (94-100) 100 (59-100) 73 (62-82)> 8 5 96 (81-99) 17 (6-36) 100 (94-100) 100 (48-100) 71 (61-81)

Seperti terlihat pada tabel, kemungkinan invasi meningkat dengan

meningkatnya skor IPA, sehingga skor dari 9 meningkatkan kemungkinan 96%

dari invasi plasenta histologis.7

PPV menggambarkan nilai prediksi skor indeks dibandingkan dengan

kemungkinan invasi, yang didasarkan pada karakteristik individu pasien

berasal dari populasi kita. Dengan menambahkan variabel USG untuk

karakteristik pasien pada pengamatan yang berasal dari populasi berisiko

tinggi, IPA dapat menetapkan probabilitas invasi dinilai untuk evaluasi setiap

pasien.7

12

Page 13: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

D. Manajemen

1. Manajemen Antepartum

Karena perdarahan yang signifikan umum terjadi dan ada kemungkinan

dilakukan sesarean histerektomi akan diperlukan bila plasenta akreta tegak

didiagnosis, wanita dengan dicurigai plasenta akreta harus dijadualkan untuk

ditangani oleh RS dengan fasilitas bedah yang lengkap dan memiliki bank

darah yang dapat memfasilitasi transfusi jumlah besar berbagai produk darah.

Suplementasi dengan besi oral dianjurkan untuk memaksimalkan simpanan zat

besi dan daya dukung oksigenasi.4

Perencanaan persalinan mungkin melibatkan ahli anestesi, dokter

kandungan, dokter bedah panggul seperti ahli onkologi ginekologi, ahli bedah

intensiv, neonatologist, bedah urologi, ahli hematologi, dan ahli radiologi

intervensi untuk mengoptimalkan outcome pasien. Untuk meningkatkan

keselamatan pasien, adalah penting bahwa persalinan dilakukan oleh tim

obstetri berpengalaman yang termasuk ahli bedah kebidanan, dengan spesialis

bedah lainnya, seperti urolog, dokter bedah umum, dan ahli ginekologi-

onkologi, tersedia jika diperlukan. Karena risiko kehilangan darah yang besar,

perhatian harus diberikan untuk kadar hemoglobin ibu sebelum operasi, jika

mungkin. Banyak pasien dengan plasenta akreta membutuhkan kelahiran

prematur darurat karena perdarahan banyak yang tiba-tiba.

Timing of delivery pada kasus dugaan plasenta akreta harus individual.

Keputusan ini harus dibuat bersama-sama dengan pasien, dokter kandungan,

dan neonatologist. Konseling pasien harus mencakup diskusi kebutuhan

potensial untuk histerektomi, risiko perdarahan yang besar, dan kemungkinan

kematian ibu. Meskipun persalinan telah direncanakan, rencana kemungkinan

persalinan darurat harus dikembangkan untuk masing-masing pasien, yang

mungkin termasuk managemen perdarahan maternal.

Timing of delivery harus individual, tergantung pada keadaan dan

preferensi pasien. Salah satu pilihan adalah dengan melakukan terminasi

setelah paru janin matang yang dibuktikan dengan amniosentesis. Namun, hasil

analisis keputusan baru-baru ini menyarankan untuk mengkombinasikan

outcome ibu dan bayi dioptimalkan pada pasien stabil dengan terminasi pada

13

Page 14: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

34 minggu kehamilan tanpa amniosintesis. Keputusan untuk pemberian

kortikosteroid antenatal dan waktu pemberiannya harus individual.1 Pada

sebuah studi yang melibatkan 99 kasus plasenta akreta yang didiagnosis

sebelum persalinan, 4 dari 9 dengan persalinan >36 minggu diperlukan

terminasi emergensi karena perdarahan. Jika tidak ada perdarahan antepartum

atau komplikasi lainnya, direncanakan terminasi saat akhir prematur dapat

diterima untuk mengurangi kemungkinan persalinan darurat yang terjadi

dengan segala komplikasinya.4

2. Manajemen Preoperatif

Persalinan harus dilakukan dalam ruangan operasi dengan personil dan

dukungan pelayanan yang diperlukan untuk mengelola komplikasi potensial.

Penilaian oleh anestesi harus dilakukan sedini mungkin sebelum operasi.

Kedua teknik anestesi baik umum dan regional telah terbukti aman dalam

situasi klinis ini. Antibiotik profilaksis diberikan, dengan dosis ulangan 2-3 jam

setelah operasi atau kehilangan darah 1.500 mL yang diperkirakan. Preoperatif

Cystoscopy dengan penempatan stent ureter dapat membantu mencegah cedera

saluran kemih. Beberapa menyarankan bahwa kateter Foley three way

ditempatkan di kandung kemih melalui uretra untuk memungkinkan irigasi,

drainase, dan distensi kandung kemih, yang diperlukan, selama diseksi.

Sebelum operasi, bank darah harus dipersiapkan terhadap potensi perdarahan

masif. Rekomendasi saat ini untuk penggantian darah dalam situasi trauma

menunjukkan rasio 1:1 PRC : fresh frozen plasma. PRC dan fresh frozen

plasma harus tersedia dalam kamar operasi. Tambahan faktor koagulasi darah

dan unit darah lainnya harus diberikan dengan cepat sesuai dengan kondisi

tanda-tanda vital pasien dan stabilitas hemodinamik pasien.1

USG segera pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat membantu

dalam menentukan pendekatan optimal ke dinding perut dan incisi rahim untuk

memberikan visualisasi yang memadai dan menghindari mengganggu plasenta

sebelum pengeluaran janin.4

3. Manajemen Operatif

Secara umum, manajemen yang direkomendasikan untuk kasus yang

dicurigai plasenta akreta yakni direncanakan histerektomi sesarea prematur

dengan plasenta ditinggalkan in situ karena pengeluaran plasenta dikaitkan

14

Page 15: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

dengan morbiditas akibat perdarahan yang signifikan. Namun, pendekatan ini

tidak dapat dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk wanita yang

memiliki keinginan yang kuat untuk kesuburan di masa depan. Oleh karena itu,

manajemen operasi plasenta akreta dapat individual tergantung kasusnya

masing masing.

Pasien ditempatkan di meja operasi dengan posisi modifikasi dorsal

litotomi dengan kemiringan lateral yang kiri untuk memungkinkan penilaian

langsung dari perdarahan vagina, menyediakan akses untuk penempatan paket

vagina, dan memungkinkan tambahan ruang untuk asisten bedah. Karena

prosedur ini diantisipasi akan berkepanjangan, padding dan posisi untuk

mencegah kompresi saraf dan pencegahan dan pengobatan hipotermia adalah

penting. Meminimalkan kehilangan darah sangat penting. Pilihan sayatan harus

dibuat berdasarkan habitus tubuh pasien dan sejarah operasi pasien.

Penggunaan sayatan vertikal linea mediana mungkin dilakukan karena

memberikan daerah cukup jika histerektomi diperlukan. Insisi uterus klasik,

sering transfundal, mungkin diperlukan untuk menghindari plasenta dan

memungkinkan pengeluaran bayi. Ultrasound pemetaan lokas plasenta, baik

sebelum operasi atau intraoperatif, mungkin dapat membantu. Karena positive

predictive value ultrasonografi untuk plasenta akreta berkisar dari 65% hingga

93%, adalah wajar untuk menunggu pelepasan plasenta spontan untuk

mengkonfirmasi plasenta akreta secara klinis.

Pada umumnya, tindakan manual plasenta harus dihindari. Jika

histerektomi diperlukan, pendekatan standar yakni untuk meninggalkan

plasenta in situ, dengan cepat menggunakan "whip stitch" untuk menutup incisi

histerotomi, dan lanjutkan dengan histerektomi. Sedangkan histerektomi

dilakukan dengan cara biasa, diseksi flap kandung kemih dapat dilakukan

relatif lambat, setelah kontrol jaringan pembuluh arteri uterus tercapai, dalam

kasus akreta anterior, tergantung pada temuan intraoperatif. Kadang-kadang,

histerektomi subtotal dapat dipertimbangkan, namun perdarahan terus-menerus

dari leher rahim mungkin menghalangi managemen ini dan membuat

histerektomi total tetap diperlukan.

Ada laporan dari pendekatan alternatif untuk pengelolaan plasenta akreta

yang meliputi pengikatan tali pusat pada fetal surface, mengambil tali

15

Page 16: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

pusatnya, dan meninggalkan plasenta in situ, dengan reseksi parsial plasenta

untuk meminimalkan ukurannya. Namun, hal ini harus dipertimbangkan hanya

bila pasien memiliki keinginan yang kuat untuk kesuburan masa depan serta

stabilitas hemodinamik yang baik, status koagulasi normal, dan bersedia

menerima risiko akibat managemen ini. Pasien harus diberi konseling bahwa

hasilnya ini tidak dapat diprediksi dan bahwa ada peningkatan risiko

komplikasi yang signifikan termasuk histerektomi. Kasus yang dilaporkan dari

kehamilan yang sukses berikutnya pada pasien yang diobati dengan pendekatan

ini jarang terjadi. Pendekatan ini harus ditinggalkan dan histerektomi dilakukan

jika perdarahan yang berlebihan. Dari 26 pasien yang diobati dengan

pendekatan ini, 21 (80,7%) berhasil terhindar dari histerektomi, sedangkan 5

(19,3%) pada akhirnya dilakukan histerektomi. Namun, sebagian besar dari 21

pasien yang terhindar dari histerektomi tidak memerlukan pengobatan

tambahan, termasuk ligasi arteri hipogastrik, embolisasi arteri, methotrexate,

transfusi produk darah, antibiotik, atau kuretase. Kecuali dalam kasus-kasus

tertentu, histerektomi tetap managemen pilihan untuk pasien dengan plasenta

akreta.1

Pada kasus dimana perdarahan masih terus berlangsung saat operasi,

prosedur yang dapat kita lakukan yakni:

Pelvic artery ligation and ambolization

Pelvic pressure packing

Aortic compresion and clamping.4

4. Manajemen Postoperatif

Pasien yang menjalani histerektomi untuk plasenta akreta beresiko untuk

mengalami komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan intraoperatif

seperti hipotensi, koagulopati persisten dan anemia, dan operasi

berkepanjangan. Disfungsi ginjal, jantung, dan organ lainnya sering terjadi dan

harus dipikirkan. Sindrom Sheehan (baik transien dan permanen) telah

dilaporkan terjadi akibat perdarahan postpartum yang massif, dan hiponatremia

mungkin merupakan tanda awal. Jika volume besar kristaloid dan produk darah

diberikan saat intraoperatif, pasien juga berisiko untuk terjadi edema paru,

cidera paru akut terkait transfusi, dan / atau sindrom gangguan pernapasan

akut.

16

Page 17: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

Perhatian khusus harus diberikan untuk sering mengevaluasi tanda-tanda

vital (tekanan darah, denyut jantung dan laju pernapasan). Output urin harus

diukur melalui kateter urin. Pemantauan vena sentral ,dan penilaian perifer

oksigenasi dengan pulse oksimetri dapat membantu dalam beberapa kasus.

Koreksi koagulopati dan anemia berat dengan produk darah harus dilakukan.

Pasien harus dievaluasi secara klinis untuk potensi kehilangan darah dari luka

sayatan perut dan vagina, dan kemungkinan pendarahan intraabdominal

berulang atau retroperitoneal. Fungsi ginjal harus dievaluasi dan kelainan

serum elektrolit harus dikoreksi. Jika ada hematuria persisten atau anuria,

kemungkinan cedera saluran kemih yang tidak diketahui harus

dipertimbangkan. Mobilisasi awal, dan kompresi intermiten untuk mereka yang

membutuhkan bedrest, dapat mengurangi risiko komplikasi tromboemboli.4

I. KESIMPULAN

Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh

plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas.

Kematian ibu dapat terjadi meskipun perencanaan yang optimal,

manajemen transfusi, dan perawatan bedah. Studi kohort dari 39.244 wanita

yang menjalani sesar, peneliti mengidentifikasi 186 termyata dlakukan

cesarean hysterectomy atas indikasi yang paling sering adalah plasenta akreta

(38%). Plasenta akreta menyebabkan 7% -10% dari kasus kematian ibu di

dunia. Plasenta perkreta adalah tipe yang jarang, jika tidak didiagnosis dini,

dapat menyebabkan morbiditas berat maternal.

Kebanyakan pasien dengan plasenta akreta tidak menunjukkan gejala.

Gejala yang berhubungan dengan plasenta akreta mungkin termasuk

perdarahan vaginal dan kram. Temuan ini sebagian besar terlihat pada kasus

dengan plasenta previa, yang merupakan faktor risiko terkuat untuk plasenta

akreta.

Ultrasonografi transvaginal dan transabdominal adalah teknik diagnostik

pelengkap dan harus digunakan sesuai kebutuhan. USG transvaginal aman

untuk pasien dengan plasenta previa dan memungkinkan lebih lengkap dalam

hal pemeriksaan segmen bawah rahim.

17

Page 18: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

Secara keseluruhan, ultrasonografi grayscale cukup untuk mendiagnosis

plasenta akreta, dengan sensitivitas 77-87%, spesifisitas 96-98%, nilai prediksi

positif 65-93%, dan nilai prediksi negatif 98%. Penggunaan daya Doppler,

warna Doppler, atau pencitraan tiga dimensi tidak secara signifikan

meningkatkan sensitivitas diagnostik dibandingkan dengan yang dicapai oleh

ultrasonografi grayscale saja.

Penilaian risiko standar berdasarkan jumlah operasi caesar kelahiran dan

USG temuan sebelumnya dapat mengidentifikasi wanita yang berisiko tinggi

untuk kelainan plasenta. Jika diverifikasi secara prospektif, penggunaan Indeks

Plasenta Akreta dapat membantu untuk konseling pasien dan perencanaan

pengiriman, semua yang pada akhirnya dapat meningkatkan hasil kehamilan

pada wanita dengan kelainan plasenta.

18

Page 19: 276610166 Referat Plasenta Akreta Doc

DAFTAR PUSTAKA

1. Committee opinion, Placenta Accreta, The American College of Obstetricans and Gynecologists, July 2012.

2. Sivasankar Chitra, Perioperative management of undiagnosed placenta percreta: case report and management strategies, International Journal of Women’s Health, 2012, USA.

3. Eliza and Alfred, Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta, The American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013, USA.

4. Publication Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Placenta Accreta, American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2010,Washington DC.

5. Green – top Guideline No 27, Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management, Royal College of Obstetricans and Gynaecologists, January 2011.

6. Cunningham,Leveno, Bloom, Hauth, Rouse,Spong, Williams Obstetrics 23 edition, Chapter 35: Obstetrics Haemorrhage, pp 776-780, 2010.

7. Rac, MW, Dashe, JS, Wells, CE, Moschos, E, McIntire, DD, & Twickler, DM, Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index, American journal of obstetrics and gynecology, 2015, 212(3): 343-e1.

19