7/25/2019 242134192-Format-Pengkajian-Remaja-2.docx

1/6

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

DUSUN NOGO DESA SALAMSARI KECAMATAN KEDU TEMANGGUNG

RT . RW..

I. Identitas

A. Identitas Diri

1. Nama/Namapanggilan :

2. Tempattgllahir/usia : .

3. Jeniskelamin :.4. A g a m a :

5. Kelas : ..

6. Suku :

. Alamat : .

B. Identitas Oran t!a

". A#a$

a. N a m a : .

!. " s i a : .

#. $en%i%ikan : .%. $eker&aan :

e. A g a m a :

%. I&!

a. N a m a : ..

!. " s i a : .

#. $en%i%ikan : ..

%. $eker&aan : ..

e. Agama : .

'. Alamat :

B. IdentitasSa!daraKand!n

C. Kese$atanRe'r(d!)si

1. (erapa usia rema&a %alam keluarga

an%a)..............................................................

2. Apa &enis kelamin rema&a)

N(. Na*a Usia +!&!nan

7/25/2019 242134192-Format-Pengkajian-Remaja-2.docx

2/6

7/25/2019 242134192-Format-Pengkajian-Remaja-2.docx

3/6

Sek0lah a&alah Tele8isi 9rang tua Teman

*ain+lain, se!utkan

11. Apakah rema&a mengetahui #ara pen#egahan $enakit enular Seksual )

a Ti%ak

a.

&. D. Ri,a#atKese$atan

#.

%. K0

mp

0ne

n

e. $ertanaan '. Jaa!

an

g. $en

ak

itm

asa

ke#

il

h. 1.Apakah

rema&a

pernahsakit)

i. 2. Jikapernah,

sakit apa)

&. 3. (erapa

lama)

k.

l. ir

a

at

%i

ru

ma

hsa

kit

m. 1. Apakah

rema&a pernah

%iraat %i

rumah sakit)

n. 2. Jikapernah,

Kapan

%iraat %an

%iagn0s aapa)

(erapa lama

peraatanna

)

0.

p. 9!

at+

;. 1.A%akah

rema&a

s.

7/25/2019 242134192-Format-Pengkajian-Remaja-2.docx

4/6

0!a

tan

an

g

%ig

una

kan

menggunakan

0!at rutin)

r. 2. 9!at apa

ang

%igunakan)

(er%asarkan

resep %0kter

atau !eli

sen%iri)

t. Tin

%ak

an0

per

asi

u. 1. apakah

rema&a pernah

mengalami

tin%akan

0perasi) 2.

Jika

pernah,Kapan

%an tin%akan

0perasi apa)

8.

. Alergi

7/25/2019 242134192-Format-Pengkajian-Remaja-2.docx

5/6

(erapa kali)

a%. 3. Apakah

sampai

mengalami

peraatan %i

>S)

a'.

ag. ?. >iaat psik0+s0sial

ah.

ai.

K0

a&. $ertanaan ak.

Ja

al.

$e

am.1. >ema&a tinggal !ersama

siapa)

an. 2. Siapa sa&a angg0ta keluarga

ang tinggal %i rumah)

a0. 3. (agaimanakah karkteristik

p0la asuh aah/i!u %i >umah

ap. a. 9t0ritera;. !.em0kratis

ar. #. $ermisi'

as.

at.

$e

au. 1. Apakah rema&a pernah atau

masih mer0k0k)

a8. 2. Apakah rema&a pernah atau

masih menggunakan NA$@A

Nark0!a)

a.3. Siapa ang mempengaruhi

rema&a untuk mer0k0k atau

menggunakan NA$@A

aema&a mengikuti suatu

0rganisasi)

2. Jika a, 9rganisasi apa)

3. Jika ti%ak, apa alasanna)!a.

!!.

7/25/2019 242134192-Format-Pengkajian-Remaja-2.docx

6/6

!#.