Pembuatan Laporan USG Obstetri Ginekologi

Judi Januadi Endjun (judijanuadi@hotmail.com)

Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto / FK UPN Veteran - Jakarta 2008 Diajukan pada Kegiatan Pelatihan USG Dasar Obstetri Ginekologi ke VII di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 9 – 12 April 2008 Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mempelajari tulisan ini, peserta didik diharapkan mampu membuat laporan USG obstetri dan ginekologi. Khusus 1. Mampu memilih program pengukuran biometri yang paling mendekati kondisi

janin di Indonesia 2. Mampu melakukan pengukuran dalam tiga bidang (longitudinal, antero-

posterior, dan transversal) serta volume massa. 3. Mampu melakukan manajemen dan pengarsipan data sehingga semua data

dapat disimpan dengan baik dan kerahasaannya terjaga. 4. Mampu menjelaskan kepada klien dengan bahasa yang sederhana dan

mudah dimengerti sehingga pasien memahami laporan hasil pemeriksaan USG tersebut.

Pendahuluan Pembuatan laporan dan pengarsipan semua hasil pemeriksaan USG Obstetri dan Ginekologi harus dilakukan dengan baik dan benar. Hal ini berkaitan dengan kepentingan aspek medikolegal maupun aspek pelayanan, penelitian, dan pendidikan dalam bidang ultrasonografi. Di Indonesia laporan tersebut harus disimpan, setidak-tidaknya selama lima tahun. Beberapa hal yang harus

Berikut ini akan dibahas secara singkat tentang :

1. Pendahuluan 2. Pemilihan program pengukuran 3. Faktor yang mempengaruhi data 4. Manajemen data 5. Arsip USG

2

diperhatikan dalam pembuatan laporan dan pengarsipan USG adalah pemilihan program pengukuran, faktor yang mempengaruhi data, manajemen data, pembuatan laporan, dan tatacara pengarsipan. Pemilihan Program Pengukuran Semua mesin USG yang tersedia dipasaran sudah dilengkapi dengan perangkat pengukuran, baik mengenai jarak, biometri janin, arus darah, maupun volume. Mesin tercanggih saat ini (yang dilengkapi program 3D) telah memiliki semua kelengkapan pengukuran USG obstetri ginekologi. Sayangnya, data untuk pengukuran biometri janin tidak ada satupun yang berasal dari Indonesia, sehingga pembuatan laporan obstetri mengalami kendala yang besar. Hampir selalu terjdi kesalahan dalam penentuan usia gestasi maupun taksiran berat janin Indonesia. Seorang sonografer atau sonologist harus pandai memilih program biometrik mana yang akan dipakai sehingga kesalahannya menjadi minimal. Selain itu harus juga diperhatikan kesamaan metoda pengukuran dan tabel apa yang dipakai. Misalnya mengukur diameter biparietal memilih cara ukur outer to inner, maka tabel rujukannya juga harus yang sama yaitu memakai outer to inner, jangan memakai yang outer to outer. Kesalahan pemilihan metoda pengukuran dan pemakaian tabel biometri yang tidak sesuai akan mengakibatkan kesalahan dalam penentuan usia gestasi dan taksiran berat janin (TBJ) semakin besar. Pemilihan nama dan cara peneliti dalam membuat data biometri juga harus diperhatikan dan sebaiknya dipilh satu nama yang datanya paling lengkap. Misalnya Hadlock 1984 menyediakan data DBP (diameter biparietal), LK (lingkar kepala), LP (lingkar perut), dan PF (panjang femur) sehingga dapat diperoleh data TBJ dan usia gestasi dengan kesalahan yang lebih kecil. Jangan sampai pengukuran biometri tersebut memakai bermacam-macam hasil penelitian, misalnya DBP dari Hadlock, LK dari Jeanty, dan TBJ dari Osaka. Pemakaian biometri yang seperti “gado-gado” tersebut memperbesar kesalahan diagnostik sehingga sudah saatnya Pemerintah Republik Indonesia melakukan penelitian biometri janin indonesia berbasis populasi. Faktor yang Mempengaruhi Data Dalam melakukan pemeriksaan dan pengukuran, faktor eksternal dan internal sangat mempengaruhi hasil. Faktor eksternal misalnya kualitas mesin USG, cara melakukan pemeriksaan (misalnya : transabdominal atau transvaginal), bentuk fisik ibu (obesitas), pemakaian zat perangkai (coupling agent, misalnya jelly), jumlah cairan ketuban, anomali janin, berat janin (makrosomia atau pertumbuhan janin terhambat), letak janin (malpresentasi atau malposisi), dan massa tumor ginekologi serta keamanan dan kenyamanan ruang pemeriksaan. Faktor internal berasal dari pemeriksa sendiri, misalnya variasi intra dan interobserver, pengetahuan dan keterampilan pemeriksa, kemauan dan kemampuan menyadari kekurangan diri, continuing professional development (CPD) dan suasana hati .

3

Pengukuran biometri janin dipengaruhi banyak hal, terutama setelah trimester pertama. Misalnya dalam penentuan adanya makrosomia atau PJT, pengukuran LP dan DBP atau PF mutlak dilakukan, tidak boleh menentukan TBJ hanya berdasarkan DBP. Dalam penentuan usia gestasi, sebaiknya mengacu pada data CRL dan tidak berdasarkan semata-mata data biometri trimester ketiga. Pemeriksaan biometri trimester ketiga memiliki kesalahan sekitar 2 – 3 minggu. Kombinasi diameter trans-serebellar dan lingkar hemisfer serebellum dengan LK, DBP, PF dan PH (panjang humerus) dapat mengurangi kesalahan penentuan usia gestasi. Pada janin dengan pertumbuhan terhambat (PJT), panjang femur dan diameter trans-serebellar memiliki korelasi yang cukup baik dengan usia gestasi. Bila ragu-ragu, lakukan pemeriksaan ulang 2 minggu kemudian. Manajemen Data Data yang diperoleh dari setiap pemeriksaan harus dicatat, bisa disimpan sementara dalam memori komputer atau langsung dicetak. Dalam mesin USG sudah tersedia format laporan sederhana dari hasil pemeriksaan (Gambar 18.1).

Gambar 18.1. Hasil cetakan laporan USG

Pada Gambar 18.1 data pengukuran biometri dasar sudah memakai satu metode, yaitu menurut Hadlock 1984. Sedangkan pengukuran DOF memakai metoda Korea, dan pengukuran panjang humerus memakai metoda Osaka. Pemakaian sumber referensi yang berbeda akan meningkatkan kesalahan penentuan usia gestasi berdasarkan biometri.

4

Laporan USG Laporan hasil pemeriksaan USG obstetri dan ginekologi (terutama USG ginekologi) masih sulit dibuat seragam karena dalam pembuatan laporan tersebut dipengaruhi oleh selera, gaya, pengetahuan dan pengalaman seseorang. Secara garis besar, dalam laporan USG sebaiknya berisi informasi tentang data pasien, data hasil pemeriksaan, penilaian akhir dari pemeriksaan, saran-saran (bila diperlukan saja), dan data pemeriksa. Beberapa rumah sakit telah membuat laporan USG tertulis dengan mencantumkan hal-hal yang dianggap penting, sehingga pemeriksa hanya memberi tanda atau membubuhkan tanda pada hal yang sesuai (system check-list). Pemeriksaan USG obstetri relatif lebih mudah untuk dibuat standarisasi dibanding USG ginekologi. Ada juga yang membuat laporan hasil pemeriksaan USGnya secara “gaya bebas”; pertimbangannya karena setiap pasien yang diperiksa tidak pernah sama dan pemeriksa merasa bebas menuliskan apa yang ada dipikirannya. Mana yang akan Anda pilih ? keduanya sama baiknya dan juga masing-masing mempunyai kendala. Yang penting, setiap hasil pemeriksaan USG harus dibuatkan laporan tertulis, yang disusun secara sistematis, dengan bahasa yang mudah dimengerti, dan tulisannya dapat dibaca (sebaiknya memakai mesin tik atau komputer). Laporan yang baik akan menjadi sumber data yang baik pula, terutama untuk mencegah kesalahan interpretasi (misdiagnosa), mencegah malpraktek, serta untuk pendidikan dan untuk penelitian. Berikut ini diberikan beberapa contoh laporan USG obstetri dan ginekologi :

5

Contoh Formulir Laporan Pemeriksaan USG Ginekologi Kepada Yth Ts : Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama : Ny. Umur : tahun CM :

DIAGNOSA KLINIS :

HASIL PEMERIKSAAN :

Uterus : Endometrium : Adneksa kanan : Adneksa kiri : Rongga pelvik : Lain-lain :

PENILAIAN :

SARAN : Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, Hormat saya, Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

6

Contoh Formulir Laporan Pemeriksaan USG Trimester Pertama

Kepada Yth Ts : Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama : Ny. Umur : tahun CM :

DIAGNOSA KLINIS :

HASIL PEMERIKSAAN :

Janin :

Kantong gestasi :

Yolk sac :

Amnion :

Uterus :

Adneksa :

Rongga pelvik :

Doppler :

Lain-lain :

PENILAIAN :

SARAN :

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, Hormat saya, Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi sebelum lahir. Pemeriksaan USG akan dilakukan lagi pada kehamilan 18 – 22 minggu, terutama untuk penapisan cacat bawaan. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

7

Contoh Formulir Laporan Pemeriksaan USG Trimester Dua dan Tiga Kepada Yth Ts : Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada :

Nama : Ny. Umur : tahun CM :

Diagnosis :

HASIL PEMERIKSAAN : Janin :

Plasenta :

Amnion :

Biometri :

Jantung :

Doppler :

Anomali :

Aktivitas :

Lain-lain :

PENILAIAN : SARAN : Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, Hormat saya,

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi sebelum lahir. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

8

Contoh Laporan Hasil Pemeriksaan USG Ginekologi Kepada Yth Ts : Dr. A, SpOG Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama : Ny. A Umur : 27 tahun CM : 12345

DIAGNOSA KLINIS : kista endometriosis ?

HASIL PEMERIKSAAN : Uterus : retrofleksi, ukuran 69x44x46 mm, miometrium homogen. Di daerah cervix tampak satu struktur kistik berdiameter 6 mm Endometrium : 9 mm, hiperekoik (sesuai fase sekresi) Adneksa kiri : tampak struktur kistik multilokuler, melekat pada uterus, ukuran 46x37x25 mm RI dinding massa : 0,75 . Masih tampak gambaran ovarium normal Adneksa kanan : ovarium normal Rongga pelvik : tidak tampak cairan bebas

PENILAIAN : 1. Neoplasma ovarium kistik multilokuler sinistra dengan perlekatan

DD : pseudo-kista (akibat infeksi), endometrioma

2. Ovula Nabothi. SARAN : - Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 26 Mei 2006 Hormat saya, Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

9

Contoh Laporan Hasil Pemeriksaan USG Trimester Pertama Kepada Yth Ts : dr. B, SpOG Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama : Ny. B Umur : 31 tahun CM : 12346

DIAGNOSA KLINIS : G2P0A1 Hamil 8 – 9 minggu dengan BO

HASIL PEMERIKSAAN :

Uterus : membesar, berisi kantung gestasi dan janin.

Janin : tunggal, CRL 4,6 mm, intra uterin , tidak tampak DJJ

Kantong gestasi : berbentuk irregular, diameter 24 mm

Yolk sac : tampak dua buah, diameter 8 mm (abnormal) dan 6 mm

Amnion : sulit dinilai (terlalu sedikit)

Adneksa : tidak tampak massa

Rongga pelvik : tidak ada cairan bebas

Doppler : tidak tampak DJJ

Lain-lain : -

PENILAIAN : kematian mudigah kemungkinan ec kelainan kromosom

SARAN : evakuasi, dan periksa kromosom jaringan konsepsi

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 5 Juli 2006 Hormat saya,

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi sebelum lahir. Pemeriksaan USG akan dilakukan lagi pada kehamilan 18 – 22 minggu, terutama untuk penapisan cacat bawaan. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

10

Contoh Laporan Hasil Pemeriksaan USG Trimester Kedua dan Ketiga Kepada Yth Ts : dr. C, SpOG Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama : Ny. C Umur : 27 tahun CM : 12347

DIAGOSA KILINIS : G1P0A0 Hamil 23 minggu

HASIL PEMERIKSAAN :

Janin : tunggal, hidup, letak lintang dorso-superior, kepala di kanan

Plasenta : Normal, berimplantasi di korpus posterior, dengan derajat maturasi I

Amnion : Volume amnion cukup

Biometri : BPD 60 mm, LK 226 mm, PH 41 mm, PF 41 mm, TBJ 652 gram

Jantung : DJJ 148 dpm, teratur, tidak tampak kelainan rongga jantung

Anomali : tidak tampak kelainan mayor

Doppler : tidak tampak segmen tali pusat di leher

Aktivitas : baik

Lain-lain : Jenis kelamin kemungkinan perempuan

.

PENILAIAN : 1. Janin hidup, letak lintang, sesuai gestasi rata-rata 24 minggu

2. Aktivitas dan keadaan janin saat ini baik

SARAN : monitor gerak harian janin

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 01 Maret 2006 Hormat saya,

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Ketepatan diagnostik USG rata-rata 50%, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi sebelum lahir. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

11

Arsip Pemeriksaan USG Semua hasil pemeriksaan USG harus dibuat arsipnya, bila mungkin dengan gambar-gambarnya. Dokumentasi dapat disimpan dalam pita VHS, floppy disk, CD-R, CD-RW, DVD-R, atau DVD-RW, komputer, atau media digital lainnya (misal hard-disc external). Hal ini menjadi sangat penting untuk mencegah terjadinya malpraktek, dan data yang ada dapat dipergunakan sebagai sumber untuk pendidikan atau penelitian, misalnya kasus-kasus kelainan bawaan. Dalam bentuk yang sederhana, pengarsipan laporan USG dibuat dalam bentuk tulisan tangan pada formulir laporan kemudian menuliskannya kembali dalam buku laporan untuk arsip. Cara lain adalah memakai kertas dan karbon atau kertas berkarbon (carbonated papers), kemudian laporannya diketik atau laporannya dibuat dengan memakai komputer. Seluruh arsip tersebut disimpan dengan baik untuk minimal lima tahun.

Kepustakaan 1. Chudleigh P, Pearce Malcolm. Basic physics and ultrasound machine. Dalam

: Obstetrics Ultrasound : How, Why and When, 1st Ed. Churchil Livingstone, London, 1992:247-286.

2. Chudleigh P, Pearce Malcolm. Preparing to scan. Dalam : Obstetrics

Ultrasound : How, Why and When, 1st Ed. Churchil Livingstone, London, 1992:1-13.

3. Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th Ed. W.B.

Saunders Co.2000. 4. Sherer DM, Sokolovski M, Dalloul M, et al. Nomograms of the axial fetal

cerebellar hemisphere circumference and area throughout gestation. J Ultrasound in Obstet Gynecol 2007;29:76-80.