BAB IPENDAHULUANSkrotum adalah dua lobus kantong yang membungkus testis. Skrotum berfungsi untuk melindungi dan menyokong testis, mengatur temperatur testis dan epididimis, guna keberlangsungan fungsi testis. Testis berfungsi sebagai glandula reproduksi dari seorang pria, di mana di dalam tubulus seminiferus testis, terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leyding.

Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron.

Jika ada kelainan di tempat tersebut, maka akan sangat mungkin terjadi gangguan dalam proses reproduksi pria, yang akan menimbulkan ketidaknyamanan sepanjang hidupnya. Bila keadaan ini tidak ditangani akan menimbulkan gangguan-gangguan seperti infertilitas, disfungsi ereksi, bahkan kematian jaringan testis yang mengakibatkan testis tersebut harus dibuang untuk selamanya.Kelainan pada skrotum dan isinya sangat beragam, yang bisa ditemukan saat lahir (akibat kelainan kongenital) maupun didapat (timbul setelah anak lahir). Di antaranya yang sering terjadi ialah hidrokel, torsio testis, orchitis, tumor testis, dan undesensus testis, seperti yang akan dibahas dalam makalah ini. Hal-hal tersebut harus dapat dikenali segera dalam praktik sehari-hari sehingga efek yang ditimbulkan nantinya dapat dengan cepat dicegah.BAB II

ISI2.1 Anatomi

Sistem reproduksi pria terdiri dari struktur luar dan dalam. Struktur luar terdiri dari penis, skrotum, dan testis. Sedangkan struktur dalam terdiri dari vas deferens, urethra, kelenjar prostat, dan vesicula seminalis.

Gambar 1 : Sistem reproduksi pria

Skrotum adalah dua lobus kantong yang membungkus testis. Skrotum terletak di antarapenis dananusserta di depanperineum. Kulitnya tipis dan berpigmentasi. Kulit di daerah skrotum berbulu halus dan jarang, serta kurang mengandung lemak di bawah jaringan kulit. Pada fase embrional, skrotum mempunyai original jaringan yang sama dengan labia mayor pada wanita. Skrotum tersusun dari lapisan terluar yang tersusun dengan serabut otot polos. Skrotum berfungsi untuk melindungi dan menyokong testis, mengatur temperatur testis dan epididimis supaya temperatur dalam testis 4-7oC di bawah temperatur tubuh. Pada skrotum terdapat otot-otot, yaitu tunica dartos dan musculus cremaster. Tunica dartosTunica dartos adalah otot yang berada pada skrotum bagian bawah. Tunica dartos membagi skrotum menjadi 2 bagian. Tunica dartos menempel pada lapisan tunica vaginalis.

Musculus cremaster

Musculus cremaster terletak pada leher skrotum, dan menempel pada lapisan tunica vaginalis. Fungsi dari musculus cremaster adalah untuk mengangkat dan menurunkan skrotum pada saat proses termoregulasi testis. Pada lingkungan yang dingin, musculus cremaster mengangkat testis mendekati rongga perut untuk menanggulangi kehilangan panas pada testis, sedangkan jika udara lingkungan panas, maka musculus cremaster mengendur sehingga kondisi testis tetap stabil.

Gambar 2 : Lapisan pada skrotumUkuran testis pada orang dewasa adalah 432,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Testis normal dibungkus oleh tunica albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunica vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke musculus dartos pada dinding skrotum.

Gambar 3 : TestisSecara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leydig. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron.

Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi di epididimis. Setelah matur (dewasa), sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-cairan dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen atau mani.

Gambar 4 : Testis, Epidermis, dan Ductus deferensVaskularisasiTestis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu :

Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta

Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior

Arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika.Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai verikokel.

Gambar 5 : Pembuluh darah testis2.2 Kelainan Skrotum Pada Anak

2.2.1 Hidrokel

Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena :

1. belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans)

2. belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokelKlasifikasi

1. Hidrokel Kongenital :

terjadi karena adanya hubungan terbuka antara rongga abdomen sehingga cairan dari rongga abdomen keluar dan terkumpul di antara lapisan parietal dan lapisan viseral tunika vaginalis. Hal ini hampir selalu disertai dengan hernia inguinalis indirek.2. Hidrokel non komunikans :

terjadi karena adanya sejumlah cairan yang terjebak di dalam tunika vaginalis sesaat sebelum menutupnya prosesus vaginalis

Gambaran Klinis

1. Adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. 2. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistik dan pada pemeriksaan transiluminasi menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.

Gambar 6 : Pemeriksaan transiluminasi pada hidrokel3. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel yang berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel, yaitu :

a. Hidrokel testisKantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tidak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.

Gambar 7 : Hidrokel testisb. Hidrokel funikulusKantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.c. Hidrokel komunikansTerdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Gambar 8 : Jenis hidrokel berdasarkan klinis

Terapi

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah:

1. hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah

2. indikasi kosmetik3. hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hariPada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus dilakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa, dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto.Penyulit

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.

Gambaran usg

Gambar 9 : Hidrokel testis

Gambar 10 : Hidrokel testis

Gambar 11 : Hidrokel testis

Gambar 12 : Hidrokel testis

2.2.2Torsio Testis

Torsio testis adalah suatu keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir sedemikian rupa sehingga terjadi gangguan vaskulariasi dari testis dan struktur jaringan di dalam skrotum. Keadaan ini diderita oleh 1 di antara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). Di samping itu, tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral ataupun bilateral.

Faktor predisposisi1. Kriptorchkismus2. Hidrokel3. Gubernakulum tidak terbentuk4. Spasme kremaster5. Posisi transversal pada skrotum6. Mesorchium panjang dan sempit7. Kecenderungan mesorchium melekat pada satu pole testis8. Kurang menyatunya dinding skrotum dengan testis9. Bell clapper deformityPatofisiologi

Torsio testis terjadi akibat perkembangan abnormal dari funikulus spermatikus atau selaput yang membungkus testis. Insersi abnormal yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan mengakibatkan testis dapat bergerak, sehingga testis kurang melekat pada tunika vaginalis viseralis. Testis yang demikian mudah memuntir dan memutar funikulus spermatikus.

Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum.

Jenis-jenis torsio testis :

1. Torsio testis ekstravaginalis (testis, epididimis, dan tunika vaginalis terpuntir pada funikulus spermatikus) biasanya terjadi pada janin atau neonatus2. Torsio testis intravaginalis, biasanya terjadi pada lelaki dewasa muda :a. Testis dan epididimis terpuntir pada funikulus spermatikus (Bell Clapper)b. Testis terpuntir pada mesorchium terhadap epididimis

Gambar 13 : (A) torsio testis ekstravaginal (B) torsio testis intravaginalTorsio testis intravaginalis lebih sering dari pada ekstravaginalis, dengan arah putaran anteromedial (m. cremaster melekat pada bagian lateral testis). Pada awalnya terjadi bendungan vena kemudian 3 4 jam terjadi penekanan/bendungan arteri hingga terjadi nekrosis testis.

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpuntir pada sumbu funikulus spermatikus. Terpuntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal.

Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bellclapper. Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsio intravaginal.

Arah dari torsi testis (dilihat dari kaudal) yaitu :

Testis kanan : arah puntiran mengikuti atau searah dengan jarum jam

Testis kiri : arah puntiran berlawanan dengan arah jarum jam

DiagnosisAnamnesis :1. Nyeri hebat tiba-tiba pada skrotum, nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel, atau tidak mau menyusui.2. Testis yang bersangkutan dirasakan membesar.

3. Terjadi retraksi dari testis ke arah kranial, karena funikulus spermatikus terpuntir jadi memendek

4. Mual dan muntah, kadang demamPemeriksaan Fisik :

1. Testis/skrotum bengkak/hiperemis2. Demings sign (testis letak tinggi) dibandingkan sisi kontralateral

3. Angells sign (testis posisi melintang) dibandingkan sisi kontralateral

4. Testis umumnya sangat nyeri tekan dan elevasi tidak menghilangkan nyeri seperti sering terjadi pada epididimis akut (Prehns sign, yaitu nyeri tetap/meningkat saat mengangkat testis)5. Kadang-kadang dapat diraba adanya lilitan/simpul atau penebalan funikulus spermatikus.

6. Bila telah lama berlangsung maka testis menyatu dengan epididimis dan sukar dipisahkan, keduanya membengkak, timbul effusion, hiperemia, edema kulit dan subkutan

Gambar 14 : Torsio testisPemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan sedimen urin tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine

2. Pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami peradangan steril.

3. Doppler dan sintigrafi testis (akurasi 90 100 %) untuk menilai adanya aliran darah ke testis :

Torsio : avaskuler Tumor : hipervaskuler Trauma : vaskularisasi berkurang

Diagnosis banding1. Epididimitis akut

Disebabkan oleh sejumlah organisme. Pada pria diatas usia 35 tahun, E. coli merupakan penyebab terbanyak epididimitis. Pada pria di bawah usia 35 tahun, Chlamydia trachomatis merupakan organisme terlazim pada penyebab penyakit ini. Gambaran klinisnya yaitu pada stadium akut mungkin ada nyeri, pembengkakan dan demam ringan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan skrotum membesar, dapat ditemukan nyeri tekan pada funikulus spermatikus dan pada palpasi menunjukan epididimis yang nyeri dan menebal. Elevasi ringan scrotum cenderung membuat epididimistis kurang nyeri, tetapi perasat ini mengeksaserbasi nyeri akibat torsi testis.

2. Orchitis3. Hidrokel terinfeksi/trauma4. Trauma testis5. Hernia inguinalis inkarserasi/strangulasiGejala berupa benjolan di daerah inguinal yang dapat mencapai scrotum. Benjolan dapat timbul pada saat berdiri atau mengejan. Terasa nyeri bila menjadi inkarserata.6. Tumor testis7. Oedem skrotumDapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya penyumbatan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya.

8. Varikokel

Adalah pelebaran abnormal (varises) dari pleksus pampiniformis yang mengalirkan darah dari testis. Lebih sering mengenai testis kiri. Biasanya tidak ada gejala yang menyertai varikokel, namun beberapa pria terdapat perasaan berat pada sisi yang terkena. Pada pemeriksaan fisik terdapat massa yang teraba sebagai sekantung cacing, massa ini timbul pada posisi tegak tetapi dapat mengosongkan isinya, dan tidak teraba pada sisi berbaring. Perbaikan verikokel yaitu dengan cara pembedahan.

Penatalaksanaan

Tindakan untuk mengatasi torsio testis terdiri dari 2 cara yaitu : detorsi atau reposisi manual dan eksplorasi atau dengan cara pembedahan.

1. Detorsi manual dapat dilakukan pada kasus-kasus yang dini (1 2 jam) atau merupakan tindakan awal bagi pasien sebelum dibawa ke rumah sakit. Tindakan ini dilakukan dengan mengingat arah torsi pada umumnya. Reduksi yang berhasil akan memberikan pemulihan segera untuk aliran darah ke testis. Tindakan ini tidak boleh dianggap sebagai pengobatan atau terapi definitif dan eksplorasi gawat darurat harus tetap dilakukan pada kesempatan awal.2. Reduksi manipulatif tidak dapat menjamin penyembuhan sempurna dan masih ada torsi dengan tingkat tertentu, meskipun pemasokan darah telah dipulihkan. Selain itu abnormalitas semula yang menyebabkan torsi masih tetap ada dan mungkin melibatkan testis pada sisi yang lain. Oleh karena itu fiksasi operatif kedua testis diharuskan.3. Eksplorasi mutlak dilakukan pada setiap kasus yang diduga torsi. Testis harus dipaparkan tanpa ditunda-tunda lagi dengan membuat irisan ke dalam skrotum. Bila ternyata benar suatu torsi segera lakukan detorsi lalu elevasi beberapa saat, kemudian diamati apakah ada perubahan warna bila tidak ada tanda-tanda viabilitas lakukan orchidektomi, namun apabila testis masih baik lakukan orchidopeksi pada testis yang bersangkutan dan testis kontralateral.

Komplikasi

Terpuntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.

Prognosis

1. Umumnya viabel dalam 4 6 jam setelah torsio2. Maksimum survival 70 90 % 5 12 jam3. Mungkin masih baik 12 24 jam4. Hasil meragukan bila lebih dari 24 jam5. Dianjurkan orkidektomi bila lebih dari 4 jam6. Tergantung jumlah putaran dan lamanya torsioGambaran usg

Gambar 15 : torsio testis

Gambar 16 : torsio testis

Gambar 17 : torsio testis

2.2.3 Orchitis

DefinisiOrchitis adalah suatu peradangan pada salah satu atau kedua testis (buah zakar).

EtiologiOrchitis bisa disebabkan oleh sejumlah bakteri dan virus. Virus yang paling sering menyebabkan orchitis adalah virus gondongan (mumps). Hampir 15-25% pria yang menderita gondongan setelah masa pubertasnya akan menderita orchitis. Orchitis juga ditemukan pada 2-20% pria yang menderita bruselosis. Orchitis sering dihubungkan dengan infeksi prostat atau epididimis, serta merupakan manifestasi dari penyakit menular seksual (misalnya gonore atau klamidia).Faktor risikoa. Immunisasi gondongan yang tidak adekuat

b. Infeksi saluran kemih berulang

c. Kelainan saluran kemih

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Terjadi pembengkakan kelenjar getah bening di selangkangan dan pembengkakan testis yang terkena.

Gejala :a. Pembengkakan skrotum

b. Testis yang terkena terasa berat, membengkak dan teraba lunak

c. Pembengkakan selangkangan pada sisi testis yang terkena

d. Demam

e. Dari penis keluar nanah

f. Nyeri ketika berkemih (disuria)

g. Nyeri selangkangan

h. Nyeri testis, bisa terjadi ketika buang air besar atau mengedan

Gambar 18 : Orchitis

Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan adalah :a. Analisa air kemih

b. Pembiakan air kemih

c. Pemeriksaan darah lengkap

d. Pemeriksaan kimia darah.Penatalaksanaan Jika penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotik sedikitnya selama 7-14 hari. Selain itu juga diberikan obat pereda nyeri dan anti peradangan.

Jika penyebabnya adalah virus, hanya diberikan obat pereda nyeri. Penderita sebaiknya menjalani tirah baring, skrotumnya diangkat dan dikompres dengan air es.

PencegahanImmunisasi gondongan bisa mencegah terjadinya orchitis akibat gondongan.

Gambaran usg

Gambar 19 : orchitis akut

Gambar 20 : orchitis2.2.4 Tumor Testis

DefinisiTumor testis adalah pertumbuhan sel-sel ganas di dalam testis (buah zakar), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar). Tumor testis merupakan keganasan yang paling sering ditemukan pada pria berusia 15-40 thun.PenyebabPenyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang menunjang terjadinya tumor testis :

a. Testis undesensus (testis yang tidak turun ke dalam skrotum)

b. Perkembangan testis yang abnormal

c. Sindroma Klinefelter (suatu kelainan kromosom seksual yang ditandai dengan rendahnya kadar hormon pria, kemandulan, pembesaran payudara/ginekomastia dan testis yang kecil).

d. Faktor lainnya yang kemungkinan menjadi penyebab dari tumor testis tetapi masih dalam taraf penelitian adalah pemaparan bahan kimia tertentu dan infeksi oleh HIV. Jika di dalam keluarga ada riwayat tumor testis, maka risikonya akan meningkat.

KlasifikasiTumor testis dikelompokkan menjadi:

1. Seminoma : 30-40% dari semua jenis tumor testis. Biasanya ditemukan pada pria berusia 30-40 tahun dan terbatas pada testis

2. Non-seminoma : merupakan 60% dari semua jenis tumor testis.Dibagi lagi menjadi beberapa subkategori:

a. Karsinoma embrional : sekitar 20% dari kanker testis, terjadi pada usia 20-30 tahun dan sangat ganas. Pertumbuhannya sangat cepat dan menyebar ke paru-paru dan hati.

b. Tumor yolk sac : sekitar 60% dari semua jenis kanker testis pada anak laki-laki.

c. Teratoma : sekitar 7% dari kanker testis pada pria dewasa dan 40% pada anak laki-laki.

d. Koriokarsinoma.

e. Tumor sel stroma : tumor yang terdiri dari sel-sel Leydig, sel Sertoli dan sel granulosa. Tumor ini merupakan 3-4% dari seluruh jenis tumor testis. Tumor bisa menghasilkan hormon estradiol, yang bisa menyebabkan salah satu gejala kanker testis, yaitu ginekomastia.

Gejala1. Testis membesar atau teraba aneh (tidak seperti biasanya)

2. Benjolan atau pembengkakan pada salah satu atau kedua testis

3. Nyeri tumpul di punggung atau perut bagian bawah

4. Ginekomastia

5. Rasa tidak nyaman/rasa nyeri di testis atau skrotum terasa berat.

6. Tetapi mungkin juga tidak ditemukan gejala sama sekali.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:

1. USG skrotum

2. Pemeriksaan darah untuk petanda tumor AFP (alfa fetoprotein), HCG (human chorionic gonadotrophin) dan LDH (lactic dehydrogenase).Hampir 85% kanker non-seminoma menunjukkan peningkatan kadar AFP atau beta HCG.

3. Rontgen dada (untuk mengetahui penyebaran kanker ke paru-paru)

4. CT scan perut (untuk mengetahui penyebaran kanker ke organ perut)

5. Biopsi jaringan.

PenatalaksanaanPengobatan tergantung kepada jenis, stadium dan beratnya penyakit. Setelah tumor ditemukan, langkah pertama yang dilakukan adalah menentukan jenis sel tumornya. Selanjutnya ditentukan stadiumnya:

1. Stadium I : tumor belum menyebar ke luar testis

2. Stadium II : tumor telah menyebar ke kelenjar getah bening di perut

3. Stadium III : tumor telah menyebar ke luar kelenjar getah bening, bisa sampai ke hati atau paru-paru.Ada 4 macam pengobatan yang bisa digunakan:

1. Pembedahan : pengangkatan testis (orkiektomi dan pengangkatan kelenjar getah bening (limfadenektomi)

2. Terapi penyinaran : menggunakan sinar X dosis tinggi atau sinar energi tinggi lainnya, seringkali dilakukan setelah limfadenektomi pada tumor non-seminoma.Juga digunakan sebagai pengobatan utama pada seminoma, terutama pada stadium awal.

3. Kemoterapi : digunakan obat-obatan (misalnya cisplastin, bleomycin dan etoposid) untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi telah meningkatkan angka harapan hidup penderita tumor non-seminoma.

4. Pencangkokan sumsum tulang : dilakukan jika kemoterapi telah menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang penderita.Tumor Seminoma :

1. Stadium I diobati dengan orkiektomi dan penyinaran kelenjar getah bening perut

2. Stadium II diobati dengan orkiektomi, penyinaran kelenjar getah bening dan kemoterapi dengan sisplastin

3. Stadium III diobati dengan orkiektomi dan kemoterapi multi-obat.

Tumor Non-Seminoma:1. Stadium I : diobati dengan orkiektomi dan kemungkinan dilakukan limfadenektomi perut

2. Stadium II : diobati dengan orkiektomi dan limfadenektomi perut, kemungkinan diikuti dengan kemoterapi

3. Stadium III : diobati dengan kemoterapi dan orkiektomi.Jika kankernya merupakan kekambuhan dari kanker testis sebelumnya, diberikan kemoterapi beberapa obat (ifosfamide, cisplastin dan etoposid atau vinblastin).

Gambaran usg

Gambar 21 : tumor tetis

Gambar 22 : tumor tetis

2.2.5 Undesensus Testis

Definisi Undescendcus testis (UDT) atau kriptorkismus adalah gangguan perkembangan yang ditandai dengan gagalnya penurunan salah satu atau kedua testis secara komplit ke dalam skrotum.

Epidemiologi Insiden UDT pada bayi sangat dipengaruhi oleh umur kehamilan bayi dan tingkat kematangan atau umur bayi. Pada bayi prematur sekitar 30,3% dan sekitar 3,4% pada bayi cukup bulan. Bayi dengan berat lahir < 900 gram seluruhnya mengalami UDT, sedangkan dengan berat lahir < 1800 gram sekitar 68,5 % UDT.

Embriologi dan Penurunan Testis Pada minggu ke-6 umur kehamilan primordial germ cells mengalami migrasi dari yolk sac ke-genital ridge, yang kemudian akan berkembang menjadi testis pada minggu ke-7. Testis yg berisi prekursor sel-sel sertoli besar (yang kelak menjadi tubulus seminiferous dan sel-sel Leydig kecil) dengan stimulasi FSH yang dihasilkan hipofisis mulai aktif berfungsi sejak minggu ke-8 kehamilan dengan mengeluarkan MIF (Mllerian Inhibiting Factor), yang menyebabkan involusi ipsilateral dari duktus mullerian. MIF juga meningkatkan reseptor androgen pada membran sel Leydig. Pada minggu ke-10-11 kehamilan, akibat stimulasi chorionic gonadotropin yang dihasilkan plasenta dan LH dari pituitary sel-sel Leydig akan mensekresi testosteron yang sangat esensial bagi diferensiasi duktus Wolfian menjadi epididimis, vas deferens, dan vesika seminalis.

Penurunan testis dimulai pada sekitar minggu ke-10. Walaupun mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun para ahli sepakat bahwa terdapat beberapa faktor yang berperan penting, yakni: faktor endokrin, mekanik (anatomik), dan neural. Terjadi dalam 2 fase yang dimulai sekitar minggu ke-10 kehamilan segera setelah terjadi diferensiasi seksual. Fase transabdominal dan fase inguinoscrotal. Keduanya terjadi dibawah kontrol hormonal yang berbeda.Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan, di mana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal. Hal ini terjadi karena adanya regresi ligamentum suspensorium cranialis dibawah pengaruh androgen (testosteron), disertai pemendekan gubernaculum (ligamen yang melekatkan bagian inferior testis ke-segmen bawah skrotum) di bawah pengaruh MIF. Dengan perkembangan yang cepat dari regio abdominopelvic maka testis akan terbawa turun ke daerah inguinal anterior. Pada bulan ke-3 kehamilan terbentuk processus vaginalis yang secara bertahap berkembang ke arah skrotum. Selanjutnya fase ini akan menjadi tidak aktif sampai bulan ke-7 kehamilan.

Fase inguinoscrotal terjadi mulai bulan ke-7 atau minggu ke-28 sampai dengan minggu ke-35 kehamilan. Testis mengalami penurunan dari regio inguinal ke-dalam skrotum dibawah pengaruh hormon androgen. Faktor mekanik yang turut berperan pada fase ini adalah tekanan abdominal yang meningkat yang menyebabkan keluarnya testis dari cavum abdomen, di samping itu tekanan abdomen akan menyebabkan terbentuknya ujung dari processus vaginalis melalui canalis inguinalis menuju skrotum. Proses penurunan testis ini masih bisa berlangsung sampai bayi usia 9-12 bulan.

Gambar 23 : Skema penurunan testis menurut Hutson. Antara minggu ke- 815 gubernaculum (G) berkembang pada laki-laki, mendekatkan testis (T) ke-inguinal. Ligamentum suspensorium cranialis (CSL) mengalami regresi. Migrasi gubernaculum ke-skrotum terjadi pada minggu ke- 28-35. B: Peranan gubernaculum dan CSL pada diferensiasi seksual rodent. Pada jantan CSL mengalami regresi dan gubernaculum mengalami perkembangan; sebaliknya pada betina CSL menetap, dan gubernaculum menipis dan memanjang.Etiologi AAndrogen deficiency/blockade Pituitary/placental gonadotropin deficiency

Gonadal dysgenesis

Androgen sythesis defect (rare)

Androgen receptor defect (rare)

BMechanical anomalies Prune belly syndrome (bladder blocks inguinal canal)

Posterior urethral valves(bladder blocks inguinal canal)

Abdominal wall defects (low abdominal pressure/gubernacular rupture)

Chromosomal/malformation syndrome (? Connective tissue defect block migration)

CNeurological anomalies Myelomeningocele (GNF dysplasia)

GFN/CGRP anomalies

DAquired anomalies Cerebral palsy (cremaster spasticity)

Ascending/retractile testes (? Fibrous remnant of processus vaginalis)

Tabel 1. Berbagai kemungkinan penyebab UDTKlasifikasi Terdapat 3 tipe UDT :

1. UDT sesungguhnya (true undescended): testis mengalami penurunan parsial melalui jalur yang normal, tetapi terhenti. Dibedakan menjadi teraba (palpable) dan tidak teraba (impalpable).2. Testis ektopik: testis mengalami penurunan di luar jalur penurunan yang normal. 3. Testis retractile: testis dapat diraba/dibawa ke dasar skrotum tetapi akibat refleks kremaster yang berlebihan dapat kembali segera ke kanalis inguinalis, bukan termasuk UDT yang sebenarnya.

Pembagian lain membedakan true UDT menurut lokasi terhentinya testis, menjadi: abdominal, inguinal, dan suprascrotal.

Gambar 24 : Kemungkinan lokasi testis pada true UDT dan ektopik testis

Gliding testis atau sliding testis adalah istilah yang dipakai pada keadaan UDT dimana testis dapat dimanipulasi hingga bagian atas skrotum, tetapi segera kembali begitu tarikan dilepaskan. Gliding testis harus dibedakan dengan testis yang retraktil, gliding testis terjadi akibat tidak adanya gubernaculum attachment, dan mempunyai processus vaginalis yang lebar sehingga testis sangat mobile dan meningkatkan risiko terjadinya torsi. Dengan melakukan overstrecht selama + 1 menit pada saat pemeriksaan fisik (untuk melumpuhkan refleks cremaster), testis yang retraktil akan menetap di dalam skrotum, sedangkan gliding testis akan tetap kembali ke kanalis inguinalis.

Diagnosis AnamnesisPada anamnesis harus digali tentang prematuritas penderita, penggunaan obat-obatan saat ibu hamil (estrogen), riwayat operasi inguinal dan harus dipastikan apakah sebelumnya testis pernah teraba di skrotum pada saat lahir atau tahun pertama kehidupan (testis retractile akibat refleks cremaster yang berlebihan sering terjadi pada umur 4-6 tahun).

Perlu juga digali riwayat perkembangan mental anak, dan pada anak yang lebih besar bisa ditanyakan ada tidaknya gangguan penciuman (biasanya penderita tidak menyadari). Riwayat keluarga tentang UDT, infertilitas, kelainan bawaan genitalia, dan kematian neonatal.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan testis sebaiknya dilakukan pada posisi terlentang dengan frog leg position dan jongkok. Dengan 2 tangan yang hangat, menggunakan jelly atau sabun, dimulai dari SIAS menyusuri kanalis inguinalis ke arah medial dan skrotum. Bila teraba testis harus dicoba untuk diarahkan ke skrotum, dengan kombinasi menyapu dan menarik terkadang testis dapat didorong ke dalam skrotum. Dengan mempertahankan posisi testis di dalam skrotum selama 1 menit, otot-otot cremaster diharapkan akan mengalami fatigue; bila testis dapat bertahan di dalam skrotum, menunjukkan testis yang retractile sedangkan pada UDT akan segera kembali begitu testis dilepas. Tentukan lokasi, ukuran dan tekstur testis.

Gambar 25 : Teknik pemeriksaan testis. A: Menyusuri kanalis inguinalis dimulai dari SIAS. B&C: Bila teraba testis, menggiring testis dengan ujung-ujung jari. D: Memanipulasi ke-dalam skrotum.Testis yang atrofi atau vanishing testis dapat dijumpai pada jalur penurunan yang normal. Kemungkinan etiologinya adalah iskemia masa neonatal akibat torsi. Testis kontra lateralnya biasanya mengalami hipertrofi.

Lokasi UDT tersering terdapat pada kanalis inguinalis (72%), diikuti supraskrotal (20%), dan intra-abdomen (8%). Sehingga pemeriksaan fisik yang baik akan dapat menentukan lokasi UDT tersebut.Berikut adalah berapa petanda klinis pada UDT bilateral tidak teraba testis yang dapat dipakai pegangan untuk menentukan kemungkinan penyebab pada pemeriksaaan fisik.Tanda Klinis Penyerta Kemungkinan Penyebab

Tanpa kelainan lain Simple UDT, anorchia, female pseudo-hermaphroditsm

Mikro penis dengan atau tanpa hipospadia Gangguan sintesis androgen partial atau Androgen insensitivity syndrome

Anosmia dan mikro penis Sindrom Kallmann

Gangguan intelektual atau dismorfik Sindrom tertentu

Mikro penis dan defek midline Defisiensi gonadotropin

Mikro penis dan hipoglikemi neonatal Multiple pituitary hormone deficiency

Perawakan tinggi (testis mungkin teraba di inguinal, kecil dan padat) Sindrom Klinefelter

Tabel 2. Interpretasi beberapa petanda klinis yang menyertai UDT bilateral tidak teraba testis

Pemeriksaan Laboratorium Pada anak dengan UDT unilateral tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut.3 Sedangkan pada UDT bilateral tidak teraba testis dengan disertai hipospadia dan virilisasi, diperlukan pemeriksaan analisis kromosom dan hormonal (yang terpenting adalah 17-hydroxyprogesterone) untuk menyingkirkan kemungkinan intersex. Setelah menyingkirkan kemungkinan intersex, pada penderita UDT bilateral dengan usia < 3 bulan dan tidak teraba testis, pemeriksaan LH, FSH, dan testosteron akan dapat membantu menentukan apakah terdapat testis atau tidak. Bila umur telah mencapai di atas 3 bulan pemeriksaan hormonal tersebut harus dilakukan dengan melakukan stimulasi test menggunakan hCG (human chorionic gonadotropin hormone). Ketiadaan peningkatan kadar testosteron disertai peningkatan LH/FSH setelah dilakukan stimulasi mengindikasikan anorchia.

Prinsip stimulasi test dengan hCG atau hCG test adalah mengukur kadar hormon testosteron pada keadaan basal dan 24-48 jam setelah stimulasi. Pada bayi, respon normal setelah hCG test bervariasi antara 2-10x bahkan 20x. Pada masa kanak-kanak, peningkatannya sekitar 5-10x. Sedangkan pada masa pubertas, dengan meningkatnya kadar testosteron basal, maka peningkatan setelah stimulasi hCG hanya sekitar 2-3x. Pemeriksaan Pencitraan USG hanya dapat membantu menentukan lokasi testis terutama di daerah inguinal, di mana hal ini akan mudah sekali dilakukan perabaan dengan tangan. CT scan dan MRI mempunyai ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan USG terutama diperuntukkan testis intraabdomen (tak teraba testis dan tidak dapat dideteksi dengan USG). MRI mempunyai sensitifitas yang lebih baik untuk digunakan pada anak-anak yang lebih besar (belasan tahun). MRI juga dapat mendeteksi kecurigaan keganasan testis. Baik USG, CT scan maupun MRI tidak dapat dipakai untuk mendeteksi vanishing testis ataupun anorchia.

Terapi Tujuan terapi UDT yang utama dan dianut hingga saat ini adalah memperkecil risiko terjadinya infertilitas dan keganasan dengan melakukan reposisi testis ke dalam skrotum baik dengan menggunakan terapi hormonal ataupun dengan cara pembedahan (orchiopexy).1. Terapi Hormonal Hormon yang biasa digunakan adalah hCG, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) atau LH-releasing hormone (LHRH). Hormon hCG mempunyai kerja mirip LH yang dihasilkan pituitary, yang akan merangsang sel Leydig menghasilkan androgen. Cara kerja peningkatan androgen pada penurunan testis belum diketahui pasti, tapi diduga mempunyai efek pada cord testis atau otot cremaster. hCG diberikan dengan dosis 250 IU untuk bayi < 12 bulan, 500 IU untuk umur 1-6 tahun, dan 1.000 IU untuk umur > 6 tahun, masing masing kelompok umur diberikan 2x seminggu selama 5 minggu.Faktor yang mempengaruhi keberhasilan terapi adalah makin distal lokasi testis makin tinggi keberhasilannya, makin tua usia anak makin respon terhadap terapi hormonal, UDT bilateral lebih responsif terhadap terapi hormonal daripada unilateral.2. Terapi Pembedahan Apabila hormonal telah gagal, terapi standar pembedahan untuk kasus UDT adalah orchiopexy. Mengingat 75 % kasus UDT akan mengalami penurunan testis spontan sampai umur 1 tahun, maka pembedahan biasanya dilakukan setelah umur 1 tahun. Pertimbangan lain adalah setelah 1 tahun akan terjadi perubahan morfologis degeneratif testis yang dapat meningkatkan risiko infertilitas. Keberhasilan orchyopexy berkisar 67-100 % bergantung pada umur penderita, ukuran testis, contralateral testis, dan keterampilan ahli bedah.Komplikasi 1. Risiko Keganasan Makin tinggi lokasi UDT makin tinggi risiko keganasannya, testis abdominal mempunyai risiko menjadi ganas 4x lebih besar dibanding testis inguinal. Orchiopexi sendiri tidak akan mengurangi risiko terjadinya keganasan, tetapi akan lebih mudah melakukan deteksi dini keganasan pada penderita yang telah dilakukan orchiopexy.

2. Infertilitas Komplikasi infertilitas ini berkaitan dengan terjadinya degenerasi pada UDT. Biopsi pada anak-anak dan binatang coba UDT menunjukkan adanya penurunan volume testis, jumlah germ cells dan spermatogonia dibandingkan dengan testis yang normal. Biopsi testis pada anak dengan UDT unilateral yang dilakukan sebelum umur 1 tahun menunjukkan gambaran yang tidak berbeda bermakna dengan testis yang normal. Perubahan gambaran histologis yang bermakna mulai tampak setelah umur 1 tahun, semakin memburuk dengan bertambahnya umur. Tidak seperti risiko keganasan, penurunan testis lebih dini akan mencegah proses degenerasi lebih lanjut.

Gambaran usg

Gambar 26 : undesensus testis

BAB III

KESIMPULANKelainan pada skrotum maupun testis yang didapatkan secara dini (bayi maupun anak-anak), jika tidak ditangani secara cepat akan dapat mengganggu fungsi reproduksi, seperti infertilitas, disfungsi ereksi, maupun kematian jaringan testis. Hal ini dapat dicegah dengan meningkatkan pengetahuan dokter dalam praktik sehari-hari untuk dapat mengenali kelainan-kelainan tersebut sehingga bisa mencegah komplikasi yang tidak diinginkan.Pada kasus hidrokel, penumpukan cairan pada tunika vaginalis dapat diketahui dengan adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri, konsistensi kistik, dan pada pemeriksaan transiluminasi menunjukkan adanya transiluminasi. Hidrokel yang cukup besar bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis. Penatalaksanaannya ialah dilakukan operasi dengan pendekatan inguinal.

Pada kasus torsio testis, funikulus spermatikus yang terpuntir dapat mengakibatkan gangguan vaskulariasi dari testis yang berakhir pada keadaan nekrosis testis. Torsio testis dapat diketahui dari keluhan nyeri hebat tiba-tiba pada skrotum, dan pada pemeriksaan ditemukan testis membesar, hiperemis, Demings sign, Angells sign, dan Phrens sign. Penatalaksanaan dari torsio testis ialah dapat dilakukan detorsi atau reposisi manual dan eksplorasi atau dengan cara pembedahan.

Pada kasus orchitis, peradangan pada salah satu atau kedua testis dapat diketahui dengan adanya demam, skrotum dan testis bengkak, teraba lunak, dan terasa nyeri. Terapi yang diberikan disesuaikan dengan penyebab, jika karena bakteri, diberikan antibiotik selama 7-14 hari, obat pereda nyeri, dan anti radang. Sedangkan jika diakibatkan karena virus, dilakukan tirah baring dan obat pereda nyeri.Tumor testis, yang sering terjadi pada usia 15-40 tahun, dapat dicurigai jika ditemukan benjolan pada salah satu atau kedua testis, testis membesar atau teraba aneh, rasa tidak nyaman pada testis, dan nyeri tumpul di punggung atau perut bagian bawah. Dalam hal ini dapat dilakukan pemeriksaan penunjang terhadap penanda tumor testis; AFP, HCG, dan LDH. Pengobatan dilakukan tergantung kepada jenis, stadium dan beratnya penyakit. Pada kasus undescensus testis (kriptorkismus), di mana testis gagal untuk turun secara komplit ke dalam skrotum, pada pemeriksaan, dapat ditentukan dengan menyusuri kanalis inguinalis dari SIAS sampai ke skrotum dan mengarahkan testis yang teraba masuk ke dalam skrotum dan dipertahankan 1 menit. Bila testis bertahan di dalam skrotum, menunjukkan testis retractile, sedangkan pada UDT testis akan segera kembali. Penatalaksanaan ditujukan untuk memperkecil risiko terjadinya infertilitas dan keganasan dengan melakukan reposisi testis ke dalam skrotum dengan terapi hormonal ataupun cara pembedahan (orchiopexy).DAFTAR PUSTAKA

1. Unknown. Sistem reproduksi pria. Accessed September 24th, 2011. Available from http://medicastore.com/penyakit/872/Sistem_Reproduksi_Pria.html2. Sohibul himam. Makalah tentang termoregulasi pada testis. 2008. Accessed September 20th, 2011. Available from http://www.docstoc.com/docs/32207716/UNIVERSITAS-BRAWIJAYA3. Unknown. Skrotum. Accessed September 20th, 2011. Available from http://id.wikipedia.org/wiki/Skrotum4. R. Putz dan R. Pabst. Atlas Anatomi Manusia Sobotta jilid 2. Edisi 21. Jakarta : EGC. 2003.

5. Unknown. Hidrokel. Last updated June 22 2008. Accessed September 20th, 2011. Available from http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/22/hidrokel/

6. Unknown. Hydrocele. Accessed September 21th, 2011. Available from http://medicaltrue.com/hydrocele7. Unknown. Torsio testis. Accessed September 21th, 2011. Available from http://medicom.blogdetik.com/2009/03/07/torsio-testis/8. Unknown. Tortio testis. Accessed September 20th, 2011. Updated June 21, 2008. Available from http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/tortio-testis/9. Krishna Kumar Govindarajan. Pediatric testicular torsion. Updated August 22, 2011. Accessed September 25th, 2011. Available from http://emedicine.medscape.com/article/438817-overview#showall10. Edward David Kim. Testicular torsion. Updated September 24, 2010. Accessed September 26th, 2011. Available from http://emedicine.medscape.com/article/2035074-overview11. Unknown. Orkitis. Accessed September 10th, 2011. Available from http://medicastore.com/penyakit/910/Orkitis.html12. Unknown. Epididymo-orchitis and orchitis. Accessed September 21th, 2011. Available from http://findmeacure.com/2011/04/22/epididymo-orchitis-and-orchitis/m8650061/13. Unknown. Gejala-gejala kanker testis (buah zakar). Accessed September 20th, 2011. Available from http://www.spesialis.info/?gejala-gejala-kanker-testis-(buah-zakar),34514. Faizy Muhammad dan EP Nety. Penatalaksanaan undescendcus testis pada anak. Updated February 2nd, 2006. Accessed September 15th, 2011. Available from www.pediatrik.com/pkb/20060220-g2wryu-pkb.pdf. 39