BAB III

STATUS PASIEN

III.1 Identitas

Nama : Tn. P

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kaliabon, RT 03/ RW 01, Kaliabon,

Borobudur

Status : Menikah

No RM : 005960

Ruang : Edelweis

III.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Sakit pinggang kanan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.

Riwayat P enyakit Sekarang

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sering sakit

di pinggang kanan. Sakit dirasakan tumpul, tidak terlalu berat. Pasien

m e n g a k u s u l i t b u a n g a i r k e c i l s e h i n g g a h a r u s

m e n g e d a n , d a n t e r a s a t i d a k l a m p i a s , s e l a i n i t u j u g a

p a s i e n m e r a s a k a n nyeri saat buang air kecil dan kencing

berwarna kuning, darah (-). Nyeri hilang timbul, nyeri yang menjalar

ke kemaluan disangkal. Pasien pernah mengalami kencing dan keluar

seperti batu krikil 5 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak berobat karena

tidak mengalami sakit. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit,

pasien berobat dan dikatakan mengalami batu di ginjal. Pasien

kemudian disarankan untuk menjalani operasi untuk mengangkat batu

di ginjalnya dengan teknik URS. Pasien mengaku memiliki kebiasaan

jarang minum air putih dan lebih suka meminum susu dan teh manis.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat sakit kencing manis (-)

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat trauma (-)

- Riwayat infeksi menular seksual (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

III.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Pernafasan : 20x/ menit

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kepala : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik

(-/-)

Leher : Tidak ada kelainan

Pupil : Isokor/ Reflek Cahaya +/+

KGB : Tidak ada kelainan

Thorax : Tidak ada kelainan

Abdomen : Lihat status urologikus

Genitalia Eksterna : Lihat status urologikus

Ektremitas atas dan bawah : Tidak ada kelainan

Status Urologikus

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra:

Inspeksi : Bulging (-)

Palpasi : Ballotement (-)

Palpasi : Nyeri ketok +/-

Regio Suprapubik:

Inspeksi : Bulging (-),darah (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), massa (-)

Regio Genitalia Eksterna   :

Penis : Sirkumsisi (+), OUE dbn, bloody discharge (-)

Skrotum : tidak diperiksa

Regio Rektum/ Anal

Inspeksi : massa (-)

Rectal Toucher : tidak diperiksa

III.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Parameter Hasil Range

WBC 16.3 4.0-10.0 x 103/uL

RBC 7.40 3.50-5.50 x 106/uL

HGB 16.2 11.0-15.0 g/dL

HCT 62.1 36.0-48.0 %

PLT 200 150-450 x 103/uL

PCT 0.30 0.10-0.28 %

LYM 1.10 0.6-4.1 %

MCV 84.0 80.0-99.0 fL

MCH 21.0 26.0-32.0 Pg

MCHC 26.0 32.0-36.0 g/dL

Pemeriksaan Radiologi

Gambar 1. USG (20 Oktober 2015)

Kesan :- Nephrolitiasis bilateral dengan simple cyst ren sinistra dan nefrokalsinosis

ren sinitra- Cystitis

- Pembesaran prostat dengan prostatitis dd malignancy

III.5. Diagnosa Klinis

- Nephrolitiasis bilateral, simple cyst ren sinistra dan nefrokalsinosis ren sinitra, Cystitis, BPH.

III.6. Planning

- Infus RL 20 tpm.

- Pre medikasi Inj. Cefomax 2 x 1gr.

- Inj. Plasminex 3 x 500mg

- Inj. Antrain 3 x 1 amp

- Cystone 2 x 2 tab

BAB IV

PEMBAHASAN

Tn. P, 50 tahun, datang ke poliklinik bedah urologi RST Tk.II

dr.Soedjono Magelang, dengan keluhan sakit pinggang kanan sejak 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sering sakit di pinggang kanan.

Sakit dirasakan tumpul, tidak terlalu berat Pasien m e n g a k u s u l i t

b u a n g a i r k e c i l s e h i n g g a h a r u s m e n g e d a n , d a n t e r a s a t i d a k

l a m p i a s , s e l a i n i t u j u g a p a s i e n m e r a s a k a n nyeri saat buang air

kecil dan kencing berwarna kuning, darah (-). Nyeri hilang timbul, nyeri yang

menjalar ke kemaluan disangkal. Pasien pernah mengalami kencing dan keluar

seperti batu krikil 5 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak berobat karena tidak

mengalami sakit. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat

dan dikatakan mengalami batu di ginjal. Pasien kemudian disarankan untuk

menjalani operasi untuk mengangkat batu di ginjalnya dengan teknik URS.

Pasien mengaku memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan lebih suka

meminum susu dan teh manis.

Keluhan nyeri pinggang kanan dapat diakibatkan beberapa organ yang

terkait di daerah kanan atas, seperti hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal,

duodenum bahkan dari paru. Pasien mengeluh nyeri hilang timbul, BAK tiba tiba

sulit, tidak tuntas, riwayat keluar seperti batu krikil 5 tahun lalu mendukung

diagnosis ke arah batu saluran kemih. Jarang minum air putih dan lebih suka

meminum susu dan teh manis merupakan salah satu faktor risiko terjadinya batu

saluran kemih. Untuk lebih mendukung ke arah batu saluran kemih dilakukan

pemeriksaan fisik dan radiologi.

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 130/70 mmHg,

penafasan 20x/menit, nadi 82x/menit dan suhu 36,5oC frekuensi napas pasien 20

kali/menit. Pada pemeriksaan kepala sampai kaki dalam batas normal.

Pemeriksaan status urologi sebelum dilakukan operasi, terdapat nyeri ketuk pada

sudut kostofrenikus kanan.

Dari tanda vital dan pemeriksaan secara kesulurahan pada pasien dalam

batas normal, tidak didapatkan tanda infeksi ataupun inflamasi. Namun, pada

pemeriksaan urologi, didapatkan nyeri ketuk pada sudut kostofrenikus kanan, hal

ini dapat disebabkan karena telah terjadinya hidronefrosis pada ren dextra dan

lebih mendukung ke arah nefrolithiasis.

Penegakan diagnosis batu saluran kemih dapat di perkuat dengan hasil

radiologi. Dari USG di dapatkan :

Usg urologi:

- Ren dextra : echostruktur normal, curiga tampak adanya nephrolith, ukuran normal, spc tidak melebar

- Ren sinistra : echostruktur normal. Curiga tampak adanya nephrolith, ukuran normal, spc tidak melebar, tampak kista ukuran LK 1,065x1,25 di pole superior , tampak kalsifikasi di cortex

- Vesica urinaria : tampak double layer, tak tampak vesicolith

- Prostat : ukuran membesar ( vol LK 34,9 GR %), Tampak kalsifikasi multiple.

Kesan :

- Nephrolitiasis bilateral dengan simple cyst ren sinistra dan nefrokalsinosis ren sinitra

- Cystitis

- Pembesaran prostat dengan prostatitis

BAB V

PENUTUP

KESIMPULAN

Pada kasus ini dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa

nefrolithiasis, BPH, prostatitis, Hal ini dapat di tegakan dari anamnesa pasien,

dimulai dari keluhan utama, keluhan tambahan, dan sejumlah pemeriksaan fisik

yang sudah dilakukan pada pasien selama berada diruang rawat inap.

Secara radiologis, pada pasien dilakukan pemeriksaan USG abdomen

yang merupakan suatu pemeriksaan yang dapat digunakan untuk membantu

mendiagnosis penyakit dengan menggambarkan gambaran dari bagian abdomen.

Dengan diketahuinya diagnosa pasien dan telah dipastikan secara

radiologi dengan pemeriksaan radiologi melalui USG abdomen, diharapkan

pasien bisa segera mendapatkan penatalaksanaan yang tepat dan sesegera

mungkin. Supaya dapat meminimalisasi keluhan yang dirasakan oleh pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Menon M, Resnick, Martin I. Urinary Lithiasis: Etiologi and Endourologi, in:

Chambell’s Urology, 8th ed, Vol 14, W.B. Saunder Company, Philadelphia,2002:

3230-3292.

John J, Pahira; Amir A Razack; Nepholitiasis; Clinical Manual of Urology MC.

Graw-Hill; 2001; 9:231-252.

Sya’bani , M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Balai Penerbit

FK UI. Jakarta.2001:377-385.

Sja’bani. (2006). Ilmu penyakit dalam. Jilid I Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Badlani , GH. (2002). Campbell’s urology. In : Walsh PC.,eds. Saunders.

Dorland, W. 2002. Kamus kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC.

Tanto, C dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Penerbit

Media Aesculapius FKUI.

Tanto, C dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Penerbit

Media Aesculapius FKUI.

Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.