BAB IKLARIFIKASI ISTILAH

1.1. Indeks WayneIndeks Wayne merupakan suatu checklist yang dipergunakan dalam menegakkan diagnosa hipertiroid, yang berisi ada atau tidaknya gejala-gejala seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain, dengan skor tersendiri untuk masing-masing gejala. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Indeks Wayne lebih dari 19 (FK Unand, 2012)

1.2. Indeks New CastelsSeperti halnya Indeks Wayne, Indeks New Castle juga merupakan suatu checklist yang dipergunakan dalam menegakkan diagnosa hipertiroid. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Indeks New Castle berada pada kisaran 40-80 (FK Unand, 2012).

1.3. Obat PropranololObat propranolol merupakan golongan obat yang menghambat adrenoseptor beta (beta-bloker) yang biasa digunakan untuk mengatasi beberapa keluhan seperti tachycardia dan kegelisahan, disamping itu beta blcoker ini dapat mengurangi efek tiroksin di jaringan perifer dengan jalan blokade susunan saraf simpatis (Tjay & Rahardja, 2010; FK UI, 2012).

BAB IIIDENTIFIKASI MASALAH

1. Pemeriksaan laboratorium apakah yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis dalam skenario ini?2. Mengapa pasien tersebut berdebar dan mudah lelah?3. Bagaimana Anatomi dan fisiologi kelenjar Tiroid ?4. All about Propanolol ?

3.1 Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan untuk menegakan diagnosis Tes Fungsi Tiroid sebagai penegak diagnosis1. Kadar tiroid tiroksin dan triiodotironin serum yang dilakukan dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat maupun hormon bebas. Kadar normal tirosin 4-11 g/dl sedangkan triiodotironin kadar normalnya adalah 80-160 ng/dl\2. Kadar TSH plasma. Diukur dengan assay radioimunometrik. Nilai normalnya adalah 0,02-5,0 U/ml3. Tiroksin bebas serum, yakni dengan mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif4. Tes ambilan iodium radioaktif, yakni dengan mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah iodida. ( Sylvia, 2006 )

3.2 Mengapa pasien jantung berdebar dan mudah lelah Hormon tiroid memiliki efek simpatomimetik, yaitu efek yang serupa dengan yang ditimbulkan oleh sistem saraf simpatis. Hormon tiroid meningkatkan responsivitas sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan nor epinefrin), pembawa pesan kimia yang digunakan oleh sistem saraf simpatis dan medulla adrenal. Banyak efek yang diamati ketika sekresi hormon tiroid meningkat maka terjadi pengaktifan saraf simpatis salah satunya contohnya yaitu kerja jantung menjadi cepat dan curah jantung tinggi sehingga membuat jantung berdebar.( guyton, 2014 )

3.3 Anatomi dan fisiologi kelenjar TiroidDalam blok endokrinologi ini dikenal beberapa kelenjar atau glandula yang menghasilkan hormone dan disebut organ endokrin. Organ endokrin adalah organ yang mensekresikan substansi kimia (hormone) secara lambat, sesuai kebutuhan, dan tidak memiliki saluran/duktus. Yang dimiliki manusia yaitu: badan pineal, hipofisis, tiroid, paratiroid, suprarenal, pankreas, hepar, intestinum, gaster. Masing masing organ memiliki anatomi dan fisiologi yang berbeda untuk menunjang kebutuhan manusia.A. Anatomi Anatomi garis tengah leher. (dari atas)1. Os hioideus ( dapat bergerak tepat dibawah mandibula )2. Kartilago tiroidea ( ada takik / notch pada tepi superiornya3. Kartilago krikoideus4. Cincin trakea5. Kelenjar tiroid (glandula tiroidea). Bagian isthmus menyilang trakea dibawah os krikoideus. Lobus lateral melengkung ke posterior sekeliling trakea. Terbungkus oleh otot tipis yang mirip pita, kecuali pada garis tengah. Kartilago tiroidea, kartilago krikoidea & kelenjar tiroid ikut bergerak naik ketika pasien menelan.Secara embriologis, kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitel faring yang terdiri dari kurang lebih 40 sel folikel, yang membatasi lumen-lumen koloid sehingga koloid tidak berhubungan langsung dengan luar sel. B. FisiologiHormon dibagi menjadi 2 macam, yaitu tropic hormone dan non tropic hormone. Mekanisme kerja dari kelenjar tiroid tidak seutuhnya sendiri, namun mendapat perintah dari tropic hormone kelenjar hipofisis anterior yang disebut hormone Tireotropik hormone. Iodida yang tersedia untuk tiroid berasal dari iodida dalam makanan atau air, atau yang dilepaskan pada deiodinasi hormon tiroid atau bahan-bahan yang mengalami iodinasi. Iodida diubah menjadi iodium, dikatalis oleh enzim iodida peroksidase. Iodium kemudian berikatan dengan tiroglobulin. Proses ini disebut dengan organifikasi iodium. Tiroglobulin merupakan molekul glikoprotein besar yang disintesis dan disekresikan oleh Retikulum Endoplasma dan alat Golgi ke dalam folikel, yang mengandung sekitar 70 asam amino tirosin. Senyawa yang terbentuk, monoiodotirosin (MID) dan diiodotirosin (DIT), kemudian digabungkan sebagai berikut; dua molekul diiodotirosin membentuk tiroksin (T4), satu molekul diiodotirosin dan satu molekul monoiodotirosin membentuk triiodotirosin (T3). Penggabungan senyawa-senyawa ini dan penyimpanan hormon yang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin. Pelepasan hormon dari tempat penyimpanan terjadi dengan masuknya tetes-tetes koloid ke dalam sel-sel folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Tiroglobulin dihidrolisis dan hormon dilepaskan ke dalam sirkulasi.Pembentukan hormon tiroid dibagi menjadi 6 tahap1. penangkapan iodida, proses ini adalah proses aktif yang membutuhkan energi.2. oksidasi yodida menjadi yodium, oleh enzim yodida peroksidase.3. organifikation, pada tahap ini tirosin pada tiroglobulin digabungkan4. denngan yodium membentuk monoyodotironin dan diyodotironin.5. coupling, tahap ini terjadi penggabungan monoyodotironin dengan diiodotironin membentuk triidotironin (T3) dan diiodotironin bersama dengan diiodotironin membentuk tiroksin (T4).6. penyimpanan, setelah proses coupling, hormon tiroid disimpan di masa koloid.7. pelepasan hormon, dengan proses pinositosis.Dalam plasma tiroid hormon diikat oleh TBG, TBPA dan TBA. (Mansjoer et al, 2007)Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma, diantaranya :(1) globulin pengikat tiroksin (TBG). (2) prealbumin pengikat tiroksin (TBPA). (3) albumin pengikat tiroksin (TBA). Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG mengikat tiroksin yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat ini di bandingkan dengan triiodotironin.7 Secara normal 99,98% T4 dalam plasma terikat atau sekitar 8 g/dL (103 nmol/L); kadar T4 bebas hanya sekitar 2ng/dL. (Utama, 2011).Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroksin dimana hormon ini memiliki banyak fungsi fisiologis, antara lain:1. Meningkatkan transkripsi gen2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria3. Merangsang hampir semua metabolisme karbohidrat4. Menurunkan kadar kolesterol, fosfolipid dan trigliserid dalam darah karena hormon tiroid meningkatkan kecepatan kerja empedu sehingga bahan-bahan tersebut terbuang di feses5. Meningkatkan jumlah enzim dan kebutuhan vitamin6. Meningkatkan laju metabolisme basal sehingga menyebabkan peningkatan nafsu makan namun berat badan berkurang7. Meningkatkan aliran darah (vasodilatasi) dan curah jantung (hingga 60%)8. Meningkatkan frekuensi denyut dan kekuatan jantung

Efek yang ditimbulkan oleh peningkatan hormone tiroksin:1. Merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat2. Pada dasarnya semua aspek metabolisme lemak juga meningkat dibawah pengaruh hormon tiroid3. Menurunkan konsentrasi kolesterol (karena meningkatkan kecepatan kolesterol dibawa ke empedu sehingga kolesterol yang dibung di faeses banyak)4. Menurunkan fosfolipid, trigliserida dalam darah5. Meningkatkan asam lemak bebas6. Meningkatkan jumlah enzim sehingga meningkatkan juga kebutuhan vitamin sebagai koenzim7. Meningkatkan laju metabolisme basal8. Menurunkan berat badan namun nafsu makan meningkat. Nafsu makan meningkat karena respon dari meningkatnya kebutuhan metabolik TETAPI berat badan turun karena tubuh menggunakan bahan bakar jauh lebih cepat.Kelenjar tiroid dapat mengalami gangguan, yang ditandai dengan distensi glandula. Salah satunya akibat daerah endemik gondok. Penyakit akibat kelebihan hormon tiroid disebut hipertiroidisme sedangkan apabila kekurangan hormon tiroid disebut hipotiroidisme. Namun, belum tentu orang yang hidup di daerah endemis gondok menderita gondok endemis. (Sherwood, 2012)3.4 All about PropanololDalam skenario disebutkan bahwa pasien mengalami dada berdebar-debar disertai tremor.lalu pasien diberi propanolol oleh dokter. diperkirakan terjadi hipertiroidisme dimana kelenjar tiroid menyekresikan terlalu banyak hormon tiroksin dan tiirodotironin sehingga meningkatkan metabolisme tubuh,akibat salah satunya adalah peningkatan frekuensi otot jantung,itulah mengapa pasien diberi propanolol oleh dokter.Propranolol adalah obat yang termasuk dalam golongan obat antagonis adrenoseptor B atau biasa disebut beta bloker.antagonis adrenoseptor adalah obat yang menduduki adrenoseptor sehingga menghalanginya untuk berinteraksi dengan obat adrenergik,dan dengan demikian menghalangi kerja obat pada sel adrenergik pada sel efektor.beta bloker mampu menghambat secara kompetitif efek obat adrenergik,baik NE dan Epl endogen maupun obat adrenergik eksogen.potensi penghambatan dapat dilihat dari kemampuan obat dalam menghambat takikardi yang ditimbulkan oleh isoproterenol maupun melalui exercise.karena penghambatan ini bersifat kompetitif,maka dapat diatasi dengan meningkatkan kadar obat adrenergik.Farmakokinetik propanolol, alprenolol, labetalol, dan metoprolol termasuk obat yang mudah larut dalam lemak,semuanya diabsorbsi dengan baik di saluran cerna,tetapi bioavailabilitasnya rendah karena mengalami metabolisme lintas pertama secara efektif di hati.propanolol mempunyai waktu paruh yang pendek,yakni berkisar antara 2-6 jam,keuali labetalol yang mencapai 8 jam.Efek terhadap sistem kardiovaskular merupakan efek terpenting beta bloker,terutama akibat kerjanya pada jantung. beta bloker mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokard. Tremor. Di dalam beberapa sumber disebutkan bahwa propranolol dapat menghambat timbulnya tremor akibat aktivitas eponefrin dan obat adrenergik laiinya.tetapi propranolol tidak selalu efektif terhadap tremor esensial atau tremor pada penyakit Parkinson.Efek lain propranolol yaitu :a. Menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka,sehingga mengurangi dari efek hiperglikemia yang disebabkan oleh hipoglikemia.akibatnya,kembalinya kadar gula darah pada hipoglikemia(misalnya oleh insulin) diperlambat.b. Menghambat aktivitas enzim lipase dalam sel lemak,sehigga menghambat pelepasan asam lemak bebas dalam sirkulasi,yang ditimbulkan oleh peningkatan aktivitas simpatis sewaktu kegiatan fisik atau stres emosional.c. Beta bloker tidak menurunkan tekanan darah penderita normotensi,tetapi dapat menurunkan tekanan darah penderita hipertensi.d. Beta bloker menghambat sekresi renin dari jukstaglomerulus ginjal oleh obat adrenergik atau aktivitas sistem adrenergik. Sediaan : a. propanolol: tablet 10 dan 40 mg;kapsul lepas lambat 160 mgb. alprenolol; tablet 50 mgc. pindolol : tablet 5 mg dan 10 mg

Efek samping dan perhatian :a. bradiaritmia, bradikardi merupakan respons normal terhadap adanya beta bloker,bbeta bloker dapat menimbulkan disosiasi AV dan henti jantung pada penderita yang sudah mengalami gangguan konduksi AV.b. Gejala putus obat, Penggunaan kronis beta bloker menimbulkan super sensitivitas terhadap b agonis karena terjadi peningkatan jumlah reseptorb sebagai mekanisme adaptasi.sehingga saat obat dihentikan maka tubuh akan berontak dan menginginkan adanya pemberian beta bloker.c. Efek samping bea bloker pada SSP berupa rasa lelah,gangguan tidur,dan depresi.d. Beta bloker dapat juga memnyebabkan gangguan pada saluran cerna,gangguan fungsi seksual,reaksi alergi berupa rash,dan lain-lain. ( Farmakologi Fk UI , 2012 )

BAB VIIBERBAGI INFORMASI7.1 Macam-macam Tirotoksitosis1. DefinisiTiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiwi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Sedangkan Hipertiroid adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. 2. Macam-macam Macam-macam Tirotoksitosis adalah sebagai berikut :Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme3. Etiologi : A. Hipertiroidisme Primer Penyakit Graves (Struma Difus Toksik) Struma Multinodular Toksik (Penyakit Goetsch) Adenoma Toksik (Penyakit Plummer) Metastase Karsinoma Tiroid yang Berfungsi Mutasi Reseptor TSH Mutasi Gs (Sindoma McCune-Albright) Struma Ovarii (ektopik) Obat: kelebihan iodium (Fenomena Jod-Basedow), lithium B. Tirotoksikosis tanpa Hipertiroidisme Tiroiditis Subakut(viral atau De Quarvain) Silent Tiroiditis Destruksi Kelenjar Tiroid: Amiodarone, Radiasi, Infark adenoma Hormon Tiroid Berlebih (Tirotoksikosis faktisia) atau Jaringan Tiroid Berlebih

C. Hipertiroidisme Sekunder TSH-secreting Pituitary Adenoma Tirotoksikosis Gestasional (Trimester I) Sindroma Resistensi Hormon Tiroid Chorionic Gonadotropin-secreting Tumor4 Patogenesis Limfosit B membentuk antibodiLimfosit T tersensitisasiReseptor TSH sebagai autoantigenHiperaktivasi tiroidteraktivasi sinyal adenyl cyclase-cAMP dan kinase C-phosphoinositide signal transduction systemsAntibodi berikatan dengan reseptor TSHtirotoksikosisAktivasi reseptor TSH dan Upregulasi sinyal c-AMPMutasi gen reseptor TSH

5. Patofisiologi

6. Penatalaksanaan

A. TirostatikaBekerja dengan cara menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu konversi T4 T3 di perifer. Dosis dimulai dengan 30mg CMZ, 30 MTZ, atau 400mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis di titrasi sesuai respon klinis. B. Tiroidektomioperasi dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi.C. Yodium radioaktifLebih disarankan untuk pasien yg lebih tua (50-60 tahun), pasien dengan tirotoksikosis parah dan pasien yang mempunyai masalah jantung. ( Schteingart, D.E. 2006 )

DAFTAR PUSTAKAFK UI. (2012). Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Balai Penerbit FK. Universitas Indonesia.FK Unand. (2012). Penuntun Skills Lab Gangguan Hormon dan Metabolisme. Padang : FK. Universitas Andalas.Guyton, A.C. & Hall, J.E. (2014). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Singapore : Elsevier Pte. Ltd.Mansjoer, Arif, dkk. (2007). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Ed 3. Jakarta:Media Aesculapius FKUIPrice, S.A. & Wilson, L.M. (2014). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Poses Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Schteingart, D.E. 2006. Gangguan Kelenjar Tiroid. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Dalam. Penerbit Buku Kedokteran: EGC.Sherwood, Lauralee (2012). Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi ke 6. Jakarta: EGC.Tjay, T.H., & Rahardja, K. (2010). Obat-Obat Penting : Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo.Utama, MA. 2011. Efek Radiasi Terhadap Kelenjar Tiroid Dan Penatalaksanaan Penanggulangannya. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/23151