laporan skenario i sistemik tutorial 7

8/18/2019 Laporan Skenario I Sistemik Tutorial 7

1/21

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO I

BLOK PENYAKIT SISTEMIK DAN KELAINAN

RONGGA MULUT

Kelompok Tutorial 7

Anota Kelompok !

"# $itra Putri Renani% &"'"(")")")*7+,# Ani%a Nur -akima &"'"(")")")'*+

*# Dea Lili Ani% Nur P# &"'"(")")")..+

'# In/a0 Putri A#D &"'"(")")").7+

.# Ai%0a Ra0ma 1 &"'"(")")").2+

(# 3aki44a Ulpi4a0 &"'"(")")")("+

7# Ani%a -il/a B# &"'"(")")")(*+

2# Nur 5um Ir6an &"'"(")")")2(+

Tutor ! /r# Yani $0orinin/4a R8 M#KG

1AKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNI9ERSITAS :EMBER

,)"(


2/21

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan tugas laporan yang berjudul ”Sariawan di

Saat Ujian Semester ;. aporan ini disusun untuk memenuhi hasil diskusi tutorial

kelompok !"" pada skenario pertama pada blok Penyakit Sistemik dan #elainan

$ongga %ulut.

Penulisan laporan ini semuanya tidak lepas dari bantuan berbagai pihak&

oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada '

(. drg. )ani *hor+inindya $& %.#, selaku tutor yang telah membimbing

jalannya diskusi tutorial kelompok !"" akultas #edokteran ,igi

Uni+ersitas ember dan yang telah memberi masukan yang membantu bagi

pengembangan ilmu yang telah didapatkan.

/. Semua anggota tutorial kelompok !"" yang telah akti0 dan berpartisipasi

dalam jalannya diskusi tutorial.1. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.

2alam penyusunan laporan ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan.

3leh karena itu& kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi

perbaikan 4 perbaikan di masa mendatang demi kesempurnaan laporan ini.

Semoga laporan ini dapat berguna bagi kita semua.

ember& /( ebruari /5(6

Penulis

ii


3/21

DA1TAR ISI

#ATA P7N,ANTA$ ...................................................................................... ii

2ATA$ "S" .................................................................................................... iii

S#7NA$"3 ..................................................................................................... (

ST7P ( ............................................................................................................. /

ST7P / ............................................................................................................. 1

ST7P 1 ............................................................................................................. 8

ST7P 8 ............................................................................................................. 9

ST7P : ............................................................................................................. ;

ST7P 6 ............................................................................................................. <

ST7P 9 ............................................................................................................. (5

2ATA$ PUSTA#A ....................................................................................... (<

iii


4/21

SKENARIO I

;Saria


5/21

STEP "

&Klari6ika%i I%tila0+

(. Psikoneuroimunologi' Studi ilmu kedokteran yang mengkaji interaksi antara

0aktor stress psikologis yang mempengaruhi respon imun&

pengaruh stress psikologis terhadap perubahan respons

imun serta mani0estasi berbagai penyakit yang diperantarai

oleh sistem imun yang diperkenalkan oleh $obert Adler dan

*. @adder (homeostasis? terhadap situasi yang

nampak berbahayasulit yang dapat menyebabkan

perubahan emosi dan perasaan seseorang.

8. Stessor ' Penyebab stress hal-hal yang dapat menimbulkan respon

stress terhadap seseorang& dapat dipengaruhi dari 0a=tor

lingkungan so=ial& kehidupan pribadi dan lingkungan kerja.

:. Psikis ' #ejiwaaan

STEP ,

2


6/21

&Menetapkan Perma%ala0an+

(. %engapa pada kasus stress di skenario mani0estasi di rongga mulut berupa

sariawanB

/. Cagaimana mekanisme terjadinya sariawan karena stressB Apakah sama

mekanismenya dengan 0a=tor penyebab lain seperti traumaB

1. Apa sajakah penyebab dari stomatitis a0tosa rekuren selain dari kondisi

psikisstressB

8. Terapi apakah yang =o=ok untuk seseorang yang mengalami stressB

:. Apakah pengaruh stress terhadap psikoneuroimunologiB

6. Stress seperti apakah yang dapat menyebabkan perubahan imun seseoraangB

9. Apa sajakah obat yang dapat mengatasi stomatitis a0tosa rekurenB

;. Apa sajakah ma=am-ma=am stomatitis a0tosa rekurenB

STEP *

&Menanali%i% Ma%ala0+

(. #arena respon tubuh terhadap adanya stressor akan dapat merangsang kelenjar

endokrin yaitu kelenjar adrenal untuk mengeluarkan hormone stress =ontohnya

adalah hormon kortisol yang nantinya dapat menyebabkan ketidakseimbangan

system imun& yaitu dengan menekan sel Th( yang justru bertujuan sebagai

3


7/21

respon proin0lamatori dengan mengeluarkan sitokin-sitokin pemanggil sel

imun yang bertindak mem0agosit bakteri. Selain ditekannya sel Th(& akibat

adanya pelepasan hormone kortisol ini juga dapat meningkatkan respon sel

Th/ yang bertindak sebagai respon anti-in0lamatori dengan mengeluarkan

sitokin-sitokin pemanggil sel imun yang bertindak membuat antibody yaitu

"g7. Akibat terganggunya kerja sel imun terutama sel imun yang bertindak

sebagai 0agositik >pembunuh? ditekan& menyebabkan pertahanan tubuh lemah

sehingga epitel mukosa mulut juga lebih peka terhadap rangsang dan bakteri

akan lebih mudah menyerang& sehingga terjadilah respon in0lamasi yang

menyebabkan kerusakan jaringan pada mukosa mulut yaitu sariawan.

/. Stressor ditangkap oleh pan=a indera -D diteruskan oleh sara0 ke pusat sara0 yaitu SSP di otak -D @ipotalamus menerima pesan dan melepaskan *$@

>*orti=otropin $eleasing @ormone? -D diterima #elenjar @ipo0isis dilanjutkan

dengan melepaskan A*T@ > Adeno *orti=otropin @ormone? -D ditangkap

#elenjar Adrenal lalu mengeluarkan hormone stress yaitu kortisol -D

berdampak pada system imun dengan mempengaruhi keseimbangan sel

Th(Th/& terjadi pengalihan ke sel Th/ sehingga peran imunitas humoral lebih

dominan -D karena penurunan 0agositosis dari imunitas seluler yang ditekan&

mikroorganisme yang menyerang semakin banyak tidak bisa dinetralisir -D

kerusakan jaringan -D sariawan.

%ekanisme sariawan akibat kondisi stress ini berbeda dengan mekanisme

sariawan akibat penyebab lain& misalnya saja apabila sariawan terjadi karena

trauma >tergigit? maka epitel mukosa dalam rongga mulut tersobek& bakteri

in+asi kedalam& menimbulkan respon in0lamasi dan menyebabkan sariawan

terjadi& pada kasus trauma ini tidak seperti pada kasus stress yang melibatkan

pelepasan hormone stress yaitu kortisol yang dapat mengganggu keseimbangan

sel imun tubuh sehingga pertahanan terhadap mikroorganisme lebih rentan.

1. a. @erediter

b. Trauma > sikat gigi terlalu keras& tergigit saat mengunyah?

=. "n0eksi bakteri >strepto=o==us mutans? & +irus& jamur

d. @ormon >menstruasi& stress?

e. Alergi >#andungan detergen'pasta gigi& obat kumur& obat-obatan?

0. 2e0isiensi Eat besi& asam 0olat& +it. C

g. Ferostomia

h. #elainan sistemik

8. 4 Terapi gelombang otak >mendengarkan musi=& menyanyi?

4


8/21

- %elalui konseling atau dengan pendekatan dan dukungan dari teman dan

keluarga untuk solusi peme=ahan masalah

:. Stressor yang ditangkap oleh pan=a indera diteruskan oleh sara0 ke pusat sara0

yaitu SSP di otak& hipo0isis mengirim sinyal ke kelenjar endokrin yaitu kelenjar

hipo0isis untuk akti0 dan mengirim pesan ke kelenjar adrenal untuk

mengeluarkan hormone yang nantinya hormone ini dapat mengganggu

keseimbangan sistem imun tubuh.

6. Stress mulai dapat mempengaruhi perubahan imun seseorang apabila telah

pada tahap / yaitu resisten dimana pada tahap ini tubuh berusaha untuk

menghadapi stress sehingga system imun akan bekerja membentuk kekuatan.

Tahap ( ' waspada >persepsi terhadap stress ' pertahanan tubuh masih normal?

Tahap / ' resisten >tubuh bertahan menghadapi stress ' system imun bekerjalebih keras ?

Tahap 1 ' kelelahan >0ase penurunan resistensi& apabila stress berlanjut ' salah

satunya berakibat mun=ulnya sariawan?.

Untuk dapat menyebabkan sariawan& takaran stress ringan maupun berat tidak

berpengaruh akan tetapi bagaimana orang tersebut menangkap dan merespon

adanya stressor dengan pertahanan imunnya yang kuatlemah serta kondisi

rongga mulutnya yang terjagaterabaikan yang nantinya berakibat

banyaktidaknya bakteri pathogen dalam rongga mulut yang dapat merusak

jaringan.

9. Untuk menghilangkan rasa sakit& dapat diberikan Eila=tin se=ara topikal.

Gila=tin dapat lengket pada ulser dan membentuk membran impermeabel yang

melindungi ulser dari trauma dan iritasi lanjut. Selain itu juga bias dengan obat

kumur Tetra=y=line yang dapat mengurangi rasa sakit dan mengurasi durasi

penyembuhan.

;. Cerdasarkan mor0ologi '

a. Apthous ulser minor

- $asa sakit dan nyeri

- Centuk khas o+al dengan diameter 1-8mm & kadang ada yang / mm

- Cagian tepi sedikit menonjol&dan dikelilingi jaringan eritematous

- esi dangkal dengan bagian dasar keabuan

- Proses penyembuhan : hari sampai / minggu

5


9/21

- Apabila telah sembuh & tidak meninggalkan jaringan parut

b. Apthous ulser mayor

- Ukuran biasanya lebih dari (5mm

- Ulser yang besar& dalam& dan tumbuh dengan lambat

- Ciasanya bagian tepi yang menonjol disertai eritematous dan

mengkilat menunjukkan terjadi edema

- Ulser ditutupi lapisan keabu-abuan dengan dasar sedikit menonjol

- Cila sembuh terbentuk jaringan parut

=. Apthous ulser herpeti0orm

- Sebesar ujung peniti terbentuk berkelompok

- Centuk mirip lesi herpeti=

- Terasa sangat sakit

STEP '

&Mappin+

6

Stressor

3tak

#elenjar 7ndokrin

@ormon Stress

Sistem "mun Terganggu


10/21

STEP .

&Learnin O>=e?tie+

Learnin O>=e?tie pa/a %kenario Pera


11/21

STEP (

&Bela=ar Man/iri+

8


12/21

STEP 7

&Mem>a0a% Learnin o>=e?tie+

LO "! -u>unan Stre%% Ter0a/ap P%ikoneuroimunoloi

Se=ara umum& stres psikologis dapat memi=u pelepasan hormon stres

misalnya glukokortikoid dan katekolamin yang pada akhirnya mempengaruhi

respons imun melalui beberapa jalur.

(. alur pertama& melalui sumbu hypothalamus-pituitary-adrenal >@PA?&dengan sintesis =orti=otropin-releasing hormone >*$@? oleh hipothalamus

yang akan merangsang pelepasan adeno=orti=otropine hormone >A*T@?

oleh hipo0ise anterior >pituitary?& dan stimulasi pelepasan kortikosteroid

oleh korteks adrenal. #ortikosteroid merupakan hormon yang penting

dalam menekan sistem imun.

/. alur kedua& melalui sumbu simpatiko-adrenal medularis >SA%?& stresor

psikologis akan merangsang sistem adrenergik di sara0 pusat& serat sara0

pas=asinaptik simpatis dan medula adrenal yang akan melepaskan

katekolamin. #atekolamin akan mempengaruhi keseimbangan sel

Th(Th/& terjadi pengalihan ke sel Th/ sehingga peran imunitas humoral

lebih dominan.

1. alur ketiga& melalui sumbu *$@-sel mast& *$@ yang dilepas hipotalamus

dapat mempengaruhi sel mast melalui reseptor *$@$( di permukaan sel

mast& sehingga terjadi degranulasi sel mast dengan pelepasan histamin dan

mediator peradangan lainnya. alur lain melalui neuropeptid yaitu

substan=e P dan neuropeptid ) bere0ek langsung terhadap sel imun.

9


13/21

LO , ! -u>unan Stre%% Denan Stomatiti% A6to%a Rekuren

Stresor pertama kali ditampung oleh pan=aindera dan ditransmisikan menuju

hipotalamus- pituitari- adrenal aksis >@PA-axis?. Akibatnya hipotalamus

memproduksi hormon kortikotropik >Corticotropik-releasing hormone *$@? dan

A!P (Argininevasopresin) yang dikeluarkan ke dalam sistem hipo0iseal portal .

#emudian *$@ dan A$! mengakti0kan kelenjar pituitari untuk mengeluakan

hormon adrenokortikotropik > Adrenacorticotropic hormone A*T@?.

Adrenocorticotropic hormone >A*T@? menginduksi pelepasan kortikosteroid dari

korteks adrenal. #ortikosteroid merupakan hormoe steroid yang dihasilkan oleh

korteks adrenal dimana terdiri dari dua golongan& yaitu golongan glukokortikoid

dan mineralkortikoid. @ormon yang disekresikan akibat induksi

Adrenocorticotropic hormone >A*T@? yaitu hormon kortisol @ormon kortisol ini

akan menekan akti0itas Th-( sebagai respon proin0lamatori dan lebih

meningkatkan akti0itas Th-/ melalui "-8& "-8 yang akan menstimuli mast cell &

baso0il& dan sel plasma menghasilkan "g 7 sehingga menimbulkan reaksi

ana0ilatik pada jaringan menyebabkan jaringan rentan terhadap jejas. Pada

ketidakseimbangan sel Th(Th/ juga& dimana terjadi pengalihan ke sel Th/

sehingga peran imunitas humoral lebih dominan dapat menurunkan akti+itas

0agositosis dari imunitas seluler yang ditekan& apabila mikroorganisme yangmenyerang semakin banyak dan tidak bisa dinetralisir timbulah kerusakan

jaringan berupa stomatitis a0tosa rekuren.

Selain melalui jalur @PA-axis & stres juga dapat mempengaruhi sistem

imun dengan melalui jalur symphateic adrenal medulare axis > SA%-axis?.

Terdapat peningkatan akti+itas sistem syara0 simpatik > sympathetic nervous

system >SNS?& sebagai sistem antisipasi terhadap stres. Peningkatan akti+itas SNS

merangsang peningkatan sekresi katekolamin oleh medulla adrenal. #atekolamin

10


14/21

yang berupa epine0rin dan norepine0rin yang meningkat akan mengakibatkan

beberapa e0ek pada tubuh. Norepine0rin akan berikatan dengan reseptor al0a yang

diidenti0ikasi dengan al0a-( dan al0a-/. Pengikatan ke reseptor al0a-( yang

sebagian besar terdapat di sel otot polos +askular menyebabkan otot berkontraksi

sehingga aliran darah ke organ yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut

>organ saluran =erna& ginjal& kulit? akan menurun dan memaksimalkan aliran darah

ke otak& jantung dan otot rangka sewaktu stres. Norepine0rin juga dapat berikatan

dengan reseptor otot polos di saluran =erna dan menyebabkan relaksasi otot

sehingga pen=ernaan dan motilitas saluran =erna menjadi lambat. Sedangkan&

epine0rin bekerja dengan berikatan tidak hanya dengan reseptor al0a& tetapi juga

dengan reseptor beta yang diidenti0ikasi sebagai beta-( dan beta-/. 2engan

mengikat reseptor beta-( di jantung& epine0rin menyebabkan peningkatan

ke=epatan denyut jantung dan kotraktilitasnya& dimana keduanya menyebabkan

peningkatan =urah jantung selama stres. 7pine0rin yang berikatan dengan reseptor

beta-/ di otot polos bronkiolus akan menyebabkan relaksasi otot bronkiolus

sehingga saluran udara lebih terbuka kemudian meningkatkan aliran udara ke paru

dan oksigen lebih banyak masuk ke jaringan untuk digunakan selama keadaan

stres.

11


15/21

LO * ! Mekani%me Stomatiti% A6to%a Rekuren

,ambaran klinis SA$ penting untuk diketahui karena tidak ada metode

diagnosa laboratoriam spesi0ik yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa

SA$. SA$ diawali gejala prodormal yang digambarkan dengan rasa sakit dan

terbakar selama /8-8; jam sebelum terjadi ulser. Ulser ini menyakitkan& berbatas

jelas& dangkal& bulat atau o+al& tertutup selaput pseudomembran kuning keabu-

abuan& dan dikelilingi pinggiran yang eritematus dan dapat bertahan untuk

beberapa hari atau bulan.

Tahap perkembangan SA$ dibagi kepada 8 tahap yaitu'

(. Tahap premonitori& terjadi pada /8 jam pertama perkembangan lesi

SA$. Pada waktu prodromal& pasien akan merasakan sensasi mulut terbakar pada

tempat dimana lesi akan mun=ul. Se=ara mikroskopis sel-sel mononuklear akan

mengin0eksi epitelium& dan edema akan mulai berkembang.

/. Tahap pre-ulserasi& terjadi pada (;-9/ jam pertama perkembangan lesi

SA$. Pada tahap ini& makula dan papula akan berkembang dengan tepi eritematus.

"ntensitas rasa nyeri akan meningkat sewaktu tahap pre-ulserasi ini.

1. Tahap ulserati0 akan berlanjut selama beberapa hari hingga / minggu.

Pada tahap ini papula-papula akan berulserasi dan ulser itu akan diselaputi oleh

lapisan 0ibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang berkurang.

8. Tahap penyembuhan& terjadi pada hari ke - 8 hingga 1:. Pada tahap ini

terjadi reepitelisasi sebagai akibat pembentukan sel yang berasal dari dasar dan

bermigrasi ke super0i=ial dengan mengalami di0erensiasi. Selain itu juga terjadi

proli0erasi dari 0ibroblas yang dimediasi oleh 0aktor-0aktor pertumbuhan dan

12


16/21

sitokin. Se=ara bersamaan 0ibroblas bermigrasi untuk menghasilkan jaringan ikat

immature yang disebut jaringan granulasi di bawah epitel& dan ini akan menjadi

jaringan 0ibrosis.. Penyembuhan luka terjadi dan sering tidak meninggalkan

jaringan parut dimana lesi SA$ pernah mun=ul. Semua lesi SA$ menyembuh dan

lesi baru berkembang.

LO ' ! Ma?am8 Terapi /an Pera


17/21

mengalami rasa sakit pada kelenjar lim0e regional serta rasa terbakar pada /-

/8 jam sebelum lesi mun=ul.

Ulser yang besar& dalam serta bertumbuh dengan lambat biasanya

terbentuk dengan bagian tepi yang menonjol serta eritematous dan mengkilat&

yang menunjukkan bahwa terjadi edema. Selalu meninggalkan jaringan parut

setelah sembuh dan jaringan parut tersebut terjadi karena keparahan dan

lamanya ulser.

B# SAR Tipe Minor

Tipe minor mengenai sebagian besar pasien SA$ yaitu 9:H sampai

dengan ;:H dari keseluruhan SA$& yang ditandai dengan adanya ulser

berbentuk bulat dan o+al& dangkal& dengan diameter (-(5 mm& dan dikelilingi

oleh pinggiran yang eritematous. SA$ tipe ini lebih banyak dialami oleh

wanita daripada laki-laki pada usia (5-15 tahun . Ciasanya terjadi pada usia

sekolah.

Ulserasi dari tipe minor =enderung mengenai daerah-daerah non-keratin&

seperti mukosa labial& mukosa bukal dan dasar mulut. Ulserasi biasa tunggal

atau merupakan kelompok yang terdiri atas 8-: ulser dan akan sembuh dalam

waktu (5-(8 hari tanpa meninggalkan bekas jaringan parut.

14


18/21

$# SAR Tipe -erpeti6ormi%

"stilah herpeti0ormis pada tipe ini dipakai karena bentuk klinisnya >yang

dapat terdiri dari (55 ulser ke=il-ke=il pada satu waktu? mirip dengan

gingi+ostomatitis herpetik primer& tetapi +irus-+irus herpes tidak mempunyai

peran etiologi pada SA$ tipe herpeti0ormis.

SA$ tipe ini pertama kali dikemukakan oleh *ooke pada tahun (# Penatalak%anaan Stomatiti% A6to%a Rekuren pa/a Skenario

@ E/uka%i ' %emberikan penjelasanpengetahuan kepada pasien mengenai

penyakit yang diderita& 0a=tor pemi=unya& dan bagaimana bisa terjadi

- Intruk%i ' %emberikan petunjuk untuk men=egah terjadinya penyakit

>pen=egahan?. %isalnya penyebabnya karena stress maka diberikan beberapa

masukan sebagai terapi stress.

*ontoh "ntruksi Terapi Stress '

a. #etika stress mun=ul berusaha tenang dengan menarik

na0as panjang

15


19/21

b. akukan latihan mis. olahraga >bersepeda& lari&

berenang dll?

=. angan menyendiri& mulai interaksi dengan temankeluarga >=urhat&

ber=anda& melakukan hal-hal yang menyenangkan?d. Cersahabat dengan alam >pergi ke tempat-tempat yang sejuk dan tenang?

e. Apabila stress sudah dirasa berkurang dapat mulai membuat ren=ana

penyelesaian terhadap masalah yang terjadi.

- Peno>atan ' 2engan tujuan mengurangi rasa sakit dan mengurangi durasi ulser

serta durasi kekambuhan

a. SA$ Tipe %ayor

Treatment '

- Topi=alSystemi="ntralesional =orti=osteroid%a=am ' hemisu==inate hydro=ortisone& triamsinolon& deksametason

eliIir& betametason natrium 0os0at& 0luo=inonide& 0luti=asone&

=lobetasol.

- "mmunosupresi+e >*ontohnya e+amisole "mmunotherapy '

menormalkan *28J dan *2;J serta T suppressor =ell& digunakan (I

Seminggu dalam (5 Culan ?

b. SA$ Tipe %inor

Treatment '

• Topi=alSystemi="ntralesional =orti=osteroid

%a=am ' hemisu==inate hydro=ortisone& triamsinolon&

deksametason eliIir& betametason natrium 0os0at& 0luo=inonide&

0luti=asone& =lobetasol.

• Tetra=y=line %outh Wash ' dosis /:5 mg per : ml& digunakan 8I

sehari dalam :-9 hari

• Pasien yang menderita SA$ dengan kesakitan yang sedang atau

parah& dapat diberikan obat kumur yang mengandung benEokain

dan lidokain yang kental untuk menghilangkan rasa sakit jangka

pendek yang berlangsung sekitar (5-(: menit. Cagi menghilangkan

rasa sakit yang berlangsung sehingga enam jam& dapat diberikan

Eila=tin se=ara topikal. Gila=tin dapat lengket pada ulser dan

membentuk membran impermeabel yang melindungi ulser dari

trauma dan iritasi lanjut. 2apat juga diberikan Eiladent yang juga

mengandung benEokain untuk topikal analgesia. Selain itu& dapat

16


20/21

juga menggunakan larutan betadyne se=ara topikal dengan e0ek

yang sama. 2y=lone digunakan sebagai obat kumur tetapi hanya

sebelum makan dan sebelum tidur. Aphthasol merupakan pasta oral

amleIanoI yang mirip dengan Eila=tin yang digunakan untuk

mengurangi rasa sakit dengan membentuk lapisan pelindung pada

ulser

=. SA$ Tipe @erpeti0orm

Treatment '

• Topi=alSystemi="ntralesional =orti=osteroid

%a=am ' hemisu==inate hydro=ortisone& triamsinolon&

deksametason eliIir& betametason natrium 0os0at& 0luo=inonide&

0luti=asone& =lobetasol.

• Tetra=y=line %outh Wash ' dosis /:5 mg per : ml& digunakan 8I

sehari dalam :-9 hari

DA1TAR PUSTAKA

1. Apriasari %& Tuti @. /5(5. Stomatitis A0tosa $ekuren oleh karena

Anemia. Dentofasial Jurnal edokteran !igi " (1)# @al (;8.

$. Pindborg& . . /55


21/21

/. ,laser $& #ie=olt4,laser . ,tres damages immune system and health.

2is=o+ %ed /55:L :>/6?' (6:-

laporan skenario i sistemik tutorial 7

Documents