LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO C BLOK 19

Disusun oleh: Kelompok 7

Nurul Hayatun Nupus 04111001008

Rike Lestari 04111001027

Lidya Kartika 04111001051

Rahman Ardiansyah 04111001055

Zhazha Savira 04111001081

Lianita 04111001083

Fadhli Aufar Kasyfi 04111001091

Aini Nur Syafa’ah 04111001092

Rio Yus Ramadhani 04111001103

Nyimas Nursyarifah 04111001113

Aulia Putri Mentari 04111001114

Utari Mudhia 04111001117

Ramadan A.D. 04111001129

Tutor : dr. Sully Aulin Rusminan, SpPA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN AJARAN 2012-2013

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan Tutorial

Skenario B Blok 19 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian

dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari

sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat

dalam pembuatan laporan ini.

Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat

banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat

bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Tim Penyusun

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul...................................................................................................................1

Kata Pengantar..................................................................................................................2

Daftar Isi...........................................................................................................................3

Skenario............................................................................................................................4

Klarifikasi Istilah...............................................................................................................4

Identifikasi Masalah..........................................................................................................5

Analisis Masalah...............................................................................................................5

Hipotesis............................................................................................................................23

Sintesis..............................................................................................................................24

Kerangka Konsep..............................................................................................................38

Kesimpulan.......................................................................................................................38

Daftar Pustaka...................................................................................................................39

3

SKENARIO C BLOK 19 TAHUN 2013

Tn. A, 47 tahun dating berobat ke klinik Neurologi RSMH dengan keluhan nyeri

pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri mula-

mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami

tapi bersifat hilang timbul, nyeri terasa ketika bersin, atau batuk. Riwayat jatuh terduduk

dialami 2 tahun. Tn. A bekerja sebagai karyawan bank swasta.

Pemeriksaan fisik:

Vital sign: TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80x/menit, pernapasan: 24x/menit, Suhu = 37oC,

VAS = 7

Pemeriksaan neurologi:

Laseq dan Kernig sign (+) pada kaki kiri

Refleks fisiologis KPR & APR menurun pada kaki kiri.

Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.

I. KLARIFIKASI ISTILAH

VAS : Visual Analog Scale; alat ukur yang valid dan reliable pada

pengukuran intensitas nyeri baik akut maupun kronik.

Laseq : Skiatika; fleksi sendi panggul bersifat nyeri bila lutut diekstensikan,

tetapi tidak nyeri bila lutut difleksikan.

Kernig sign : Ketidakmampuan mengekstensikan kaki secara lengkap pada posisi

duduk atau berbaring dengan paha difleksikan kearah abdomen; pada

posisi dekubitus dorsal, tungkai dapat diekstensikan secara lengkap dan

mudah.

KPR : Knee Pess Reflex; pemeriksaan refleks patella

APR : Achilles Pess Reflex; pemeriksaan reflex tendo Achilles

Hipestesi : Kepekaan yang munurun abnormal terutama pada sentuhan

4

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. A, 47 tahun, seorang karyawan bank swasta mengeluh nyeri pinggang menjalar ke

kaki kiri sejak 2 hari yang lalu yang mula-mula dirasakan saat menurunkan koper dari

kabin pesawat.

2. Nyeri pinggang yang dialami bersifat hilang timbul dan diperparah oleh batuk dan

bersin.

3. Tn. A pernah mengalami jatuh terduduk 2 tahun yang lalu

4. Pemeriksaan fisik dan neurologi

III. ANALISIS MASALAH

1. Tn. A, 47 tahun, seorang karyawan bank swasta mengeluh nyeri pinggang

menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari yang lalu yang mula-mula dirasakan saat

menurunkan koper dari kabin pesawat.

a. Bagaimana anatomi dan persarafan tulang belakang?

(Lihat di sintesis)

b. Apa etiologi dari nyeri pinggang?

- Kelelahan otot

- Beban punggung dan

pinggang yang terlalu berat

- kesalahan posisi duduk,

berdiri, atau mengangkat

barang

- adanya herniasi pada diskus

intervertebralis

- spinal stenosis

- spondylolisthesis

- penegangan dan peradangan nervus

ischiadicus

- piriformis syndrome

- penyakit-penyakit penuaan seperti

osteoartritis

- pasca melahirkan

Nyeri pada kasus ini adalah nyeri radikular. Nyeri radikular yang merupakan

manifestasi iritasi terhadap radiks dorsalis atau ganglion spinal berikut suatu saraf

spinal tertentu adalah nyeri yang beradiasi ke kawasan dermatomal bangunan

tersebut. Apabila terdapat defisit radikular, maka daerah yang hipesterik atau

parestetik itu ialah kawasan dermatomal bangunan tersebut diatas itu juga.

5

c. Bagaimana mekanisme nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri?

Nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri adalah suatu nyeri radikuler. Nyeri

radikuler ini memiliki karakteristik antara lain mirip dengan nyeri alih tetapi

intensitas nyeri lebih hebat, radiasi distal sesuai inervasi dari radix saraf, dan

dipengaruhi oleh faktor pemicunya.

Nyeri diawali ketika terjadi perpindahan lokasi dari material nucleus ke kanalis

spinalis maka akan muncul respon inflamasi. Secara signifikan telah dibuktikan,

adanya rusakan dari diskus intervertebralis akan meningkatkan molekul

proinflamasi IL-1, IL-8 dan TNF α. Kemudian makrofag merespon dalam upaya

untuk membersihkan kanalis spinalis dari benda asing. Hal ini diikuti terbentuknya

skar yang berkaitan dengan nyeri. Suatu kompresi saraf akut yang bertanggung

jawab terhadap disfungsi saraf, kompresi saraf motoris menyebabkan kelemahan

dan kompresi saraf sensoris menyebabkan kesemutan. Nyeri radikuler ini

disebabkan dari inflamasi saraf yang menghubungkan antara kompresi saraf,

herniasi diskus intervertebralis dengan gejala klinis.

Lebih lanjut robekan radial dari diskus intervertebralis dan keluarnya materi

nuclear berpotensi menyebabkan toksisitas dari saraf. Hal ini diikuti respon

inflamasi yang sering berakibat pada iritasi saraf yang menyebakan nyeri radikuler

tanpa kesemutan, kelemahan atau hilangnya reflex saraf.

Berdasarkan penjalarannya herniasi terjadi di L5-S1 di mana nyeri biasanya

menjalar ke Midgluteal sciatica, posterior dari femoris, posterolateral ext. Inf.,

lateral dari dorsum pedis, tumit/calx, atau lateral dari pes/jari kaki.

d. Apa hubungan umur, jenis kelamin, dan pekerjaan terhadap keluhan Tn.A?

- Umur

Kandungan air dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah

akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun. Akan tetapi, beberapa penelitian

juga menunjukkan bahwa HNP dapat terajadi di usia produktif yaitu antara

umur 30-55 tahun. Dengan bertambahnya umur kandungan air di dalam

nucleus pulposus berkurang dan digantikan dengan fibrokartilago.

6

- Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri

pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin

seseorang dapat memperngaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena

pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami

siklus mesntuasi, selain itu monopause juga dapat menyebabakan kepadatan

tulang berkurang akibat penurunan hormon esterogen sehingga memungkinkan

terjadinya nyeri pinggang. Bagaimanapun juga, interpretasi dari perbedaan

jenis kelamin terletak juga pada perbedaan pekerjaan dan tugas-tugas atau

aktivitas kesehariannya.

- Pekerjaan:

Hubungan pekerjaan dan aktivitas dengan keluhan utama (nyeri punggung

bawah) adalah pada seorang pegawai bank kemungkinan sering duduk yang

merupakan factor resiko dari peningkatan tekanan diskus intervertebralis dan

aktivitas mengangkat beban dengan membungkuk ke depan akan menambah

tekanan pada diskus intervertebralis dimana pada usia lanjut terjadi perubahan

kadar air dan perubahan menjadi jaringan fibrokartilago pada nucleus pulposus

sehingga dengan adanya tekanan yang besar pada diskus intervetebralis, dapat

dengan mudah menyebabkan robeknya annulus fibrosus dan keluarnya nucleus

pulposus yang menekan radiks saraf L5 dengan dermatom area punggung

bawah sehingga terjadi nyeri punggung bawah.

2. Nyeri pinggang yang dialami bersifat hilang timbul dan diperparah oleh batuk

dan bersin.

a. Mengapa nyeri pinggang bersifat hilang timbul?

Nyeri bersifat hilang timbul karena adanya discus yang degenerasi oleh faktor

usia dan mengalami trauma sehingga nucleus prolapse atau protrusio. Kerusakan

yang masih reversible menyebabkan suatu gejala hilang timbul ketika di trigger

dengan aktivitas dan hilang ketika beristirahat.

7

b. Mengapa nyeri pinggang dapat diperparah oleh batuk dan bersin?

Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan

eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita HNP

3. Tn. A pernah mengalami jatuh terduduk 2 tahun yang lalu.

a. Apa hubungan nyeri pinggang yang dialami Tn. A sekarang dengan riwayat

jatuh terduduk 2 tahun yang lalu?

Trauma yang terjadi pada pada diskus intervertebralis (seperti

jatuh terduduk) walaupun ringan dapat menyebabkan penonjolan

annulus fibrosus sampai terjadi robekan annulus fibrosus.

Herniasi pembungkus bantalan menyebabkan penekanan pembuluh

darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat

penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri

sampai kelumpuhan dari saraf yang tertekan.

Pada  trauma  berulang 

berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau meluas dan di

samping itu terjadi pula robekan - robekan bersifat radial. Bila hal ini terjadi

maka  menjebolnya  nukleus  pulposus  hanya menunggu waktu saja. Tergantung 

triger  sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus seperti

mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang

berat maka hernia nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah. Faktor trauma

ini dapat terjadi dalam 1 kejadian, seperti jatuh terduduk cukup keras dan

langsung dapat menyebabkan pecahnya Nucleus Pulposus (gel pada

disc/bantalan ruastulang belakang) akibat tekanan berat/shock di sepanjang

tulang belakang pada saat jatuh terduduk. Pada anak muda yang mengalami jatuh

seperti ini, biasanya mereka tidak akan merasakan sakit pada saat itu juga,

malah cenderung mereka bisa langsung berdiri dan melakukan aktivitas

seperti biasa. Namun kebanyakan kasus yang terjadi, mereka akan

merasakan gejala sakit pinggang bertahun - tahun kemudian. Berbeda

halnya bila cedera i n i t e r j a d i p a d a o r a n g y a n g s u d a h

b e r u m u r . M e r e k a a k a n m e r a s a k a n n y e r i p i n g g a n g s e c a r a

l a n g s u n g . Ha l i n i d i

8

ka re nakan  ka rena  pe rbedaan   e l a s t i s i t a s   da r i  Nucleus Pulposus

(gel pada disc / bantalan ruas tulang belakang) itu sendiri. Nucleus

Pulposus terdiri dari air dan kolagen yang mempunyai kekuatan dan

elastisitas untuk menahan beban dalam ruas tulang belakang, pada saat kita

berdiri dan duduk. Pada usia yang lebih muda, kandungan air dalam Nucleus

Pulposus masih tinggi, sehingga dapat menahan shock / tekanan yang

lebih tinggi, dibandingkan pada usia yang lebih tua, yang Nucleus

Pulposusnya t e l ah  men ga l ami   degene ra s i a t au pe nu runan

ka rena   kandung an   a i r   t e l ah  men urun   ak iba t p ro se s penuaan

( ag ing  process), mungkin itu juga yang menyebabkan Tn.A baru merasakan

nyeri setelah 2 tahun sejak terjadinya trauma.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan vital

sign dan pemeriksaan neurologi

i. Vital sign: Normal

ii. Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Interpretasi

Laseq (+) pada kaki kiri Adanya nyeri pada saat ekstensi

disebabkan oleh neuritis dari

serabut radiks sensoris atau pada

n.ischiadicus

Kernig sign (+) pada kaki kiri Terdapat tahanan dan nyeri pada

kaki kiri disebabkan oleh neuritis

dari serabut radiks sensoris atau

pada n.ischiadicus

KPR (Knee Pess

Reflex)

Menurun pada

kaki kiri

Terdapat penurunan refleks

ekstensi lutut oleh m. quadriceps

femoris karena terjepitnya radiks

saraf motorik di L4

APR (Achilles

Pess Reflex)

Menurun pada

kaki kiri

Terdapat penurunan refleks plantar

fleksi oleh m.gastrocnemius karena

9

terjepitnya radiks motorik di S1

Sensibilitas Hipestesia dari ibu

jari kaki ke lutut

Berdasarkan dermatom, lesi radiks

sensorik yang mengakibatkan

penurunan jari kaki ke lutut adalah

L4,L5, dan S1

b. Bagaimana cara pemeriksaan :

i. VAS

VAS adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri

dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap ujungnya ditandai

dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan ujung kanan

diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai

disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan

pasien. Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi

oleh pasien (ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level

intensitas nyeri. Kemudian skore tersebut dicatat untuk melihat kemajuan

pengobatan/terapi selanjutnya. VAS lebih sensitif terhadap perubahan pada

nyeri kronik daripada nyeri akut:

Keterangan :

0 1-3 4-6 7-9 10

Tidak

nyeri

Nyeri ringan;

secara

obyektif

pasien dapat

berkomunikasi

dengan baik.

Nyeri sedang;

secara obyektif

pasien mendesis,

menyeringai,

dapat

menunjukkan

lokasi nyeri,

dapat

mendeskripsikan

nya, dapat

mengikuti

perintah dengan

baik.

Nyeri berat;

secara obyektif

klien terkadang

tidak dapat

mengikuti

perintah tapi

masih respon

terhadap tindakan,

dapat

menunjukkan

lokasi nyeri, tidak

dapat

mendeskripsikann

Nyeri sangat

berat : Pasien

sudah tidak

mampu lagi

berkomunikasi,

memukul.

10

ya, tidak dapat

diatasi dengan

alih posisi nafas

panjang dan

distraksi

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau

intensitas nyeri tersebut. Pasien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri

sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini

berbeda bagi perawat dan pasien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga

sulit untuk dipastikan.        

ii. Laseq

Caranya: Pasien yang sedang baring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya.

Kemudian satu tungkai diangkat lurus. Tungkai satunya lagi dalam keadaan

lurus (tidak bergerak)

- Interpretasi: Tanda lasegue (+) bila sakit / tahanan timbul pada sudut < 70°

(dewasa) dan < 60° (lansia)

- Tanda Lasegue (+) dijumpai pada meningitis, isialgia, iritasi pleksus

lumbosakral (ex.HNP lumbosakralis)

iii. Kernig sign

Caranya:  Penderita baring, salah satu pahanya difleksikan sampai membuat

sudut 90°. Lalu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya

ekstensi dilakukan sampai membentuk sudut 135°

11

- Interpretasi: Tanda Kernig Sign (KS) (+) bila terdapat tahanan dan rasa

nyeri sebelum mencaai sudut 135°

- Kernig Sign (+) dijumpai pada penyakit – penyakit seperti yang terdapat

pada tanda lasegue (+) seperti meningitis, isialgia, iritasi pleksus

lumbosakral (ex.HNP lumbosakralis).

iv. Refleks fisiologi KPR & APR

KPR atau Refleks Patella

Mintalah pasien untuk duduk dengan tungkai bergantung di tempat tidur atau kursi

Untuk memperkuat tindakan refleks patella, mintalah pasien untuk mengganggam kedua tangannya dan menariknya ketika pemeriksa mengetuk tendo tersebut

Raba daerah tendo patella, di bagian tersebut pemeriksa memukulkan refleks hammer

Respon (+) : ekstensi lutut karena kontraksi m. quadrisep femoris. Refleks ini berjalan melalui lumbal kedua, ketiga, dan keempat.

APR atau Refleks achilles

Mintalah pasien untuk memposisikan tubuhnya seperti merangkak dengan bagian plantar menggantung di ujung tempat tidur

Pemeriksa memegang telapak kaki ke arah dorsofleksi

Dengan refleks hammer, pemeriksa mengetuk bagian tendo Achilles

12

Respon (+): plantar fleksi karena kontraksi m. gastrocnemius dan m. soleus. Refleks ini berjalan melalui segmen sakral pertama dan kedua.

v. Pemeriksaan sensibilitas

Pemeriksaan sensibilitas ada 3, yaitu :

1. Pemeriksaan Sensasi taktil (sensasi rabaan)

Alat yang digunakan: (pilih salah satu)

- Kuas halus

- Kapas

- Bulu

- Tissue

- Ujung jari tangan

Cara pelaksanaan:

- Ucapkan salam dan perkenalan

- Menjelaskan apa yang akan dilakukan

- Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup

- Pasien dimohon santai dan jangan tegang

- Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu atau rambut.

- Sentuhkan alat pada daerah tertentu seringan mungkin.

- Pasien dimohon untuk mengatakan ‘ya’ atau ‘tidak’ terhadap yang

dirasakan, mengatakan tempatnya dimana, dan lebih terasa yang kanan

atau kiri.

- Bandingkan bagian tubuh kiri dan kanan.

Hasil:

Thigmestesia berarti rasa raba halus. Thigmanesthesia berarti kehilangan

rasa raba halus

2. Pemeriksaan Sensasi Nyeri

Alat yang digunakan: jarum

Cara pelaksanaan:

- Ucapkan salam dan perkenalan

- Menjelaskan apa yang akan dilakukan

13

- Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup

- Pasien dimohon santai dan jangan tegang

- Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.

- Pemeriksa harus lebih dulu mencoba jarum terhadap dirinya.

- Sentuhkan alat pada daerah tertentu seringan mungkin.

- Pasien dimohon untuk mengatakan ‘ya’ atau ‘tidak’ terhadap yang

dirasakan, mengatakan tempatnya dimana, dan lebih terasa yang kanan

atau kiri.

- Pasien dimohon membedakan 2 titik rangasangan ( normalnya, orang

bisa ngebedain 2 titik yang jaraknya lebih dari 1 cm)

- Bandingkan bagian tubuh kiri dan kanan.

3. Pemeriksaan Sensasi Thermal

Yaitu sensasi suhu (dingin / panas)

Alat yang digunakan: Tabung berisi air dingin(5-10’C) / panas(40-45’C)

Cara pelaksanaan:

- Ucapkan salam dan perkenalan

- Menjelaskan apa yang akan dilakukan

- Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup

- Pasien dimohon santai dan jangan tegang

- Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.

- Pemeriksa harus lebih dulu mencoba tabung dingin/panas terhadap

dirinya.

- Tempelkan tabung dingin/panas pada kulit pasien di daerah tertentu.

- Pasien dimohon mengatakan apakah terasa dingin /panas.

- Bandingkan bagian tubuh kanan dan kiri.

5. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang lain pada

kasus ini?

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis

14

Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah seputar keluhan utama yang membawa

pasien datang ke rumah sakit.

- Keluhan utama : Nyeri pinggang

- Mulai timbul : dua hari yang lalu setelah menurunkan koper dari

kabin pesawat

- Lokasi nyeri : Pinggang dan menjalar ke kaki kiri

- Sifat nyeri : Hilang timbul, diperburuk jika bersin atau batuk

- Riwayat trauma : Pernah jatuh terduduk 2 tahun yang lalu

Inspeksi

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada pasien:

- Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk

ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral

yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya

HNP pada sisi yang sama.

Palpasi

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan

ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari

jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada

vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang

dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia

yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari

15

pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau

LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan

memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom

yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi dibanding motoris.

Dapat juga dikenali dengan tanda dan gejala yang timbul, yaitu :

- Nyeri Tekan = Door Bell’s Sign

- Nyeri Radikuler

- Lasseque Sign (+)

- Naffziger Sign (+)

- Chin – Chest (+)

- Nyeri Pada : gerakan pinggang, batuk, bersin

- Defisit Sensorik Pada Tungkai Bawah Bagian Lateral / Tumit

- APR dan KPR melemah

Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi :

nyeri punggung bawah yang berat

nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior

nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.

numbness pada ektremitas inferior

Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi

Spasme otot

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Darah : mencari penyebab lain

LP : peningkatan protein, blok LCS

16

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang

terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

Radiologis Tulang Belakang ; penipisan diskus, hilangnya disc space

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. dapat memperlihatkan adanya

kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus

Mielografi : melihat level ukuran & jauh lokasi herniasi

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena dan

EMG / ENG : melihat hantar saraf & otot

MRI  sangat berguna bila:

- vertebra dan level neurologis belum jelas

- kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

- untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

- kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

6. Apa DD dan WD pada kasus ini?

Diagnosis

banding

HNP L4-L5 Spondilosis Spondilitis

Nyeri Radikular Radikular Radikular

Hipestesia Hilang

sensibilitas

Hilang

sensibilitas

Hilang

sensibilitas

Berdasarkan penegakkan diagnosis dan DD yang ada, pada kasus ini terjadi

radikulopati et causa HNP pada L4-L5 dan L5-S1

17

7. Apa etiologi dari kasus ini?

- Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra

- Spinal stenosis

- Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll

- Pembentukan osteofit

- Degenerasi dan degradasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nukleus

mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga menyebabkan herniasi dari

nukleus hingga anulus.

8. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini?

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria

dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini

banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan

mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun

dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada

usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian

pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian

besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya

sekitar 20% dari insiden HNP.

9. Apa faktor risiko dari kasus ini?

Lifestyle seperti pengguna tembakau (mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah), kurangnya latihan atau

olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering

yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus menurun.

Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak

tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, yang

berhubungan dengan tumpuan terhadap tubuh jadi berlebih.

18

Jenis kelamin, laki-laki lebih banyak dikaitkan dengan aktivitas yang lebih berat

pada laki-laki.

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

trauma.

10. Bagaimana patogenesis dari kasus ini?

Proses degenerative

Kehilangan protein polisakarida & kandungan air menurun

HNP

Nukleus pulposus terdorong

Menekan ujung saraf spinal

Nyeri, penurunan reflex, hipestesi

Discus yang paling sering terkena adalah vertebra L4-L5, dan antara L5-S1 karena

herniasi paling besar kemungkinan terjadi pada bagian kolumna yang lebih mobile ke

kolumna yang kurang mobile. Perubahan degenerative akibat penurunan fisiologis

(faktor resiko: umur dan jenis kelamin) akan mengurangi kadar protein dan air nucleus

pulposus sehingga annulus fibrosus mudah ruptur. Proses herniasinya dapat dijelaskan

menjadi 4 tahap:

1. Degenerasi diskus : Perubahan struktur kimia

yang berhubungan dengan usia sehingga

menyebabkan diskus mudah ruptur namun belum

terjadi herniasi

2. Prolaps : Bentuk dan posisi diskus berubah

dengan sedikit ke arah ujung saraf spinal

3. Extrusion : nucleus pulposus yang berbentuk

seperti gel akan merobek annulus fibrosus namun

4. Sequestration : nucleus pulposus merobek

annulus fibrosus dan menjepit ujung saraf spinal

19

Radix yang cedera akibat terjepit dari nucleus pulposus akan menghasilkan sensasi

nyeri. Nyeri menjalar ke arah tungkai dan kaki sesuai dengan distribusi saraf yang

bersangkutan. Karena radix posterior (sensoris) yang paling sering tertekan adalah

L5 dan S1, perasaan nyeri biasanya menjalar ke lateral tungkai dan menjalar ke

telapak kaki. Tekanan pada radix anterior mengakibatkan kelemahan otot. Jika

yang terkena radix motorik L4, ekstensio lutut akan melemah (KPR menurun).

Jika L5, dorsofleksi pergelangan kaki akan melemah. Sedangkan bila mengenai

radix motorik S1, plantarfleksi akan melemah (APR menurun)

20

11. Apa manifestasi klinis dari kasus ini?

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang

paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus

iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar

sampai di bawah lutut. Itulah sebabnya pada pasien ini nyeri dirasakan sampai ke kaki

kiri. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau

rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot

dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus

atau kauda ekuina dapat menekan ujung saraf di kauda equina, menyebabkan sindrom

kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki

21

bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan

sfingter ani. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. Kebiasaan penderita perlu

diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

12. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

(Lihat sintesis)

13. Bagaimana pencegahan pada kasus ini?

- Menjaga postur tubuh yang baik ( duduk, berdiri , berjalan dan beraktivitas dengan

posisi yang benar dan aman)

- Menghindari trauma tulang belakang (terlalu sering mengangkat beban berat

dengan posisi yang salah)

- Menghindari menyetir terlalu lama

- Mengontrol Berat Badan

14. Apa komplikasi dari kasus ini?

- Kelemahan dan atropi otot

- Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

- Kehilangan kontrol otot sphinter

- Paralis / ketidakmampuan pergerakan

- Perdarahan

- Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

15. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada

aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam

hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik

nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan

22

adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder  maka perlu dipikirkan kembali untuk

dilakukan tindakan bedah.

Perawatan dan pengobatan konservatif yang baik umumnya dapat memberikan

penyembuhan ( tergantung berat-ringan prolaps)

Keluhan dapat berulang pada gerakan yg berlebihan atau salah

Gejala sisa berupa nyeri neuropatik, parestesia sering ditemukan

16. Apa KDU dari kasus ini?

3A: Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan

dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

IV. HIPOTESIS

Tn. A, 47 tahun seorang karyawan bank swasta mengalami low back pain akibat HNP

(Hernia Nucleous Pulposus)

23

V. SINTESIS

ANATOMI DAN FISOLOGI TULANG BELAKANG

a. Tujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher yang membentuk daerah

tengkuk.

b. Dua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung yang membentuk bagian

belakang torax atau dada.

c. Lima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang yang membentuk daerah lumbal

atau pinggang.

d. Lima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang yang membentuk sakrum atau

tulang kelangkang.

e. Empat vertebra coccygeus atau ruas tulang tungging atau ekor yang membentuk tulang

ekor.

Lengkung ruas tulang bagian leher melengkung ke depan, lengkung ruas tulang dada ke

arah belakang, daerah pinggang melengkung ke depan dan pelvis atau kelangkang

lengkungannya kearah belakang.

24

vertebra servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil dibandingkan

dengan ruas tulang lainnya, ciri dari ruas tulang punggung adalah semakin ke bawah

semakin membesar dilihat dari segi ukurannya yang memuat persendian untuk tulang iga.

Ruas tulang pinggang adalah yang terbesar dibandingkan dengan badan vertebra lainnya.

Sakrum atau tulang kelangkang terletak di bagian bawah tulang belakang dengan bentuk

segitiga, dan ruas tulang ekor terdiri dari 4 atau 5 vertebra yang bergabung menjadi satu

dan letaknya berada di bagian paling bawah dari tulang belakang atau spine. Ruas-ruas

tulang belakang diikat oleh serabut yang dinamakan dengan ligamen.

Tulang belakang dapat patah akibat dari pukulan keras atau rusak karena faktor

kecelakaan atau faktor usia, selain itu tulang belakang juga dapat mengalami kelainan

seperti lengkungan tulang dada yang berlebihan mengakibatkan bongkok atau kifosis,

lengkung lumbal atau pinggang yang belebihan mengakibatkan lordosis, dan bengkoknya

ruas tulang punggung dan pinggang yang mengarah ke arah samping kiri atau kanan yang

disebut dengan Scoliosis (Evelyn C. Pearce, Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis).

Fungsi Tulang Belakang

1. Tulang belakang memiliki fungsi sebagai pendukung tubuh yang kokoh untuk dapat

melakukan duduk, berdiri maupun berjalan.

2. Sebagai penyangga dengan perantaraan tulang rawan cakram (di antara 2 ruas tulang)

yang lengkungannya memberi fleksibilitas dan memungkinkan membongkok tanpa

patah. Cakram juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi pada saat

menggerakan badan seperti pada saat berlari dan meloncat.

25

3. Tulang belakang juga memikul berat badan

4. Sebagai permukaan untuk kaitan otot dan tulang iga dimana fungsi tulang iga atau

rusuk adalah sebagai pelindung organ tubuh vital seperti jantung dan paru-paru.

Saraf-saraf Tulang Belakang (Spinal Nerves)

Saraf tulang belakang yang merupakan bagian dari sistem saraf somatik; dimulai dari

ujung saraf dorsal dan ventral dari sumsum tulang belakang (bagian di luar sumsum tulang

belakang). Saraf-saraf tersebut mengarah keluar rongga dan bercabang-cabang di sepanjang

perjalanannya menuju otot atau reseptor sensoris yang hendak dicapainya. Cabang-cabang

saraf tulang belakang ini umumnya disertai oleh pembuluh-pembuluh darah, terutama cabang-

cabang yang menuju otot-otot kepala (skeletal muscles).Mekanisme input (masuknya

informasi-informasi sensoris ke sumsum tulang belakang) dan output dari proses tersebut

yang menghasilkan informasi-informasi motorik dapat dijelaskan sebagai berikut: Soma sel

dari axon-axon saraf tulang belakang yang membawa informasi sensoris ke otak dan sumsum

tulang belakang terletak di luar sistem saraf pusat (kecuali untuk sistem visual karena retina

mata adalah bagian dari otak). Axon-axon yang datang membawa informasi sensoris ke

susunan saraf pusat ini adalah saraf-saraf afferent. Soma-soma sel dari axon yang membawa

informasi sensoris tersebut berkumpul di dorsal root ganglia. Neuronneuron ini merupakan

neuron-neuron unipolar. Batang axon yang bercabang di dekat soma sel, mengirim informasi

ke sumsum tulang belakang dan ke organ-organ sensoris. Semua axon di dorsal root

menyampaikan informasi sensori motorik.

26

Diskus Intervertebralis

Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung

kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai

bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat

berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi

kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara

merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban

secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

27

HERNIA NUCLEOUS PULPOSUS (HNP) PADA LOW BACK PAIN

DEFINISI

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau

perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1,

atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau

kambuh.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus dari diskus ke dalam

anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus

yang terjadi karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus.

Herniasi adalah suatu proses bertahap yang ditandai dengan serangan-serangan

penekanan akar syaraf yang menimbulkan berbagai gejala dan periode penyesuaian anatomik.

Nukleus Pulposus adalah bantalan seperti bola dibagian tengah diskus (lempengan

kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra).

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan

diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul.

Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan

rupturnya nukleus pulposus.

Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga

langsung ke kanalis vertebralis.

Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa yang dimaksud

dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh proses

degeneratif atau trauma yang ditandai dengan menonjolnya nukleus pulposus dari diskus ke

dalam anulus yang menimbulkan kompresi saraf sehingga terjadi nyeri punggung bawah yang

berat, kronik dan berulang (kambuh). HNP yang sering disebut pula sebagai slipped

disc  adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui

bagian terlemah dari discus.

Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Nukleus

Pulposus

Osteoarthritis Spinal Stenosis

Umur 30 – 50 tahun >50 tahun >60 tahun

Pola nyeri

28

Lokasi Pinggang Pinggang Tungkai

Onset Akut Akut Buruk

Berdiri Menurun Meningkat Meningkat

Duduk Meningkat Menurun Menurun

Membungkuk Meningkat Menurun Menurun

Straight leg raising + - + dengan tekanan

X- ray - + +

CT Hernia diskus Artritis sendi Penyempitan kanal

MR scan Hernia diskus Penyempitan kanal

ETIOLOGI

Radiculopathy merujuk pada setiap penyakit yang mengenai pusat syaraf tulang

belakang. Herniated disk adalah salah satu penyebab radiculopathy (sciatica). Kebanyakan

hernia terjadi di bagian punggung bawah (daerah lumbar) pada punggung. Lebih dari 80%

piringan yang hernia terjadi di punggung bagian bawah. Paling sering terjadi pada orang

berusia 30 sampai 50 tahun. diantara usia ini, pelindung tersebut melemah. Bagian dalam,

yang dibawah tekanan tinggi, bisa menekan melalui sebuah sobekan atau bintik yang

melemahkan pada penutup dan menonjol keluar. Setelah usia 50 tahun, bagian dalam piringan

tersebut mulai mengeras, membuat hernia sedikit mungkin. Sebuah piringan bisa sobek secara

tiba-tiba, luka trauma atau luka berulang. Obesitas ataupun mengangkat benda berat, terutama

mengangkat beban dengan posisi yang tidak semestinya dapat meningkatkan resiko tersebut.

Lumbar disk herniation terjadi 15 kali lebih sering dibandingkancervical  disk

herniation, dan ini adalah salah satu penyebab yang paling umum pada nyeri punggung

belakang. Cervical disk mengenai 8% setiap kali dan upper-to-mid-back disk (thoracic) hanya

1-2 % setiap kali.

Faktor Risiko

1. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

- Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

- Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

2. Faktor risiko yang dapat dirubah

29

- Pekerjaan dan aktivitas : duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

- Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

- Batuk lama dan berulang

KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,

tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang

berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior

dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan

ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh.

Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps,

mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat

penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan

melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari

nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya

(kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau

beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf

melawan apophysis artikuler.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-

otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini

melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6

dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal

syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan

mengacu pada kerusakan kulit.

30

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya

terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan

melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang

serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan

schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal

paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit

atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

PATOGENESIS

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:

1. degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus

menjadi lemah.

2. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan

adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut

dengan bulge atau protrusion.

3. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4. Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan

menempati sisi luar dari discus yaitu pad

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah

ekstrusi dari nucleus pulposus:

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya

gejala yang berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan

medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada

ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan

tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia

radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus

vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

31

PATOFISIOLOGI

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) dapat disebabkan oleh proses degeneratif dan trauma

yang diakibatkan oleh (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat

benda berat) yang berlangsung dalam waktu yang lama. Diskus intervertebralis merupakan

jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, yang dilingkari oleh anulus fibrosus yang

terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrikartilago dimana didalamnya terdapat substansi

setengah cair. Substansi inilah yang dinamakan dengan Nukleus Pulposus yang mengandung

berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi

sebagai peredam-kejut (shock absorver) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga

berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Diskus intervertebra ini

membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis. Diskus paling

tipis terletak di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus

berkurang (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia) dan diskus menjadi lebih

tipis sehingga resiko terjadinya HNP menjadi lebih besar. Kehilangan protein polisakarida

dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.

Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada

herniasi nukleus.Selain itu serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut

berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan

saraf spinalis. Dalam herniasi diskus intervertebralis, nukleus dari diskus menonjol kedalam

anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Kehilangan protein

polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan

pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah

trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat beban berat dalam

waktu yang lama) kartilago dapat cedera, kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau

mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat

muncul dari kolumna spinal.

Sebagian besar herniasi diskus (proses bertahap yang ditandai serangan-serangan

penekanan akar saraf) terjadi di daerah lumbal di antara ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5),

atau lumbal kelima (L5 ke S1), hal ini terjadi karena daerah inilah yang paling berat

menerima tumpuan berat badan kita pada saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan

Nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring kebawah

sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi

saraf S1 daripada L5.

Hernia Nukleus Pulposus yang menyerang vertebra lumbalis biasanya menyebabkan

nyeri punggung bawah yang hebat, mendesak, menetap beberapa jam sampai beberapa

32

minggu, rasa nyeri tersebut dapat bertambah hebat bila batuk, bersin atau membungkuk, dan

biasanya menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai tungkai bawah. Parastesia

yang hebat mugkin terjadi sesudah gejala nyeri menurun, deformitas berupa hilangnya

lordosis lumbal atau skoliosis, mobilitas gerakan tulang belakang berkurang (pada stadium

akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi

tulang belakang), nyeri tekan pada daerah herniasi dan bokong (paravertebral), klien juga

biasanya berdiri dengan sedikit condong ke satu sisi.

Apabila kondisi ini berlangsung terus menerus dapat meninbulkan komplikasi antara

lain berupa radiklitis (iritasi akar saraf), cedera medulla spinalis, parestese, kelumpuhan pada

tungkai bawah.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang

perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul

gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi

kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai

konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri

kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan

sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk,

mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan

analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.

Pada kasus ini Hernia Lumbosakralis, gejala pertama biasanya low back pain yang

mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh

posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga

kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam gluteus

dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah

tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri

tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor

kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

33

PEMERIKSAAN FISIK

1. Inspeksi

- Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk

- Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur

spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus

spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot

para vertebral)

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah

benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka

biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya,

dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu

akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior

akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan reflek

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan

meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka

reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang

4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf

ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka

nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai

ujung kaki.

b. Crossed lasegue

Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai

yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.Artinya ada lesi pada saraf

ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

34

c.  Tes kernig

Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa

900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes

ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada

tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi

rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non

neurologik misalnya coxitis.

e.  Chin chest maneuver

Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan

tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar

saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah

dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Rontgen Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang dan ruang

invertebratalis dan dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain

seperti tumor atau osteomielitis.

2. MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal

lumbal, serta menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak yang dapat

memperkuat bukti adanya discus.

3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI.

Mielogram menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.

4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya

polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal utama

yang terkena.

5. Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas.

6. Pungsi lumbal : mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah.

7. Tanda LeSeque : dengan mengangkat kaki lurus keatas,dapat mendukung diagnosa awal

dari herniasi diskus intervetebra ketika muncul nyeri pada kaki posterior.

8. Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing.

9. LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit

Reumatik.

35

Komplikasi

1. kelumpuhan pada ekstremitas bawah

2. cedera medula spinalis

3. radiklitis (iritasi akar saraf)

4. parestese

5. disfungsi seksual

6. hilangnya fungsi pengosongan VU dan sisa pencernaan

Prognosa

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari

keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu

beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa

nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang

mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk

menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang. Kebanyakan pasien penderita HNP 80-

90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat

sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut

menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut

dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder  maka perlu dipikirkan kembali untuk

dilakukan tindakan bedah.

PENCEGAHAN

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol

berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang

36

TERAPI NON FARMAKOLOGI DAN FARMAKOLOGI PADA HNP

1. Konservatif Non farmakologis :

a. Bed rest mutlak 2- 3 minggu dgn bed yg padat tidak melengkung dgn posisi releks

atau bantal “comfort”

b. Pemanasan di daerah yg sakit

c. Latihan / mobilisasi bertahap dgn bantuan korset

d. Traksi hanya sedikit membantu

e. Menghindari “ over movement “ pasca sakit

2. Konservatif farmakologis :

a. Analgesik

b. NSAID

c. Muscle relaxan

d. Steroid

e. Penenang minor atau major bila perlu

Perawatan konservatif dianjurkan 3 - 4 minggu dan bila gagal dipertimbangkan

operasi.

3. Operatif

a. Tidak selalu diperlukan

b. Kegagalan perawatan konservatif ; keputusan operasi dipandu dokter.

c. HNP berulang dan semakin buruk

d. HNP dgn komplikasi ganguan motorik, otonom

e. HNP radikuler dgn kelumpuhan otot

37

VI. KERANGKA KONSEP

VII. KESIMPULAN

Tn. A, 47 tahun mengalami radikulopati et causa HNP pada radiks spinal L4-L5 dan L5-S1

38

Proses degenerative (usia)

Kehilangan protein polisakarida dan

kandungan air menurun

HNP Trauma Stres okupasi atau

pekerja

Nukleus pulposus terdorong

Kompresi radiks spinal L4-L5, L5-S1 sinistra

Perubahan sensasi Nyeri Penurunan reflex fisiologi

DAFTAR PUSTAKA

Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Lubis, I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,

Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

Ropper, Allan H., Robert H. Brown. 2005. Adam and Victor’s Principle of Neurology 8th

edition (Chapter 11). Boston: McGraw Hill Company.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta: EGC

Sidharta, Priguna, M.D., Ph.D. 2008. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Jakarta:

Dian Rakyat

Sidharta, Priguna, M.D., Ph.D. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC

Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13,

2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

39