LAPORAN KASUSOleh:

 Arya Sadewa Sembiring 100100343Fatma Sari 110100150Hotni S. A Purba 110100174Imelda Junaedi 110100058Nancy I. Siahaan 110100235Ibrena Florensia Sitepu 110100329Hafizhalaila Ammar 100100039Pieter Andreas Lumbanraja 100100366Vencius Tan 100100084Fatma Diana 100100147

STROKE ISKEMIK

PENDAHULUAN

STROKE?

perkembangan pesat manifestasi klinis akibat gangguan dari fungsi otak yang fokal (atau global), dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat mengakibatkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular

TUJUAN• melaporkan kasus stroke iskemik yang ditemukan di lapangan

dan membandingkannya dengan landasan teori yang sesuai• memenuhi persyaratan kegiatan Program Pendidikan Profesi

Dokter (P3D) di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara di Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau.

MANFAATdapat mengembangkan kemampuan penulis maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk mengintegrasikan teori yang ada dengan aplikasi kasus yang dijumpai di lapangan.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

• Nama : Yusnida• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 78 Tahun• Suku Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Alamat : Jalan Pepaya No. 24/224• Status : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Tanggal Masuk : 27 Juli 2015• Tanggal Keluar : -

• Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kanan• Telaah : Hal ini dialami os sejak 4 hari SMRS secara tiba-tiba

saat os sedang istirahat. Keluhan muntah menyembur disangkal, sakit kepala disangkal, kejang disangkal, disfagia disangkal, bicara celat disangkal, gangguan penglihatan disangkal, gangguan penglihatan disangkal, rasa pusing berputar disangkal.Riwayat Hipertensi dijumpai pada os sejak 6 bulan yang lalu dan riwayat Diabetes Mellitus dijumpai dengan pengobatan yang tidak teratur. Riwayat sakit jantung dan stroke sebelumnya disangkal.

• Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi, Diabetes Mellitus• Riwayat penggunaan obat : Tidak jelas

ANAMNESA

ANAMNESA TRAKTUS• Traktus Sirkulatorius : Berdebar-debar (-), Nyeri Dada

(-)• Traktus Respiratorius : Sesak nafas (-), Batuk (-)• Traktus Digestivus : Muntah (-), BAB (+) Normal• Traktus Urogenitalis : BAK (+) Normal• Penyakit terdahulu & kecelakaan : Hipertensi, Diabetes Mellitus• Intoksikasi & obat-obatan : (-)

ANAMNESA KELUARGA• Faktor herediter : Tidak jelas• Faktor familier : Tidak jelas• Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL• Kelahiran & pertumbuhan : Tidak jelas • Imunisasi : Tidak jelas• Pendidikan : Tidak jelas• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Perkawinan & anak : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUM• Tekanan darah : 140/90 mmHg• Nadi : 78 x/i• Frekuensi nafas : 22 x/i• Temperatur : 36.7 0c• Kulit & selaput lender : Hangat, CRT < 3”• Kelenjar & getah bening : Dalam batas normal• Persendian : Dalam batas normal

KEPALA & LEHER• Bentuk & posis : Bulat & Medial• Pergerakan : Dalam batas normal• Kelainan panca indera : (-)• Rongga mulut & gigi : Dalam batas normal• Kelenjar parotis : Dalam batas normal• Desah : (-)

RONGGA DADA & ABDOMEN          Rongga dada Rongga 

abdomen• Inspeksi : Simetris fusiform Simetris • Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Soepel• Perkusi : Sonor Timpani• Auskultasi : Vesikuler

Normoperistaltik

GENITALIA• Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSENSORIUM : Compos MentisKRANIUM•Bentuk : Bulat• Fontanella : Tertutup•Palpasi : Teraba pulsasi A. temporalis dan A.

karotis•Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan•Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan•Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL•Kaku Kuduk : (-)•Tanda Kerniq : (-)•Tanda Brudzinski I : (-)•Tanda Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL• Muntah : (-)• Sakit kepala : (-)• Kejang : (-)

NERVUS KRANIALISNERVUS I          Meatus Nasi Dextra                  Meatus Nasi Sinistra• Normosmia : (+) (+)• Anosmia : (-) (-)• Parosmia : (-) (-)• Hiposmia : (-) (-) NERVUS II                  Okuli Dextra                                 Okuli Sinistra Visus : Tidak dilakukan pemeriksaanLapangan pandang• Normal : (+) (+)• Menyempit : (-) (-)• Hemianopsia : (-) (-)• Scotoma : (-) (-)Refleks ancaman : (+) (+)Fundus okuli• Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan• Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan• Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan• Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III, IV, VI Oculi dextra             Okuli sinistra• Gerakan bola mata : (+) (+)• Nistagmus : (-) (-)Pupil• Lebar : ø 3mm, Isokor ø 3mm, Isokor• Bentuk : Bulat Bulat• RC Langsung : (+) (+)• RC Tidak langsung : (+) (+)• Rima palpebra : ±7mm ±7mm• Deviasi konjugasi : (-) (-)• Doll’s eye phenomena : Tidak dilakukan pemeriksaan• Strabismus : (-) (-)

NERVUS V                Kanan KiriMotorik • Membuka & Menutup mulut : Dalam batas normal• Palpasi otot masseter & temporalis : Dalam batas normal• Kekuatan gigitan : Dalam batas normalSensorik• Kulit : Dalam batas normal• Selaput lendir : Dalam batas normalRefleks kornea• Langsung : (+) (+)• Tidak langsung : (+) (+)• Refleks masseter : (-) (-) • Refleks bersin : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VII                   Kanan Kiri• Motorik• Mimik : Sudut mulut simetris• Kerut kening : (+) (+)• Menutup mata : (+) (+)• Meniup sekuatnya : (+) (+)• Memperlihatkan gigi : (+) (+)• Tertawa : (+) (+) Sensorik• Pengecapan 2/3 depan lidah : Dalam batas normal• Produksi kelenjar Ludah : Dalam batas normal• Hiperakusis : (-) (-)• Refleks stapedial : (+) (+)

NERVUS VIII            Kanan Kiri• Auditorius• Pendengaran : (+) (+)• Test rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan• Test weber : Tidak dilakukan pemeriksaan• Test schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan• Vestibularis• Nistagmus : Tidak dilakukan pemeriksaan• Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan• Vertigo : Tidak dilakukan pemeriksaan• Tinnitus : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS IX, X•Pallatum mole : Terangkat simetris•Uvula : Medial•Disfagia : (-)•Disartria : (-)•Disfonia : (-)•Reflek muntah : (+)•Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+)

NERVUS XI                  Kanan Kiri•Mengangkat bahu : (+) (+)•Fungsi otot Sternocleidomastoideus : (+) (+) NERVUS XIILidah•Tremor : (-)•Atropi : (-)•Fasikulasi : (-)•Ujung lidah sewaktu Istirahat : Medial•Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : Medial

SISTEM MOTORIK• Tropi : Eutrofi• Tonus otot : Kesan lateralisasi ke kanan• Kekuatan otot : ESD : 44444 ESS : 55555 EID : 44444 EIS : 55555• Sikap (Duduk - berdiri - Berbaring) : Duduk-Berbaring• Gerakan Spontan Abnormal • Tremor : (-)• Khorea : (-)• Ballismus : (-)• Mioklonus : (-)• Atetosis : (-)• Distonia : (-)• Spasme : (-)• Tic : (-)• Dain lain-lain : (-)

TEST SENSIBILITASEksteroseptif : Dalam batas normalPropioseptif : Dalam batas normalFungsi kortikal untuk sensibilitas• Stereognosis : (+)• Pengenalan 2 titik : (+)• Grafestesia : (+)

REFLEKSRefleks Fisiologis Kanan Kiri• Biceps : (++) (++)• Triceps : (++) (++)• Radioperiost : (++) (++)• APR : (++) (++)• KPR : (++) (++)• Strumple : (++) (++)• Refleks Patologis • Babinski : (-) (-)• Oppenheim : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Gordon : (-) (-)• Schaefer : (-) (-)• Hoffman-trommer : (-) (-)• Klonus lutut : (-) (-)• Klonus kaki : (-) (-)• Refleks Primitif : (-)

KOORDINASI• Lenggang : Normal• Bicara : Normal• Menulis : Normal• Percobaan apraksia : Normal• Mimik : Sudut mulut simetris• Tes telunjuk-telunjuk : Normal• Tes telunjuk-hidung : Normal• Diadokhokinesia : Normal• Tes tumit-lutut : Normal• Tes Romberg : Sulit dinilai

VEGETATIF• Vasomotorik : Dalam batas normal• Sudomotorik : Dalam batas normal• Pilo-erektor : Dalam batas normal• Miksi : Dalam batas normal• Defekasi : Dalam batas normal• Potens & libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRABentukNormal : (+)Scoliosis : (-)Hiperlordosis : (-)Pergerakan• Leher : Dalam batas normal• Pinggang : Dalam batas normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER• Laseque : (-)• Cross laseque : (-)• Test Lhermitte : (-)• Test Naffziger : (-) GEJALA-GEJALA SEREBRAL• Ataksia : (-)• Disartria : (-)• Tremor : (-)• Nistagmus : (-)• Fenomena rebound : (-)• Vertigo : (-)• Dan lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL• Tremor : (-)• Rigiditas : (-)• Bradikinesia : (-)• Dan lain-lain : (-)

FUNGSI LUHURKesadaran kualitatif : Compos MentisIngatan baru : BaikIngatan lama : BaikOrientasi • Diri : Baik• Tempat : Baik• Waktu : Baik• Situasi : Baik• Intelegensia : Baik• Daya pertimbangan : Dalam batas normal• Reaksi emosi : Dalam batas normalAfasia• Ekspresif : (-)• Represif : (-)Apraksia : (-)Agnosia• Agnosia visual : (-)• Agnosia jari-jari : (-)• Akalkulia : (-)• Disorientasi kanan-kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang perempuan berusia 78 tahun datang dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kanan yang dialami sejak 4 hari SMRS secara tiba-tiba saat os sedang beristirahat. Keluhan muntah menyembur disangkal, sakit kepala disangkal, kejang disangkal, disfagia disangkal, bicara celat disangkal, gangguan penglihatan disangkal, gangguan penglihatann disangkal, pusing berputar disangkal.

Riwayat Hipertensi dijumpai pada os sejak 6 bulan yang lalu dan riwayat Diabetes Mellitus dijumpai dengan pengobatan yang tidak teratur. Riwayat sakit jantung dan stroke sebelumnya disangkal.

STATUS PRESENS

Sensorium Compos Mentis

Tekanan Darah 140/90 mmHg

Heart Rate 78 x/i

Respiratory Rate 22 x/i

Temperatur 36.70c

STATUS NEUROLOGIS

Sensorium Compos Mentis

Peningkatan TIK

Muntah (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (-)

Perangsangan meningeal

Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

NERVUS KRANIALIS

N I Normosmia

N II, III RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm, reflex ancaman (+), strabismus (-)

N III, IV, VIGerakan bola mata (+) Normal, deviasi konjugate (-), rima palpebrae

±7mm

N V Buka tutup mulut (+), reflex kornea (+)

N VII Sudut mulut simetris

N VIII Auditorius (+)

N IX, X Palatum mole terangkat simetris, Uvula medial, reflex muntah (+)

N XI Angkat bahu (+)

N XII Lidah medial

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKanan Kiri

++/++ ++/++

APR / KPRKanan Kiri

++/++ ++/++

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskiKanan Kiri

- -

Hoffman / TromnerKanan Kiri

-/- -/-

KEKUATAN MOTORIK

ESD : 44444 ESS : 55555

EID : 44444 EIS : 55555

DIAGNOSA

• Diagnosa Fungsional : Hemiparese dekstra • Diagnosa Etiologik : Trombus• Diagnosa Anatomik : Sub korteks • Diagnosa Kerja : Hemiparese dekstra e.c.

dd 1. Stroke Iskemik 2. Stroke

Hemoragik

PENATALAKSANAAN

• Tirah baring dengan head elevation 300

• O2 2-4 l/i via nasal kanul• Kateter terpasang • IVFD R-Sol 20 gtt/i • Aptor 1x300 mg• Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam• Neuralgad 1x1 tab• Citicoline 250mg/12 jam

RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK

• Darah rutin, KGD ad random, elektrolit, profil lipid

• Foto thoraks dan EKG• Head CT Scan tanpa kontras

DISKUSI KASUSTEORI KASUSStroke adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menyebabkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan vaskuler non-traumatik

Tanda klinis defisit neurologis yang timbul adalah kelemahan anggota gerak bagian kanan yang timbul tiba-tiba dan cepat dan bertahan sampai lebih dari 24 jam dan penyebabnya kemungkinan besar adalah gangguan vaskuler non-traumatik karena tidak ada juga riwayat trauma pada pasien.

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan nutrisi dan oksigen untuk metabolisme di jaringan otak

Dari hasil gambaran CT-Scan di kepala, didapatkan gambaran menghitam (hipodense) batas tidak tegas di parenkim serebri di temporalis kiri dan ganglia basalis kanan yang menunjukkan gambaran infark dan infark dapat terjadi karena adanya iskemik oleh sumbatan sesuatu seperti thrombus ataupun emboli ataupun pengurangan perfusi otak yang massif seperti akibat dari hipovolume

Kejadian stroke menurut Centers for Disease Control and Prevention tahun 2015, didapatkan hampir 75% kasus stroke terjadipada orang yang berusia di atas 65 tahun

Pasien pada kasus ini berusia 78 tahun merupakan usia yang beresiko terkena stroke dan berdasarkan jenis kelamin yaitu perempuan, terutama perempuan yang telah menopause juga memiliki faktor resiko yang besar untuk timbulnya masalah vaskuler yang dapat mendukung terjadinya stroke

Sementara untuk faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah seperti riwayat hipertensi, diabetes mellitus, fibrilasi atrium, dislipidemia, aktivitas fisik yang kurang.

Faktor resiko yang dimiliki pasien adalah hipertensi dan DM

Manifestasi klinis stroke yang timbul adalah sesuai dengan lokasi lesi iskemik maupun infark yang terjadi di otak

Adanya lesi di daera serebri temporalis kiri dan ganglia basalis kanan menyebabkan timbulnya defisit neurologis yaitu hemiparesis pada anggota gerak kanan