PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KAPIT

NAMA PEMOHON : SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN

SENARAI SEMAKBORANG PERMOHONAN PERTUKARAN GURU ANTARA NEGERI

1. Setiap permohonan mengandungi 1 set salinan:

1.1 Cetakan Borang Permohonan [ ]*[sudah ditandatangani oleh Pengetua / Guru Besar]

1.2 Surat Penempatan Pertama / Penempatan Semula Pemohon [ ]*

1.3 Salinan Sijil Nikah / Perkahwinan yang disahkan [ ]*[jika berkaitan]

1.4 Salinan Surat Majikan Suami / Isteri atau Surat Kebenaran [ ]*[jika berkaitan]

1.5 Salinan Surat Pengesahan Pegawai Perubatan / Doktor [ ]*[jika berkaitan]

1.6 Salinan Laporan Polis [ ]*[jika berkaitan]

* Tandakan [√] pada ruang berkenaan

Disemak oleh :

__________________________________ Tarikh: _________________[]

Untuk Kegunaan JPN SahajaDari PPD : Lokasi Sekolah:

B / LB / P1 / P2 / P3Ke Negeri :Tarikh Mula Di Negeri Sekarang :Tarikh Mula Di Sekolah Sekarang :Sebab / Jenis Kes Pertukaran :Ulasan atau Perakuan Pegawai Penyemak / Urus Setia JPN

:

Tandatangan Pegawai Penyemak dan Tarikh Disemak

:

*Arahan : 1. Senarai semak ini wajib disertakan dan dihantar bersama dengan cetakan borang permohonan ke JPN 2. Pihak sekolah tidak perlu menghantar 1 salinan borang kepada JPN lagi.

LAMPIRAN AD-PINDAAN 1/2015