BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPlasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang berimplantasi di atas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri (Cunningham, 2012).Menurut data sertifikat kelahiran di Amerika Serikat tahun 2003, plasenta previa mempersulit hampir 1 diantara 300 kelahiran (Cunningham, 2012). Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4-0,6% dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan yang baik mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup (Davood, 2008). Berdasarkan data yang didapatkan badan kesehatan duniaWorld Health Organization (WHO), prevalensi plasenta previa pada tahun 2008, sekitar 458 dari 100.000 kelahiran setiap tahunnya, sedangkan prevalensi plasenta previa pada tahun 2009, sekitar 320 dari 100.000 kelahiran (WHO, 2009).Menurut data dari Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, kasus obstetrik pada tahun 2005 yang disebabkan oleh plasenta previa adalah 4.725 kasus (2,77%) yang merupakan kasus obstetrik ketiga tersering dengan CFR (Case Fatality Rate) 0,85% yang merupakan penyebab kematian maternal terbanyak keempat di Indonesia (Depkes, 2006).

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Fisiologi Awal Kehamilan: Implantasi dan Plasenta (Sherwood, 2010)2.1.1ImplantasiSetelah fertilisasi dan terbentuk zigot, zigot masih berada di dalam ampula karena ada konstriksi antara ampula dan kanal oviduk sisanya. Hal tersebut terjadi dalam tiga hingga empat hari pertama. Selama berada di ampula, zigot terus melakukan pembelahan sel secara mitosis membentuk morula. Sementara itu, peningkatan progesteron yang dihasilkan korpus luteum menstimulasi pelepasan glikogen dari endometrium ke lumen saluran reproduksi sebagai sumber energi awal embrio. Nutrisi yang terkandung dalam sitoplasma ovum hanya cukup untuk sehari. Konsentrasi nutrisi yang disekresikan lebih banyak di ampula daripada di lumen uterina.

Gambar 1. Proses ovulasi hingga implantasi

Selanjutnya, setelah empat hari, kadar progesteron telah cukup untuk merelaksasikan oviduk sehingga morula bisa menuju uteri melalui gerak peristaltik dan aktivitas silia. Keterlambatan zigot untuk sampai pada uteri ini penting supaya lumen uteri sudah mengakumulasi nutrisi yang cukup untuk mendukung implantasi embrio .Jika tiba terlalu awal, morula bisa mati.Implantasi baru terjadi pada hari ketujuh. Sebelum itu, zigot masih bebas dalam rongga uteri selama tiga hingga empat hari sambil melanjutkan pembelahan.Apabila endometrium sudah cocok untuk implantasi, morula telah turun ke uterus dan terus berproliferasi serta berdiferensiasi menjadi balastokist yang dapat untuk implantasi. Blastokis merupakan bola berongga berlapis tunggal yang dikelilingi oleh 50 sel. Di dalamnya terdapat massa padat sel yang bersama dalam satu sisi. Massa padat tersebut merupakan inner cell mass yang akan berkembang menjadi fetus. Bagian lain berperan dalam menyokong kehidupan embrio yang sedang berkembang di dalam uterin.Lapis terluar blastokis, tropoblas, melakukan implantasi yang mana nanti akan berkembang menjadi plasenta bagian fetus. Sesudah siap berimplantasi, permukaan blastokis menjadi lengket. Sementara endometrium telah siap dan menjadi lebih adesif dengan peningkatan cell adhesion molecules (CAMs).Saat berkontak dengan endomterium, sel tropoblas melepaskan enzim pencerna protein, memungkinkan sel-sel tropoblas melakukan penetrasi ke dalam endometrium. Selain membuat lubang yang penting untuk implantasi, pemecahan dinding endometrium yang kaya nutrisi juga penting untuk sumber bahan bakar dan bahan baku metabolisme. Selanjutnya, membran plasma tropoblas tersebut berdegenerasi membentuk sinsitium yang multinukleat yang nantinya menjadi plasenta bagian fetal.Jaringan endometrium yang mengalami modifikasi pada tempat implantasi disebut desidua. Melalui respon terhadap caraka kimia yang dilepaskan oleh blastokis, sel endomterial mensekresikan prostaglandin yang secara lokal menyebabkan peningkatan vaskularisasi, edema dan peningkatan penyimpanan nutrisi. Saat implantasi selesai, seluruh blastokis terbenam ke dalam endometrium dan sel tropoblas terus mencerna sel desidua disekitarnya untuk menyediakan energi bagi embrio sampai plasenta terbentuk.2.1.2PlasentaPlasenta dihasilkan dari jaringan tropoblas dan desidua. Organ ini tersusun atas jaringan dua organisme, fetus dan ibu.Seluruh bagian embrio sudah masuk dalam desidua pada hari ke-12. Lapisan tropoblastik sudah terdiri dari dua lapis tebal yang disebut korion. Sambil terus mengeluarkan enzim dan meluas, korion membentuk rongga ekstensif berjaring di dalam desidua. Darah maternal yang keluar karena terkikisnya dinding kapiler akan mengisi rongga tersebut. Darahnya tidak mengalami clotting karena peran antikoagulan yang dihasilkan korion. Proyeksi seperti jari akan meluas ke genangan darah maternal tersebut. Selanjutnya embrio akan membuat kapiler ke proyeksi korion tersebut untuk membentuk vili plasenta.Masing-masing vili plasenta berisi kapiler embrionik yang dikelilingi lapisan tipis jaringan korionik yang memisahkan darah fetal dan maternal. Darah maternal dan fetal tidak bercampur meskipun hanya dipisahkan oleh lapisan yang sedemikian tipis. Pertukaran antara kedua darah tersebut melewati sawar ini.Meski belum begitu berkembang, plasenta sudah mula berfungsi pada minggu ke-5 sesudah implantasi. Saat itu, jantung embrio memompa darah ke dalam vili plasenta sebagai ke jaringan embrionik lainnya. Pada masa kehamilan lebih lanjut, darah fetal melintas antara vili plasenta dan sistem sirkulasi melalui dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis yang tergabung dalam umbilical cord.Selama kehidupan intrauterin, plasenta menjalankan fungsi pencernaan, respirasi dan ginjal. Nutrisi dan O2 berpindah dari darah maternal melewati sawar plasenta ke dalam darah fetus. Sementara itu, CO2 dan zat sisa metabolik secara simultan berpindah dari darah fetus ke darah maternal.Beberapa substansi dapat permeable terhadap membran plasenta seperti oksigen dan karbondioksida, air serta elektrolit melalui proses difusi. Ada pula yang melewati melalui sistem transport spesial seperti glukosa melalui difusi terfasilitasi dan asam amino melalui transport aktif sekunder. Sementara untuk kolesterol dalam bentul LDL akan berpindah melalui proses endositosis yang dimediasi oleh reseptor.Selain itu, plasenta juga berfungsi sebagai organ endokrin selama kehamilan. Ada tiga sistem endokrin yang berinteraksi untuk mendukung dan meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan fetus mengkoordinasi waktu persalinan serat mempersiapkan kelenjar mamae untuk menyusui yaitu hormon plasenta, hormon maternal dan hormon fetal.Plasenta menghasilkan baik hormon peptida maupun hormon steroid. Yang paling penting adalah human chorionic gonadotrophin, estrogen dan progesteron. Sekresi hormon pada plasenta tidak dipengaruhi oleh unsur instrinsik . Namun, tetap saja dipengaruhi oleh usia atau tahap kehamilan.2.1.3Human chorionic gonadotrophin HCG merupakan glikoprotein yang berisi galaktosa dan heksosamin yang dihasilkan oleh sinsitiotropoblas. HCG dapat dideteksi pada darah dalam 6 hari sesudah konsepsi. Ada HCG dalam urin merupakan dasar tes laboratorium untuk pemeriksaan kehamilan dan dapat diukur 14 hari sesudah konsepsi. HCG berperan penting dalam mempertahankan korpus luteum. Setelah fertilisasi, blastokis yang terimplantasi mengeluarkan hCG supaya tidak terbuang oleh proses menstruasi. Hormon tersebut mirip dengan LH dan mengikat reseptor yang sama dengan LH sehingga terjadi stimulasi dan penjagaan korpus luteum supaya tidak berdegenerasi. Korpus luteum kehamilan akan tumbuh lebih besar dan menghasilkan estrogen serta progesteron dalam jumlah besar selama kurang lebih sepuluh minggu. Selanjutnya, sekresi estrogen dan progesteron digantikan plasenta. Pada fetus laki-laki, hCG juga berperan dalam menstimulasi prekusor sel leydig pada testes fetal untuk mensekresikan testosteron sehingga terjadi maskulinisasi saluran reproduktif. Kadar puncak HCG terjadi sekitar 60 hari sesudah menstruasi terakhir.2.1.4Progesteron dan estrogenPlasenta tidak bisa menghasilkan cukup estrogen progesteron pada trimester petama kehamilan. Plasenta tidak memiliki semua enzim yang diperlukan untuk melengkapi sintesis hormon estrogen. Plasenta mengkonversi hormon androgen yang dihasilkan oleh korteks adrenal fetal , DHEA, menjadi estrogen. Plasenta tidak bisa menghasilkan estrogen sampai fetus korteks adrenal tersebut mensekresikan DHEA. Estrogen primer yang disekresi melalui proses ini adalah estriol, berbeda dengan estrogen yang dihasilkan oleh ovarium yang merupakan estradiol. Oleh karena itu, pengukuran estriol pada urin ibu dapat digunakan untuk menilai viabilitas fetus.Sementara itu, untuk progesteron, sebenarnya plasenta sudah dapat memproduksi hormon ini segera setelah implantasi. Hanya saja, meskipun plasenta memiliki enzim yang dibutuhkan untuk mengkonversi kolesterol yang diambil dari darah maternal menjadi progesteron, hormon ini masih sedikit disekresikan karena tergantung juga dengan berat dari plasenta. Pada sepuluh minggu pertama, plasenta terlalu kecil untuk menghasilkan cukup progesteron. Peningkatan progesteron sirkulasi pada tujuh bulan terakhir dapat merefleksikan pertumbuhan plasenta.Sekresi estrogen dan progesteron ini selama kehamilan sangat penting untuk menjaga kehamilan normal. Estrogen akan menstimulasi miometrium yang akan meningkat ukurannya seiring usia kehamilan. Otot uterus yang kuat sangat penting untuk mengeluarkan fetus pada persalinan. Selain itu, estriol juga mempromosikan perkembangan duktus dalam kelenjar mamae.Progesteron memiliki fungsi utama pencegahan keguguran dengan menekan kontraksi miometrium uterine. Selain itu, progesteron memicu pembentukan mukus pada kanal cervik sehingga kontaminasi pada vagina tidak mencapai uterus. Selanjutnya, progesteron juga menstimulasi perkembangan kelenjar susu pada payudara sebagai persiapan laktasi.2.1.5Human Chorionic SomatomammotropinSinsitiotropoblas mensekresikan hormon protein yang bersifat laktogenik dalam jumlah besar dan yang memiliki aktivitas stimulasi pertumbuhan dalam jumlah yang lebih sedikit yaitu chorionic growth hormone-prolactin(CGP) dan human plasental lactogen (hPL) atau yang juga disebut sebagai human chorionic somatomammotropin (hCS). Strukturnya mirip dengan hormon pertumbuhan. Kadar hCS dalam jumlah besar ditemukan pada darah maternal tetapi sedikit yang menjangkau fetus.Sekresi hormon pertumbuhan dari pituitari maternal tidak meningkat pada kehamilan bahkan cenderung turun akibat pengaruh hCS. Meskipun begitu, hCS memiliki fungsi yang mirip dengan hormon pertumbuhan. Juga, hCS ini berperan dalam retensi nitrogen, potassium dan kalsium, lipolisis, dan penurunann penggunaan glukosa.2.1.6Hormon LainnyaSelain hormon-hormon di atas, bagian plasenta manusia juga mensekresikan POMC. POMC merupakan prekusor dari neuropeptida Y dan melanokortin yang berperan dalam pengaturan nafsu makan. Selain itu, ada juga GnRH dan inhibin. Karena GnRH menstimulasi sedangkan inhibin menghambat sekresi hCG, GnRH yang dihasilkan secara lokal dan inhibin berperan dalam regulasi parakrin sekresi hCG. Sel tropoblas dan amnion juga menghasilkan leptin dan jumlah yang cukup dari hormon ini dapat masuk ke sirkulasi maternal. Fungsinya dalam kehamilan kurang begitu diketahui. 2 Selain itu, asupan Ca2+ yang kurang dapat memicu hormon plasenta lain yaitu parathyoid hormone-related peptide (PTHrp) yang akan memicu mobilisasi Ca2+ dari tulang maternal supaya kalsifikasi pada fetus tetap adekuat.

2.2Etiologi Plasenta PreviaMenurut Sheiner (2001) etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa faktor terkait yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya plasenta previa (Cunningham, 2012):1. Usia IbuUsia ibu yang semakin lanjut meningkatkan resiko plasenta previa. Dampak peningkatan usia ibu terutama 35 tahun kemungkinan besar berhubungan dengan penuaan uterus, sehingga terjadi sklerosis pembuluh darah arteri kecil dan arteriol miometrium, menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat, yang akhirnya menyebabkan terjadinya plasenta previa (Wardana, 2207).2. MultiparitasMultiparitas juga berkaitan dengan peningkatan risiko plasenta previa. Meningkatnya risiko pada multiparitas adalah disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan atrofi pada desidua akibat persalinan sebelumnya. Hal ini mengakibatkan aliran darah ke plasenta tidak cukup sehingga plasenta memperluas permukaannya untuk mencari bagian dengan suplai darah yang banyak yaitu bagian segmen bawah uterus dan menutupi jalan lahir, yang biasanya dikaitkan dengan placental migration (Prawirohardjo , 2010). Hal yang serupa diungkapkan oleh Kay et al. tahun 2011 yaitu terjadinya persalinan berulang pada wanita multipara mengakibatkan adanya predisposisi perbaikan jaringan yang abnormal pada endometrium sehingga implantasi plasenta cenderung di segmen bawah uterus bukan di bagian fundus.3. Riwayat Pelahiran CaesarPerubahan patologis dapat terjadi pada miometrium dan endometrium uterus jika ada jaringan parut bekas seksio sesaria yang mengakibatkan implantasi plasenta menjadi rendah pada ostium uteri internum sehingga meningkatkan risiko plasenta previa (Getahun et al., 2006).4. Kebiasaan MerokokTeori yang dikemukakan bahwa hipoksemia karbon monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatoris. Yang mungkin terkait, terganggunya vaskularisasi desidua, mungkin akibat perubahan atrofik atau peradangan, terlibat dalam terjadinya plasenta previa (Cunningham, 2012).

2.3KlasifikasiMenurut Cunningham (2012), plasenta previa dugunakan untuk menggambarkan plasenta yang berimplantasi di atas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri. Terdapat beberapa kemungkinan: 1. Plasenta previa total, ostium internum sepenuhnya ditutupi plasenta2. Plasenta previa parsial, ostium internum sebagian ditutupi plasenta3. Plasenta previa margianal adalah tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum.4. Plasenta letak rendah, yang berarti bahwa plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah uterus yang sedemikian rupa sehingga tepi plasenta tidak mencapai ostium internum, tetapi terletak berdekatan dengan ostium tersebut, bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Menurut Perisaei (2008), plasenta previa dapat dibagi menjadi empat derajat berdasarkan scan pada ultrasound yaitu: 1. Derajat I : plasenta sudah melampaui segmen terendah rahim. 2. Derajat II : plasenta sudah mencapai ostium uteri internum. 3. Derajat III : plasenta telah terletak pada sebagian ostium uteri internum. 4. Derajat IV : plasenta telah berada tepat pada segmen bawah rahim.

Gambar 2. Klasifikasi plasenta previa

Menurut de Snoo dalam Mochtar (1998) klasifikasi plasenta previa berdasarkan pembukaan 4 -5 cm yaitu: 1. Plasenta previa sentralis (totalis), apabila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. 2. Plasenta previa lateralis, apabila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 : Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta.

2.4PatofisiologiLetak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast (Kay, 2003)Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai (Oxorn, 2003).

2.5Tanda dan GejalaPeristiwa yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri, yang biasanya tidak terjadi hingga mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya. Namun perdarahan dapat terjadi sebelumnya, dan terkadang aborsi dapat terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang berkembang (Cunningham, 2012).Pada banyak kasus plasenta previa, perdarahan dimulai tanpa gejala peringatan dan tampa disertai nyeri pada perempuan yang sebelumnya mengalami riwayat prenatal normal. Untungnya perdarahan inisial ini jarang sedemikian massif sehingga fatal. Biasanya, perdarahan ini berhenti, kemudian berulang kembali. Pada beberapa perempuan, khususnya mereka dengan plasenta yang berimplementasi di dekat tetapi tidak menutupi ostium uteri internum, perdarahan tidak terjadi hingga dimulainya persalinan. Kemudian, perdarahan dapat bervariasi, mulai dari ringan hingga massif, dan secara klinis, dapat menyerupai solusio plasenta (Cunningham, 2012).Penyebab perdarahan ditekankan kembali jika plasenta terletak menutupi ostium uteri internum, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan ostium uteri internum akan menyebabkan perobekan perlekatan plasenta. Perdarahan ini diperhebat oleh ketidakmampuan bawaan serat miometrium di segmen bawah uterus untuk berkontraksi untuk menutup pembuluh yang terobek (Cunningham, 2012).Perdarahan dari tempat implantasi di segmen bawah uterus dapat berlanjut setelah dilahirkannya plasenta karena segmen bawah uterus berkontraksi dengan buruk. Perdarahan dapat pula terjadi dari robekan di serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh, khususnya setelah pengeluaran manual plasenta yang agak melekat (Cunningham, 2012).Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan di dapatkan belum masuk ke dalam pintu-atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang (Scearce, 2007).

2.6 DiagnosisJika plasenta previa terdeteksi pada akhir tahun pertama atau trimester kedua, sering kali lokasi plasenta akan bergeser ketika rahim membesar. Hal ini dapat dilakukan pemeriksaan USG. Beberapa wanita mungkin bahkan tetap tidak terdiagnosis sampai persalinan, terutama dalam kasus-kasus plasenta previa sebagian (Faiz, 2003). 1) AnamnesisPada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida

2) Pemeriksaan luar Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis.Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul (Sheiner, 2001). 3) UltrasonografiMenegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri. USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95% (Johnson, 2003). Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 2 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain (Oyelese, 2006).Gambar 3. Gambaran USG pada plasenta previa totalis. A. USG transabdominal (kepala panah putih) di belakang kandung kemih yang menutupi serviks (panah hitam). B. Gambaran USG plasenta transvaginal (panah) yang sepenuhnya menutupi serviks yang berdekatan dengan kepala

4) Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai (Johnson, 2003).

2.7 Diagnosis Banding1. Solusio PlasentaSecara klasik, solusio plasenta memberi gambaran perdarahan pervaginam dengan onset akut nyeri abdomen yang terus-menerus akibat adanya darah di membran basalis yang merangsang kontraksi uterus. Sedangkan plasenta previa bermanifestasi perdarahan pervaginam tanpa rasa nyeri. Perbedaan lain antara gejala dan tanda solusio plasenta dan plasenta previa dapat di lihat pada tabel berikut.

Solusio PlasentaPlasenta Previa

PerdarahanMerah tua s/d coklat hitamTerus menerusDisertai nyeri0. Merah segar1. 2. Berulang3. Tidak nyeri

Uterus4. Tegang, bagian janin tak teraba

5. Nyeri tekan6. Tak tegang

7. Tak nyeri tekan

Syok/anemia8. Lebih sering

Tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluarJarang

Sesuai dengan jumlah darah yang keluar

Fetus40% fetus sudah mati

Tidak disertai kelainan letakBiasanya fetus hidup

Disertai kelainan letak

Pemeriksaan dalamKetuban menonjol walaupun tidak hisTeraba plasenta atau perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksa

2. Vasa PreviaVasa previa adalah keadaan di mana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya di tali pusat.3 Pada keadaan ini, perdarahan terjadi ketika selaput ketuban pecah baik spontan maupun pada tindakan amniotomi. Perdarahan berhubungan erat dengan perubahan cepat pola dan kecepatan denyut jantung janin. Secara khas, terjadi takikardia janin dan diikuti dengan bradikardia. Berbeda dengan vasa previa, perdarahan yang terjadi tidak berhubungan dengan pecahnya selaput ketuban. Perdarahan juga tidak berhubungan dengan perubahan denyut jantung janin.3. Kelainan lokal seperti kanker serviks atau polip serviks.

2.8 TatalaksanaTatalaksana menurut Scearce (2007)1) Terapi ekspektatif (pasif) Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekspektatif: i. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.ii. Belum ada tanda-tanda in partu. iii. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal).iv. Janin masih hidup2) Terapi aktif (terminasi)Dilakukan dengan segera mengakhiri kehamilan sebelum terjadi perdarahan yang dapat menimbulkan kematian, misalnya: kehamilan telah cukup bulan, perdarahan banyak, dan anak telah meninggal. Terminasi ini dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu: a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, dengan cara ini maka pembuluh-pembuluh darah yang terbuka dapat tertutup kembali (tamponade pada plasenta). penekanan tersebut dapat dilakukan melalui beberapa cara yaitu:A. Amniotomi dan akselerasi Cara ini merupakan cara yang dipilih untuk melancarkan persalinan pervaginam. Cara ini dilakukan apabila plasenta previa lateralis, plasenta previa marginalis, atau plasenta letak rendah, namun bila ada pembukaan. Pada primigravida telah terjadi pembukaan 4 cm atau lebih. Juga dapat dilakukan pada plasenta previa lateralis/ marginalis dengan janin yang sudah meninggalUmumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin.B. Versi Braxton HicksTujuan melakukan versi Baxton Hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidupC. Traksi dengan Cunam WilletKulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif.b. Seksio sesarea, dengan cara seksio sesarea, yang dimaksud untuk mengosongkan rahim sehingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Selain itu seksio sesarea juga dapat mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim yang sering terjadi pada persalinan pervaginam.Persalinan seksio sesarea diperlukan hampir pada seluruh kasus plasenta previa. Pada sebagian besar kasus dilakukan melalui insisi uterus transversal. Karena perdarahan janin dapat terjadi akibat insisi ke dalam plasenta anterior (Cunningham et al, 2005). Indikasi dilakukannya persalinan seksio sesarea pada plasenta previa adalah: 1. Dilakukan pada semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal, serta semua plasenta previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol. 2. Semua plasenta pevia dengan perdarahan yang banyak, berulang dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada. 3. Plasenta previa yang disertai dengan panggul sempit, letak lintang.

2.9 Komplikasi Berikut ini adalah kemungkinan komplikasi plasenta previa oleh Usta (2005) : 1) Plasenta akreta, inkreta dan perkreta2) Pertumbuhan janin lambat karena pasokan darah yang tidak mencukupi3) Anemia janin4) Janin yang tertekan akibat rendahnya pasokan oksigen5) Shock dan kematian ibu jika pendarahan berlebihan6) Infeksi dan pembentukan bekuan darah7) Kehilangan darah yang membutuhkan transfusi8) Prematur, pengiriman sebelum minggu ke-37 kehamilan, yang biasanya menimbulkan risiko terbesar pada janin (Cunningham, 2006).9) Cacat lahir. Cacat lahir terjadi 2,5 kali lebih sering pada kehamilan yang dipengaruhi oleh plasenta previa daripada kehamilan tidak terpengaruh. Penyebab saat ini tidak diketahui (Cunningham, 2006).

2.10 PrognosisPrognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasive dengan USG disamping ketersediaan trasfusi darah dan infuse cairan telah ada dihampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesarea. Karenanya kelahiran premature belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan (Prawirohardjo, 2010)Mortalitas perinatal kurang dari 50 per 1000, kematian janin disebabkan karena hipoksia. Setelah lahir dapat terjadi perdarahan postpartum karena trofoblas menginvasi segmen bawah uteri. Bila perdarahan tidak dapat dihentikan maka dilakukan histerektomi. Mortalitas ibu rendah dengan pelayanan obstetri yang baik dan tidak dilakukan pemeriksan sebelum masuk rumah sakit (Cunningham, 2006).

BAB IIIKESIMPULANPlasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang berimplantasi di atas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri.kasus obstetrik pada tahun 2005 yang disebabkan oleh plasenta previa adalah 4.725 kasus (2,77%) yang merupakan kasus obstetrik ketiga tersering dengan CFR (Case Fatality Rate) 0,85% yang merupakan penyebab kematian maternal terbanyak keempat di Indonesia.Etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa. Plasenta previa dapat digolongkan menjadi empat bagian yaitu plasenta previa totalis, parsial, marginal dan letak rendah. Peristiwa yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri, yang biasanya tidak terjadi hingga mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya. Penegakan diagnosis terutama menggunakan USG. Tatalaksana pada plasenta previa terdiri dari terapi pasif dan terapi aktif.

20