referat - meningitis pada anak

Daftar Is

i

Kata Pengantar......................................................................................................................................3

BAB I Pendahuluan...............................................................................................................................4

BAB II Isi................................................................................................................................................6

2.1 Definisi..................................................................................................................................6

2.2 Epidemiologi.........................................................................................................................6

2.2.1 Meningitis Bakterial.......................................................................................................6

2.2.2 Meningitis Viral.............................................................................................................7

2.2.3 Meningitis Jamur...........................................................................................................7

2.3 Faktor Risiko........................................................................................................................7

2.4 Anatomi.................................................................................................................................8

2.4.1 Lapisan selaput otak / Meninges....................................................................................8

2.4.2 Liquor cerebrospinal (LCS).........................................................................................10

2.5 Etiologi................................................................................................................................11

2.5.1 Virus............................................................................................................................12

2.5.2 Bakteri.........................................................................................................................13

2.5.3 Jamur...........................................................................................................................15

2.6 Patogenesis..........................................................................................................................16

2.6.1 Meningitis bakteri........................................................................................................16

2.6.2 Meningitis viral............................................................................................................18

2.6.3 Meningitis Jamur.........................................................................................................18

2.7 Manifestasi Klinis................................................................................................................19

2.7.1 Meningitis Bakterial.....................................................................................................19

2.7.2 Meningitis Viral...........................................................................................................22


2.8 Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................................24

2.8.1 Pungsi Lumbal.............................................................................................................24

2.9 Diagnosis.............................................................................................................................28




2.10 Komplikasi..........................................................................................................................29

2.10.1 Kejang..........................................................................................................................29

2.10.2 Edema serebral.............................................................................................................29

1

2.10.3 Kelumpuhan saraf kranial dan infark serebri...............................................................29

2.10.4 Efusi Subdural.............................................................................................................29

2.10.5 Gangguan cairan dan elektrolit....................................................................................30

2.11 Pengobatan..........................................................................................................................30




2.12 Pencegahan..........................................................................................................................35




BAB III Kesimpulan............................................................................................................................38

BAB IV Daftar Pustaka.......................................................................................................................39

2

Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan pada Tuhan YME, karena berkat karunia-Nya, maka

penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Meningitis Pada Anak” ini tepat pada

waktunya.

Penulis juga hendak mengucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pihak yang

telah membantu dalam terselesaikannya referat ini, terutama kepada dr. Pulung M. Silalahi,

SpA, teman sejawat, dan berbagai pihak lainnya yang tidak dapat saya sebut satu per satu.

Terima kasih saya ucapkan atas seluruh bimbingan dan pengarahan kepada penulis, selama

menimba ilmu di Stase ilmu kesehatan anak, Rumah Sakit R. Said Sukanto dan dalam

menyusut referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu,

penulis menerima segala bentuk saran ataupun kritik untuk menyempurnakan referat ini. Pada

akhir kata, semoga referat ini dapat memperluas wawasan pembaca serta teman-teman

sejawat.

Jakarta, 27 Agustus 2013

Penulis

3

BAB I

Pendahuluan

Kasus meningitis pertana ditemukan oleh Gaspard Vieusseux pada tahun 1805

dengan nama epidemic cerebrospinal fever. Definisi dari meningitis adalah adanya suatu

inflamasi pada leptomeningen, sebagai respons dari adanya infeksi oleh patogen, hingga

dapat mengenai liquor cerebrospinal (LCS).4 Ditemukan di beberapa kasus yang cukup parah,

peradangan dapat terus berlanjut, hingga mengenai pia mater atauapun araknoid mater.

Sampai saat ini, meningitis tetap dianggap sebagai suatu kegawat-daruratan pada anak,

terutama akibat sekuele neurologis yang dapat bersifat permanen. Pada referat ini, saya akan

membahas meningitis bakterial, meningitis viral, serta meningitis fungal.

Penyebab infeksi susunan saraf pusat, bervariasi dari virus, bakteri, ataupun jamur,

dimana pada infeksi ini, terjadi suatu iritasi meningens.7 Organisme biasanya memasuki

meningens melalui infeksi fokal yang menyebar melalui hematogen hingga mencapai otak

atauapun dapat secara langsung berkembang biak di jaringan otak. Metode untuk penegakkan

diagnosis definitif atas etiologi dari meningitis masih merupakan suatu kontroversi.12 Oleh

karena baik melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap, tetap sulit bagi seorang dokter,

untuk menentukan etiologi meningitis pada seorang pasien, apakah virus atau bakteri atau

jamur. Sehingga, terutama bagi dokter umum, diperlukan kerja sama yang baik dengan rekan

sejawat dan dokter-dokter spesialis, baik spesialis anak, spesialis saraf, dan spesialis

radiologi.

Meningitis piogenik (bakteri) terdiri dari peradangan meningens dan liquor

cerebrospinal, serta ruang subaraknoid.5 Jika tidak diobati, meningitis bakteri dapat

mengakibatkan kelemahan pada bayi, hingga mungkin disertai kematian. Sehingga

meningitis bakterial, telah dianggap luas sebagai meningitis yang paling parah. Penyakit ini

amat fatal, terutama sebelum era antimikroba mulai seirng digunakan. Semenjak muncul dan

sering digunakannya terapi antimikroba, terjadi penurunan angka kematian yang cukup

drastis. Sekarang ini, masalah yang lebih harus diperhatikan adalah munculnya strain bakteri

resisten. Hal ini telah mendorong perubahan dalam protokol antibiotik di beberapa negara

yang telah lebih berkembang, seperti Amerika Serikat dan Jerman.5

4

Meningitis yang disebabkan oleh organisme nonbakterial, adalah disebabkan oleh

jamur dan virus. Meningitis viral, ditilik dari gejala dan temuan klinis, amat sulit dibedakan

dengan meningitis bakterial.13 Perbedaan baru akan terlihat pada pemeriksaan penunjang,

melalui analisis liquor cerebrospinal. Sedangkan meningitis fungal, insidensinya tidaklah

terlalu tinggi. Hal ini diakibatkan oleh karena sudah ada peningkatan tingkat higienitas dari

para ibu. Namun, bukan berarti sama sekali tidak ada, karena di negara-negara berkembang

seperti Indonesia, tidak sedikit ibu yang kurang memperhatikan higienitas. Namun, jika

dirunut betul, meningitis yang paling menakutkan dan membahayakan adalah meningitis

bakterial.

Hal-hal yang perlu dicatat betul pada penanganan meningitis adalah, sebagai dokter,

kita harus dengan cepat mengidentifikasi akan adanya faktor risiko meningitis pada seorang

anak. Setelah itu, segera diberikan penanganan yang tepat, terutama untuk meningitis

bakterial. Selain itu, perlu juga diperiksa status neurologis secara keseluruhan, guna menilai

tingkat keparahan sekuele neurologis, jika memang ada. Setelah semua itu, kita harus

mengidentifikasi organisme peneybab, melalui serangkaian pemeriksaan penunjang. Golden-

standard diagnostif test untuk meningitis adalah analisis liquor cerebrospinal.

5

BAB II

Isi

2.1 Definisi

Meningitis adalah terjadinya suatu proses peradangan atau inflamasi pada

selaput otak (meninges), meliputi dura mater, araknoid mater, dan pia mater.8

Ketiganya berfungsi sebagai pelapis otak dan medulla spinalis. Proses peradangan

atau inflamasi ini dapat didasari oleh beberapa etiologi (infeksi dan non-infeksi), serta

dapat diidentifikasi oleh adanya peningkatan kadara leukosit di dalam likuor

cerebrospinal (LCS).

2.2 Epidemiologi

Tingkat insidensi meningitis bervariasi, sesuai dengan etiologi spesifiknya. Di

negara-negara berkembang, seperti Indonesia, dilaporkan bahwa insidensinya sekitar

10x lipat lebih sering dibandingkan dengan di negara-negara yang sudah maju. Hal ini

utamanya diakibatkan oleh kurangnya akses ke upaya-upaya pencegahan.1

2.2.1 Meningitis Bakterial

Di Ameriksa Serikat, sebelum diberlakukannya pemberian rutin vaksin

conjugate-pneumococcal, insidensi dari meningitis bakteri mencapai sekitar ± 3000

kasus per tahun. Neissiria meningitides ditemukan pada 4 kasus per 100.000 anak,

sedangkan Streptococcus pneumonia ditemukan pada 7 kasus per 100.000 anak.3

Angka ini menurun setelah diterapkan aturan untuk pemberian rutin dari vaksin

conjugate-pneumococcal. Akhir-akhir ini, baru dikenalkan vaksin meningococcal di

Amerika Serikat, yang diharpakan dapat makin menurunkan insidensi meningitis

bakterial.5

Selain itu, tuberkulosis merupakan penyebab utama dari morbiditas dan

mortalitas meningitis pada anak. Meningitis tuberkulosis masih sering ditemukan di

Indonesia, oleh karena tingginya insidensi tuberkulosis pada anak.5 Angka kejadian

tertinggi ditemukan pada kelompok usia 6 bulan sampai 2 tahun. Angka mortalitas

berada di kisaran 10-20%. Dengan pada sekitar 80% dari semua kasus, ditemukan

6

gejala sisa, hanya sekitar 20% pasien yang dapat terus hidup normal tanpa adanya

gangguan neurologis.

Secara umum, mortalitas dari meningitis bakterial, bervariasi menurut usia dan

etiologinya. Angka mortalitas tertinggi adalah Meningitis bakterial akibat

Streptococcus pneumonia. Sedangkan berdasarkan usia, mortalitas tertinggi adalah

pada 1 tahun peratma kehidupan.

Di Indonesia, angka kejadian tertinggi ada di kelompok umur 2 bulan hingga 2

tahun.1 Umumnya terdapat pada anak-anak yang kurang gizi dan yang daya tahan

tubuhnya rendah. Penyakit ini menyebabkan angka kematian yang cukup tinggi (5-

10%), dengan 30% di antaranya, akan ditemukan gejala sisa, biasanya adalah defisit

neurologis.7

2.2.2 Meningitis Viral

Insidensi meningitis viral ini 20 kali lebih tinggi pada tahun pertama

kehidupan. Di seluruh dunia, penyebab meningitis viral adalah enterovirus, mumps

(gondongan), measles (campak), varicella zoster (VZV), dan HIV. Insidensi

meningitis oleh virus mumps dan measles telah jauh berkurang, akibat telah

dimasukkannya vaksin MMR sebagai vaksinasi wajib.1 Oleh karena itu, akhir-akhir

ini, kasus meningitis viral telah menurun jauh, karena pada tahun 1997, menurut

WHO, mumps adalah penyebab tersering meningitis virus (± 20% dari seluruh kasus

meningitis).

2.2.3 Meningitis Jamur

Meningitis akibat infeksi jamur insidensinya amat rendah, namun dapat

mengancam kehidupan. Semua orang dapat terkena meningitis jamur, namun risiko

lebih tinggi terdapat pada orang dengan sistem imunitas yang lebih lemah dan

leukemia. Penyebab tersering dari meningitis jamur adalah Cryptococcus dan

Candida.7

2.3 Faktor Risiko

Faktor risiko utama untuk meningitis adalah respons imunologi terhadap

pathogen, yang masih lemah, terkait dengan usia muda.8 Dimana pada usia muda ini,

sistem imun bayi belum sepenuhnya adekuat untuk melawan infeksi. Beberapa faktor

risiko lainnya yang berkaitan dengan meningkatnya insidensi meningitis, adalah bayi

yang lahir dengan berat badan rendah. Bayi-bayi ini memiliki insidensi 3x lebih tinggi

7

dibandingkan bayi dengan berat badan lahir normal. Risiko tambahan lainnya adalah

kolonisasi bakteri patogen di dalam tubuh bayi, dapat diakibatkan oleh kontak erat

antara individu dengan penderita penyakit invasif, perumahan yang pada penduduk,

kemiskinan, dan jeins kelamin laki-laki.

2.4 Anatomi

2.4.1 Lapisan selaput otak / Meninges 2, 9

Meninges merupakan selaput atau septic yang terdiri atas jaringan

penyambung, sebagai pelindung dan pelindung otak. Terbagi menjadi tiga bagian,

yaitu:

1. Dura mater

Duramater atau pachymeninx merupakan lapisan paling luar, terbentuk atas

struktur fibrosa yang kuat. Kedua lapisan dura ini umumnya melekat rapat,

kecuali di beberapa tempat, seperti di daerah pembentukan sinus venosus dan

tempat dimana bagian meningeal membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.

Dura mater dipisahkan dari araknoid mater oleh suatu celah sempit yang disebut

sebagai ruang subdural.

Pada dasarnya, dura mater ini terdiri atas dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan

lapisan meningeal. Kedua lapisan ini selalu melekat rapat, kecuali di beberapa

area, seperti tempat terbentuknya sinus venosus.

- Lapisan endosteal

Sebetulnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi bagian dalam tulang

septic

- Lapisan meningeal

Merupakan lapisan dura mater yang sejati, disebut juga sebagai cranial dura

mater. Fungsinya adalah membungkus otak dan berlanjut terus melewati

foramen magnum, menjadi dura mater spinalis. Lapisan meningeal

membentuk empat septum, yang berfungsi untuk menahan pergeseran otak.

Keempat septum ini adalah:

o Falx Cerebri

Merupakan lipata dura mater yang terletak pada garis tengah di antara

kedua hemisfer serebri. Bagian anteriornya melekat pada crista galli,

8

sedangkan bagian posteriornya nanti menyatu dengan permukaan atas

tentorium cerebelli.

o Tentorium Cerebelli

Merupakan lipatan dura mater yang berbentuk bulan sabit, letaknya

menutupi fossa cranii posterior. Septum ini juga menutupi bagian atas

serebelum dan menopang lobus occipitalis serebri.

o Falx Cerebelli

Merupakan lipata dura mater yang kecil, melekat pada protuberantia

occipitalis interna.

o Diaphragm Sellae

Merupakan lipatan sirkuler kecil dari dura mater, yang menutupi sella

tursica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini

memisahkan pituitary gland dari hipotalamus dan kiasma optikum.

Pada perpisahan antara kedua lapisan dura mater ini, di antaranya terdapat sinus

duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus ini menerima drainase darah

dari vena di otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Pada lapisan-lapisan

dura mater ini, terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari

arteri karotis interna, arteri maxillaris, arteri occipitalis, dan arter vertebralis. Pada

penerapan secara klinis, yang terpenting adalah arteri meningea media (cabang

dari arteri maxillaris), karena arteri ini umumnya sering pecah pada kasus-kasus

trauma kapitis. Selain itu, pada dura mater juga terdapat banyak ujung-ujung

serabut saraf sensorik yang amat peka terhadap regangan.

2. Araknoid mater

Lapisan ini merupakan suatu septic imparmeabel yang halus, menutupi otak, dan

letaknya ada di antara pia mater dan dura mater. Lapisan ini dipisahkan dari dura

mater oleh suatu ruang yang disebut spatium subdurale, dan dipisahkan dari pia

mater oleh ruang subaraknoid yang berisi liquor cerebrospinal (LCS). Pada daerah

tertentu, ada bagian dari araknoid yang menonjol ke dalam sinus venosus,

membentuk vili araknoidales, yang berfungsi sebagai tempat perembesan liquor

cerebrospinal (LCS) ke dalam aliran darah. Araknoid mater berhubungan dengan

9

pia mater melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam

kavum subaraknoid.

3. Pia mater

Lapisan pia mater ini melekat erat dengan otak dan tulang belakang, mengikuti

tiap sulcus dan gyrus yang ada. Di dalam lapisan ini, terdapat amat banyak

pembuluh darah, serta terdiri atas jaringan ikat penyambung yang halus, dan

berperan besar dalam memberi nutrisi pada jaringan saraf. Astrosit susunan saraf

pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam pia mater,

untuk nanti membentuk selaput pia-glia. Dimana selaput ini berperan dalam

mencegah masuknya bahan-bahan yang sifatnya toksik terhadap susunan saraf

pusat.

2.4.2 Liquor cerebrospinal (LCS) 2, 9

Liquor cerebrospinal merupakan suatu cairan bening dan hampir sepenuhnya bebas

protein. Cairan ini memiliki karakteristik yang mirip dengan air, dan dapat ditemukan

di rongga subaraknoid serta dalam susunan ventrikel.

1. Pembentukan liquor cerebrospinal

Liquor cerebrospinal ini adalah hasil sekresi oleh plexus koroidalis, yang terletak

di ventrikel serebri. Plexus koroidalis ini adalah suatu struktur yang memang

secara khusus berfungsi dalam mensekresi, mendialisa, dan menyerap liquor

cerebrospinal.

2. Sirkulasi liquor cerebrospinal

Setelah disekresi oleh plexus koroidalis pada ventrikel lateral, LCS mengalir

melalui foramina intraventrikular dan masuk ke ventrikel ketiga. Setelah itu, LCS

mengalir melewati aquaductus Sylvii dan menuju ventrikel keempat, kemudian

masuk ke ruang subaraknoid melalui foramen Magendie dan foramen Luscka.

Dari sini, sebagian besar LCS mengalir ke bagian medial dan lateral dari hemisfer

serebri. Di ruang subaraknoid, LCS merembes masuk melalui granulasi arachnoid,

untuk nanti bersatu dengan darah vena di dalam sinus sagittalis posterior.

Sebagian kecil LCS mengalir ke ruang subaraknoid di medulla spinalis.

3. Absorpsi liquor cerebrospinal

10

Vili araknoidalis adalah tempat absorpsi LCS, untuk nanti bersatu dengan darah

vena pada sinus duramatris. Vili ini terletak di ruang subaraknoid. Seiring dengan

bertambah tuanya seseorang, vili ini akan membesar, dan disebut sebagai

pacchionian bodies atau arachnoid granulation.

4. Komposisi liquor cerebrospinal

Pada orang dewasa, rata-rata volume LCS adalah 135 ml. Dari total keseluruhan

ini, diperkirana bahwa 80 ml berada di dalam ventrikel, sedangkan 55ml sisanya

terdapat di dalam ruang subaraknoid. Komposisi dari LCS terdiri atas air, sedikit

protein, gas (O2 dan CO2), natrium, kalium, kalsium, klorida, dan sedikit sel darah

putih (limfosit dan monosit)

5. Fungsi liquor cerebrospinal

Liq

uor cerebrospinal memiliki berbagai fungsi, yang pertama adalah untuk

mempertahan keseimbangan antara neuron dan glia. Kedua, adalah sebagai

bantalan yang melindungi otak dan medulla spinalis dari benturan. Ketiga,

seringkali diambil untuk dianalisa dan dijadikan sebagai penunjang septicc.

2.5 Etiologi

Penyebab dari meningitis, berdasarkan mikroorganismenya, dapat dibagi

menjadi bakteri, virus, dan jamur.6 Mikroorganisme ini menginfeksi darah dan liquor

cerebrospinal.7 Selain didasari oleh infeksi itu sendiri, meningitis juga dapat

diakibatkan oleh penyakit non-infeksi, seperti pada penyakit HIV dan keganasan.12

11

2.5.1 Virus 1, 7, 13, 14

Meningitis septic, dikenal sebagai sindrom inflamasi meningeal, adalah suatu

kondisi dimana patogen bakterialnya tidak dapat teridentifikasi.13 Berdasarkan

penelitian, 1 dari 4 kasus meningitis septic, disebabkan oleh virus.

Meningitis virus pada umunya tidak menimbulkan gejala yang terlalu berat

dan dapat sembuh sendiri, tanpa pengobatan spesifik.6 Infeksi virus yang dapat

menyebabkan meningitis, adalah:

- Genus enterovirus (coxsackie-virus, echo-virus, rhino-virus, polio-virus)

- Virus mumps

- Varicella-zoster virus

- Haemophillus influenza

- Virus herpes simplex

- Virus Epstein-Barr

Dari keseluruh etiologi virus ini, yang insidensinya tertinggi adalah

enteriovirus, mengenai terutama anak berusia lebih muda dari 1 tahun. Dari sekian

banyak septic enterovirus, yang paling sering teridentifikasi sebagai etiologi

meningitis adalah septic coksackie-virus A9, B2, B4, dan echo-virus 6, 9, 11, 30.

Enterovirus ditransmisikan melalui jalur fekal-oral. Kasus meningitis enterovirus,

biasanya tidak disertai komplikasi apapun, bersifat jinak, dan jarang terdapat sekuel.

Insidensi meningitis oleh virus herpes simplex juga cukup tinggi, dengan 75%

di antaranya disebabkan oleh HSV-2. Pada neonatus, biasanya bermanifestasi sebagai

lesi kulit lokal. Transmisinya dapat terjadi ketika bayi dilahirkan secara per vaginam,

melalui jalan lahir yang terinfeksi, ataupun infeksi asendes melalui septic amnion

yang utuh. Infeksi ini lebih sering terjadi pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita

infeksi primer aktif (50%), dibandingkan dengan ibu yang menderita herpes genital

rekuren (5%)

Selain infeksi secara langsung, meningitis septic non-infeksius juga dapat

dadasari oleh obat atau penyakit vaskuler. Obat yang paling sering terlibat adalah

12

golongan NSAID, seperti ibuprofen, immunoglobulin IV, dan antimikroba seperti

trimethoprim-sulfametoksazol. Sedangkan untuk penyakit vaskuler, yang sering

terkait adalah penyakit sistemik lupus eritematosus dan penyakit Kawasaki.

2.5.2 Bakteri 1, 3. 8, 10

Meningitis bakteri insidensinya lebih tinggi dibandingkan dengan meningitis

virus. Bakteri penyebabnya juga bervariasi sesuai dengan kelompok umur. Selain itu,

gejala yang ditimbulkan oleh meningitis bakteri, pada umumnya lebih berat

dibandingkan meningitis virus.

Pada masa neonatus (1 bulan pertama kehidupan), bakteri yang sering

menyebabkan meningitis adalah Streptococcus group B dan Listeria monocytogenes.

Berdasarkan penelitian yang ada, terdapat cukup banyak kasus, di mana traktus

genitalia maternal merupakan sumber dari patogen pada meningitis di neonatus. Di

sini, meningitis dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase onset dini (7 hari pertama

kehidupan) dan fase onset lambat (7-31 hari pertama kehidupan). Insidensi fase onset

dini adalah 1 dari 1.000 bayi lahir hidup, sedangkan fase onset lambat adalah 0,3

kasus per 1.000 bayi lahir hidup. Fakto resiko meningitis neonatus adalah bayi yang

dilahirkan preterm.

Sedangkan pada kelompok anak usia 2 bulan – 12 tahun, biasanya disebabkan

oleh Haemophillus influenza tipe B, Streptococcus pneumonia, dan Neisseriae

meningitides. Data dari Center for Disease Control and Prevention (CDC) pada tahun

2000, memaparkan bahwa terdapat 700 kasus meningitis bakteri, dengan 200

kematian di Amerika Serikat. Oleh karena itu, sejak Februari 2000, vaksin konjugasi

protein polisakarida 7-valen (Prevnar®, Wyeth Pharmaceuticals, Philadephia)

dimasukkan ke dalam jadwal vaksinasi anak. Semenjak implementasi ini, jumlah

infeksi pneumokokus invasive yang disbabkan oleh ke-7 serotipe pneumokokus

tersering (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, dan 9V), telah berkurang banyak. Sedangkan dari

seluruh bakteri, insidensi tertinggi secara keseluruhan, adalah akibat Mycobacterium

tuberculosis.

13

2.5.3 Jamur 1, 4, 7, 13

Meningitis jamur menduduki insidensi terendah, dibandingkan dengan 2

kelompok etiologi lainnya. Biasanya sering pada anak dengan imunosupresif dan

penderita leukemia. Etiologi jamur yang sering ditemukan adalah Cryptococcus

neoformans, Coccidioides immits, Candida albicans, dan Aspergillus.Infeksi jamur

pada susunan saraf pusat, dapat mengakibatkan meningitis akut, subaktus, dan kronis.

16

2.6 Patogenesis

2.6.1 Meningitis bakteri 1, 3, 8, 10

Konsep dari patofisiologi meningitis bakterialis, adalah terjadinya suatu proses

yang kompleks, dengan ikut berperannya komponen-komponen bakteri dan mediator

inflamasi, menimbulkan respons peradangan pada selaput otak (meninges). Hal ini

mengakibatkan perubahan fisiologis dalam otak, yaitu peningkatan tekanan

intrakranial dan penurunan aliran darah otak, yang dapat berakibat gejala neurologis

permanen.

Infeksi dapat mencapai meninges melalui beberapa cara:

- Secara hematogen, melalui infeksi yang terjadi di tempat lain (contoh:

faringitis, tonsillitis, endocarditis, pneumonia, dan infeksi gigi).

- Perluasan secara langsung dari suatu infeksi di jaringan sekitar otak (sinus

paranasalis, sinus cavernosus, abses otak)

- Implantasi bakteri yang terjadi pada pasien dengan trauma kepala terbuka,

pungsi lumbal, dan tindakan bedah otak

- Pada neonatus, terdapat kemungkinan akan aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi, pada saat bayi melalui jalan lahir & transmisi secara

transplasental dari ibu

Dari sekian banyak cara, yang paling sering adalah akibat penyebaran

hematogen. Saluran nafas adalah port of entry utama untuk berbagai bakteri penyebab

meningitis. Proses terjadinya meningitis bakteri secara hematogen, melalui saluran

nafas, adalah sebagai berikut:

- Kolonisasi bakteri pada sel epitel mukosa nasofaring

- Bakteri menembus sistem pertahanan mukosa

- Bakteri memperbanyak dirinya di dalam aliran darah, menghindari

serangan dari sel-sel sistem imun tubuh (fagosit, makrofag, dll)

- Bakteri masuk ke dalam liquor cerebrospinal

- Bakteri kembali memperbanyak diri di dalam liquor cerebrospinal

- Timbul peradangan pada meninges dan otak

17

Selain dari bakteri itu sendiri, timbulnya meningitis juga dipengaruhi oleh

faktor-faktor lainnya, yaitu:

- Faktor tubuh kita sendiri

o Berdasarkan statistic, laki-laki cenderung lebih mudah terpapar

infeksi yang menjadi meningitis

o Bayi dengan berat badan lahir rendah dan yang lahir preterm,

memiliki imunitas yang jauh lebih lemah, sehingga rentan terhadap

meningitis

o Sepsis lebih mudah terjadi pada kondisi-kondisi ketuban pecah

dini, partus yang lama, dan infeksi pada ibu saat masa akhir

kehamilan

o Malnutrisi, dimana pada kondisi ini, pasien akan memiliki imunitas

yang lemah, sehingga mempermudah terjadinya meningitis

- Faktor lingkungan

o Kepadatan penduduk

o Kebershian yang kurang

o Pendidikan dan social ekonomi yang rendah

o Vektor binatang (tikus dan anjing), merupakan predisposisi untuk

terjadinya leptospirosis

18

2.6.2 Meningitis viral 1, 4, 13, 14

Virus dapat memasuki tubuh melalui beberapa jalan, contohnya adalah kulit,

saluran pernafasan, dan saluran pencernaan. Setelah masuk ke dalam tubuh, virus

akan menyebar dan menimbulkan viremia, melalui cara-cara seperti berikut:

- Penyebaran virus bersifat setempat, terbatas pada beberapa organ tertentu

- Penyebaran secara hematogen, virus masuk ke dalam darah, menyebar

langsung ke organ, dan berkembang biak di dalam organ tersebut

- Penyebaran melalui sistem limfatik, virus masuk ke dalam sistem drainase

limfatik, lalu menyebar ke organ-organ

- Penyebaran melalui saraf, dimana virus yang sebelumnya berada di sistem

limfatik, menyebar ke saraf dan bereplikasi di saraf, lalu menginfeksi

organ yang diinervasi oleh saraf tersebut

Kerusakan neurologis pada meningitis virus dapat diakibatkan oleh beberapa

mekanisme, yakni:

- Invasi secara langsung dan jaringan dihancurkan akibat translokasi DNA

dari virus ke jaringan

- Reaksi tubuh kita terhadap antigen virus tersebut, mengakibatkan

demyelinisasi dan penghancuran vaskuler

2.6.3 Meningitis Jamur 1, 6, 7

Infeksi primer paling sering berasal dari inhalasi ragi yang berada di

lingkungan sekitar. DI dalam tubuh kita, jamur ini akan membentuk suatu kapsul

polisakarida yang resisten terhadap fagositosis, sehingga jamur dapat beradaptasi

dengan baik terhadap kondisi di dalam tubuh kita. Sebagai bagian dari mekanisme

pertahanan, tubuh kita meresepon dengan mencentuskan reaksi inflamasi yang akan

memicu reaksi kompleks primer paru kelenjar limfe.

Pada sebagian besar kasus, infeksi akan terbatas pada jaringan paru.

Manifestasi klinis yang timbul, sangat mirip dengan gejala pneumonia (sesak, demam,

dan nyeri pleuritik). Namun, pada infeksi jamur ini, seiring dengan berjalannya

waktu, gejala akan memudar, tetapi jamur dapat dorman di dalam parenkim paru,

sampai pertahanan tubuh kita melemah. Setelah sistem imun tubuh kita melemah,

koloni jamur tersebut telah cukup kuat untuk kembali menimbulkan infeksi, dan

19

beberapa akan menyebar dari paru ke aliran darah. Di sinilah awal terjadinya

meningitis, dengan predileksi infeksi ini, utamanya didapatkan pada ruang

subaraknoid.

Infeksi jamur yang paling sering menyebabkan meningitis adalah

Cryptococcus neoformans, oleh karena itu, infeksi ini yang akan dibahas lebih lanjut

untuk patogenesisnya. Jamur ini dikatakan memiliki karakteristik berupa produksi

phenoloxidase, adanya polisakarida, dan kemampuan berkembang dengan cepat pada

suhu tubuh manusia. Sifat-sifat ini, memiliki keterkaitan dengan invasi terhadap

sususan saraf pusat. Pada suatu studi, dikatakan juga bahwa melanin yang ada di

dalam tubuh kita, bertindak sebagai suatu antioksidan yang meilindungi organisme ini

dari mekanisme pertahanan sistem imun tubuh.

2.7 Manifestasi Klinis

Meninigitis memiliki trias gejala klinis yang cukup khas, yaitu onset demam

yang mendadak, sakit kepala, dan kaku kuduk. Selain itu, pasien juga dapat

mengeluhkan gejala lainnya seperti:

- Mual dan muntah

- Kejang

- Fotofobia

- Penurunan kesadaran

2.7.1 Meningitis Bakterial 1, 4, 5, 6, 8

Tidak terdapat satupun gejala patognomonik dari meningitis bakterial. Gejala

klinis meningitis bakterial sangatlah luas, tidak spesifik, sehingga ada kalanya

beberapa kasus dimana anak tersebut menderita meningitis, namun tidak ada gejala.

Gejala klinisnya bervariasi pada usia pasien, lama sakit, dan respon tubuh terhadap

infeksi.

Meningitis yang terjadi pada bayi baru lahir amatlah sulit untuk didiagnosis.

Hal ini dikarenakan tidak adanya gejala khas. Biasanya pasien mengeluhkan demam,

namun itupun hanya ditemukan pada sekitar 50% dari seluruh kasus meningitis.

Selain itu, keluhan pasien adalah tampak lemah, tidak mau makan, muntah,

penurunan kesadaran, leher yang kaku, serta respirasi yang tidak beraturan, dan

20

gejala-gejala sepsis. Oleh karena itu, pada setiap pasien sepsis, kita harus mencurigai

adanya kemungkinan meningitis.

Pada bayi berusia di kisaran 3 bulan – 2 tahun, gejala yang biasanya timbul

adalah demam, kejang, muntah, dan gelisah. Selain itu, tumbuh dan kembang anak

juga dapat terhambat. Diagnosis baru dapat lebih ditegakkan melalui pemeriksaan

fisik. Dapat ditemukan tanda-tanda yang jelas, seperti ubun-ubun yang tegang dan

menonjol, serta dapat ditemukan tanda kaku kuduk. Perlu ditekankan bahwa gejala

klinis dan pemeriksaan fisik yang bermakna pada anak berusia kurag dari 1 tahun,

tidak dapat diandalkan sebagai dasar diagnosis. Disarankan untuk dilakukan pungsi

lumbal untuk mendapatkan liquor cerebrospinal, lalu dianalisis. Kembali lagi, bahwa

pada setiap anak yang demam berkepanjangan ataupun berulang, perlu dicurigai

kemungkinan adanya meningitis.

Pada anak yang telah lebih dewasa, berusia di atas 2 tahun, dapat ditemui

gejala yang lebih khas, berupa gangguan tingkah laku, dan penurunan kesadaran yang

lebih jelas. Pada pemeriksaan fisik, selain kaku kuduk yang positif, tanda Kernig dan

Brudzinski dapat ditemukan positif secara lebih nyata.

21

Terdapat juga pembagian gejala klinis yang didasarkan sesuai stadiumnya,

terbagi menjadi tiga, yaitu:

- Stadium prodromal

o Gejala biasanya diawali dengan terjadinya iritasi selaput otak

o Meningitis mulai perlahan, biasanya kenaikan suhu hanya hingga

batasan sub-febris

o Gejala klinis yang dapat timbul adalah anak menjadi apatis dan

tidurnya sering terganggu

o Pada stadium ini, kelainan neurologis belum ada yang tampak

- Stadium transisi

o Stadium prodromal akan berlanjut menjadi stadium transisi

o Gejala klinis yang dikeluhkan biasanya adalah demam yang lebih

jelas dan mungkin terdapat penurunan kesadaran, serta adanya

kejang

o Biasanya pada stadium ini, telah ditemukan reflex fisiologis yang

meninggi (hiperrefleksia), dan terdapat kelumpuhan nervus III, IV,

dan VI, dengan manifestasi klinis berupa nistagmus

- Stadium terminal

o Pada stadium ini, segala kelumpuhan telah terlihat lebih nyata

o Penurunan kesadaran semakin parah, pupil melebar, serta pasien

dapat tidak bereaksi sama sekali terhadap stimulus suara ataupun

nyeri

o Pada inspeksi, dapat terlihat pernafasan Cheyne-Stokes (cepat dan

dalam)

o Suhu tubuh pasien semakin lama semakin tinggi, hingga timbullah

hiperpireksia (suhu tubuh > 41.5OC) dan anak akan meninggal

Secara keseluruhan, kelainan-kelainan yang berasal dari susunan saraf pusat

ini, disebabkan oleh inflamasi lokal pada meninges dan gangguan suplai darah ke

saraf. Saraf kranial yang paling sering terkena adalah nervus IV, VI, dan VII.

22

Ditemukannya tanda meningeal, diakibatkan karena adanya nekrosis korital dan

vaskulitis oklusif.

2.7.2 Meningitis Viral 1, 7, 13, 14

Pada umumnya, gejala klinis yang ditimbulkan meningitis viral, tidaklah

seberat meningitis bakterial.

Penyakit biasanya berlangsung mendadak, walaupun tidak menutupi

kemungkinan adanya demam, beberapa hari sebelumnya. Gejala klinis yang

dikeluhkan juga tidak ada yang spesifik, contohnya adalah demam, nyeri kepala, dan

leher yang kaku, serta muntah. Gejala lainnya yang lebih jarang ditemukan adalah

penurunan kesadaran, fotofobia, paresthesia, myalgia, dan kejang. Bila etiologi

meningitisnya adalah Echovirus atau Coxsackie, maka dapat ditemui ruam pada kulit.

23

Sedangkan pada pemeriksaan fisik, temuannya juga sama dengan meningitis

bakteri. Tanda-tanda rangsang meningeal seperti kaku kudu, Kernig, dan Brudzinski,

positif.

Berikut ini dilampirkan table gejala yang secara kasar dapat membantu

mengarahkan dalam mencari etiologi meningitis viral.

Etiologi Gejala Klinis

Enterovirus Gastroenteritis, rash, faringitis

Morbilivirus Koplik spot, rash makulopapular

Herpes simplesk virus Erupsi vesikel

Epstein-barr virus Faringitis, limfadenopati, dan

splenomegaly

HIV Imunodefisiensi dan pneumonia

Mumps virus Parotitis

Koplik spot pada infeksi

Morbilivirus


Gejala klinis yang ditimbulkan meningitis jamur, sama seperti dengan

meningitis viral ataupun bakterial. Sedikit perbedaan yang ditemukan adalah

timbulnya gejala lebih bertahap. Tambahan gejala yang mungkin didapatkan pada

meningitis jamur adalah pasien dapat mengeluhkan halusinasi.

24

2.8 Pemeriksaan Penunjang

2.8.1 Pungsi Lumbal 10

Pungsi lumbal dilakukan untuk memperoleh liquor cerebrospinal, untuk nanti

dianalisa lebih lanjut. Hal ini cukup sering dilakukan untuk menegakkan etiologi

meninigitis.

2.8.1.1 Indikasi 10

Indikasi untuk dilakukan tindakan ini adalah:

- Terdapat kejang

- Ditemukannya defisit neurologis berupa paresis ataupun paralisis nervus

kranialis

- Penurunan kesadaran hingga koma

- Ubun-ubun yang besar dan menonjol

- Kaku kuduk (+)

- Leukemia

- Sepsis

2.8.1.2 Kontraindikasi dan Komplikasi 10

Kontraindikasi mutlak untuk dilakukannya pungsi lumbal adalah jika pasien

sedang pada fase syok, terdapat infeksi di daerah sekitar pungsi, dan adanya tanda-

tanda tekanan intrakranial meninggi.

Komplikasi dari dilakukannya tindakan ini adalah dapat terjadinya infeksi dan

sakit kepala. Selain itu, perlu hati-hati juga akan tertusuknya saraf oleh jarum pungsi

karena penusukan yang tidak tepat ataupun jarum yang patah.

2.8.1.3 Alat, Bahan, dan Prosedur 10

Alat-alat yang perlu disiapkan untuk tidakan ini adalah:

- Sarung tangan sterik

- Duk berlubang

- Kassa steril, kapas, dan plester

- Jarum pungsi lumbal

- Antiseptik: Alkohol 70%

- Tabung reaksi untuk menampung liquor cerebrospinal

25

Prosedur untuk melakukan tindakan ini akan dibahas secara bertahap:

1. Pasien diposisikan memiring ke salah satu sisi tubuh. Leher diflelsikan maksimal

(dahi ditempelkan ke dinding dada) dan ekstremitas bawah difleksikan maksimal

juga (lutut ditempelkan ke dinding abdomen), serja kolumna vertebralis

disejajarkan dengan tempat tidur

2. Tentukan daerah pungsi lumbal, yaitu L4-L5, dengan menemukan garis potong

sumbu kolumna vertebralis dan garis antara kedua spina ishdkiadika anterior

superior (SIAS) kiri dan kanan.

3. Lakukan tindakan antiseptic pada kulit di sekitar daerah pungsi, dengan alcohol

70%. Lalu, tutup dengan duk steril berlubang, posisikan dimana daerah pungsi

lumbal dibiarkan terbuka.

4. Pastikan kembali daerah pungsi lumbal dengan menekankan ibu jari tangan yang

telah menggunakan sarung tangan steril. Berikanlah kekuatan yang cukup pada

penekanan, lakukan selama 15-30 detik, untuk menandai titik pungsi tersebut.

5. Tusukkan jarum spinal pada tempat yang telah ditentukan. Masukkan jarum

secara perlahan, sampai menembus dura mater.

6. Lepaskan stylet perlahan-lahan dan liquor cerebrospinal akan keluar.

7. Cabut jarum dan tutup lubang tusukan dengan plester steril.

26

2.8.1.4 Pengukuran tekanan LCS 10

Hal pertama yang perlu dianalisis adalah tekanan dari liquor cerebrospinal.

Ketika jarum telah ditusukkan dan LCS telah mengalir keluar, manometer pengukur

tekanan LCS dihubungkan dengan pangkal jarum pungsi lumbar tersebut. LCS

dibiarkan mengalir mengisi manometer, dan tingginya cairan diukur dalam satuan

millimeter air. Nilai normal tekanan LCS adalah 50-200mm pada keadaan tenang.

Peningkatan tekanan LCS dapat ditemukan pada anak yang memberontak, menangis,

dan batuk.

2.8.1.5 Analisis LCS 10

Pada pungsi lumbal yang berhasil, LCS yang keluar ditampung dalam botol

steril untuk dianalisis secara lengkap. Perlu diperhatikan adalah kejernihan dan warna

dari LCS tersebut. Pada keadaan normal, LCS berwarna jernih. Setelah itu, ditentukan

akan adanya peningkatan protein pada LCS dengan menggunakan uji Pandy dan

Nonne.

Pada uji Pandy, LCS diteteskan ke dalam tabung reaksi yang sebelumnya telah

diisi dengan 1 ml carbolic acid. Bila kadar protein meninggi, akan didapatkan warna

putih keruh pada tabung reaksi tersebut. Sedangkan pada uji Nonne, 0.5 ml LCS

diteteskan ke dalam tabung reaksi yang sebelumnya diisi dengan 1 ml larutan

ammonium-sulfat. BIla kadar protein meninggi, didapati cincin putih pada perbatasan

antara cairan ammonium-sulfat dan LCS tersebut.

Meningitis Bakterial 3, 4

- Didapatkan cairan LCS yang keruh (cloudy)

- Hasil tes Nonne dapat negatif ataupun positif, namun tes Pandy

menunjukkan (+) atau (++)

- Pada analisis, biasanya jumlah sel adalah 100-10.000/m3 dengan hitung

jenis predominan polimorfonuklear (PMN)

- Protein meningkat cukup tinggi, berkisar di 200-500 mg/dL

- Glukosa: < 40 mg/dL

27

Meningitis Viral 3, 4

- Ditemukan sel pleositosis

- Hitung jenis sel, biasanya didominasi oleh limfosit

- Kadar protein tidak terlalu meningkat, biasanya < 200 mg/dL

Meningitis Jamur 3, 4

- Ditemukan sel pleositosis, namun tidak sebanyak padaq meningitis viral

- Hitung jenis sil, biasanya didominasi oleh limfosit

- Glukosa biasanya agak menurun (< 40 mg/dL)

- Kadar protein dapat meningkat, menyerupai meningitis bakterial, biasanya

100-200 mg/dL

28

2.9 Diagnosis

2.9.1 Meningitis Bakterial 4, 6, 7

Menegakkan diagnosis meningitis bakterial tidaklah mudah. Apabila

didasarkan pada manifestasi klinis, tidak ada yang spesifikm gejala-gejala seperti

demam, sakit kepala, dan kaku kuduk, dapat ditemukan pada meningitis dengan

etiologi apapun. Diagnosis pasti meningitis hanya dapat ditegakkan dengan analisis

liquor cerebrospinal melalui pungsi lumbal. Oleh karena itu setiap pasien dengan

kecurigaan meningitis harus dilakukan pungsi lumbal.

Umumnya, liquor cerebrospinal berwarna keruh, akan tetapi, pada stadium

awal penyakit, dapat ditemukan liquor cerebrospinal yang masih jernih. Reaksi Nonne

dan Pandy umumnya didapatkan positif kuat. Jumlah selnya bisa mencapai ribuan per

millimeter kubik cairan, yang sebagian besar adalah sel polimorfonuklear (PMN).

Kadara gula pada LCS ditemukan menurun, begitu juga kadar klorida.

Ketika liquor cerebrospinal diperiksa langsung di bawah mikroskop, mungkin

ditemukan kuman penyebab, walaupun kemungkinannya amat kecil. Pada

pemeriksaan darah tepi di pasien dengan meningitiss bakterial, umumnya ditemukan

leukositosis, dengan hitung jenis menunjukkan shift to the left. Temuan klinis

bermakna lainnya adalah, biasanya disertai dengan anemia megaloblastik.

2.9.2 Meningitis Viral 4, 6, 14

Diagnosis meningitis viral hanya dapat ditegakkan melalui isolasi virus.

Namun, pada praktek sehari-hari, jarang dilakukan pemeriksaan serologis, oleh karena

banyaknya jenis virus yang dapat menyebabkan meningitis.

Diagnosis biasanya dapat didasarkan atas usia pasien dan gejala klinis yang

ada. Walaupun, sekali lagi, gejala klinis tidak dapat menggambarkan etiologi pasti

meningitis virus. Biakan LCS dapat dilakukan, guna menyingkirkan kemungkinan

penyebab lainnya.

29


Standar diagnostik untuk meningitis jamur dibuat dari hasil hapusan liquor

cerebrospinal. Pada pemeriksaan LCS, ditemukan penurunan kadar glukosa (< 40

mg/dL), protein yang berkisar di 100-200 mg/dL.

2.10 Komplikasi

2.10.1 Kejang 4

Kejang merupakan komplikasi yang penting, sangat ditakutkan oleh keluarga

pasien, dan insidensinya cukup tinggi (hampir 1 dari 5 pasien). Kemungkinan kejang

lebih tinggi pada anak berusia kurang dari 1 tahun, mencapai 40$. Pada pasien yang

sampai di fase kejang ini, biasanya aka nada komplikasi neurologis yang sifatnya

dapat menjadi permanen.

2.10.2 Edema serebral 4

Komplikasi ini paling sering terjadi pada kasus-kasus meningitis bakterial.

Serta merupakan penyebab kematian yang penting.

2.10.3 Kelumpuhan saraf kranial dan infark serebri 4

Kelumpuhan saraf kranial serta terganggunya aliran darah, merupakan

sekunder dari adanya peningkatan tekanan intrakranial. Pada beberapa kasus yang

cuku parahm pungsi lumbal mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan

intrakranial.

Pada infark serebri, terjadi pembengkakan sel endotel dan proliferasi ke dalam

lumen pembuluh darah, serta infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel inflamasi.

Secara umum, infark diakibatkan oleh thrombosis pembuluh darah, dengan vena lebih

sering terkena dibandingkan arteri.

2.10.4 Efusi Subdural 6

Pada setiap kasus meningitis, harus dipikarkan akan adanya kemunginan efusi

subdural, terutama pada kasus dengan demam terus menerus selama 72 jam,

walaupun telah diberikan pengobatan yang adekuat. Selain itu, pasien yang

berpredileksi mengalami komplikasi efusi subdural, biasanya mengeluhkan ubun-

ubun yang besar dan membenjol, timbul kelainan neurologis fokal, serta muntah

proyektil. Selanjutnyam efusi subdural memiliki 3 kemungkinan, yaitu kering sendiri

(bila jumlahnya sedikit), menetap ataupun bertambah banyak, dan menjadi empyema.

30

Pengobatan efusi subdural, masih kontroversial, tetapi biasanya dilakukan tap

subdural apabila terjadi penekanan jaringan otak, demam yang menetap, dan

penurunan kesadaran tanpa perbaikan. Jika setelah 2 minggu, tetap tidak kering,

pasien perlu dikonsulkan ke bedah saraf, untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

2.10.5 Gangguan cairan dan elektrolit6

Komplikasi ini paling sering ditemukan pada meningitis bakterial, kadang

disertai dengan hypervolemia, oliguria, gelisah, iritabel, dan kejang. Hal ini

diakibatkan oleh sekresi anti-diuretic hormone yang berlebihan. Oleh karena itu,

harus dipastikan bahwa dilakukan cek elektrolit yang rutin pada pasien meningitis.

2.11 Pengobatan

2.11.1 Meningitis Bakterial 1, 3, 6, 7

Pengobatan pada kasus meningitis bakterial harus dilakukan sesegera

mungkin, bahkan saat diagnosis baru mulai terarah ke meningitis. Namun, idealnya

haruslah dilakukan kultur darah dan analisis liquor cerebrospinal terlebih dahulu,

sebelum antibiotik mulai diberikan.

Pada bayi dan anak-anak, tatalaksana meningitis bakteri meliputi terapi

antibiotic yang tepat dan terapi suportif. Dimaksud dengan terapi suportif disini

adalah, misalnya pemberian cairan untuk mencegah gangguan elektrolit dan

memastikan balans cairan berada pada level yang normal. Anak harus menerima

cairan cukup untuk menjaga output urin dan perfusi jaringan yang memadai, serta

menghindari dehidrasi.

31

Selain itu, perlu diketahui bahwa ada beberapa faktor yang dapat

memempengaruhi aktivitas bakterisidal dari antibiotik, saat di dalam liquor

cerebrospinal.

Pada anak

yang kejang, dapat diberikan terapi sesuai dengan tatalaksana kejang. Yaitu

pemberian diazepam 0,2-0,5 mg/kg BB secara intravena perlahan-lahan, apabila

kejang masih berlanjut, kembali berikan diazepam dengan dosis dan cara yang sama.

Jika kejang masih belum berhenti, berikan fenobarbital dengan dosis awal 10-20

mg/kg BB, secara intramuskular, 24 jam kemudia, diberikan dosis maintenance 4-5

mg/kg BB h hari.

Agen etiologi dan penemuan klinis menjadi dasar dari lama pengobatan.

Namun, pada umumnya, lama pengobatan berkisar antara 10-21 hari. Pada beberapa

kasus, perlu dilakukan lumbal pungsi ulanganm untuk memverifikasi apakah terapi

yang telah diberikan, berjalan sesuai dengan harapan atau tidak.

Menurut Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak pada tahun 2004, terapi

empirik untuk nenoatus dengan meningitis bakterial adalah sebagai berikut:

- Usia 0-7 hari

o Injeksi ampisilin 150 mg/kg BB/hari, setiap 8 jam + injeksi

cefotaxim 100mg/ kg bb/ hari, setiap 12 jam; atau

o Injeksi ceftriaxon 50 mg/kg bb/hari, setiap 24 jam; atau

32

o Injeksi ampisilin 150 mg/kg bb/hari, setiap 8 jam + injeksi

gentamycin 5 mg/kg bb/ hari, setiap 12 jam

- Usia > 7 hari

o Injeksi ampisilin 200 mg/kg bb/ hari, setiap 6 jam + injeksi

gentamycin 7,5 mg/kg bb/ hari, setiap 12 jam; atau

o Injeksi ampisilin 200 mg/kg bb/hari, setiap 8 jam

o Injeksi ceftriaxone 75 mg/kg bb/hari, setiap 24 jam

Pemberian antibiotik pada pasien yang dicurigai meningitis, harus dilakukan

dengan cepat. Pemilihan antibiotic inisial, harus yang memiliki kemampuan melawan

3 patogen tersering: Streptococcus pneumonia, Neisseria menigitidis, dan

Haemophillus influenza.

Bayi dan Anak

Berdasarkan penelitian oleh Infectious Diseases Society of America (IDSA)

practice guidelines for bacterial meningitis, pada tahun 2004, kombinasi dari

vankomisin dan ceftriaxone adalah yang paling dianjurkan. Kombinasi ini

memberikan respon adekuat terhadap Streptococcus pneumonia dan Haemophillus

influenza tipe B. Perlu dicatat bahwa tidak dianjurkan untuk mengganti ceftriaxone

dengan ceftazidine, karena kemampuan bakteriostatiknya terhadap Streptococcus

pneumonia, kurang baik.

Terapi dengan karbapenem dapat dipertimbangkan sebagai pilihan, pada

patogen yang resisten sefalosporin. Sedangkan penggunaan fluorokuinolon dapat

menjadi pilihan untuk pasien yang tidak dapat menggunakan antibiotik jenis lain atau

gagal setelah diberikan terapi sebelumnya.

Sedangkan pada meningitis tuberkulosis, pada dasarnya, terapi yang diberikan

adalah pemberian kombinasi obat anti-tuberkulosis, serta kortikosteroid.Tidak lupa

juga diberikan penambahan obat simtomatik (misalnya anti-kejang jika terdapat

kejang dan koreksi dehidrasi bila terjadi gangguan elektrolit. Terapi anti-tuberkulosis

yang diberikan, sesuai dengan konsep baku yang ada, yaitu 2 bulan fase intensif

dengan 4-5 OAT (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol),

dilanjutkan dengan 12 bulan selanjutnya diberikan 2 OAT (isoniazid dan rifampisin).

33

Terapi suportif lainnya yang masih bersifat kontroversial, adalah pemberian

glukokortikoid. Seperti telah dipelajari, bahwa sitokin inflamatorik (interleukin-1,

interleukin-6, dan faktor nekrosis tumor alfa) memiliki pernah dalam patofisiologi

meningitis bakterialis. Suatu percobaan pada binatang laboratorium yang diinfeksi

meningitis, dicoba penambahan terapi glukokortikoid, hasilnya adalah ditemukan

adanya perbaikan meningitis. Pada empat percobaan acak, placebo-kontrol, pada anak

berusia lebih dari 2 bulan, terapi tambahan berupa deksametason dapat mengurangi

sekuele audiologik dan neurologik. Kontroversi disini adalah karena keempat anak

tersebut menderita meningitis akibat Haemophillus influenza. Suatu riset terkini yang

melibatkan anak dengan meningitis Streptococcus pneumonia, perbaikan sekuele

audiologik dan neurologik yang terjadi tidak sesebustansial pada meningitis

Haemophillus influenza.

Berikut adalah gambar rekomendasi antibiotik untuk pasien suspek meningitis

bakterialis, yang telah terbukti positif pada pewarnaan gram.

34

Untuk durasi terapi antibiotik, belum ada durasi optimal yang secara jelas

direkomendasikan, bahkan untuk patogen yang insidensinya cukup tinggi. Secara

tradisional, jangka waktu 7 sampai 10 hari sudah cukup untuk mengobati meningitis

akibat Streptococcus pneumonia hingga tuntas. Sedangkan untuk patogen lainnya,

direkomendasikan pemberian yang lebih lama, 10 sampai 21 hari. Pada suatu

percobaan acak, terapi dengan seftriakson pada anak dengan meningitis Haemophillus

influenza, terapi selama 7 hari ternyata memiliki efektivitas yang sama dengan terapi

selama 10 hari. Namun, pada praktek sehari-hari, durasi terapi tiap-tiap pasien

biasanya berbeda, karena kembali disesuaikan secara individual, berdasarkan gejala

klinis dan respons tubuh serta patogennya itu sendiri. Di bawah ini adalah suatu

gambar rekomendasi durasi pemberian antibiotik untuk meninigits bakterialis yang

diunduh dari http://www.nejm.org. Gambar ini memberikan gambaran durasi terapi,

secara umum.

2.11.2 Meningitis Viral 6, 7, 13, 14

Kebanyakan kasus meningitis virus bersifat self-limited dan terapi yang

diberikan cukup terapi simtomatik. Bahkan, pada beberapa kasus, pasien tidak

35

http://www.nejm.org/

diindikasikan untuk rawat inap. Pada pasien dengan defisiensi imunitas ataupun sepsis

berat pada neonatus, dapat diberikan immunoglobulin intravena.

Bukti anekdotla mendukung pemberian asiklovir untuk bagian dari terapi

meningitis Herpes Simplex virus, Epstein-barr virus, dan Varicella zoster virus.

Terapi ini biasanya diindikasikan untuk pasien dengan meningitis HSV primar dan

pasien meningitis viral yang memiliki gejala dan defisit neurologis yang berat. Selain

asiklovir, dapat diberikan juga famsiklovir, dan valasiklovir. Studi membuktikkan

bahwa penggunaan ketiga golongan ini, memiliki efektifitas yang sama-sama baik.

Dosis asiklovir yang biasa digunakan adalah 10 mg/kg BB, diberikan setiap 8 jam.

Hingga saat ini, belum ada rumusan pasti untuk penggunaan famsiklovir, karena

memang penggunaan obat ini masih jarang, tetapi, suatu studi menyimpulkan bahwa

dosis famsiklovir untuk anak-anak berkisar di 150-500 mg/hari. Untuk valaskilovir,

dosis yang direkomendasikan adalah 20mg / kg BB, 3x sehari, dengan dosis

maximum adalah 1000mg dalah 1 hari.


Terapi tentunya disesuaikan dengan etiologi funginya. Untuk meningitis yang

diakibatkan oleh infeksi Candida albicans, terapi awal pilihannya adalah amfoterisin

B (0,7 mg/kg bb/hari). Terapi lainnya yang juga dapat diberikan adalah golongan

azole, namun biasanya lebih sering digunakkan sebagai terapi lanjutan.

Etiologi tersering kedua, setelah Candida albicans, adalah Coccidioides

immitis. Pda infeksi oleh organisme ini, amtoferisin B merupakan drug of choice.

Dosis inisial adalah 0,1 mg untuk 3 kali suntikan pertama. Selanjutnya dosis dapat

ditingkatkan menjadi 0,25-0,5mg, 3-4 kalisetiap minggu. Perlu diketahui akan efek

samping dari amfoterisin B (nyeri punggung, nyeri tungkai). Jika memang pasien

tidak dapat menolerasi efek samping ini, terapi dapat diubah menjadi Flukonazol oral

(400mg / hari)

2.12 Pencegahan

2.12.1 Meningitis Bakterial 3, 4, 8

Melakukan imunisasi yang ttepat waktu dan sesuai jadwal adalah pencegahan

terbaik untuk meningitis akibat bakteri. Selain itu, pasien ataupun ibu pasien juga

perlu dinasihati untguk membiasakan hidup yang sehat (cukup istirahat dan kurangi

36

kontak dengan penderita lain). Pada ibu yang sedang hamil, risiko anaknya terkena

meningitis oleh bakteri Listeria dapat dikurangi dengan memasak daging hingga

matang dan menghidari susu yang tidak terpasteurisasi

Berikut ini adalah beberapa vaksin untuk bakteri penyebab meningitis:

- Neisseria meningitides

o Direkomendasikan rutin untuk orang berusia 11-18 tahun dan anak

yang dinilai berisiko tinggi

- Pneumococcal

o Vaksin pneumococcus konjugasi, PCV7 (Prevnar®), yang

diproduksi akhir tahun 2000, merupakan vaksin pertama yang

digunakan untuk anak-anak usia kurang dari 2 tahun. PCV13

(Prevnar 13®), diproduksi awal tahun 2010, menggantikan PCV7.

o Vaksin pneumococcus sebagai pencegahan penyakit pada anak-

anak usia 2 tahun atau lebih dan dewasa sudah digunakan sejak

tahun 1977.

- HiB

o Vaksin Haemophillus influenza tipe B (Hib) mempunyai efektivitas

yang tinggi dalam mencegah terjadinya meningitis oleh bakteri

Haemophillus influenza tipe B.

o Vaksin ini direkomendasikan untuk semua anak berusia kurang

dari 5 tahun

- Mycobacterium tuberculosis

o Vaksin BCG dapat mengurangi faktor risiko terkenanya meningitis

tuberkulosis, hingga mencapai angka 64%

2.12.2 Meningitis Viral 12, 13

Seseorang yang menderita infeksi virus dapat sewaktu-waktu berkembang

menjadi meningitis. Tidak terdapat vaksin untuk penyebab tersering dari meningitis

virus. Cara terbaik untuk mencegahnya adalah dengan mencegah terjadinya infeksi

virus. Namun, hal ini sulit dilakukan oleh karena seseorang dapat menderita infeksi

virus dan menyebarkan virus tersebut walaupun tidak terlihat sakit.

37

Berikut beberapa cara untuk mengurangi resiko terserang infeksi virus atau

menyebarkannya ke orang lain :

- Cuci tangan dengan benar dan sering, terutama setelah mengganti popok,

menggunakan toilet, batuk atau bersin dan memegang hidung.

- Bersihkan benda-benda yang mungkin terkontaminasi, seperti pegangan

pintu dan remote control tv dengan sabun dan air, lakukan desinfeksi

dengan mengencerkannya dengan cairan pemutih yang mengandung

klorin.

- Hindari berciuman atau bertukar gelas minuman, alat makan, lipstick atau

benda lain dengan seseorang yang sakit atau dengan orang lain saat kita

sakit.

- Pastikan seluruh anggota keluarga sudah divaksin.

- Pastikan bahwa jadwal imunisasi anak berjalan dengan tepat waktu.

Karena vaksinasi lainnya, misalnya vaksin MMR, terbukti dapat

membantu mencegah terjadinya meningitis

- Hindari gigitan nyamuk atau serangga lain yang dapat menjadi vector

penyakit

2.12.3 Meningitis Jamur 12

Seseorang dengan keadaan imunnya tersupresi, dapat mencoba menghindari

kotoran burung, kegiatan-kegiatan yang berhubungan dengan debu. Hal ini terutama

jika pasien tingga di daerah yang endemic terhadap beberapa jamur, seperti

Histoplasma dan Coccidioides. Sedangkan untuk infeksi oleh Candida albicans, perlu

dipastikan bahwa operasi saat bayi akan lahir harus steril dan bersih sepenuhnya.

Mulai dari alat-alat yang digunakan hingga jalan keluarnya bayi, harus sudah

dilakukan tindakan septik antiseptic.

38

BAB III

Kesimpulan

Meningitis merupakan infeksi pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh bakteri,

virus, dan jamur. Hal ini dapat membahayakan kehidupan anak, karena menyebabkan

kerusakan permanen pada penderita yang hidup. Insidens meningitis sangat bervariasi. Amat

bergantung kepada tingkat sosio ekonomi dan kesehatan masyarakat, umum, status gizi serta

faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.

Tanpa memandang etiologi, kebanyakan gejala-gejala yang timbul tidak ada yang

spesifik. Gejala klinis seperti demam terus-menerus yang tidak dapat diterangkan

penyebabnya, kejang berulang, kesadaran menurun, dan gejala lain yang berpotensi menjadi

meningitis harus diwaspadai sejak awal. Tingkat keparahan penyakit dan gejala klinis, sangat

ditentukan oleh patogen penyebab meningitisnya, hospes, dan mekanisme penyebaran

infeksinya.

Penyakit ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang cukup signifikan, di

seluruh dunia. Oleh karena ini, keadaan ini harus ditangani sebagai suatu emergensi.

Penatalaksanaan pada penderita meningitis harus tepat dan adekuat tergantung

penyebab terjadinya meningitis. Selain itu, penting juga untuk memantau ketat tumbuh

kembang pasien yang sembuh dari meningitis. Prognosisnya tergantung pada faktor stadium

penyakit saat pengobatan dan umur pasien, Kurang lebih 18% dari yang bertahan hidup

mempunyai neurologis normal.

39

BAB IV

Daftar Pustaka

1. Saharso D, dkk. Infeksi Susunan Saraf Pusat. Buku Ajar Neurologi Anak, Jakarta: BP IDAI;

1999

2. Sitorus MS. Sistem ventrikel dan liquor cerebrospinal. Available from:

http://repository.usu.ac.id/123456789/3546/1/anatomi-mega2.pdf. Accessed on 10/08/2013

3. Lazoff M, Slabinski MS, Talaver F, Weiss EL, Halamka JD, Kulkarni L. Meningitis. Society

for Academic Emergency Medicine. USA: 2010.

4. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 5th edition. Philadelphia: Elsevier saunders; 2005

5. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, Baker CJ,

Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious

Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2006: p.452–

560

6. Mann K, Jackson MA. Meningitis. Pediatr. Rev. 2008; 29: p.417-430.

7. Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali MV, Putra ST. Dalam: Hassan R, Alatas H,

editor. Infeksi. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid kedua. Cetakan Kesebelas. Jakarta:

Percetakan Info Medika. 1985: h.549-659.

8. Muller ML, Jaimovich D, Windle ML, Domachowske J, Tolan RW Jr, Steele RW. Bacterial

Meningitis. University of New Mexico School of Medicine. USA: 2009.

9. Gray’s Anatomy. 2nd edition. Elsevier Saunder: 2009

10. Riordan FAI, Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child. 2002;87:p.235-237.

11. Quagliarello VJ, Scheld WM. In: Wood AJJ, editor. Treatment of Bacterial Meningitis. N

Eng J Med 1997; 336(10):p.708-716.

12. Kanra GY, Ozen H, Secmeer G, Ceyhan M, Ecevit Z, Belgin E. Beneficial effect of

Dexamethasone in Children with Pneumococcal Meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995;

14:p.490-494.

13. Elmore JG, Horwitz RI, Quaglirello VJ. Acute meningitis with a negative Gram’s stain:

clinical and management outcome in 171 episodes. Am J Med 1996; 100:78-84.

14. Triant VA. Viral Meningitis. The Health Care of Homeless Persons – Part 1. p.175-180.

15. Vokshoor A, Wan C, Huff JS, Talavera F, Thomas FP, Lorenzo N. Viral Meningitis. St.

John’s Health Center. USA: 2009.

40

http://repository.usu.ac.id/123456789/3546/1/anatomi-mega2.pdf

16. Lumongga F. Meninges dan Cerebrospinal Fluid. [homepage on the Internet]. 2007 [cited

2010 Sep 28]. Available from: Universitas Sumatera Utara, Departemen Patologi Anatomi

Kedokteran Web site:

http://http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2044/3/09E01466.pdf.txt

17. Herbrandson C. Learning the Nervous System. [homepage on the Internet]. 1999 [cited 2010

Sep 28]. Available from: Kellog Community College, Neurology Department Website:

http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_mckinley/Nervous%20Syste m.htm

18. Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of Bacterial Meningitis. The new England Journals

of Medicine [homepage on the Internet]. 2008 [cited 2010 Sep 27]. Available from: Yale

University School of Medicine, Departments of Internal Medicine and Neurosurgery Web

site: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199703063361007?

keytype2=tf_ipsecsha&ijkey=fa706723aa5cb99e3705e5bd5052b6b6e738d6c4

41

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199703063361007?keytype2=tf_ipsecsha&ijkey=fa706723aa5cb99e3705e5bd5052b6b6e738d6c4

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199703063361007?keytype2=tf_ipsecsha&ijkey=fa706723aa5cb99e3705e5bd5052b6b6e738d6c4

http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_mckinley/Nervous%20Syste%09m.htm

http://http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2044/3/09E01466.pdf.txt

referat - meningitis pada anak

Documents