LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh:

Nita Eka Wijaya, S. Kep.

NIM 102311101097

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014

LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS

Oleh: Nita Eka Wijaya, S. Kep.

A. Konsep Teori Penyakit

1. Pengertian

Meningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges, lapisan yang

tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung,

disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara

akut dan kronis (Harsono., 2003). Meningitis dibagi menjadi dua golongan

berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak yaitu meningitis serosa dan

meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan jumlah sel dan protein

yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab yang paling

sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis purulenta atau

meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat

berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus. Meningitis

Meningococcus merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi.

Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan

droplet infection yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan

cairan tenggorok penderita. Saluran nafas merupakan port d’entrée utama pada

penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkanpada orang lain melalui

pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk

secara hematogen (melalui aliran darah) ke dalam cairan serebrospinal dan

memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput

otak dan otak.

2. Etiologi

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas: Penumococcus,

Meningococcus, Hemophilus influenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella.

(Japardi, Iskandar., 2002). Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan

umur:

a. Neonatus: Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria

monositogenes;

b. Anak di bawah 4 tahun: Hemofilus influenza, meningococcus,

Pneumococcus;

c. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa: Meningococcus,

Pneumococcus (Japardi, Iskandar., 2002).

3. Tipe Meningitis

a. Meningitis Kriptikokus adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur

kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup

debu atau tahi burung yang kering. Kriptokokus ini dapat

menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis

Kriptokokus ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah

100. Diagnosis Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat

dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut ‘CRAG’

mencari antigen (sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes

‘biakan’ mencoba menumbuhkan jamurkriptokokus dari contoh cairan.

Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi pada hari yang

sama. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk

menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat

dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India (Yayasan Spiritia.,

2006).

b. Viral meningitis termasuk penyakit ringan.

Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa, dan umumnya si penderita dapat

sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitisbiasanya meningkat di musim

panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar

virus. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral meningitis. Antara

lainvirus herpes dan virus penyebab flu perut (Anonim., 2007).

c. Bacterial meningitis

Disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan penyakit yang serius.

Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria. Gejalanya seperti

timbul bercak kemerahan atau kecoklatan pada kulit. Bercak ini akan

berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah ke organ-

organ lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan

kematian (Anonim., 2007).

d. Meningitis Tuberkulosis Generalisata

Gejala: demam, mudah kesal, obstipasi, muntah- muntah, ditemukan

tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk, suhu badan

naik turun, nadi sangat labil/lambat, hipertensi umum, abdomen tampak

mencekung, gangguan saraf otak. Penyebab: kuman mikobakterium

tuberkulosa varian hominis. Diagnosis: Meningitis Tuberkulosis dapat

ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak, darah, radiologi, test

tuberculin (Harsono., 2003).

e. Meningitis Purulenta

Gejala: demam tinggi, menggigil, nyeri kepala yang terus-menerus,

kaku kuduk, kesadaran menurun, mual dan muntah, hilangnya nafsu

makan, kelemahan umum, rasa nyeri pada punggung serta sendi.

Penyebab: Diplococcus pneumonia (pneumokok), Neisseria meningitides

(meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus,

Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Pneudomonas aeruginosa. Diagnosis: dilakukan pemeriksaan cairan

otak, antigen bakteri pada cairan otak, darah tepi, elektrolit darah,

biakan dan test kepekaan sumber infeksi, radiologik, pemeriksaan

EEG (Harsono., 2003).

4. Manifestasi Klinis

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke

tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh

mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu

tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap

hiperekstensi.Kesadaran menurun. Tanda Kernig’s dan Brudzinky positif.

(Harsono., 2003).

5. Tanda dan Gejala

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta

virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam

yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya

penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran

serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis,

biasanya menjadi sangat rewel, muncul bercak pada kulit, tangisan lebih keras dan

nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan

kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan. (Japardi,

Iskandar., 2002).

6. Patofisiologi

Meningitis pada umumnya sebagai akibatdari penyebaran penyakit di

organ atau jaringan tubuh yang lain. Virus/bakteri menyebar secara hematogen

sampai ke selaput otak, misalnya pada penyakit Faringitis, Tonsilitis, Pneumonia,

Bronchopneumonia dan Endokarditis. Penyebaran bakteri/virus dapat pula secara

perkontinuitatum dari peradangan organ ataujaringan yang ada di dekat selaput

otak, misalnya Abses otak, Otitis Media, Mastoiditis, Trombosis sinus kavernosus

dan Sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan

fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak.Invasi kuman-kuman ke dalam ruang

subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid, CSS (Cairan

Serebrospinal) dan sistem ventrikulus. Mula-mula pembuluh darah meningeal

yang kecil dan sedang mengalami hiperemi; dalam waktu yang sangat singkat

terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang

subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat.

Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam

minggu kedua selsel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan,

bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di

lapisaan dalam terdapat makrofag. Proses radang selain pada arteri jugaterjadi

pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema

otak dan degenerasi neuronneuron. Trombosis serta organisasi eksudat perineural

yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan kraniales. Pada Meningitis yang

disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan

Meningitis yang disebabkan oleh bakteri.

7. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal

a. Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan

rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan

pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak

dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkantahanan pada hiperekstensi dan

rotasi kepala.

b. Pemeriksaan Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi

panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa

rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut

135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha

biasanya diikuti rasa nyeri.

c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah

kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala

dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila

pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul

(seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada

pemeriksaan terjadi fleksi involunter padasendi panggul dan lutut kontralateral.

8. Pemeriksaan Penunjang Meningitis

a. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan

protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidakditemukan adanya

peningkatan tekanan intrakranial.

a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih,

sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-).

b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh

jumlah sel darah putih dan protein meningkat,glukosa menurun, kultur

(+) beberapa jenis bakteri.

b. Pemeriksaan darah

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap

Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.

a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja.

Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga

peningkatan LED.

b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

c. Pemeriksaan Radiologis

a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin

dilakukan CT Scan.

b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus

paranasal, gigi geligi) dan foto dada.

d. PemeriksaanLaboratorium

Gambaran laboratorium dari infeksi meningococcus adalah seperti umunya

infeksi pyogenic berupa peningkatan jumlah leukosit sebesar 10.000

sampai 30.000/mm3 dan eritrosit sedimentation. Pada urine dapat

ditemukan albuminuria, casts dan sel darah merah. Pada kebanyakan

kasus, meningococcus dapat dikultur dari nasofaring, dari darah ditemukan

lebih dari 50 % dari kasus pada stadium awal, serta dari lesi kulit dan CSF.

CSF kultur menjadi steril pada 90-100% kasus yang diobati dengan

antimikrobal terapi yang apropiate, meskipun tidak terdapat perubahan

yang signifikan dari gambaran CSF. Pada pasien meningitis, pemeriksaan

CSF ditemukan pleositosis dan purulen.Walaupun pada fase awal dapat

predominan lymphocytic, dalam waktu yang singkatmenjadi granulocytic.

Jumlah sel bervariasi dari 100 sampai 40.000 sel/ul.

Tekanan CSF meningkat biasanya antara 200 dan 500 mm H2O. protein

sedikit meningkat dan kadar glukosa rendah biasanya dibawah 20 md/dl.

Pemeriksaan gram stain dari CSF dan lesi petechial, menunjukkan

diplococcus gram negatif. Diagnosa pasti didapatkan dari kultur CSF,

cairan sendi, tenggorokan dan sputum. Kultur dapat positif pada 90%

kasus yang tidak diobati. Counter Immuno elektrophoresis (CIE) dapat

mendeteksi sirculating meningococcal antigen atau respon antibodi. Pada

kasus dengangambaran CSF yang khas tapi gram stain negatif, dapat

dilakukan pemeriksaan latex aglutination test untuk antigen bakteri.

Sensitivitas dari test ini sekitar 50-100% dengan spesifisitas yang tinggi.

Bagaimanapun test yang negatif belum menyingkirkan diagnosa

meningitis yang disebabkan oleh meningococcus. Polymerase chain

reaction dapat digunakan untuk pemeriksaan DNA dari pasien dengan

meningitis meningococcus dengan sensitivitas dan spesifisitas.

9. Komplikasi

a. Hidrosefalus obstruktif;

b. Meningo Septicemia (mengingocemia);

c. Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC, perdarahan adrenal

bilateral);

d. SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone);

e. Efusi subdural;

f. Kejang;

g. Edema dan herniasi serebral;

h. Cerebral palsy;

i. Gangguan mental dan gangguan belajar;

j. Attention deficit disorder.

10. Pengobatan

Pengobatan biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

(1) Pinicilin G diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme

pneumoccocci, meningoccocci dan streptococci. Sedangkan pada

meningitis yan disebabka oleh organism microbaterium tuberculosis

diberikan streptomicyn, INH dan PAS.

(2) Gentamicyn diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme

klebsiella, Pseudomonas dan Proleus.

(3) Chlorampenikol diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh

organisme haemofilus dan Influenza.

B. Clinical Pathway

C. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1) Biodata klien

2) Riwayat kesehatan yang lalu

a) Apakah pernah menderita penyait ISPA dan TBC?

b) Apakah pernah jatuh atau trauma kepala?

c) Pernahkah operasi daerah kepala?

3) Riwayat kesehatan sekarang

4) Aktivitas

Gejala: Perasaan tidak enak (malaise). Tanda: ataksia, kelumpuhan,

gerakan involunter.

5) Sirkulasi

Gejala: Adanya riwayat kardiopatologi seperti endokarditis dan PJK.

Tanda: tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat,

taikardi, disritmia.

6) Eliminasi, tanda: Inkontinensi dan atau retensi.

7) Makanan/cairan

Gejala: Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda: anoreksia, muntah,

turgor kulit jelek dan membran mukosa kering.

(8) Higiene

Tanda: Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.

9) Neurosensori

Gejala: Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena,

kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan

halusinasi penciuman. Tanda: letargi sampai kebingungan berat hingga

koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia, anisokor,

nistagmus, ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif

dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif, reflek abdominal

menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki.

10) Nyeri/keamanan

Gejala: sakit kepala (berdenyut hebat, frontal). Tanda: gelisah, 

menangis.

11) Pernafasan

Gejala: riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda: peningkatan kerja

pernafasan.

12) Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

a. Kepala

Inspeksi: bentuk kepala oval, rambut kusam, sedikit pembengkakan

pada bagian kepala.

Palpasi: nyeri tekan pada bagian kepala.

b. Mata :

Inspeksi: ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil menggunakan

senter klien memejamkan matanya dengan kuat, konjungtiva pucat,

warna sklera putih, terdapat lingkaran hitam disekitar mata.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian mata.

c. Hidung

Inspeksi: simetris kiri dan kanan, warna hidung sama dengan warna

kulit sekitar wajah.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

d. Mulut

Inspeksi: mukosa bibir kering dan pucat, terdapat warna keputih-

putihan pada lidah, gusi warna merah muda, gigi kurang bersih.

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan di sekitar mulut.

e. Telinga

Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, simetris

telinga kiri dengan yang kanan.

Palpasi: nyeri tekan disekitar telinga.

f. leher

Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar , tidak ada

pembesaran vena jugularis.

Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan

pada punggung leher.

g. Ekstremitas atas

Inspeksi: terdapat ruam petechie.

Palpasi: nyeri tekan pada kulit.

h. Dada

Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, tidak ada

pembengkakan.

Palpasi: nyeri tekan pada dada.

Perkusi: pekak.

Auskultasi: bunyi pernafasan rales (crekles).

i. Abdomen

Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, bentuk

abdomen cekung.

Auskultasi: bunyi peristaltik usus 37x/menit

Palpasi : nyeri tekan di abdomen kiri atas

Perkusi: bunyi timpani

k. Ektremitas bawah

Inspeksi: ektremitas bawah simetris kiri dan kanan dan terdapat

pembengkakan pada bagian lutut dan pergelangan kaki, babinski

positif

Palpasi: nyeri tekan pada bagian lutut dan pergelangan kaki

2. Diagnosis keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu:

1. Gangguan perfusi jaringan b.d peningkatan ICP/edema otak;

2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d iritasi meningeal;

3. Hiperthermia b.d proses infeksi dan edema cerebral;

4. Resiko tinggi defisit volume cairan b.d meningkatnya temperatur,

menurunnya intake cairan;

5. Resiko tinggi defisit nutrisi b.d peningkatan metabolisme, intake nutrisi

tidak adekuat;

6. Gangguan orientasi b.d defisit neurologis;

7. Defisit ADL b.d kelemahan.

3. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan

1. Hipertermia

Berhubungan dengan :

- penyakit/ trauma

- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih

- dehidrasi

DO/DS:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi (kejang)

• kulit kemerahan

• pertambahan RR

• takikardi

• Kulit teraba panas/ hangat

NOC:

Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien

menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriiteria hasil:

Suhu 36 – 37C

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

NOC

Kebutuhan nutrisi terpenuhi terpenuhi dan berat badan terkontrol dalam waktu 7 x 24 jam

NIC

1) Kaji kemampuan pasien untuk makan, batuk dan mengatasi sekresi

Rasional : untuk memilihkan jenis makanan

Kriteria Hasil:

- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

- berat badan ideal seuai tinggi badan

- mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, dan tidak ada penurunan berat badan yang berarti

dan mencegah aspirasi

2) Timbang BB sesuai indikasi

Rasional : Mengevaluasi keefektifan pemenuhan kebutuhan nutrisi

3) Tingkatkan kenyamanan sosialisasi saat makan

Rasional : dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan

4) berikan makan dalam jumlah kecil sering dan teratur

Rasional : Meningkatkan toleransi pasien terhadap makanan yang diberikan

5) Konsultasikan dengan ahli gizi

Rasional : sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan klien.

3. Kelebihan Volume Cairan

Berhubungan dengan :

- Mekanisme pengaturan melemah

- Asupan cairan berlebihan

NOC :

Electrolit

and acid base

balance

Fluid

NIC :

• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

• Pasang urin kateter jika diperlukan

• Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin )

DO/DS :

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat.

Asupan berlebihan disbanding output, distensi vena jugularis, perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion Oliguria, azotemia, Perubahan status, mental, kegelisahan, kecemasan.

balance

Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis,

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

• Monitor vital sign

• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

• Kaji lokasi dan luas edema

• Monitor masukan makanan / cairan

• Monitor status nutrisi

• Berikan diuretik sesuai interuksi

• Kolaborasi pemberian obat: ....................................

• Monitor berat badan

• Monitor elektrolit

• Monitor tanda dan gejala dari odema1) Kaji kemampuan pasien untuk makan, batuk dan mengatasi sekresi

Rasional : untuk memilihkan jenis makanan dan mencegah aspirasi

2) Timbang BB sesuai indikasi

Rasional : Mengevaluasi keefektifan pemenuhan kebutuhan nutrisi

3) Tingkatkan kenyamanan sosialisasi saat

makan

Rasional : dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan

4) berikan makan dalam jumlah kecil sering dan teratur

Rasional : Meningkatkan toleransi pasien terhadap makanan yang diberikan

5) Konsultasikan dengan ahli gizi

Rasional : sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan klien.

4. Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah

DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:

Knowlwdge : disease process

Knowledge : health behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan

kriteria hasil:

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program

NIC :

· Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

·Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

· Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

· Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

· Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat.

· Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

· Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

· Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.

· Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

· Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

5. Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO

- Gangguan status mental

- Perubahan perilaku

- Perubahan respon motorik

- Perubahan reaksi pupil

NOC :

Circulation status

Neurologic status

Tissue Prefusion : Cerebral

Setelah dilakukan asuhan

selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

NIC :

Monitor TTV

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Monitor level kebingungan dan orientasi

Monitor tonus otot pergerakan

Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

Catat perubahan pasien dalam merespon

- Kesulitan menelan

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

- Abnormalitas bicara dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala

Tidak ada ortostatikhipertensi

Komunikasi jelas

Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas

stimulus

Monitor status cairan

Pertahankan parameter hemodinamik

Tinggikan kepala 0-45 derajat tergantung pada konsisi pasien dan order medis

6. Nyeri Kronisberhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

DS:

- Kelelahan

- Takut untuk injuri ulang

DO:

- Atropi otot

- Gangguan aktifitas

- Anoreksia

NOC:

Comfort level

Pain control

Pain level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria

hasil:

Tidak ada gangguan tidur

Tidak ada gangguan konsentrasi

Tidak ada gangguan hubungan interpersonal

NIC :

Pain Manajemen

- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

- Kelola anti analgetik ...........

- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

- Perubahan pola tidur

- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan) menahan nyeri dan ungkapan secara verbal

Tidak ada tegangan otot

Tidak ada ekspresi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, Marilynn E, dkk. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, Marilynn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC : Jakarta, hal 569 – 595.

Harsono, 2003. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua, Gadjah Mada

University Press, Yogyakarta.

Japardi, I, 2002. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli. Bagian

Bedah FK-USU, Medan.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume 2. EGC: Jakarta.