Pneumonia Pada Anak Oct 24, '08 8:54 AMfor everyone

 Definisi Pneumonia  Pneumenia adalah infeksi akut perenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitiil, yang ditandai oleh demam, batuk, sesak (peningkatan frekuensi pernafasan), nafas cuping hidung, retraksi dinding dada dan kadang-kadang sianosis.Epidemiologi Pneumonia     Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, dan merupakan penyebab kematian utama pada balita. Hasil penelitian yang dilakukan Departemen Kesehatan mendapatkan pneumonia penyebab kejadian dan kematian tertinggi pada balita. Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus dan bakteri. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya dan beratnya pneumonia antara lain adalah defek anatomi bawaan, defisit imunologi, polusi, GE, aspirasi, dll.Etiologi Pneumonia

Virus adalah penyebab paling banyak pneumonia pada anak-anak akan tetapi 20-30 % penyebabnya merupakan bakteri. Banyak faktor yang bisa meningkatkan resiko pneumonia seperti cacat kongenital, kekurangan sistem imun oleh karena suatu penyakit atau obat, penyakit genetik seperti tracheoesophageal fistula, fibrosis cistik, sel bulan sabit, reflux gastroesophageal, aspirasi benda asing, ventilasi mekanik, serta lama diopname di rumah sakit.

Patogen penyebab pneumonia bermacam-macam, virus merupakan penyebab pada kebanyakan kasus, seperti : adenovirus, respiratory syncytial, parainfluenza, serta virus influenza. Pneumonia pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh organisme yang berasal dari organ genital wanita sewaktu dia hamil, termasuk Group B Streptococci, Moraxella catarrhalis merupakan penyebab yang tidak umum atau jarang, Haemophillus influenza penyebab yang kasusnya semakin menurun karena telah ditemukan vaksinnya,Mycobacterium tuberculosis, lung flukes penyebab pneumonia pada anak-anak.

Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae penyebab paling umum kasus pneumonia pada anak-anak di atas 6 tahun, Chlamydia pneumoniae menimbulkan infeksi pada anak-anak (5-14 tahun), beberapa kasus pneumonia disebabkan oleh kontak langsung dengan binatang, seperti : Francisella tularensis (kelinci), Chlamydia psittaci (burung), Coxiella burnetti (domba), Salmonella choleraesuis (babi).

Pneumococcus adalah bakteri diplococcus gram positif yang biasanya sering ditemukan pada saluran pernafasan atas, infeksi serius biasanya disebabkan oleh 14 serotipe, seperti 14,6,18,19,23,8,9,7,1 dan 33

Immunocompetent ImmunocompromisedBacterial Streptococcus pneumoniae Pseudomonas spp.

Haemophillus influenza EnterobacteriaceaeStaphylococcus aureus Legionella pneumophiliaGroup A Streptococci Nocardia spp.Bordetella pertusis Rhodococcus equiMoraxella catarrhalis Actinomyces spp.Yersinia pestis Anaerobis bacteriaPasteurella multocida Enterococcus spp.Brucella spp.Francisella tularensis

Neisseria meningitidisSalmonella spp.

Bacteria-like agents Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatisChlamydia psittaciCoxiella burnettiRickettsia ricketsii

Patologi Pneumonia Infitrasi atau konsolidasi jaringan intersisial dan parenkim paru oleh sel-sel radang.Patogenesis Pneumonia

Infeksi pada paru-paru terjadi bila salah satu pertahanan tubuh diubah  (barrier mekanik, otonom, sistem imun lokal atau sistemik) ketika tubuh diserang oleh organisme virulent . agen yang menyebabkan infeksi ini berasal dari inhalasi, atau melalui pembuluh darah (endapan dalam darah). Tubuh berusaha untuk membersihkannya dengan sistem respon tubuh.

Pneumonia oleh karena bakteri pada parenkim paru menimbulkan konsolidasi bila terjadi pada lobular paru (bronchopneumonia), bisa terjadi pada lobar maupun interstitial. Diawali tahap ”Red Hepatization” dengan hiperemi oleh karena pembesaran pembuluh darah, timbul eksudat intraalveolar, deposiy fibrin, infiltrasi neutrofil. Tahap selanjutnya disebut ”Gray Hepatization” didominasi oleh deposit fibrin, disintegrasi sel inflamasi secara progresif, kemudian terjadi resolusi (8-10 hari) dimana eksudat yang muncul dibersihkan melalui mekanisme batuk dan dihancurkan dengan enzym pencernaan. Konsolidasi dari jaringan paru menurunkan lung compliance dan kapasitas vital paru, menyebabkan hypoxemia dengan kompensasi meningkatkan aliran darah ke paru sehingga kerja jantung menjadi meningkat. Apabila meluas ke rongga pleura bisa menimbulkan empyema. Penebalan fibrous terjadi pada tahap resolusi.Manifestasi Klinis     Gejala klinis yang muncul tergantung dari umur pasien, dan pathogen penyebabnya, sedangkan pada anak-anak bisa tidak muncul gejala. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk,panas, dan iritabel.

Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk ( non produktif / produktif ), takipneu, dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif ), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya nafas cuping hidung.

Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernapasan menurun. Fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar, bisa ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara panas menurun, dan terdengar fine crackles (ronki basah halus) di daerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat gerakan dada menurun waktu inspirasi anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki flesi. Rasa nyeri, dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut.Pada bronkopneumonia gejala klinisnya adalah sebagai berikut:1.      Gejala URI :        -          Coryza, malaise, febris ringan, sneezing, 2-3 hari2    Gejala infeksi saluran nafas tengah dan bawah:

-          Batuk, malaise, febris, dapat wheezing, sesak

2.      Gejala infeksiFebris:

-          Dapat akut, tinggi sampai 39-40 C, meningkat cepat-          Fluktuatif-          Turun secara lisis-          Sering terjadi relaps oleh karena terjadi daerah konsolidasi yang

baru, berlangsung 3-4 minggu-          Pada anak yang lemah kadang-kadang : subfebril

            Cardiorespiration :                 -          Nadi relatif lebih cepat dari lobar pneumonia-          Sesak-          Respirasi cepat dan dangkal dapat sampai 100 X permenit-          Sering dengan grunting-          Pernafasan cuping hidung-          Cyanosis sekitar mulut dan hidung-          Batuk variable, pada awalnya kering, kemudian produktif

            Lain-lain:        -          Gelisah dan cemas-          Muntah dan diarrhea-          Tampak sakit berat, gangguan respirasi lebih nyata dari lobar

pneumonia, sayu, pucat, lidah kering            fisik :

-          Tergantung luas infiltrat-          Sering negatif pada awal, bila menyatu : dullness-          Suara respirasi mengeras/ kasar, terutama dekat basal paru-paru-          Ronchi basah, nyaring, halus sampai sedang pada daerah konsolidasi-          Retraksi ringan pada ICS terutama pada anak dibawah 2 tahun,

karena dinding thorax lemah-          Perkusi : variable, normal, hypersonor ( karena emphysema

komponsantoir ), bila konsolidasi luas : demping yang absolutStadium terminal : respirasi dan jantung ireguler  cheyne stoke  apneu  bradikardia  nadi tak teraba  gasping  eksitus

Pemeriksaan Penunjang1.      Pemeriksaan Radiografi

Gambaran padat radiografi paru secara klasik dibagi menjadi 3, yaitu : alveolar (disebabkan oleh pneumococcus dan bakteri lain), interstitial pneumonia (disebabkan oleh virus atau mycoplasma), serta Bronchopneumonia (oleh karena S. aureus atau bakteri lain) memiliki pola difus bilateral dengan meningkatnya batas peribroncial, adanya infiltrat fluffy (seperti benang/rambut halus) yang kecil dan meluas ke perifer. Staphylococcal pneumonia terkait dengan gambaran pneumatoceles dan efusi pleura (empyema). Mycoplasma penyebab pneumonia memiliki pola yang sama dengan pola bakteri atau virus, ditambah dengan adanya infiltrat retikuler  dan retikulonoduler yang terlokalisir pada satu lobus. Pada anak-anak konsolidasi pneumonia berbentuk spheris menyerupai tumor pada awalnya dan selanjutnya meluas, single dengan batas tidak jelas.3

2.      Penilaian LaboratoriumPada pasien pneumonia oleh karena bakteri jumlah sel darah putih meningkat (neutrofil) (>15000/mm3), thrombocytosis terjadi lebih dari 90 % anak dengan empyema. Hyponatremia akibat sekunder dari meningkatnya hormon ADH. Sputum bisa menjadi bahan pemeriksaan pada orang dewasa dan jarang diproduksi pada anak-anak dibawah 10 tahun, kualitas sputum yang baik mengandung 25 polymorphonucclear sel per field.

Kultur darah positif hanya 3-11 % pasien pneumonia. Pemeriksaan antigen bakteri pada serum dan urin mempergunakan latex particle aglutination atau CIE memiliki sensitivitas dan spesivisivitas yang rendah. Teknik invasive pada pasien pada pasien dengan efusi pleura bertujuan untuk memerika cairan pleura atau dengan Flexible bronchoscopy (FB) dengan bronchoalveolar lavage (BAL). Ada cara lain yakni open lung biopsy dipergunakan bila cara invasive lainnya gagal dalam mendiagnosa akantetapi cara ini memiliki kelemahan seperti dapat membentuk broncopleural fistula.3

Diagnosis Pneumonia           Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Diagnosa Banding Pneumonia1.      Asthma Bronchiale

Umumnya asthma terdapat pada usia lebih dari 9-12 bulan, tapi terbanyak di atas usia 2 tahun. Perlu pula diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang menderita bronchiolitis setelah agak besar menjadi penderita asthma.Yang dapat membantu diagnosis asthma diantaranya, ialah :-          Anamnesa keluarga : penderita asthma positif atau penyakit atopik-          Serangan asthma lebih dering berulang atau episodic-          Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya infeksi saluran

pernapasan bagian atas.-          Ekspirasi yang sangat memanjang-          Ronchi lebih terbatas-          Pulmonary inflation lebih ringan-          Laboratoris ditemukan eosinophilia-          Reaksi terhadap bronchodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.

2.   Bronchiolitis akut-          inflamasi di bronkiolus-          menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun-          karakteristik: nafas yang cepat, dada tertarik, dan wheezing-          ditandai dengan respiratory distress dan overdistensi pada paru-          Gambaran radiologis didapatkan hiperinflasi paru, sela iga melebar, penekanan

diafragma dan sudut costoprenikus menyempit. Diameter AP meningkat pada fotolateral.

3.      Bronchitis Acuta-          Terjadi di bronchus-          Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau ringan. Ronchi : basah,

kasar.-          Dapat berkembang menjadi bronchiolitis.

Pneumonia dengan penyebab bakteri maupun non bakteri dapat dilihat dengan perbedaan diagnosis:

Bacterial Viral MycoplasmaUmur Semua Semua 5-15 tahunWaktu Musim dingin Musim dingin Semua tahunPermulaan Abrupt Variabel Tiba-tibaDemam Tinggi Variabel RendahNafas cepat dan dangkal

Umum Umum Tidak umum

Batuk Produktif Nonproduktif Nonproduktif

Gejala yang menyertai

Mild coryza, sakit abdomen

Coryza (rhinitis akut) Bullous myringitis, pharingitis

Keadaan fisik Konsolidasi, sedikit crackle

Variabel Fine crackle, wheezing

Leukositosis Umum Variabel Tidak umumRadiografi Konsolidasi Infiltrate difus

bilateralVariabel

Ufusi pleura Umum Jarang Kecil dalam 10-20%Penatalaksanaan

1. OksigenBila terdapat tanda hipoksemia; gelisah, sianosis dan lain-lain. Cukup 40 %. Kecepatan diperkirakan dari volume tidal dan frekuensi pernafasan. Di bawah 2 tahun biasanya 2 ltr/ mnt; di atas 2 tahaun hingga 4 ltr/ mntPerkiraan volume tidal menurut umur dan panjang badanBayi( 50 cm )

5 tahun( 110 cm )

10 tahun( 130 cm )

15 tahun( 160 cm )

18 ml 200 ml 300ml 500 ml2.      Humiditas

Hanya bila udara terlalu kering, atau anak dengan intubasi/ trakeostomi. Biasanya dengan mengalirkan melalui cairan.

3.      Deflasi abdomenBila distensi abdomen mengganggu pernafasan.Dengan sonde lambung (maag slang) atau sonde rektal ( darm buis ).

4.      Cairan dan makanan bergizi4.1.  Cairan: a ) komposisi paling sederhana D5; komposisi lain tergantung kebutuhan.

b ) jumlah : 60-75 % kebutuhan total; beberapa penulis menyatakan dapat diberikan sesuai kebutuhan maintenance.

4.2.  Makanan : Bila tidak dapat peroral dapat dipertimbangkan intravena: asam amino, emulasi lemak dan lain-lain.

5.      Simtomatis5.1 Antipiretika bila terdapat hiperpireksia. Hindari asetosal karena

dapat              memperberat asidosis.5.2. Mukolitik/ ekspektorans. Tidak menunjukan faedah yang nyata.5.3. Antifusif umumnya tidak diberikan.5.4. antikonvulsan; dapat dipertimbangkan bila kejang bukan karena

hipoksemia;  dapat dicoba kloralhidrat 50mg/kg/hari ( dibagi 3 dosis ) atau diazepam 05-0.73/kg/kali, im/IV

      6.   Antiviral / antibiotika            6.1. Antiviral

Hanya untuk pnemonia viral yang berat/ cenderung menjadi berat ( disertai kelainan jantung atau penyakit dasar yang lain ).

Virus Anti virus Virus Anti virusResp. sinsitialVarisela

RibavirinAsiklovir

Influensa- ASitomegalovirus

AmantdinGaniklovir

      6.2. Antibiotika 6.2.1. Berdasarkan usia

Usia Etiologi Rawat jalan Rawat inap0-2 minggu Strep gr ( + ) ( - ) Ampi + genta

2-4 minggu1-6 bulan6 bulan – 6 tahun6 tahunDengan gangguan imunologis

Enterrobakt gr ( - )Idem = H. InfluensaPnemokok, H influ-ensa, Staf Aureus mungkin klamidiaPnemokok, H influensa, Staf. AureusM. pnemonia, pnemokok Banyak penyebab

( - )( - )Eritro/ SulfisoksasolEritra / sulfisoksasol atau amoksisilin/ klavulanat atau trimetoprimsulfa metoksasol Eritro atau penisilin (- )

Ampi + sefotaksimAmpi + seftriaksonSeftriakson / nafsilin + kloramfenikol EritromisinSeftriakson atau naf- silin + kloramfenikolNafsilin atau eritroVankomisin dan sef tasidim

6.2.2. Berdasarkan perkiraan asal infeksiAsal infeksi Perkiraan

KumanBeratSakit

Antibiotika

Lingkungan( komonitas )NosokomialAspirasi

Pnemokokus,H influensa,MikoplasamaEnterobakteri gr( -)Staf, AureusStaf. Aureus,Pnemo-kok, Hinfluensa

RinganBeratRinganBerat

Aminopenisilin: amoksisilin atau makrolid: eritomisinSefalosporin generasi II/II: sefuroksim + makrolid: eritomisinSefalosporin generasiII/III: sefuroksimSefalosporin generasiII/III: sefuroksim + aminoglikosida: gentamisinAminopenisilin: amoksilin + metronidasol

           7. Obat khusus: tuberkulostatika dan lain-lain tergantung sebab      8. Kortikosteroid          Kadang-kadang diberikan pada kasus yang berat ( konsolidasi masif ), atelektasis,          Infiltrasi milier ( dengan sesak dan sianosis ). Jangka pendek.           Prognosis       

Dengan terapi adekuat, mortalitas kurang dario 1%. Tergantung pada umur anak, beratnya penyaklit dan penyulit yang menyertai seperti3:-          Apneu yang berkepanjangan-          asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi-          dehidrasi berat yang tidak segera ditanggulangi-          disertai dengan kelainan lain seperti penyakit jantung congenital, cystic fibrosis pancreas

dan immunodefisiensiPencegahan-          perbaikan sosial ekonomi: perumahan, sanitasi, nutrisi, hygienene-          imunisasi: terhadap infeksi lain, kadang menurunkan pula pneumonia

-          bila ada faktor predisposisi: pengobatan dini dan adekuat, bila mungkin menjauhkan infeksi.

-          Vaksin khusus: pneumococcus dengan vaksin 23-valent pneumococcal, Haemophillus Influenza dengan Vaksin konjugat H. Influenza memiliki jadwal yang rutin diberikan pada anak-anak, atau dengan rifampin prophylaxis untuk yang beresiko tinggi terkena

http://ngakanagung.multiply.com/journal