PLEURITIS DAN EFUSI PLEURA

PleuritisAdalah keradangan pleura tanpa disertai efusi. Disebut juga Fibrinous pleurisy atau dry pleurisy

Etiologi- Radang jaringan paru yang meluas ke pleura sekitarnya, mis: bronkopneumonia, TB paru dsb- Pneumonia yg memberi penyulit pleuritis disebut pleuropneumonia

Gejala Klinis- Nyeri pleuritik yang dirasakan terutama pada akhir inspirasi dan bertambah berat dengan adanya pergerakan napas dalam,

batuk-batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha menahan napas guna mengurangi rasa nyerinya. - Nyeri dirasakan didaerah aksila dan menjalar sepanjang nervus intercostalis disertai febris dan batuk nonproduktif, tapi

kadang batuk tidak ada. Kadang ada sesak nafas ringan

Tanda fisik- Penderita tampak sakit, nyeri ketok pada perkusi, suara nafas menurun dan terdengar bising gesek pleura

Pengobatan- Terutama pada penyakit dasarnya

Efusi PleuraAkumulasi cairan dalam rongga pleura. Timbulnya efusi pleura didahului oleh radang pleura/ pleuritis. Epidemiologi

- Cukup banyak dijumpai. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya th 84 efusi pleura menduduki peringkat ketiga dari 10 penyakit yang dirawat di bangsal.

- Di Indo TB paru merupakan penyebab utama Efusi Pleura, disusul oleh keganasan. - Wanita > Pria- Usia >> 21 – 30 th ok etio terbanyak adalah TB paru

Patofisiologi- Pada orang normal, cairan dirongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap ok ada keseimbangan

antara produksi pleura parietal dan absorbsi pleura viseral. Keadaan ini dapat dipertahankan ok keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietal sebesar 9cmH2O dan tekanan koloid osmotik pleura viseral 10cmH2O

- Akumulasi cairan dapat terjadi jika:1. Tekanan osmotik koloid menurun dalam darah, mis. Pada hipoalbuminemia2. Terjadi peningkatan:

-Permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma)-Tekanan hidrostatis di PD ke jantung/ v.pulmonalis (gagal jantung kiri)-Tekanan negatif intrapleura(atelektasis)

EtiologiBerdasarkan jenis cairan:

1. Transudat: CHF, Sindroma Nefrotik, Asites (ok sirosis hepatis), Sindroma vena cava sup, Tumor, sindroma Meig2. Eksudat : Infeksi (TB, Pneumonia, dsb), tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen3. Efusi Hemoragis : Tumor, trauma, infark paru, TB

Berdasarkan lokasi cairan:1. Unilateral: tidak punya kaitan dengan penyebabnya2. Bilateral: sering ditemukan pada penyakit-penyakit seperti CHF, sindroma nefrotik, asites, infark paru, LES, tumor, TB

Cairan Transudat dan Eksudat

ANALISA CAIRAN PLEURA- Dalam keadaan normal, pembentukan lapisan tipis cairan antara pleura parietal dan pleura viseral (disebut cairan pleura)

merupakan ultrafiltrasi plasma. Kedua pleura bekerja seperti membran semipermiabel, sehingga kadar molekul kecil (misalnya glukosa) sama dengan plasma, sedangkan kadar molekul besar (seperti albumin) kadarnya sangat rendah bila dibandingkan dengan kadar dalam plasma.

- Cairan pleura normal tampak seperti air jernih dan tidak berbau. Cairan normal ini mengandung sekitar 1000 sel per mililiter, sebagian besar sel mesotelial kemudian sel-sel lainnya adalah monosit dan limfosit. Komposisi normal cairan pleura bisa dilihat di sini. Abnormalitas cairan pleura, dengan dukungan pemeriksaan lain, biasanya berhasil untuk menentukan atau konfirmasi penyebab efusi pleura.

- Gambaran makroskopisTransudat biasanya jernih, kadang warnanya sedikit kuning. Eksudat biasanya mengandung lebih banyak sel dan protein, warnanya lebih gelap, lebih keruh. Eksudat, berisi sejumlah besar sel, berhubungan dengan pneumonia, biasanya tampak seperti awan, sedangtkan cairan empiema tampak opak dan kental. Cairan pleura yang kaya dengan kolesterol mempunyai ciri khas tampak kemilau seperti satin. Efusi kilous (chilotoraks) warnanya putih seperti susu.

- Gambaran mikroskopis

Pemeriksaan Nilai abnormal Kondisi yang biasanya berkaitan

Jumlah Eritrosit (/mm3) > 100.000 Malignansi, trauma, emboli pulmonaryJumlah Leukosit (/mm3) > 10.000 Infeksi pyogenik

Neutrofil (%) > 50 Pleuritis akut Limfosit > 90 Tuberkulosis, keganasan Eosinofilia > 10 Asbestos effusion, pneumotoraks, sembuh dari infeksi Sel mesotelial Nihil Tuberkulosis

Protein (CP/S)* > 0,5 EksudatLDH (CP/S) > 0,6 EksudatLDH (IU)** > 200 EksudatGlukosa (mg/dl) < 60 Empyema, Tuberkulosis, malignansi, rheumatoid arthritispH < 7,20 Efusi parapneumonik dengan komplikasi, empyena, ruptur oesofagus,

tuberculosis, kganasan, rheumatoid arthritisAmilase (CP/S) > 1 PankreatitisBakteriologik Positif Disebabkan infeksiSitologi Positif Diagnosis malignansi

*CP/P = rasio kadar dalam cairan pleura dibandingkan dengan dalam serum**IU = kadar dalam International UnitsSumber: Fishman's, Pulmonary diseases and disorder

HEMATOTORAKS/HEMOTORAKSAdalah akumulasi darah di rongga pleura. Untuk membedakannya dengan efusi pleura lakukan pemeriksaan Hb dan Ht. Pada

Hemotoraks kadar Hb dan Ht cairan pleura lebih dari ½ kadar Hb darah perifer . Etiologi: Trauma dada (tembus atau tidak) , operasi. Pengobatan: 1. Pasang kateter toraks dengan WSD

2. Kalau perlu lakukan torakotomiKILOTORAKS

Adalah cairan di rongga pleura yang banyak mengandung lemak. Kilotoraks disebakan adanya obstruksi pada duktus torasikus/. Kelainan yang menyerupai kilotoraks adalah kiliform (pseudochylus). Kiliform banyak kolesterol dan TAG ok absorbsi zat tsb kurang oleh pleura, mis pada TB, keganasan, arttritis rematoid.

Perbedaan kilotoraks dan kiliform :- Kilotoraks: Lemak netral meningkat, asam lemak meningkat, kolesterol menurun- Kiliform: lemak netral dan lesitin menurun, kolesterol meningkat.Untuk membuktikan adanya lemak netral dan asam lemak, sediaan di cat dengan Sudan III

PENYAKIT YANG KOMPLIKASI BERUPA EFUSI PLEURA- Tuberculosis- Neoplasma : Meta dari Ca mamme, meta dari tumor primer pleura, antara lain Mesotelioma. CA paru, dan limfoma maligna di

mediastinum- Sindroma Meig : TRIAS -> tumor ovarium jinak, padat ; Asites; Efusi Pleura. Setelah tumor ova dieksisi, efusi akan hilang- Gagal Jantung : Gagal jantung kiri sering menyebabkan efusi pleura bilateral. Secara empiris lebih sering ditemukan efusi di

hemitoraks kanan. Efusi pleura dapat ditemukan di fisura interlobaris dan sering memberi gambaran menyerupai tumor (phantom tumor) yang akan menghilang setelah diberi diuretika.

Diagnosis Efusi Pleura1. Klinis

-Cairan pleura yang < 300cc tidak memberikan tanda fisik yang nyata-Cairan >500cc ditemukan kelainan pada PF seperti penurunan pergerakan hemitoraks yang sakit, fremitus suara dan suara napas melemah-Cairan >1000cc dapat menyebabkan dada cembung dan egofoni (syarat: cairan tidak memenuhi seluruh rongga pleura)-Cairan >2000cc, suara napas melemah – menghilang dan mediastinum terdorong kearah paru yang sehat

2. Radiologi

- Pada keadaan dini dimana cairan yang ada di dalam cavum pleura masih kurang dari 200 cc, maka pada foto tegak dengan

posisi PA belum terlihat bayangan cairan secara radiologis, karena terletak di belakang difragma. Kadang-kadang hanya

terlihat sebagai sinus yang tumpul. Tetapi, pada foto dengan posisi lateral.

- Bila cairan sudah banyak (lebih dari 300 cc), akan terlihat gambaran radiologis yang klasik, berupa :

a. Perselubungan padat dengan sinus yang tertutup.

b. Permukaan atas cairan yang berbentuk concave

c. Bila cairan cukup banyak akan mendorong jantung, mediastinum atau trachea ke sisi yang lain.

Catatan :

- Bayangan pleural effusion akan menipis/mengecil pada inspirasi.

- Pada posisi lateral decubitus, cairan akan bergerak ke daerah paling rendah.

- Jumlah cairan minimal yang dapat dideteksi (baru dapat dilihat secara radiologik :

Berdiri : 300 cc

Lateral Decubitus : 100 cc

Kadang-kadang gambaran radiologiknya tidak klasik, ini misalnya terjadi :

1. Bila effusion terbatas disebelah basal oleh karena perlengketan-

perlengketan, seperti pada DIAPHRAGMA EFFUSION.

2. Bila ada atelektasis dari lobus yang bersangkutan, dalam hal ini akan

terjadi retraksi. Misalnya yang banyak yang terjadi pada kasus-kasus dengan

carcinoma bronchus.

3. Selama rearbsorbsi dari cairan. Tetapi ini dapat kembali pada bentuk yang

klasik.

Pada keadaan-keadaan tersebut diatas, permukaan cairan tidak concave, tetapi permukaan ini bisa :

- Convex

- Lengkung dari medial bawah ke lateral atas, dan melengkung lagi ke bawah pada bagian perifer.

- Dapat pula melengkung dari medial atas ke lateral bawah.3. Lab: analisa cairan pleura4. PA: dapat hasil biopsi pleura dan cairan pleura

DDx/: Tumor paru, Schwarte (Penebalan pleura), Atelektasis lobus bawah, Diafragma letak tinggi.Komplikasi : Empiema torasis, Schwarte, Gagal nafasTatalaksanaTatalaksana efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan (torasentesis). Indikasi torasentesis:

a. Menghilangkan sesak napas ok akumulasi cairan rongga pleurab. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagalc. Bila terjadi reakumulasi cairan

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000cc ok bisa menyebabkan udema paru yang ditandai dengan batuk dan sesakKerugian:

- Torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam pleura- Bisa menyebabkan empiema, pneumotoraks

Efusi Pleura Transudat Cairan biasanya tidak begitu banyak. Terapi:

a. Jika disebabkan ok tekanan hidrostatis yang meningkat, diuretika dapat menolongb. Jika disebabkan ok tekanan koloid osmotik yang menurun, beri proteinc. Bahan sklerosing bisa dipertimbangkan jika ada reakumulasi cairan berulang dengan tujuan melekatkan pleura viseral dan

parietalEfusi Pleura Eksudat

a. Efusi parapneumonik-Efusi pleura yang terjadi setelah pneumonia. -Umumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yangadekuat untuk penyakit dasarnya.-Bila terjadi empiema, pasang kateter toraks dg WSD-Jika fibrosis, dekortikasi dilakukan (diambil/dikupas)

b. Efusi pleura maligna-Tujuan utama pengobatan pada penyakit primer/penyebab utama dengan radiasi atau kemo-Jika reefusi, pasang kateter toraks dengan WSD

c. Pleurodesis: tindakan menyatukan / fusi pleura visceralis dan parietalis sehingga rongga pleura tidak ada lagi.-Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tdk dapat dikontrol/ pada efusi yg terus menerus setelah dilakukan torasentesis berulang.-Obat yang dipake : Tetrasiklin, HCl ( derivat-derivatnya yang bereaksi asam (HCl) mis: teramisin HCl doksisiklin HCl), bleomisin, flouro-urasil, dan talk, lar glukosa 40%. Bleomisin dan flourourasil dipake pada efusi pleura maligna.

KilotoraksCairan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat penyumbatan sal limfe duct torasikus di rongga dada. Tindakan yg dilakukan bersifat konservatif:

a. Torasentesis 2-3 kali. Jika tidak berhasil, dipasang katetertoraks dengan WSDb. Tindakan yg paling baik adalah operasi reparasi trhdp duct torasikus yang robek.

PROGNOSIS: efusi pleura maligna-> burukPENCEGAHANLakukan pengobatan pada penyakit dasar. Rujuk penderita ke RS yang lebih lengkap, jika diagnosa kausal belum didapatkan. Tindakan yg bisa dilakukan untuk menentukan dan mengobati penyakit dasar, mis: biopsi pleura, bronkoskopi, torakotomi, dan torakoskopi.

EMPIEMA TORAKSDefinisiProses supurasi yang terjadi dalam rongga pleuraEpidemiologi

- Merupakan masalah penting dalam penyakit paru, meskipun teknik bedah dan antibiotika sudah lebih baik- The Jewish hospital of St. Louis ’71 -> sebanyak 0,03% pasien dirawat ok empiema toraks dari 270.260 pasien.- RSUD Dr. Soetomo Surabaya ’87 dirawat 3,4% pasien empiema toraks dari 2.192 penderita rawat inap- Pria:wanita = 3,4:1

Etiologi- Infeksi dari paru : pneumonia, abses paru, fistel bronkopleura, bronkiektasis, tb paru, aktinomikosis paru- Infeksi luar paru : trauma toraks, bedah toraks, torasentesis, abses subfrenik (mis. Abses hati ok amuba), fistel esofagus

pleura

PatofisiologiAkibat invasi kuman piogenik ke pleura-> inflasmasi akut yang diikuti pembentukan eksudat serus. Dengan bertambahnya sel-sel

PMN, baik yg hidup atapun yang mati dan peningkatan kadar protein didalam cairan pleura, maka cairan pleura akan jadi keruh dan kental. Endapan fibrin akan membentuk kantung-kantung yang akhirnya melokalisasi nanah.

Bila berhubungan dengan bronkus, maka akan timbul fistel bronkopleura atau jika nanah nembus dinding toraks dan keluar melalui kulit disebut Empiema Nesesitasis. Pada stadium ini masih disebut empiema akut yang lama-lama jadi kronis. Organisasi dimulai kira-kira setelah proses berjalan seminggu dan proses organisasi ini berjalan terus sampai terbentuk kantung yang tertutup.

Gejala Klinis2 stadium:1. Empiema Akut-Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, bukan primer di pleura.-Pada permulaan, gejala mirip dengan pneumonia: panas badan tinggi disertai nyeri pleuritik-PF: tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. -Jika stadium ini dibiarkan dalam beberapa minggu, akan timbul toksemia, anemia, dan jari tabuh.-Jika nanah tidak segera dikeluarkan, timbul fistel bronkopleura atau empiema nesesitasis-Tanda terbentuknya fistel bronkopleura: batuk makin produktif, bercampur darah dan nanah banyak sekali, sehingga dapat menimbulkan sufokasi. -Empiema karena pneumokok pneumonia timbul setelah proses pneumonia membaik. -Radang streptokok pneumonia, empiema timbul saat akut. -Pneumonia ok basil gram negatif sering menimbulkan empiema.

2. Empiema Kronis-Empiema kronis jika >3bulan. -Penderita tampak lemah,kurus, kesehatan makin mundur, pucat, sering tampak jari tabuh, dada datar sampai mencekung pada bagian yang sakit, serta tanda cairam di pleura. -Jika timbul fibrotoraks, maka pada palpasi dan foto toraks PA tampak trakea dan jantung tertarik ke sisi yang sakit.

Radiologia. Ada tanda-tanda cairan dengan atau tanpa kelainan paru yang jelasb. Bila ada fluid level, berarti disitu ada udara. Adanya udara ok:

-Udara masuk waktu dilakukan torasentesis-Udara masuk lewat fistel bronkopleura-Ada basil-basil pembentuk gas, mis. Clostridium welchii

c. Jika terjadi fibrosis, trakea/mediastinum tertarik ke sisi sakit dan tampak penebalan pleurad. Kantong empiema dapat terbatas di satu tempat

BronkoskopiIndikasi:

- Untuk menentukan tumor atau benda asing intrabronkial- Untuk menentukan fistel bronkopleura, dibuktikan dengan penyuntikan bbrp cc methylen blue ke dalam rongga pleura.

Dengan bronkoskopi dapat dilihat dari lobus mana yang sekretnya berwarna biru

Diagnosa PastiDidapatkan nanah yang berasal dari rongga pleura melalui aspirasi, drainase, dll. Dari nanah tsb didapt kuman penyebab dan untuk menentukan jenis serta kepekaan terhadap antibiotik dilakukan kultur.DDx/: Efusi Pleura, SchwartePenyulit: Fistel Bronkopleura, Empiema nesesitasis, Syok, sepsis, CHFTerapiPrinsip pengobatan empiema:

1. Pengosongan rongga pleura2. Pemberian AB sesuai

3. Penutupan rongga empiema4. Pengobatan kausal5. Pengobatan tambahan

1. Pengosongan rongga pleuraPrinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksis dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati. Pengosongan rongga pleura dikerjakan dengan:

a. Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD)Indikasi: -Nanah sangat kental dan susah diaspirasi-Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu-Terjadi piopneumotoraks

Pengeluaran nanah dengan WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan (-) sebesar 10-20 cm H2O. Jk penghisapan sudah berjalan 3-4 mgg, tidak ada kemajuan, dilakukan cara lain, seperti pada empiema kronis

b. Drainase terbukaOk drainase menggunakan kateter toraks yang besar, perlu pemotongan tulang iga. Dilakukan pada empiema menahun.

2. Pemberian Antibiotik sesuaiAb harus segera diberikan segera setelah diagnosa tegak dengan dosis adekuat. Pemilihan AB berdasarklan hasil pengecatan gram hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya berdasar hasil kultur dan uji sensitivitas obat.

3. Penutupan rongga empiemaPada empiema menahun, seringkali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu:

a. Dekortikasi-termasuk operasi besar, yaitu mengelupas jaringan pleura yang menebalIndikasi:-Drainase tidak berjalan baik, karena banyak kantung yang berisi nanah-Letak empiema yang sukar dicapai oleh drain-Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura viseralis (peel sangat tebal)

b. TorakoplastiTindakan ini dilakukan jika empiema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini, pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dinding toraks dapat jatuh kedalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.

4. Pengobatan kausa5. Pengobatan tambahan

Meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk membebaskan jalan napas dari sekret (nanah), lat gerakan untuk mengurangi kecacatan tubuh (deformitas)

PROGNOSIS-Dipengaruhi umur penyakit penyerta, penyakit dasar, dan pengobatan yang adekuat. -Angka kematian meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dan karena terlambat pengobatan-Sepsis-> penyebab angka kematian

PENCEGAHAN: pengobatan adekuat pada penyakit yg bisa menyebabkan empiema