perencanaan keperawatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : 1. Ayu S. Samosir Nama/Umur Klien : Tn. L/54 Tahun

2. Rini M. Hasugian Nama klinik/Ruangan : RS. Columbia Asia/4E

3. Sri Bunga Nam Pembimbing : Ibu Herlina Silalahi

4. Tiopan Putra S.

5. Tri Murti

6. Yusfizal

NO. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan spasme

bronkus.

Tujuan

Menunjukkan

perbaikan ventilasi dan

oksigenasi jaringan yang

adekuat dengan GDA

dalam rentang normal.

Kriteria Hasil :

Bebas gejala distres

pernapasan.

Kaji frekuensi dan kedalaman

pernafasan klien. Catat

penggunaan otot aksesori, napas

bibir dan kemampuan berbicara.

Berikan posisi semifowler.

Berikan O2 sesuai instruksi

dokter.

Auskultasi bunyi nafas.

Berguna dalam evaluasi

derajat distress pernafasan

dan kronisnya proses

penyakit.

Pengiriman oksigen dapat

diperbaiki dengan posisi

duduk tinggi.

Dapat

memperbaiki/mencegah

buruknya hipoksia.

Bunyi nafas makin redup

Akper Columbia Asia 13

2. Peningkatan suhu tubuh

berhubungan dengan invansi

bakteri.

Tujuan :

Menurunkan suhu tubuh

klien.

Kriteria Hasil :

Suhu tubuh kembali normal.

Temp : 36 - 37C.

Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat.

Awasi suhu tubuh klien setiap

jam.

Berikan kompres dingin.

Anjurkan klien memakai pakaian

tipis.

Anjurkan klien untuk banyak

minum.

Berikan antipiretik dan antibiotik

karena penurunan aliran

udara atau area

konsolidasi.

Membantu dalam

mengurangi gejala.

Peningkatan suhu tubuh

dan takikardi menunjukkan

tanda-tanda hipertermi.

Kompres dingin dapat

menurunkan suhu tubuh

secara bertahap.

Pakaian tipis dapat

membantu mengeluarkan

panas tubuh.

Panas dapat dikeluarkan

melalui cairan yang keluar

dari tubuh.

Pemberian antipiretik


3. Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia.

Tujuan :

Nutisi terpenuhi.

Kriteria Hasil :

Menunjukkan peningkatan

berat badan ideal.

sesuai instruksi dokter.

Kolaborasi pemeriksaan lab.

Kaji kebiasaan diet.

Berikan porsi makan kecil tapi

sering.

Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam memberikan diet yang

sesuai.

Berikan diet tambahan.

dapat menurunkan suhu

tubuh.

Untuk memantau

perkembangan penyakit

klien. Penurunan leukosit

mengidentifikasikan

pengurangan infeksi

bakteri.

Pasien distress pernafasan

akut, anoreksia karena

dispnea, produksi sputum.

Dengan menyajikan

makanan yang hangat

dapat membuat nafsu

makan pasien.

Diet yang sesuai dengan

kebutuhan tubuh dapat

menambah BB.

Beberapa makanan ringan


4. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

ketidaksembangan suplai dan

kebutuhan O2.

Tujuan :

Menunjukkan peningkatan

toleransi terhadap aktivitas

yang dapat diukur dengan

tak adanya dispnea.

Kriteria Hasil :

Pasien dapat beraktivitas

kembali.

Kaji tingkat toleransi terhadap

aktifitas.

Bantu aktivitas perawatan diri

yang diperlukan.

Bantu klien memilih posisi

nyaman untuk istirahat atau tidur.

Ajarkan orang terdekat dalam

membantu klien dalam

beraktivitas.

dapat menambah berat

badan.

Membantu dalam mengkaji

respon fisiologi terhadap

stres aktivitas.

Tirah baring dipertahankan

selama fase akut untuk

menurunkan kebutuhan

metabolik, menghemat

energi untuk

penyembuhan.

Pasien mungkin nyaman

dengan kepala tinggi, tidur

di kursi, atau menunduk

kedepan meja atau bantal.

Meminimalkan

kelelahan dan membantu

keseimbangan suplai dan


Berikan lingkungan tenang dan

batasi pengunjung selama fase

akut sesuai indikasi.

kebutuhan oksigen.

Menurunkan

stres dan rangsangan

berlebihan, meningkatkan

istirahat.


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



3. Sri Bunga Nama Pembimbing : Ibu Herlina Silalahi

4. Tiopan Putra S.

5. Tri Murti

6. Yusfizal

TANGGAL/WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

22-3-2011

08.05

08.06

08.07

08.25

08.30

Kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan spasme

bronkus.

1. Mengkaji frekuensi dan

kedalaman pernafasan klien. Mencatat

penggunaan otot aksesori, napas bibir dan

kemampuan berbicara.

2. Memberikan posisi

semifowler.

3. Memberikan O2

sebanyak 6 L/i.

S : Klien mengatakan sesak dan

napas terasa berat.

O : - Pasien tampak sesak dan

pernapasan spontan.

- RR : 32 x/i

- Klien bernapas dengan

menggunakan otot aksesori.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.


08.30

09.10

09.30

09.31

09.33

Peningkatan suhu tubuh

berhubungan dengan invansi

bakteri.

4. Mengauskultasi bunyi

nafas.

5. Memberikan Ventolin

dan Flixotide sesuai intruksi dokter.

6. Memberikan Euphilin R

sesuai instruksi dokter.

1. Mengawasi suhu tubuh

klien setiap jam.

2. Memberikan kompres

a. Kaji frekuensi dan

kedalaman pernafasan klien.

Mencatat penggunaan otot

aksesori, napas bibir dan


b. Berikan posisi semifowler.

c. Berikan O2 sebanyak 6 L/i.

d. Auskultasi bunyi nafas.

e. Berikan Ventolin dan

Flixotide sesuai intruksi

dokter.

f. Berikan Euphilin R sesuai

instruksi dokter.

S : Klien mengatakan badan

terasa hangat.

O : Klien tampak menggigil .

- Temp : 38,5ºC.




08.30

10.00

07.00

08.00

07.30

10.10

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia.

dingin.

3. Menganjurkan klien

memakai pakaian tipis.

4. Menganjurkan klien

untuk banyak minum.

5. Memberikan antipiretik

(Novalgin dan Farmadol).

6. Memberikan antibiotik

(Invans dan Avelox).

7. Melakukan kolaborasi

pemeriksaan lab.

1. Mengkaji kebiasaan

a. Awasi suhu tubuh klien

setiap jam.

b. Berikan kompres dingin.

c. Anjurkan klien memakai

pakaian tipis.

d. Anjurkan klien untuk banyak

minum.

e. Berikan antipiretik (Novalgin

dan Farmadol inj).

f. Berikan Invans dan Avelox.

S : Klien mengatakan tidak selera

makan.

O : Klien hanya menghabiskan 1/3

dari porsi yang disediakan.



a. Kaji kebiasaan diet.

b. Berikan porsi makan kecil


13.15

16.00

12.25

15.50

12.35

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidaksembangan suplai

dan kebutuhan O2.

diet.

2. Memberikan porsi

makan kecil tapi sering.

3. Melakukan kolaborasi

dengan ahli gizi dalam menegakkan diet

yang ditentukan.

4. Memberikan diet

tambahan.

1. Mengkaji tingkat

toleransi terhadap aktifitas.

2. Membantu aktivitas

tapi sering.

c. Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam memberikan diet yng

sesuai. Diet klien yaitu MII.

d. Berikan diet tambahan.

Berikan sup buah.

S : Klien mengatakan badan

terasa lemas.

O : Klien tampak berbaring di

atas tempat tidur. Kebutuhan

klien di bantu oleh perawat

dan keluarga.

A : Masalah belum teratasi


a. Kaji tingkat toleransi

terhadap aktifitas. Klien

masih bedrest.

b. Bantu aktivitas perawatan

diri yang diperlukan.


perawatan diri yang diperlukan.

3. Membantu klien

memilih posisi nyaman untuk istirahat

atau tidur.

4. Mengajarkan orang

terdekat dalam membantu klien dalam

beraktivitas.

5. Memberikan lingkungan

tenang dan batasi pengunjung selama

fase akut sesuai indikasi.

Memandikan Klien diatas

tempat tidur oleh perawat.

c. Bantu klien tidur atau

istirahat dengan posisi

semifowler.

d. Ajarkan orang terdekat

dalam membantu klien

dalam beraktivitas.

Memberikan makan kepada

klien oleh keluarga.

e. Berikan lingkungan tenang

dan batasi pengunjung

selama fase akut sesuai

indikasi.


CATATAN PERKEMBANGAN



3. Sri Bunga Nama Pembimbing : Ibu Herlina Silalahi

4. Tiopan Putra S.

5. Tri Murti

6. Yusfizal

TANGGAL/

WAKTU

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

23-3-2011

07.00

07.30

08.00

08.15

DX. 3

DX. 3

DX. 3

DX. 1, 2

DX.1

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menegakkan

diet yang ditentukan.

Mengkaji kebiasaan diet.

Memberikan porsi makan kecil tapi sering.

Memberikan obat sesuai intruksi dokter. Obat

lihat di daftar obat. (Ventolin, Flixotide, Euphilin R,

infans, Novalgin).

Memberikan O2 6 L/i.

DX. S : Klien

mengatakan

sesak masih

ada.

O : Klien tampak sesak.

RR : 28 x/i


P : Lanjutkan inervensi.


08.17

8.30

08.35

09.00

09.45

10.00

10.20

11.50

12.15

12.17

DX.4

DX.2

DX.1

DX.2

DX.2

DX.1

DX.4

DX.1,2

DX.2

DX.2

DX.2

DX.2

Memberikan lingkungan tenang terhadap klien

dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi.

Mengkaji tingkat toleransi terhadap aktifitas.

Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan

klien.

Mengukur suhu tubuh klien. Temp : 38.1ºC.

Mengauskultasi bunyi napas.

Memberikan diet tambahan. Diet tambahan

yaitu sup buah.

Mengajarkan orang terdekat dalam membantu

klien dalam beraktivitas.

Mengkaji Vitalsign.

TD : 110/70 mmHg.

Temp: 38C.

RR : 30 x/i.

HR : 120 x/i.

Memberikan Farmadol infus.

Memberikan kompres dingin.

Menganjurkan klien memakai pakaian tipis.

a. Kaji frekuensi dan kedalaman

pernafasan klien. Klien bernapas dengan

menggunakan bahu.




e. Berikan Ventolin dan Flixotide sesuai

intruksi dokter.

f. Memberikan Euphilin R sesuai instruksi

dokter..

2. S : Klien mengatakan panas badannya sudah

mulai berkurang.

O : Klien tidak tampak menggigil.

- Temp : 37,7ºC.



a. Awasi suhu tubuh klien setiap jam.


c. Anjurkan klien memakai pakaian tipis.


12.20

12.22

13.35

13.45

14.10

15.40

16.20

DX.1

DX.1

DX.3

DX.4

DX.4

DX.1,2

DX.4

Menganjurkan klien untuk banyak minum.

Memberikan posisi semifowler.

Memberikan obat sesuai instruksi dokter. Obat

dapat dilihat di DO. (Ventolin).

Mengukur suhu tubuh klien. Temp : 37,7ºC.

Memberikan klien makan.

Membantu klien memilih posisi nyaman untuk

istirahat atau tidur.

Mengkaji vital sign

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 37,5ºC.

HR : 120 x/i

RR : 28 x/i

Membantu memandikan klien diatas tempat tidur

oleh perawat.

d. Anjurkan klien untuk banyak minum.

e. Berikan antipiretik (Novalgin dan

Farmadol.

f. Berikan Invans dan Aveloks sesuai

instruksi dokter.

3. S : Klien mengatakan masih tidak selera

makan.

O: Klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi

yang disediakan.




b. Berikan diet klien. Diet klien yaitu MII.

c. Berikan porsi makan kecil tapi sering.

d. Berikan diet tambahan. Diet tambahan

yaitu agar-agar

4. S : Klien mengatakan badan terasa lemas.

O : Klien tampak berbaring di atas tempat


tidur. Kebutuhan klien di bantu oleh

perawat dan keluarga.



a. Kaji tingkat toleransi terhadap

aktifitas. Klien masih bedrest.

b. Bantu aktivitas perawatan diri yang

diperlukan. Memandikan Klien diatas


c. Bantu klien tidur atau istirahat dengan

posisi semifowler.

d. Ajarkan orang terdekat dalam

membantu klien dalam beraktivitas.

Memberikan makan dan snack

tambahan kepada klien oleh keluarga.

e. Berikan lingkungan tenang dan batasi

pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi.


24-3-2011

07.00

07.20

07.45

08.00

08.10

08.15

08.17

08.25

09.05

09.10

10.00

DX. 3

DX.3

DX.1

DX.1

DX.1,2

DX.1

DX.4

DX.2

DX.2

DX.1

Mengkaji kebiasaan diet.

Memberikan diet kepada klien. Diet klien M II.



Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan

klien (RR : 26 x/i). Klien bernapas dengan

menggunakan otot aksesori. Klien cepat lelah

apabila berbicara lama dengan lawan bicaranya.


Memberikan obat sesuai intruksi dokter. Obat

lihat di daftar obat. (Ventolin, Flixotide, Euphilin R,

infans, Avelox dan Farmadol).

Memberikan O2 6 L/i.

Memberikan lingkungan tenang terhadap klien

dan membatasi pengunjung selama klien

berisistirahat.

Mengukur suhu tubuh klien. Temp : 37,9ºC..


Mengauskultasi bunyi napas.

1. S : Klien mengatakan sesak masih ada.

O : Klien tampak sesak.

RR : 28 x/i


P : Lanjutkan inervensi.

a. Kaji frekuensi dan kedalaman

pernafasan klien. Mencatat penggunaan

otot aksesori, napas bibir dan





e. Berikan Ventolin dan Flixotide sesuai

intruksi dokter.

2. S : Klien mengatakan panas badannya sudah

mulai berkurang.

O : Klien tidak tampak menggigil.

- Temp : 37,7ºC.


10.20

11.30

11.45

12.30

14.00

16.25

16.50

17.05

17.35

17.50

18.25

DX.1

DX.4

DX.2

DX.1

DX.4

DX.1

DX.2

DX.1

DX.1

DX.1

DX.3

DX.3



Istirahat.

Mengukur tubuh klien. Temp : 37,6°C..

Memberikan klien makan.

Memberikan diet tambahan kepada klien.

Mengkaji Vitalsign.

TD : 110/70 mmHg.

Temp : 38,1°C.

RR : 26 x/i.

HR : 100 x/i.

Membantu memandikan klien diatas tempat tidur

oleh perawat.



Memberikan Farmadol.


Mengkaji tingkat toleransi terhadap aktifitas.


istirahat atau tidur.



a. Awasi suhu tubuh klien setiap jam.


c. Anjurkan klien memakai pakaian tipis.

d. Anjurkan klien untuk banyak minum.

e. Berikan antipiretik (Novalgin dan

Farmadol.

f. Berikan invans dan Avelox sesuai

instruksi dokter.

3. S : Klien mengatakan masih tidak selera

makan.

O: Klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi

yang disediakan.




b. Berikan porsi makan kecil tapi sering.

c. Berikan diet klien. Diet klien yaitu MII.


DX.4 d. Berikan diet tambahan. Diet tambahan

yaitu agar-agar.

4. S : Klien mengatakan badan terasa lemas.

O : Klien tampak berbaring di atas tempat

tidur. Kebutuhan klien di bantu oleh

perawat dan keluarga.



a. Kaji tingkat toleransi terhadap aktifitas.

Klien masih bedrest.

b. Bantu aktivitas perawatan diri yang

diperlukan. Memandikan Klien diatas


c. Bantu klien tidur atau istirahat dengan

posisi semifowler.

d. Ajarkan orang terdekat dalam membantu

klien dalam beraktivitas. Memberikan

makan kepada klien oleh keluarga.

e. Berikan lingkungan tenang dan batasi


pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi.


perencanaan keperawatan

Documents