pengkajian asuhan keperawatan gerontik kls

Panduan Praktik Keperawatan Gerontik

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS

Nama

:

Alamat:

Jenis kelamin:

(1) Laki-laki(2) Perempuan

Umur:

(1) Middle(2) Elderly

(3) Old(4) Very oldStatus:

(1) Menikah(2) Tidak menikah(3) Janda(4) Duda

Agama:

(1) Islam(2) Protentas(3) Hindu(4) Katolik(5) Budha

Suku:

(1) Jawa(2) Madura(3) Lain-lain, sebutkan: ........

Tingkat pendidikan:

(1) Tidak tamat SD(2) Tamat SD(3) SMP(4) SMU(5) PT

(6) Buta huruf

Lama tinggal di panti:

(1) 3 tahun

Sumber pendapatan:

(1) Ada, jelaskan: (2) Tidak, jelaskan: Keluarga yang dapat dihubungi:

(1) Ada, jelaskan: (2) Tidak, jelaskan: Riwayat Pekerjaan:

II. RIWAYAT KESEHATAN Keadaan umum : baik/cukup/buruk

Kesadaran

: CM/Apatis/Somnolen

TTV

: TD : ................mmHg

Nadi :................x/menit

Pernafasan : ............x/menit

Suhu :.................C

. Keluhan yang dirasakan saat ini:

(1) Nyeri dada (2) Pusing(3) Batuk (4) Panas

(5) Sesak

(6) Gatal (7) Diare (8) Nyeri sendi

(9) Jantung berdebar

(10) Penglihatan kabur

Keuhan.......................B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:

(1) Nyeri dada (2) Pusing(3) Batuk (4) Panas

(5) Sesak

(6) Gatal(7) Diare (8) Nyeri sendi

(9) Jantung berdebar

(10) Penglihatan kabur C. Penyakit saat ini:

(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3) Diare

(4) Penyakit kulit

(5) Jantung(6) Mata(7) DM

(8) Hipertensi

D. Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:

(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3) Diare (4) Penyakit kulit

(5) Jantung(6) Mata(7) DM

(8) Hipertensi

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:

(1) Tegap

(2) Membungkuk

(3) Kifosis

(4) Skoliosis(5) Lordosis

B. Tanda-tanda vital dan status gizi:

(1) Suhu

: ..............

(2) Tekanan darah: ..............

(3) Nadi

: ..............

(4) Respirasi

: ..............(5) Tinggi badan: ..............(6) BB:...kg

Naik :.....kgTurun :....kgTB :......cmIV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala

a. Kebersihan

: kotor / bersih

b. Kerontokan rambut: ya / tidak

c. Keluhan

: ya / tidak

d. Jika ya, jelaskan: ...............

2. Mata

a. Konjungtiva

: anemis / tidak

b. Sklera

: ikterik / tidak

c. Strabismus

: ya / tidak

d. Penglihatan

: Kabur / tidak

e. Peradangan

: Ya / tidak

f. Riwayat katarak: ya / tidak

g. Keluhan

: ya / tidak

h. Jika ya, Jelaskan : ...............

i. Penggunaan kacamata: ya / tidak

3. Hidung

a. Bentuk

: simetris / tidak

b. Peradangan

: ya / tidak

c. Penciuman

: terganggu / tidakd. perbafasan cuping hidung (+/-)

d. Jika ya, jelaskan: ...............

4. Mulut dan tenggorokan

a. Kebersihan

: baik / tidak

b. Mukosa

: kering / lembab

c. Peradangan/stomatitis: ya / tidak

d. Gigi geligi

: karies / tidak, ompong / tidak

e. Radang gusi

: ya / tidak

f. Kesulitan mengunyah: ya / tidak

g. Kesulitan menelan: ya / tidakKeluhan.....................

5. Telinga

a. Kebersihan

: bersih / tidak

b. Peradangan

: ya / tidak

c. Pendengaran

: terganggu / tidak

d. Jika terganggu, jelaskan: ...........

e. Keluhan lain

: ya / tidak

f. Jika ya, jelaskan : ...............6. Leher

a. Pembesaran kelenjar thyroid: ya / tidak

b. JVD

: ya / tidak

c. Kaku kuduk

: ya / tidakKeluhan.

7. Dada

a. Bentuk dada

: normal chest / barrel chest /

pigeon chest / lainnya ......

b. Retraksi

: ya / tidak, daerahc. Wheezing

: +/- +/-d. Ronchi

: +/- +/-

e. Suara jantung tambahan: ada / tidak

f. Ictus cordis

: ICS ........................Keluhan.................................

8. Abdomen

a. Bentuk

: distend / flat / lainnya ...

b. Nyeri tekan

: ya / tidak

c. Hypersonan/sonan

: ya / tidak

d. Supel

: ya / tidak

e. Bising usus

: ada / tidak,

frekwensi ..... kali/menit

f. Massa

: ya / tidak, regio ..........Keluhan..

9. Genetalia

a. Kebersihan

: baik / tidak

b. Haemoroid

: ya / tidak

c. Hernia

: ya / tidakKeluhan.......................

10. Ekstremitas

a. Kekuatan otot

: (skala 1-5)

b. Kekuatan otot

0 : Lumpuh

1 : Ada kontraksi

2 : Melawan grafitasi dengan sokongan

3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuhHasil..........................c. Postur tubuh

: skoliosis / lordosis / tegap

(normal)

d. Rentang gerak

: maksimal / terbatas

e. Deformitas

: ya / tidak,

Keluhan.f. Tremor

: ya / tidak

g. Edema kaki

: ya / tidak

: pitting edema / tidakEdema tipe..h. Penggunaan alat bantu: ya / tidak, jenis: ................i. Refleks

AreaKananKiri

Biceps

Triceps

Knee

Achiles

Keterangan:

Refleks +: normal

Refleks -: menurun/meningkat11. Integumen

a. Kebersihan

: baik / tidak

b. Warna

: pucat / tidak

c. Kelembaban

: Kering / lembab

d. Gangguan pada kulit

: ya / tidak, jelaskan

V. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

A. a. Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

b. Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)* Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi.

c. Keterangan ( )*: kursi yang keras dan tanpa lengan.

d. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).

e. Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.

f. Mata tertutup.

Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya).

g. Perputaran leher.

Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.h. Gerakan menggapai sesuatu.

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.

i. Membungkuk.

Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal:pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.B. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

NoTes koordinasiKeterangan Nilai

1Berdiri dengan postur normal

2Berdiri dengan postur normal, menutup mata

3Berdiri dengan kaki rapat

4Berdiri dengan satu kaki

5Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral

6Berdiri, lateral dan fleksi trunk

7Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang lain

8Berjalan sepanjang garis lurus

9Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

10Berjalan menyamping

11Berjalan mundur

12Berjalan mengikuti lingkaran

13Berjalan pada tumit

14Berjalan dengan ujung kaki

Jumlah

Keterangan

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktifitasNilai

42-54 : mampu melakukan aktifitas

28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan

14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukan

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

a. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan ( ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah).

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>2 inchi).

c. Kotinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien).

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.

d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien).

Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih panjang: masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki atau otot sekitarnya).

e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien).

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

f. Berbalik.

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, memegang obyek untuk dukungan.

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama2. Hubungan dengan orang lain di luar wisma dalam panti:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama3. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti:

(1) Selalu

(2) Sering

(3) Jarang

(4) Tidak pernah4. Stabilitas emosi:

(1) Labil

(2) Stabil

(3) Iritabel

(4) Datar

Jelaskan : 5. Motivasi penghuni panti:

(1) Kemampuan sendiri

(2) Terpaksa6. Frekwensi kunjungan keluarga:

(1) 1 kali/bulan

(2) 2 kali/bulan

(3) Tidak pernah

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1.Aktivitas kehidupan sehari-hari

Katz indeks aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

B: Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.

C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

E: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

F: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.

G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.2. Masalah emosional

a. Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur

(2) Ada masalah atau banyak pikiran

(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri

(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih.

b. Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan

(2) Ada masalah atau banyak pikiran

(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

(4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter

(5) Cenderung mengurung diri

>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah gangguan emosional.

Gangguan emosional

3. Tingkat kerusakan intelektual

a. SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

BenarSalahNomorPertanyaan

1Tanggal berapa hari ini ?

2Hari apa sekarang ?

3Apa nama tempat ini ?

4Dimana alamat anda ?

5Berapa umur anda ?

6Kapan anda lahir ?

7Siapa presiden Indonesia ?

8Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9Siapa nama ibu anda ?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun.

JUMLAH

Interpretasi:

Salah 0 3: Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5: Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 8: Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 10: Fungsi intelektual kerusakan beratKesimpulanVIII. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

a. MMSE (Mini Mental Status Exam)

NoAspek KognitifNilai MaksimalNilai

KlienKriteria

1Orientasi5Menyebutkan dengan benarTahun :

Musim :

Tanggal:

Hari :

Bulan :

2Orientasi5Dimana sekarang kita berada?

Negara :

Propinsi:

Kabupaten/kota:

Panti :

Wisma :

3Registrasi3Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:

a. kursi

b. meja

c. kertas

4Perhatian dan kalkulasi5Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban:

1. 93

2. 86

3. 79

4. 72

5. 65

5Mengingat3Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1).

6Bahasa9Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). Minta klien untuk mengulangi kata berkut:

tidak ada, dan, jika, atau tetapi)

Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah:

1. Ambil kertas ditangan anda

2. Lipat dua

3. Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin).

tutup mata anda

Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai30

Interpretasi hasil :

24 30: tidak ada gangguan kognitif

18 23: gangguan kognitif sedang

0 - 17: gangguan kognitif beratKesimpulan.b. Inventaris Depresi Beck (IDB)SkorPernyataan

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0A. (Kesedihan):

Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.

Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.

Saya merasa sedih atau galau.

Saya tidak merasa sedih.

B. (Pesimisme):

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.

Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.

Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.

C. (Rasa kegagalan):

Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri).

Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.

Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.

Saya tidak merasa gagal.

D. (Ketidakpuasan):

Saya tidak puas dengan segalanya.

Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.

Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.

Saya tidak merasa tidak puas.

E. (rasa bersalah):

Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.

Saya merasa sangat bersalah.

Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.

Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. (Tidak menyukai diri sendiri):Saya benci diri saya sendiri.

Saya muak dengan diri saya sendiri.

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (Membahayakan diri sendiri):

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.

Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.

Saya merasa lebih mati.

Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. (Menarik diri dari sosial):

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua.

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.

Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. (Keragu-raguan):

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.

Saya berusaha mengambil keputusan.

Saya membuat keputusan yang baik.J. (Perubahan gambaran diri):

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.

Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik.

Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.

Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. (Kesulitan kerja):

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.

Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.

Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. (Keletihan):

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

Saya lelah untuk melakukan sesuatu.

Saya lelah lebih dari yang biasanya.

Saya tidak lebih lelah dari biasanya.

M. (Anoreksia):

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.

Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.

Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.

Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian:

0-4Depresi tidak ada atau minimal.

5-7Depresi ringan.

8-15Depresi sedang.

16Depresi berat.Kesimpulan..................................

IX. IDENTIFIKASI ASPEK FUNGSI SOSIALa. APGAR Keluarga1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. (adaptasi)

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan saya. (hubungan)

3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas. (pertumbuhan)

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek)

5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian:

Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0).

Nilai 3 batang sehari

(2) < 3 batang sehari

(3) Tidak merokok2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

1. Frekwensi makan

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) 3 kali sehari

(4) Tidak teratur

2. Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi dihabis

(2) porsi yang dihabiskan

(3) < porsi yang dihabiskan

(4) Lain-lain

3. Makanan tambahan

(1) Dihabiskan

(2) Tidak dihabiskan

(3) Kadang-kadang dihabiskanb. Pola pemenuhan cairan

1. Frekwensi minum

(1) < 3 gelas sehari

(2) > 3 gelang sehari2. Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan

(1) Takut kencing malam hari

(2) Tidak haus

(3) Persediaan air minum terbatas

(4) Kebiasaan minum sedikit3. Jenis Minuman

(1) Air putih(2) Teh(3) Kopi(4) susu

(5) lainnya, jelaskanc. Pola kebiasaan tidur

1. Jumlah waktu tidur

(1) 6 jamKeluhan.................

2. Gangguan tidur berupa(1) Insomnia

(2) Sering terbangun

(3) Sulit mengawali(4) Tidak ada gangguan 3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

(1) Santai

(2) Diam saja

(3) Ketrampilan

(4) Kegiatan keagamaan

d. Pola eliminasi BAB

1. Frekwensi BAB

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) Lainnya, jelaskan .............................2. Konsisitensi

(1) Encer (2) Keras(3) Lembek3. Gangguan BAB

(1) Inkontinensia alvi

(2) Konstipasi

(3) Diare

(4) Tidak ada

e. Pola BAK

1. Frekwensi BAK

(1)1 3 kali sehari

(2)4 6 kali sehari

(3)> 6 kali sehariKeluhan............................................

2. Warna urine

(1) Kuning jernih

(2) Putih jernih

(3) Kuning keruh

3. Gangguan BAK

(1) Inkontinensia urine

(2) Retensi urine

(3) Lainnya, jelaskan f. Pola aktifitas

1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur

(2) Berkebun

(3) Pekerjaan rumah tangga

(4) Ketrampilan tangan

2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) 3 kali sehari

(4) < 1 kali sehari

3. Memakai sabun

(1) ya

(2) tidak

4. Sikat gigi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) Tidak pernah, alasan .............5. Menggunakan pasta gigi

(1) ya(2) tidak6. Kebiasaan berganti pakaian bersih

(1) 1 kali sehari

(2) > 1 kali sehari

(3) Tidak ganti

7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

NoJenis aktifitasNilaiPenilaian

BantuanTotal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12Makan.

Minum.

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya.

Kebersihan diri : cuci muka, menyisir, mencukur, aktifitas dikamar mandi (toileting).

Mandi.

Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu berjalan lakukan dengan kursi roda).

Naik turun tangga.

Berpakaian termasuk mengenakan sepatu.

Mengontrol defekasi.

Mengontrol berkemih.

Olah raga/latihan.

Rekreasi/pemanfaatan waktu luang.

Interpretasi :

60 : Ketergantungan penuh

65 125: Ketergantungan ringan

130

: Mandiri Kesimpulan.XI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

A. PEMUKIMAN

1. Luas bangunan:

2. Bentuk bangunan:

(1) Rumah

(2) Petak

(3) Asrama(4) Paviliun

3. Jenis bangunan:

(1) Permanen

(2) Semi permanen(3) Non permanen

4. Atap rumah

(1) Genting (2) Seng

(3) Ijuk

(4) Kayu

(5) Asbes

5. Dinding

(1) Tembok

(2) Kayu

(3) Bambu

(4) Lainya

6. Lantai

(1) Semen

(2) Tegel

(3) Keramik(4) Tanah

(5) Lainnya ...............

7. Kebersihan lantai

(1) Baik

(2) Kurang

8. Ventilasi

(1) < 15% luas lantai

(2) 15% luas lantai

9. Pencahayaan

(1) Baik(2) Kurang, Jelaskan ................

10. Pengaturan penataan perabot

(1) Baik(2) Kurang

11. Kelengkapan alat rumah tangga

(1) Lengkap(2) Tidak lengkap,Jelaskan

XII. SANITASI

1. Penyediaan air bersih (MCK):

(1) PDAM

(2) Sumur

(3) Mata air(4) Sungai

(5) Lainnya

2. Penyediaan air minum

(1) Air rebus sendiri

(2) Beli (aqua)(3) Air biasa tanpa rebus

3. Pengelolaan jamban

(1) Bersama

(2) Kelompok(3) Pribadi(4) Lainnya4. Jenis jamban :

(1) Leher angsa(2) Cemplung terbuka

(3) Cemplung tertutup

(4) Lainnya

5. Jarak dengan sumber air

(1) < 10 meter(2) > 10 meter

6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):

(1) Lancar

(2) Tidak lancar

7. Petugas sampah

(1) Ditimbun

(2) Dibakar(3) Daur ulang

(4) Dibuang sembarang tempat(5) Dikelola dinas

8. Polusi udara

(1) Pabrik

(2) Rumah tangga(3) Industri

(4) Lainnya .............

9. Pengelolaan binatang pengerat

(1) Tidak

(2) Ya, (*) Dengan racun

(*) Dengan alat (*) Lainnya ..........

XIII. FASILITAS

1. Peternakan

(1) Ada

(2) Tidak Jenis ...........

2. Perikanan

(1) Ada

(2) Tidak

Jenis ...........

3. Sarana olah raga

(1) Ada

(2) Tidak

Jenis ...........

4. Taman

(1) Ada

(2) Tidak Luasnya .........

5. Ruang pertemuan

(1) Ada

(2) Tidak Luasnya .........

6. Sarana hiburan

(1) Ada

(2) Tidak

Jenis ...........

7. Sarana ibadah

(1) Ada

(2) Tidak

Jenis ...........

XIV. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

A. Keamanan

1. Sistem keamanan lingkungan (1) Ada

(2) Tidak2. Penanggulangan kebakaran(1) Ada

(2) Tidak

3. Penanggulangan bencana(1) Ada

(2) Tidak

B. Transportasi

1. Kondisi jalan masuk panti

(1) Rata

(2) Tidak rata

(3) Licin

(4) Tidak licin

2. Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil

(2) Sepeda motor(3) Lainnya .......

Jumlah ................

C.Komunikasi

1. Sarana komunikasi

(1) Ada

(2) Tidak ada

2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti

(1) Telphon

(2) Kotak surat(3) Fax

(4) Lainnya ..............

3. Cara penyebaran informasi

(1) Langsung

(2) Tidak langsung(3) Lainnya ......

Lampiran 2: format analisa masalah

ANALISA MASALAH

NoDataEtiologiMasalah

DS :.

DO :

Lampiran 3: format penyusunan POA

PENYUSUNAN POA

NoDiagnosa KeperawatanTujuan

NOCNIC

Rasionalisasi

Setelah melakukan tindakan keperawatan (durasi waktu.....)

Lampiran 4: format Implementasi dan evaluasi

EVALUASI

No.Diagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi

tgljam

Evaluasi struktur

Evaluasi proses

Evaluasi hasil

Contoh Diagnosa keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :

Hiperventilasi

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Obesitas

Injuri tulang belakang

DS: Dyspnea

Nafas pendek

DO:

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Orthopnea

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Penurunan kapasitas vital

Respirasi: < 11 24 x /mnt

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator:

-..

.

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas



Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

Dispneu

DO:

Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 l/mnt, metode

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam





Berikan bronkodilator:

.

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Berikan antibiotik:

.

.

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.



Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan :

( ketidakseimbangan perfusi ventilasi

( perubahan membran kapiler-alveolar

DS:

( sakit kepala ketika bangun

( Dyspnoe

( Gangguan penglihatan

DO:

( Penurunan CO2

( Takikardi

( Hiperkapnia

( Keletihan

( Iritabilitas

( Hypoxia

( kebingungan

( sianosis

( warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

( Hipoksemia

( hiperkarbia

( AGD abnormal

( pH arteri abnormal

(frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC:

Respiratory Status : Gas exchange

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normalNIC :


Pasang mayo bila perlu




Berikan bronkodilator;

-.

-.

Barikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:

Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturanDS :

Haus

DO:

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Penurunan urine output HMT meningkat Kelemahan

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC :

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

PENILAIAN ASKEP GERONTIK

NOASPEK PENILAIANNilai MaksNilai Yang Diperoleh

1PENGKAJIAN

a. Kejelasan dan ketepatan kontrak waktu dengan klien lanjut usia.b. Ketepatan dalam pengumpulan data.c. Kelengkapan hasil data yang dikumpulkan.d. Kelengkapan alat/instrument pengumpulan data.e. Pengelompokan data sesuai dengan masalah yang muncul.

f. Ketepatan analisis data dan rumusan masalahnya.g. Ketepatan rumusan diagnosis dan etiologinya.28

4

4

4

4

4

4

4

2PERENCANAANa. Menentukan skoring masing-masing criteria dengan tepat.

b. Dapat merumuskan pembenaran dengan tepat.c. Melibatkan keluarga dalam menentukan skoring.d. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan dengan jelas dan benar.e. Dapat diukur dan bersifat operasional.f. Mencerminkan waktu pencapaian.g. Rencana tindakan menggambarkan kegiatan yang dapat dilaksanakan oleh klien lanjut usia.

h. Rencana tindakan menggambarkan pemanfaatan sumber/potensi dalam klien lanjut usia.i. Rencana tindakan menggambarkan pemecahan masalah.j. Ketepatan pemilihan media dan metode pendidikan kesehatan.40

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3 PELAKSANAAN TINDAKAN

a. Kelengkapan media/alat dan bahan untuk kegiatan.

b. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana dan kontrak dengan klien lanjut usia.c. Melaksanakan kegiatan dengan efektif dan efisien.20

4

8

8

4EVALUASI

a. Menilai pencapaian tujuan jangka pendek dan kriteria hasil.b. Menilai tingkat keberhasilan klien lanjut usia dalam menyelesaikan masalah.

c. Mendokumentasikan dalam catatan perkembangan/catatan kemajuan.12

4

4

4

JUMLAH 100

Keterangan :

A = 81-100

B = 68-80

C = 5667

D = 4155

E = 040, 2010/2011Instruktur

(--------------------------------)

Referensi

Smeltzer, Suzzane C dan Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Brunner & Suddarth. EGC: JakartaWilkinson, Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta.

Wallace, Meredith. Gerontological Nursing. Lippincord

15Program Studi Ilmu Keperawatan-Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang

pengkajian asuhan keperawatan gerontik kls

Documents