cairan serebrospinal
DESCRIPTION
dfgdgdfTRANSCRIPT
PEMERIKSAAN CAIRAN
SEREBROSPINAL
PEMERIKSAAN CAIRAN
SEREBROSPINAL
dr. Ety Retno Setyowati, M.Kes,SpPK, MARS
dr. Ety Retno Setyowati, M.Kes,SpPK, MARS
2
PENDAHULUAN PENDAHULUAN • CSS ditemukan dalam sistem ventrikel,
sisterna dan ruang subarahnoid yg mengelilingi otak dan medula spinalis
• Fungsi Utama CSS:– Sebagai pelindung otak– Turut mengatur komposisi ion– Membawa keluar sisa metabolisme
• Komposis CSS dapat berubah pada berbagai penyakit/gangguan.
• CSS ditemukan dalam sistem ventrikel, sisterna dan ruang subarahnoid yg mengelilingi otak dan medula spinalis
• Fungsi Utama CSS:– Sebagai pelindung otak– Turut mengatur komposisi ion– Membawa keluar sisa metabolisme
• Komposis CSS dapat berubah pada berbagai penyakit/gangguan.
3
• CSS di bentuk oleh : - plexus choroideus ventrikel - sel ependimal dinding ventrikel
• Sekresi CSS tergantung pada transpor aktif ion Na melalui sel ependymal
• CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi :
- konsentrasi Na, K, bikarbonat, glukosa (<<)
- konsentrasi Mg dan Cl (>>)
• pH CSS lebih rendah dari darah.
• CSS di bentuk oleh : - plexus choroideus ventrikel - sel ependimal dinding ventrikel
• Sekresi CSS tergantung pada transpor aktif ion Na melalui sel ependymal
• CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi :
- konsentrasi Na, K, bikarbonat, glukosa (<<)
- konsentrasi Mg dan Cl (>>)
• pH CSS lebih rendah dari darah.
4
• Komposisi CSS Normal : jernih tidak berwarna & tidak berbau
• Komposisi CSS Normal : jernih tidak berwarna & tidak berbau
Area Appearance Pressure Cells Protein Miscellaneous
Lumbar Jernih/tidak berwarna
70-180 mmH2O
0-5(lymphocyte
s)
<50 mg/dl Glucose50-75 mg/dl
Ventricular
Jernih/tidak berwarna
70-190 mmH2O
0-5(lymphocyte
s)
5-15 mg/dl
5
• Dewasa : 85 - 150 ml• Neonatal : 10 - 60 ml• Total produksi per hari : 500 ml• Turn over : 20 mL/jam
• Dewasa : 85 - 150 ml• Neonatal : 10 - 60 ml• Total produksi per hari : 500 ml• Turn over : 20 mL/jam
VOLUME CSS
6
1. Lumbal Pungsi 2. Aspirasi Ventricular 3. Subdural Tap4. Aspirasi dari ventricular
shunt
CARA PENGAMBILAN CSS
7
8
Aspiration from ventricular catheter
Aspiration from ventricular catheter
9
LUMBAL PUNGSI LUMBAL PUNGSI
• Pengertianadalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.
(Brunner and Suddarth’s, 1999)
• Pengertianadalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.
(Brunner and Suddarth’s, 1999)
10
INDIKASI
1. Diagnosis meningitis, ensefalitis & inflamasi pada cairan spinal lainnya
2. Perdarahan sub arachnoid, intra serebral
3. Meningeal karsinomatosis4. Mengukur tekanan intra kranial5. Pemberian kemoterapi intrathecal6. Drainase / reduksi cairan likuor,
seperti pada hidrosefalus commonican7. Mengetahui respon terapi meningitis /
lainnya
INDIKASI
1. Diagnosis meningitis, ensefalitis & inflamasi pada cairan spinal lainnya
2. Perdarahan sub arachnoid, intra serebral
3. Meningeal karsinomatosis4. Mengukur tekanan intra kranial5. Pemberian kemoterapi intrathecal6. Drainase / reduksi cairan likuor,
seperti pada hidrosefalus commonican7. Mengetahui respon terapi meningitis /
lainnya
11
KONTRA INDIKASI
1. Infeksi kulit di tempat pungsi lumbal
2. Tekanan intra kranial meninggi3. Tumor fosa posterior4. Kadar trombosit < 40.0005. Protrombin time < 50 %6. Penyakit /gang. jantung,
pernafasan yg berat7. Bila penderita dan keluarga
menolak
KONTRA INDIKASI
1. Infeksi kulit di tempat pungsi lumbal
2. Tekanan intra kranial meninggi3. Tumor fosa posterior4. Kadar trombosit < 40.0005. Protrombin time < 50 %6. Penyakit /gang. jantung,
pernafasan yg berat7. Bila penderita dan keluarga
menolak
12
PERSIAPAN PUNGSI LUMBAL
1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP
2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan
pasien/keluarga terutama pada LP dengan risiko tinggi
13
TEKNIK PUNGSI LUMBAL
1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut.2. Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis setinggi L 3-L4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-53. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan sebagainya.
14
15
16
KOMPLIKASI
1. Sakit kepalaBiasanya dirasakan segera sesudah lumbal pungsi, ini timbul karena pengurangan cairan serebrospinal2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot3. Infeksi4. Herniasi5. Intrakranial subdural hematom6. Hematom dengan penekanan pada radiks
17
PEMERIKSAAN CSS
meliputi:
a. Tekanan Intra Kranial
b. Makroskopis
c. Mikroskopis
d. Bakteriologis
e. Kimia
f. Serologi
PEMERIKSAAN CSS
meliputi:
a. Tekanan Intra Kranial
b. Makroskopis
c. Mikroskopis
d. Bakteriologis
e. Kimia
f. Serologi
18
A.TEKANAN INTRA KRANIAL• Tekanan normal CSS : dewasa : 70-180 mmH2
anak : 10~100 mmH2O• Meningkat pada: - Px takut → menahan nafas/menegangkan
otot- Px gemuk → menekuk lutut smp menekan
dinding perut- Ensefalitis, Neurosifilis- Tumor intrakranial
- Meningitis purulenta, Meningitis TB
A.TEKANAN INTRA KRANIAL• Tekanan normal CSS : dewasa : 70-180 mmH2
anak : 10~100 mmH2O• Meningkat pada: - Px takut → menahan nafas/menegangkan
otot- Px gemuk → menekuk lutut smp menekan
dinding perut- Ensefalitis, Neurosifilis- Tumor intrakranial
- Meningitis purulenta, Meningitis TB
19
Mengukur tekanan intrakranial Mengukur tekanan intrakranial
20
B. MAKROSKOPIS
Tabung berisi CSS dibandingkan dgn tabung berisi aquadest → kelainan ringan bisa telihat• Warna• Kekeruhan• Sedimen• Bekuan
B. MAKROSKOPIS
Tabung berisi CSS dibandingkan dgn tabung berisi aquadest → kelainan ringan bisa telihat• Warna• Kekeruhan• Sedimen• Bekuan
21
WARNA
Normal : seperti aquadest- Keabu abuan: banyak lekosit jenis netrofil- Merah: adanya darah- Coklat: eritrosit hemolisis →sentrifus:
cairan atas kuning- Kuning (xanthokhromi): ikterus / kadar
protein tinggi > 200 mg/dL
WARNA
Normal : seperti aquadest- Keabu abuan: banyak lekosit jenis netrofil- Merah: adanya darah- Coklat: eritrosit hemolisis →sentrifus:
cairan atas kuning- Kuning (xanthokhromi): ikterus / kadar
protein tinggi > 200 mg/dL
22
DARAH • Trauma Pungsi:
Tabung I : darah terlihat jelasTabung II & tabung III : berkurangSentrifus: cairan atas jernihDarah sering menimbulkan bekuan
• Perdarahan subarachnoida:Semua tabung: darah terlihat jelasDarah tidak membekuSentrifus: cairan atas kuning
DARAH • Trauma Pungsi:
Tabung I : darah terlihat jelasTabung II & tabung III : berkurangSentrifus: cairan atas jernihDarah sering menimbulkan bekuan
• Perdarahan subarachnoida:Semua tabung: darah terlihat jelasDarah tidak membekuSentrifus: cairan atas kuning
23
KEKERUHAN • Disebabkan: darah, sel radang (epitel &
lekosit), kuman• Bertambahnya jumlah sel tidak disertai
kekeruhan : ensefalitis, meningitis sifilitika, polimielitis
• < 200 sel/ul : kekeruhan tidak dapat dilihat• 200-500 sel/ul: sedikit keruh• >500 sel/ul : keruh (meningitis purulenta)
Laporan: jernih/agak keruh/keruh/sangat keruh
KEKERUHAN • Disebabkan: darah, sel radang (epitel &
lekosit), kuman• Bertambahnya jumlah sel tidak disertai
kekeruhan : ensefalitis, meningitis sifilitika, polimielitis
• < 200 sel/ul : kekeruhan tidak dapat dilihat• 200-500 sel/ul: sedikit keruh• >500 sel/ul : keruh (meningitis purulenta)
Laporan: jernih/agak keruh/keruh/sangat keruh
24
SEDIMEN Setelah disentrifus
Normal : tidak ada sedimen
Abnormal : jumlah sedimen (Kekeruhan)
SEDIMEN Setelah disentrifus
Normal : tidak ada sedimen
Abnormal : jumlah sedimen (Kekeruhan)
25
BEKUAN • Menunjukkan tingginya kadar
protein: albumin, globulin terutama fibrinogen
• Normal : tidak mengandung fibrinogen
• Bekuan halus: Meningitis Tuberkulosa• Bekuan kasar: Meningitis Purulenta• Bekuan en masse : perdrhan besar• Ensefalitis & poliomielitis: bekuan
tidak ada
BEKUAN • Menunjukkan tingginya kadar
protein: albumin, globulin terutama fibrinogen
• Normal : tidak mengandung fibrinogen
• Bekuan halus: Meningitis Tuberkulosa• Bekuan kasar: Meningitis Purulenta• Bekuan en masse : perdrhan besar• Ensefalitis & poliomielitis: bekuan
tidak ada
26
C. MIKROSKOPIS
• Jumlah sel• Jenis sel
• Bakterioskopik
C. MIKROSKOPIS
• Jumlah sel• Jenis sel
• Bakterioskopik
27
JUMLAH SEL • Diperiksa ½ jam setelah dapat cairan
otak• Tabung ketiga yg dipakai• Alat : kamar hitung Improved Neubauer /
Fuchs Rosenthal• Larutan: Turk pekat
Normal: dewasa : 0-5 sel per ul anak <5 th: 20 sel per ulAbnormal: >10 sel per ul
JUMLAH SEL • Diperiksa ½ jam setelah dapat cairan
otak• Tabung ketiga yg dipakai• Alat : kamar hitung Improved Neubauer /
Fuchs Rosenthal• Larutan: Turk pekat
Normal: dewasa : 0-5 sel per ul anak <5 th: 20 sel per ulAbnormal: >10 sel per ul
28
PENGHITUNGAN JUMLAH SELPENGHITUNGAN JUMLAH SEL
29
JENIS SEL
Cairan otak disentrifus 1500-2000 rpm 10 menit → sedimen→ sediaan hapusan → perwarnaan Giemsa/ Wright → lihat di mikroskop :
bedakan Limfosit (berinti satu) & granulosit (segmen netrofil)
JENIS SEL
Cairan otak disentrifus 1500-2000 rpm 10 menit → sedimen→ sediaan hapusan → perwarnaan Giemsa/ Wright → lihat di mikroskop :
bedakan Limfosit (berinti satu) & granulosit (segmen netrofil)
30
HITUNG JENIS SEL HITUNG JENIS SEL
31
Normal CSF Differential Cell Count
Normal CSF Differential Cell Count
32
NO
JUMLAH SEL Per ul
PENYAKIT
1 10 – 200 , limfosit Meningitis virus, neurosifilis, tumor, sklerosis multipel, trombosis serebri
2 200 – 500, limfosit & granulosit
Meningitis TBC, herpes pada SSP, meningitis sifilis akut
3 > 500, granulosit Meningitis bakterial akut
33
BAKTERIOSKOPIS
• Mengetahui penyebab keradangan• Kuman penyebab paling sering: M. Tuberculosis Meningococci Pneumococci Streptococci H. Influenzae
BAKTERIOSKOPIS
• Mengetahui penyebab keradangan• Kuman penyebab paling sering: M. Tuberculosis Meningococci Pneumococci Streptococci H. Influenzae
34
D. BAKTERIOLOGI
• Kultur CSS • Adanya kecurigaan infeksi
spesifik• Mengetahui kuman tertentu: - TB - Fungi
D. BAKTERIOLOGI
• Kultur CSS • Adanya kecurigaan infeksi
spesifik• Mengetahui kuman tertentu: - TB - Fungi
35
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
36
E. PEMERIKSAAN KIMIA
• Protein• Glukosa• Klorida
E. PEMERIKSAAN KIMIA
• Protein• Glukosa• Klorida
37
No Komponen Kadar dalam CSS Perbandingan dalam plasma
1 pH 7,32 – 7,35 Sedikit lebih rendah drpd plasma
2 Protein total 15 – 45 mg/dL 0,2 – 0,5%
3 Albumin: Globulin
8 : 1 3 – 4 kali lbh tinggi
4 Glukosa 40 – 80 mg/dL 50 – 80% dari kadar gula darah
5 Laktat 10 – 20 mg/dL Kira-kira sama
6 Ureum 10 – 15 mg/dL Kira-kira sama
7 Glutamine 20 mg/dL Kira-kira sama
38
PROTEIN
1. Tes Busa2. Tes Pandy3. Tes Nonne4. Protein Kuantitatif
PROTEIN
1. Tes Busa2. Tes Pandy3. Tes Nonne4. Protein Kuantitatif
39
1. TES BUSA
CSS dalam tabung dikocok
• Normal: busa sedikit, kmd jernih → kadar
protein normal• Abnormal: busa banyak, lama menghilang →
kadar protein tinggi
1. TES BUSA
CSS dalam tabung dikocok
• Normal: busa sedikit, kmd jernih → kadar
protein normal• Abnormal: busa banyak, lama menghilang →
kadar protein tinggi
40
2. TES PANDY• Reagen Pandy• Deteksi albumin dan globulin
Normal : keruh (-) atau keruh
sedikit~kabut
Abnormal: Pandy (+) : keruh → Kadar
protein tinggi
2. TES PANDY• Reagen Pandy• Deteksi albumin dan globulin
Normal : keruh (-) atau keruh
sedikit~kabut
Abnormal: Pandy (+) : keruh → Kadar
protein tinggi
41
3. TES NONNE
• = Tes Nonne –Apelt =Ross Jones = Nonne
• Deteksi kadar globulin
Nonne (+) : keruh atau cincin keruh yg tebal
pada perbatasan CSS dan reagen →kadar globulin tinggi
3. TES NONNE
• = Tes Nonne –Apelt =Ross Jones = Nonne
• Deteksi kadar globulin
Nonne (+) : keruh atau cincin keruh yg tebal
pada perbatasan CSS dan reagen →kadar globulin tinggi
42
4. PROTEIN KUANTITATIFMenggunakan:- Turbidimetri: mengukur
kekeruhan, reaksi protein dg asam sulfosalisilat
- Fotokolorimetri: mengukur absorben larutan sth bereaksi dgn reaksi biuret
4. PROTEIN KUANTITATIFMenggunakan:- Turbidimetri: mengukur
kekeruhan, reaksi protein dg asam sulfosalisilat
- Fotokolorimetri: mengukur absorben larutan sth bereaksi dgn reaksi biuret
43
No
Kadar protein (mg/dL) Penyakit
1 Peningkatan Ringan - 300 Meningitis virus, neurosifilis, subdural hematome, trombosis serebri, tumor otak
2 Peningkatan Sedang smp tegas , > 300
Meningitis bakterial akut, meningitis TBC, tumor sumtul belakang, perdarahan otak
44
GLUKOSA• Tujuan : mengetahui meningitis• Kadar glukosa CSS dipengaruhi kadar
glukosa plasma shg perlu kadar glukosa dalam darah
Normal: 50-80 mg/dL (1/2 kadar glukosa plasma)
Hipoglikemi : kadar glukosa CSS rendah Hiperglikemia: kadar glukosa CSS tinggi
GLUKOSA• Tujuan : mengetahui meningitis• Kadar glukosa CSS dipengaruhi kadar
glukosa plasma shg perlu kadar glukosa dalam darah
Normal: 50-80 mg/dL (1/2 kadar glukosa plasma)
Hipoglikemi : kadar glukosa CSS rendah Hiperglikemia: kadar glukosa CSS tinggi
45
46
47
KLORIDA
• Diagnosis meningitis• Mengikuti kadar Cl dalam
plasma→ periksa Cl serum• Kadar Serum : 550-620 mg/dL
Cairan otak : 720-750 mg/ dL
KLORIDA
• Diagnosis meningitis• Mengikuti kadar Cl dalam
plasma→ periksa Cl serum• Kadar Serum : 550-620 mg/dL
Cairan otak : 720-750 mg/ dL
48
• Kadar Cl tetap: peradangan non bakterial, tumor otak, ensefalitis, poliomielitis, neurosifilis
• Meningitis acuta: < 680 mg/dL
• Meningitis tuberculosa: <600 mg/dL
• Suspek Meningitis TB : Tek intra kranial me ↑, kadar protein ↑, kadar glukosa dan Cl me↓
• Kadar Cl tetap: peradangan non bakterial, tumor otak, ensefalitis, poliomielitis, neurosifilis
• Meningitis acuta: < 680 mg/dL
• Meningitis tuberculosa: <600 mg/dL
• Suspek Meningitis TB : Tek intra kranial me ↑, kadar protein ↑, kadar glukosa dan Cl me↓
49
TES KIMIA PADA MENINGITIS TB
1. Cara Levinson
2. Tes Triptofan
TES KIMIA PADA MENINGITIS TB
1. Cara Levinson
2. Tes Triptofan
50
Cara LevinsonCara Levinson
1 mlCairan otak
Tambah 1 ml merkuriklorida 2%Diamkan 24 jam
Perhatikan tinggi endapan:Normal: < 2 mmMeningitis TB : > 2 mm pada tabung HgCl
1 mlCairan otak
Tambah 1 ml asam sulfosilat 3%Diamkan 24 jam
51
Buat larutan Na-Nitroprusid jenuh(harus baru)
Buat larutan Na-Nitroprusid jenuh(harus baru)
Tes TriptofanTes Triptofan
2 tts HCl pekat 2 ml
Cairan otak Tambah 2 tetes lar. Formaldehida 2%
Hasil (pada batas 2 lapisan)
( - ) tidak terbentuk
cincin ungu
( + ) terbentuk cincin ungu
Tambah 2-3 tetes lar. Natriumnitrit0,06%
(+) : Meningitis TB
52
53
54
F. SEROLOGI • Dilakukan suspek sifilis• Pemeriksaan :
1. VDRL (Veneral Disease Research laboratory)
2. TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)
F. SEROLOGI • Dilakukan suspek sifilis• Pemeriksaan :
1. VDRL (Veneral Disease Research laboratory)
2. TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)
55
5656