Pemeriksaan Laboratorium Pada Beberapa Penyakit Susunan Saraf Pusat Dan Pemeriksaan Cairan Otak

Cairan otak dibentuk dari sekresi pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel tertius, ventrikel quartus dan ventrikel lateralis melalui proses ultrafiltrasi plasma darahDewasa normal: 90 150 mLNeonatus normal : 10 60 mLJernih, tidak bewarna serta mengandung sedikit sel leukosit, glukosa dan proteinCairan otak

A diagrammatic vertical section through the brain showing the location of the ventricles and the direction of flow of cerebrospinal fluid (CSF). CSF is formed by the choroid plexuses (CP), mainly in the lateral ventricles, and drains into the blood via the arachnoid villi and the spinal nerve roots

ventrikel lateral

ventrikel III (jumlah cairan bertambah banyak) akuaduktus Sylvii

ventrikel IV (juga menghasilkan cairan serebrospinal)

foramen Magendie dan Luschka

ruang subarakhnoid

vili arakhnoid sinus venosus kranial .

Aliran cairan serebrospinal

Pengambilan cairan otak dengan lumbal pungsi (LP) di lakukan pada ruang intervetebra L3 L4 atau L4 L5

Indikasi diagnostik Indikasi terapi

-Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak) - Mengeluarkan darah dari ruang -Perdarahan (subaraknoid, intraserebral) subarachnoid-Degeneratif (multiple sclerosis) - Memasukkan obat / anestesi spinal-Sindrom Guillain Barre (polineuritis febril akut)-Keganasan darah (metastase leukemia akut)-Tumor (otak, korda spinalis)-Memasukkan bahan kontrasIndikasi Punksi lumbal

Kontra Indikasi Punksi lumbalInfeksi epiduralInfeksi pada tempat pungsiSeptikemia atau infeksi sistemikKelainan anatomi pada tempat punksi misalnya skoliosis

Cara Pengambilan:Tindakan septik dan aseptikTempat penampung harus steril, 3 tabung yang transparan: (diambil sebanyak10 20 ml) - Tabung I: makroskopi, tes kimia - Tabung II: untuk mikroskopi (hitung sel dan hitung jenis dilakukan segera dalam waktu 30 menit) - Tabung III: untuk mikrobiologiTetesan pertama dibuang

Pemeriksaan Makroskopik:A. WARNANormal: tidak berwarna dan jernih Merah Xantokrom

Darah - Ikterus - perdarahan subaraknoid dan - kadar protein > 150 mg/dL interserebral - hiperkarotenemia - trauma pungsi - melanoma malignum Untuk membedakan: - degradasi jumlah darah - ada tidaknya bekuan (adanya bekuan: trauma pungsi)

Prinsip test: membandingkan warna cairan otak dengan larutan jernih

Pemeriksaan Makroskopik:B. KEKERUHANNormal: tidak ada kekeruhan (dibandingkan aquades)

Keruh Sangat keruh1. pleositosis: - leukosit: > 200 / uL meningitis purulenta (bakterialis) - eritrosit : > 400 / uL pleositosis tanpa kekeruhan: - meningitis TBC - meningitis sifilitika - ensefalitis - poliomielitis

2. mikro organisme

3. kadar protein tinggi

Pemeriksaan Makroskopik:C.BEKUAN

Normal tidak ada bekuan

Bekuan halus meningitis TBC

Bekuan besar & kasar meningitis purulenta

Bekuan en masse Sindroma Froin trauma pungsi

Prinsip:Bandingkan bekuan pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabungyang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang

Pemeriksaan Mikroskopik:A. HITUNG SEL

NormalDewasa 0 5 /ul leukositAnak < 30/uL

Normal / sedikit meningkat tumor otak multiple sclerosis

Pleositosis ringan sampai 200/uL poliomielitis ensefalitis meningitis TBC

Pleositosis > 500/uL meningitis purulenta akutKamar hitung Improved Neubauer: hitung sel dalam 9 bidang seluas 9 mm2

Pemeriksaan MikroskopikB.HITUNG JENIS SEL

Normal 60 70 % Mononukleus

mononukleus meningkat infeksi kronik meningitis tuberkulosa

polimorfonukleus meningkat infeksi akut abses cerebral abses ekstradural

Cara:- Disentrifugasi dan diwarnai Wright Giemsa- Dengan mikroskop hitung: +Mononukleus +Polimorfonukleus

Pemeriksaan Kimia:A. PROTEIN

Kualitatif tes Nonne Apelt: prinsip: globulin dipresipitasi oleh larutan fenol jenuh tes Pandy: prinsip: albumin dan globulin dipresipitasi oleh ammonium sulfat jenuh

Kwantitatif (kadar protein cairan otak) Normal dewasa : 15 40 mg/dL (< 1% protein plasma) anak : < 90 mg/dL

Pemeriksaan KimiaA. PROTEIN meningkat sangat meningkat - inflamasi - meningitis purulenta - proses degenerasi - sindrom Froin - tumor - perdarahan

meningkat tanpa pleositosis (disosiasi sitoalbumin) - Sindrom Guillian Barre

sindrome froin: merupakan tanda adanya sumbatan pada aliran CSF di spinal, Penyebab utama: tumor spinal, spinal meningitis Didapatkan: CSF bewarna kekuningan, membeku secara spontan dalam waktu beberapa detik setelah diambil (karena kadar albumin dan globulin meningkat)

Pemeriksaan Kimia:B.GLUKOSANilai normal 50 80 mg/dL (60 70% glukosa plasma)

Kadar rendah hipoglikemia meningitis bakterial /TBC / fungus keganasan (digunakan untuk metabolisme)

Kadar normal infeksi virus, neurosifilis

Kadar tinggi hiperglikemia

Pemeriksaan Kimia:C. KLORIDASudah mulai ditinggalkanNormal: 720 750 mg/dLPenurunan kadar Cl - meningitis akut - meningitis TBC

Cairan otak dewasa normal Kadar dalam cairan otak

pH 7.32 7.35Protein 15 45 mg/dLAlb : Glob 8 :1Glukosa 40 80 mg/dLLaktat 10 20 mg/dLUreum 10 15 mg/dL

Perbandingan dalam plasma

sedikit lebih rendah0.2 0.5%3 4 kali lebih tinggi60 70% dari nilai dalam darahKira-kira samaKira-kira sama

Pemeriksaan Mikrobiologi:Pemeriksaan mikrobiologi dapat dilakukan dengan: - Pewarnaan Gram - Pewarnaan Ziehl-Neelsen - Kultur atas permintaan khususZiehl Nielsen

STROKEWHO 1997: gangguan fungsional otak yg terjadi mendadak, ditandai gejala klinis fokal atau global berlangsung lebih 24 jam

Pembagian StrokeStroke Perdarahan Terutama disebabkan oleh hipertensiStroke Perdarahan IntraserebralStroke Perdarahan Sub arachnoid2. Stroke infark

LANJUTANStroke: ggn fungsional otak mendadak fokal/menyeluruh > 24 jamperdarahan subarakhnoidperdarahan intraserebralinfark serebralTIA, tumor otakInfeksi, sekunder ok traumaKematian jaringan otak oleh karena gangguanperedaran darah otak

Diagnosis stroke : ANAMNESIS & KLINIS& PEMERIKSAAN FISIKManajemen stroke komprehensifPEMERIKSAAN PENUNJANG:CT SCANN, EKG,- LABORATORIUM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STROKEDIAGNOSTIKPROGNOSISFAKTORRISIKOMONITOR TERAPI

Faktor risiko strokeMilikan (1987) : FR mayor & FR minor

TIA, Riwayat stroke Hipertensi (HT) * Diabetes Mellitus (DM)* Peny.jantung Polisitemia* Aterosklerotik sistemik- Hiperlipidemia* HCT >>* Merokok* Kegemukan* Pil KB Hiperurisemia* Alkohol- Hiperfibrinogenemia*

Pemeriksaan Laboratorium

- Hematologi umum - Lipid profile - Lp (a) - Fibrinogen, - CRP - Protein C, Protein S, - AT III, - PAI-I, - Homocysteine - ACA (Antibodi antikardiolipin)

Hematologi umumPemeriksaan hematologi umum utk stroke Misal:HemoglobinHematokritEritrosit

Polisitemia

Profil Lipid Ideal : Kolesterol Total < 200 mg/dl Trigliserida < 150 mg/dl Kolesterol HDL > 45 mg/dl Kolesterol LDL < 130 mg/dl Rasio LDL : HDL < 3.5 Lp (a) : < 30 mg/dl

Lipoproteins (a)- Lp(a)Termasuk dalam kelompok lipoprotein yang bersifat aterogenik

Lipoprotein (a) dibentuk dari sebuah molekul LDL yang berikatan dengan apolipoprotein (a)

Apo (a) berikatan dengan apo B LDL

Dihubungkan dengan penyakit jantung koroner dan stroke

Lipoprotein (a) = Lp (a)Lp (a) hampir sama dengan LDL bersifat aterogenik

Mempunyai apo (a) yang mirip plasminogen

Diduga dapat menghambat fibrinolitik bersifat aterogenik

Nilai normal < 30 mg/dl

(Apo a)Apo a merangsang pertumbuhan plak dg menghambat TGF-b (transforming growth factor b)Pembentukan kompleks yang tidak dapat larut antara Apo a dg Ca dapat menambah pembentukan plak

Interaksi Lp (a) pada sistem Fibrinolitik Lp(a) accumulates in the vessel wall and inhibits binding of PLG to the cell surface, reducing plasmin generation which increases clotting.

This inhibition of PLG by Lp(a) also promotes proliferation of smooth muscle cells. These unique features of Lp(a) suggest Lp(a) causes generation of clots and atherosclerosis Lipoprotein's structure is similar to plasminogen and it competes with plasminogen for its binding site, leading to reduce fibrinolysis

Sistim FibrinolitikFibrin degradation productsFibrinogenFibrin-clotPlasminPlasminogenT-PA F XIIa HMWK Kallikrein Urokinase StreptokinaseClotting Cascade

FibrinogenDiproduksi di hatiFibrin dibutuhkan sbg produk akhir sistem koagulasiFibrinogen berlebihan disertai kelainan sistem fibrinolitik mudah tjd Infark miokard & strokeRisiko tinggi bila kadar Fibrinogen > 2,75 g/ml

While fibrinogen levels are elevated, a person's risk of developing a blood clot may be increased and, over time, they could contribute to an increased risk for developing cardiovascular disease. Fibrinogen's association with increased mortality is probably directly related to its ability to promote thromboses, or clots, by causing platelets to clump inside blood vessels.

FibrinogenKadar Fibrinogen meningkat:DIC (compensated)Post operasiCa MamaeHepatitisUremiaKehamilan (trimester 3)

C reaktif ProteinProtein fase akut Peningkatan kadar CRP berkaitan dg prediktor kematian pd stroke iskemik akutNilai normal 0,01 g/l

Protein C

- Vit K dependent- Glikoprotein, disintesis sel Hepar- BM 62 Kd- Kadar normal: 5 g/ml- Fungsi menghambat Faktor V & VIII

Protein C is a major physiological anticoagulant that is activated by thrombin into activated protein C (APC). The activated form (with protein S and phospholipid as a cofactor) degrades Factor Va and Factor VIIIaProtein S functions as a cofactor to Protein C in the inactivation of Factors Va and VIIIa

Protein S

- Vit K dependen- Kofaktor untuk mengaktifkan protein C- Disintesis sel hepar & sel endotel- BM 69 kd- Nilai normal dlm plasma 25 g/ml

Antitrombin III

- Glikoprotein yang disintesis oleh sel hati- BM 60 KdFungsi menetralkan faktor koagulasi aktif (Thrombin, XIIa, XIa, IXa dan Xa)Kadar normal: 150 g/mlDefisiensi AT III pada penyakit hati, pengguna kontrasepsi oral dan sindrom nefrotik

PAI-I (Plasminogen Activator Inhibitor) & t-PA (tissue plasminogen activator)

PAI I dibutuhkan untuk: mengimbangi t-PAPAI-I yang meningkat dpt menginhibisi Fibrinolisis- trombosisKadar normal PAI-I: 24 g/mlKadar normal t-PA PAI-I: 0,9-10,5 g/ml

PAI-1 is mainly produced by the endothelium(cells lining blood vessels), but is also secreted by other tissue types, such as adipose tissue

PAI-1 inhibits the serine proteases tPA, and hence is an inhibitor of fibrinolysis, the physiological process that degrades blood clots.

HomosisteinAdalah asam amino sulfhidrilKadarnya berhubungan dengan Kobalamin, Folat & vit B6 Mekanisme patogenik homosistein:Mengubah fenotif antitrombotik normal dari endotel dengan memperkuat aktivitas faktor XII, faktor V dan menekan aktivasi protein C Kerusakan pada sel endotel

Homosistein meningkat pada: gagal ginjal, merokok, kurang olah raga, obesitas, defisiensi B6, B12, Folatserta pada pemakai antikonvulsan

HomosisteinNormal: 5-16 umol/L

Hiperhomosisteinemia (HiperHcy) : 16,1 50 umol/L - Berat: 50 - 500 umol/L

Target terapi < 10 umol/L, setiap kenaikan 5 umol/L risiko stroke dan penyakit jantung koroner makin meningkat pula

ACAAntibodi terhadap fosfolipid netralAnticardiolipin antibody (ACA) dihubungkan dengan trombosis arterial dan venaKadar ACA Ig G dengan titer yang sedang sampai tinggi sangat erat kaitannya dengan trombosis arteri dan venaSedang peningkatan ACA IgM berhubungan dengan kejadian thrombosis venaBeberapa penelitian : ACA IgG > 40 GPL stroke

Nilai ACANegative 15 MPL

Cardiolipin

Merupakan molekul lemak yang secara normal ditemukan di membran sel dan trombosit

Memegang peranan penting pada proses pembekuan darah

Antibodi terhadap cardiolipin meningkatkan risiko terbentuknya thrombi baik di arteri maupun vena

MeningitisRadang selaput otakBakteri dan virus merupakan penyebab utama meningitisBakteri dan virus penyebab memasuki cairan otak melalui: - Aliran darah di dalam pembuluh darah otak, - Fraktur tulang tengkorak - Operasi otak / sum-sum tulang belakang

MeningitisPenyebab meningitis

Bakteri Virus

Haemofilus influenza Herpes simplekNeisseria meningitidis / meningococcus Herpes zosterS.pneumoniae / pneumococcusEschericia colliPseudomonas

Meningitis bakterialMeningitis bakterial akut sering terjadi pada anak di bawah5 tahun dan orang dewasa dengan trauma kepala

Penyebab meningitis bakterial

Bayi prematur / baru lahir E. coli

Anak kecil Kokus gram positif ( Streptokokus & Stafilokokus) Kokus gram negatif (meningokokus)

Orang dewasa Pneumokokus

STREPTOCOCCUSSTAPHYLOCOCCUS

Meningitis nonpiogenik

Biasanya infeksi oleh basil tuberkulosa atau jamur

Gejala neurologis yang timbul bisanya perlahan lahan dan tidak jelas

MeningitisPemeriksaan Laboratorium -Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak -Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa - Kultur darah

Ensefalitisinfeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna setelah masuk ke dalam tubuh,virus virus masuk ke dalam darah. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebutnormalEnsefalitis

EnsefalitisEtiologi: virus merupakan penyebab terbanyak Sering : - Herpes simplex - Arbo virus Jarang: - Entero virus - Mumps - Adeno virus Post Infeksi: - Measles - Influenza - Varisella Post Vaksinasi : - Pertusis

EnsefalitisEtiologi:Ensefalitis supuratif akut :Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcus aureusStreptokokE.ColiMycobacterium T. Pallidum.

Pemeriksaan laboratorium:- analisa cairan otak

Kejang demamKejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat Terjadi pada 2-5 % populasi anak Umumnya kejang demam ini terjadi pada usia 6 bulan 5 tahun dan jarang sekali terjadi untuk pertama kalinya pada usia 3 tahun

Kejang demamKejang demam dapat dibedakan : - Kejang demam sederhana bila kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan tidak berulang pada hari yang sama

- Kejang kompleks bila kejang hanya terjadi pada satu sisi tubuh berlangsung lama lebih dari 15 menit atau berulang dua kali atau lebih dalam satu hari.

Kejang demamPemeriksaan laboratorium- Pemeriksaan darah rutin- Kadar elektrolit (hiponatremia), kalsium , fosfor , magnesiumPemeriksaan harus ditujukan untuk mencari sumber demam- Analisa cairan otak dilakukan : setelah kejang demam pertama pada bayi (usia < 12 bl) karena gejala dan tanda meningitis pada bayi mungkin sangat minimal atau tidak tampak

EpilepsiPenyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersivat reversibel Penyebab epilepsi belum diketahui (Idiopatik), sering terjadi pada: 1.Asphyxia neonatorum 2.Cedera Kepala, infeksi sistem syaraf 3.Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol 4.Tumor Otak 5.Kelainan pembuluh darah

EpilepsiPemeriksaan kadar elektrolit darah (kalium, magnesium dan kalsium) Fungsi ginjalFungsi hatiGlukosa darah (hipoglikemia)Kadar alkohol darahAnalisa cairan otak evaluasi adanya meningitis dan encephalitis

Motor Neuron DieseasePenyakit kronis dengan karakteristik adanya degenerasi progresif dari LMN di anterior horn cells medulla spinalis dan nukleus saraf kranial di batang otak, serta UMN di korteks serebri Motor Neuron Disease digolongkan atas : 1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%) 2. Progressive bulbar palsy (10%). 3. Progressive muscular atrophy (8%) 4. Primary lateral sclerosis (2%) 5Juvenile MND. 6. Monomelic MND 7. Familial MND

Faktor yang merupakan penyebab penyakit ini:

1.Toksin 2. Proses penuaan dini (premature aging) 3.Infeksi virus 4. Gangguan metabolisme 5. Otoimun

Gejala awal yang sering : - fatigue - kram otot - tungkai menyeret - kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan - atrofi otot - nyeri dan kram otot

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan biokimiawi darah: dalam batas normal Punksi lumbal Protein cairan serebrospinal normal atau sedikit meninggiKadar kreatinin kinase (CK) meninggi sampai 2-3 kali nilai normalnya Enzim otot carbonic anhydrase III (CA III) meningkat merupakan petunjuk yang lebih sensitif

- Merupakan penyakit autoimun yang mengenai saraf perifer dan saraf kranial secara akut - Dengan gejala kelumpuhan motorik progresif yang simetris - Hilangnya refleks tendon - dapat meluas ke otot tubuh, otot wajah, oropharingeal dan otot respirasi disertai gangguan sensoris pada lengan dan tungkai dengan atau tanpa gangguan otonom - Pemeriksaan laboratorium: permeriksaan LCS ditemukan peningkatan kadar protein dengan jumlah sel normal (disosiasi sitoalbumin) Peningkatan Ig G atau Ig M untuk pasien dengan kemungkinan infeksi virus Peningkatan kadar SGOT dan SGPT (1/3 penderita)Sindroma Guillain Barre

- Antibodi dihasilkan terhadap reseptor asetilkolin Reseptor ini dimusnahkan menyebabkan impuls dari saraf yang dibawa oleh asetilkolin tidak diterima oleh otot sehingga otot menjadi lemah. Pemeriksaan : Antibodies Acetylcholine-receptorsMyasthenia gravis

*