1. Memahami dan menjelaskan mengenai makroskopik dan mikroskopik mata

Mata terdiri atas :

1. Rongga orbita

2. Bola mata

3. Adneksa ;palpebra dan sistem lakrimal

RONGGA ORBITA

1. Bentuk seperti piramida

2. Dibatasi dinding tulang

3. Dibagian belakang terdapat 3 lubang : foramen optic, fisura orbita sup et inf.

4. Isi :

Bola mata 6 otot penggerak Kelenjar air mata Arteri Saraf kranial iii, iv, dan vi Lemak dan fascia

Letak:

1. Atap

- Lamina orbitalis ossis frontalis

- Ala minor ossis sphenoidalis

2. Dinding medial

- Crista anterior lacrimalis ossis maxillaris (di anterior)

- Os lacrimale

- Lamina orbitalis ossis ethmoidalis

- Corpus ossis sphenoidalis (di posterior)

3. Dinding lateral

- Os zygomaticus

- Ala magna ossis sphenoidalis

4. Lantai

- Lamina orbitalis ossis maxillaris (di anterior)

- Os zygomaticus

- Processus orbitalis ossis palatini (di posterior)

Struktur Extra-okuler

1. Kelopak mata dan bulu mata

2. m. orbicularis oculi

3. Glandula lacrimalis

4. Conjunctiva

5. mm. extra-oculares

6. Arteria, vena, nervus

Kelopak mata

-Dibentuk oleh:

Kulit yang longgar (di lapisan anterior) Conjunctiva (di lapisan posterior) Lamina tarsalis (di lapisan tengah) Pars palpebralis m. orbicularis oculi

-Vaskularisasi: r. palpebralis a. ophthalmica

M. orbicularis oculi

- Bagian dari otot muka yang melingkari orbita

- Persyarafan dari r. zygomaticus n. facialis

Glandula lacrimalis

-Terletak pada tepi supero-lateral orbita

-Saluran-salurannya bermuara ke dalam bagian lateral fornix superior di conjunctiva

-Persarafan: serabut-serabut sekretomotorik dari nucleus salivatorius superior melalui ganglion geniculi, n. petrosus superficialis major, ganglion pterygopalatinum, r. zygomaticotemporalis n. maxillaris, selanjutnya melalui nn. lacrimales.

- Sirkulasi air mata: glandula lacrimalis lacus lacrimalis meluas di atas cornea punctum lacrimalis di tepi medial canalis lacrimalis saccus lacrimalis ductus nasolacrimalis meatus nasi inferior di dinding lateral cavum nasi.

Conjunctiva

- Selaput yang transparan

- Epitel berlapis pipih (sebagian berlapis silindris)

- Melapisi cornea dan permukaan dalam kelopak mata

Mm. extra-oculares

- m. levator palpebra superior (diinervasi n. III)

- m. rectus superior

- m. rectus medialis

- m. rectus inferior

- m. obliquus inferior

- m. rectus lateralis (diinervasi n. VI)

- m. obliquus superior (diinervasi n. IV)

Banyak otot berorigo dari cincin fibrosa yang melingkari foramen opticum dan bagian inferior dari fissura orbitalis superior.

Vasa dan nervi masuk dan keluar dari orbita melalui 3 jalan:

1. Fissura orbitalis superior

• n. lacrimalis

• n. frontalis

• n. trochlearis

• r. superior n. oculomotorius (n. III)

• n. nasociliaris

• r. inferior n. III

• n. abducens

• v. ophthalmica superior

2. Foramen opticum

• n. opticus (n. II)

• a. ophthalmica

3. Fissura orbitalis inferior

• v. ophthalmica inferior

• n. infra-orbitalis

• n. zygomaticus

Saluran limfatik dari orbita menuju ke lnn. pre-auriculares dan lnn. Parotidei

Vaskularisasi Mata :

Ada 2 sistem vaskularisasi bola mata:

A. Sistem arteri siliar, terdiri dari: A siliaris anterior (9), A siliarisposterior brevis (7), A siliaris posterior longus (4)

B. Sistem arteri sentralis retina (12)

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi mata

Proses melihat diawali ketika cahaya masuk, kemudian melalui kornea → lalu ke iris → lensa → bayangan jatuh di retina ( tepatnya di fovea centralis), lalu impuls saraf berjalan ke belakang melalui nervus opticus → chiasma opticum → tractus opticus → serabut- serabut di tractus opticus bersinaps di nucleus geniculatum laterale dorsalis → tractus geniculo calcarina → korteks penglihatan primer di calcarina lobus oksipitalis.

Dari tractus opticus → berjalan ke nucleus suprachiasmatik di hipothalamus ( untuk pengaturan irama sirkadian) → nervus pretektalus ( untuk mendatangkan gerakan refleks mata agar mata dapat difokuskan kearah objek yang penting dan untuk mengaktifkan refleks pupil terhadap cahaya) → colliculus superior untuk pengaturan arah gerakan cepat kedua mata → menuju nucleus geniculatum lateral ventralis pada thalamus dan kemudian kedaerah basal otak sekitarnya diduhga untuk membantu mengendalikan beberapa fungsi sikap tubuh.

Korteks penglihatan di Lobus occipitalis di otak dibagi menjadi korteks penglihatan primer dan korteks penglihatan sekunder :

Korteks penglihatan primer : Korteks penglihatan primer terletak pada fissura calcarina

meluas bersama dengan area kortikal 17 Broadman ( area penglihatan 1)

Area penglihatan sekunder pada korteks/ area asosiasi penglihatan, terletak di sebelah

lateral, anterior, superior dan inferior terhadap korteks penglihatan primer.

B. Memahami dan Menjelaskan Proses Lakrimasi

Proses lakrimasi merupakan mekanisme fisiologis yang berguna untuk membantu melindungi mata kita dari cedera. Kedipan kelopak mata secara spontan berulang-ulang membantu menyebarkan air mata yang melumasi, membersihkan, dan bersifat bakterisidal ( membunuh kuman-kuman). Air mata diproduksi secara terus-menerus oleh kelenjar lakrimalis di sudut lateral atas dibawah kelopak mata.Cairan Pembasuh mata ini mengalir melalui permukaan kornea dan bermuara ke dalam saluran halus disudut kedua mata, dan akhirnya dikosongkan kebelakang saluran hidung. Sistem drainase ini tidak dapat menangani produkai air mata yang berlebihan sewaktu menangis, sehingga air mata membanjiri mata.

Glandula lacrimalis terdiri atas pars orbitalis yang besar dan pars palpebralis yang kecil. Keduanaya saling berhubungan pada ujung lateral M. Levator palpebrae superioris. Glandula ini terletak diatas bola mata , dibagian anterior dan superior orbita, posterior terhadap septum orbitale. Kira-kira 12 ductus keluar dari permukaan bawah kelenjar dan bermuara pada bagian lateral fornix superior konjungtiva.

Persarafan Glandula lacrimalis

Saraf sekremotorik parasimpatis berasal dari nucleus lacrimalis n. facialis. Serabut-serabut preganglionik mencapai ganglion pterygopalatinum ( sphenopalatinum) melalui n.intermedius dan ramus petrosus magnus serta n.canalis pterygoidei.

Serabut-serabut postganglionik meninggalkan ganglion dan bergabung dengan n.maxillaris. Kemudian serabut ini berjalan didalam ramus zygomaticum serta n.zygomaticotemporalis, dan mencapai glandula lacrimalis melalui n.lacrimalis.

Serabut postganglionik simpatis berjalan didalam plexus carotis internus, n.petrosus profundus, n.canalis pterygoidei, n.maxillaris, n.zygomaticus, n.zygomaticotemporalis, dan akhirnya n.lacrimalis.

Air mata membasahi cornea dan berkumpul didalam lacus lacrimalis. Dari sini, air mata masuk ke canaliculi lacrimales melalui puncta lacrimalia. Canaliculi lacrimales berjalan kemedial dan bermuara ke dalam saccus lacrimalis, yang terletak didalam alur lacrimalis dibelakang ligamentum palpebra mediale dan merupakan ujung atas yang buntu dari ductus nasolacrimalis.

Ductus nasolacrimalis panjangnya lebih kurang 0,5 inchi ( 1,3 cm) dan keluar dari ujung bawah saccus lacrimalis. Ductus berjalan kebawah, belakang dan lateral didalam canalis osseosa dan bermuara kedalam meatus nasi inferior. Muara ini dilindungi oleh lipatan membrana mucosa yang dikenal sebagai plica lacrimalis. Lipatan ini mancegah udara masuk melalui ductus kedalam saccus lacrimalis pada waktu membuang sekret hidung ( ingus).

Mata merah

Diagnosis banding mata merah berdasarkan pemeriksaan :

Konjungtivitis Keratitis/Tukak Kornea

Iritis akut Glaukoma akut

Kornea Jernih Fluoresein Presipitat Edema

Penglihatan N N <N <N

Sekret + +/- ++ -/+

Pupil N <N <N >N

Tekanan N N <N> N+++

Vaskularisasi a.konjungtiva posterior

Siliar Siliar Episkleral

Injeksi konjungtival Siliar Plexus siliar

Episkleral

Pengobatan Antibiotik Antibiotik dan sikloplegik bedah

Steroid dan sikloplegik

Miotika diamox

Uji Bakteri Sensibilitas Infeksi lokal

Tonometri

Diagnosis Banding Mata Merah Berdasarkan Gejala

Gejala subjektif

Glaukoma akut

Uveitis akut

Keratitis Konjungtivitis

Bakteri Virus Alergi

*Visus ↓ ↓ ↓ N N N

*Rasa nyeri ++/+++ ++ ++ - - -

*Fotofobia + +++ +++ - - -

*Halo ++ - -- - - -

Eksudat - - -/+++ +++ ++ +

Gatal - - - - - ++

Demam - - - - -/++ -

*Injeksi + ++ +++ - - -

siliar

*Injeksi konjungtival

++ ++ ++ +++ ++ +

*Kekeruhan kornea

+++ - +/+++ - -/+ -

*Kelainan pupil

Midriasis non-

reaktif

Miosis iregular

N/Miosis N N N

*Kedalaman kamera okuli anterior

Dangkal N N N N N

*Tekanan intraokular

Tinggi Rendah N N N N

Sekret - + + ++/+++ ++ +

Kelenjar preaurikular

- - - - + -

*Gejala subjektif berat harus diobati oleh dokter ahli mata

3. Memahami dan menjelaskan mengenai keratitis

3.1 Definisi :

Keratitis adalah peradangan pada salah satu dari kelima lapisan kornea. Peradangan tersebut dapat terjadi di epitel, membran Bowman, stroma, membran Descemet, ataupun endotel. Peradangan juga dapat melibatkan lebih dari satu lapisan kornea.

3.2klasifikasi :

Klasifikasi keratitis berdasarkan lokasi yang terkena dari lapisan kornea :

1. Keratitis superfisialis

a. Keratitis epitelial

1. Keratitis pungtata superfisialis:

•Keratitis yang terkumpul di daerah membran Bowman, dengan infitrat berbentuk bercak- bercak halus

•Terbagi menjadi 2 jenis KP : KP superfisial (Infiltrat halus bertitik-titik pada permukaan kornea) dan KP subepitel (keratitis yang terkumpul di membran bowman)

2. Herpes simplek

3. Herpes zoster

b. Keratitis subepitelial

1. Keratitis didiformis dari Westhoff

2. Keratitis numularis dari Dimmer

c. Keratitis stromal

1. Keratitis neuroparalitik

2. Keratitis profunda

a. Keratitis sklerotikan

b. Keratitis intersisial

c. Keratitis disiformis

Klasifikasi keratitis berdasarkan lapisan kornea yang terkena, yaitu:

A. Keratitis Pungtata

Keratitis yang terkumpul di daerah Bowman, dengan infiltrat berbentuk bercak-bercak

halus. Keratitis pungtata superfisial memberikan gambaran seperti infiltrat halus bertitik-

titik pada permukaan kornea. Merupakan cacat halus kornea superfisial dan hijau bila

diwarnai fluoresein. Sedangkan keratitis pungtata subepitel adalah keratitis yang terkumpul

di daerah membran Bowman.

B. Keratitis Marginal

Merupakan infiltrat yang tertimbun pada tepi kornea sejajar dengan limbus. Penyakit infeksi

lokal konjungtiva dapat menyebabkan keratitis kataral atau keratitis marginal ini. Keratitis

marginal kataral biasanya terdapat pada pasien setengah umur dengan adanya

blefarokonjungtivitis.

C. Keratitis Interstitial

Keratitis interstitial adalah kondisi serius dimana masuknya pembuluh darah ke dalam

kornea dan dapat menyebabkan hilangnya transparansi kornea. Keratitis interstitial dapat

berlanjut menjadi kebutaan. Sifilis adalah penyebab paling sering dari keratitis interstitial.

klasifikasi keratitis berdasarkan etiologi:

a. KERATITIS MIKROBIAL

Keratitis ini diakibatkan oleh berbagai organisme bakteri,virus, jamur, atau parasit, abrasi sedikitpun bisa menjadi pintu masuk bakteri. Kebanyakan infeksi kornea terjdi akibat trauma atau gangguan mekanisme pertahanan sistemis ataupun lokal.

keratitis bakterial

keratitis akibat dari infeksi stafilokokkus, berbentuk seperti keratitis pungtata, terutama dibagian bawah kornea

keratitis viral

• keratitis dendritik herpetik

keratitis dendritik yang disebabkan virus herpes simpleks akan memberi gambaran spesifik berupa infiltrat pada kornea dengan bentuk seperti ranting pohon yang bercabang – cabang dengan memberikan uji fluoresin positif nyata pada tempat percabanagn.

• Keratitits herpes zooster

Merupakan manifestasi klinis dari infeksi virus herpes zooster pada cabang saraf trigeminus, termasuk puncak hidung dan demikian pula kornea atau konjungtiva.

• Keratitis pungtata epitelial

Keratitits dengan infiltrat halus pada kornea, selain disebabkan oleh virus keratitits pungtata juga disebabakan oleh obat seperti neomicin dan gentamisin.

• Keratitits disiformis

merupakan keratitits dengan bentuk seperti cakram didalam stroma permukaan kornea, keratitis ini disebabkan oleh infeksi atau sesudah infeksi virus herpes simpleks

b. KERATITIS PEMAJANAN

Infeksi ini terjadi bila kornea tidak dilembabkan secara memadai dan dilindungi oleh kelopak mata. Kekeringan kornea dapat terjadi dan kemudian dapat diikuti ulserasi dan infeksi sekunder. Pemajanan kornea dapat diebabakan oleh karena keadaan eksoptalmus, paresis saraf kranial VII tetapi juga dapat terjadi pada pasien koma atau yang dianastesi.

Keratitis lagoftalmos

Terjadi akibat mata tidak menutup sempurna yang dapat terjadi pada ektropion palpebra, protrusio bola mata atau pada penderita koma dimana mata tidak terdapat reflek mengedip.

Keratitis neuroparalitik

Terjadi akibat gangguan pada saraf trigeminus yang mengakibatkan gangguan sensibilitas dan metabolisme kornea

Keratokonjungtivitis sika

Terjadi akibat kekeringan pada bagian permukaan kornea.

3.3 etiologi:

Kurangnya air mata Obat tetes yg mengandung benzalkoniumchloride and thimerosal Infeksi virus: herpes virus, herpes zoster Infeksi bakteri: stafilokokus, pseudomonas,enterobactericea Infeksi jamur: fusarium, cephalocepharium,curvularia Alergi

3.4 organisme penyebab:

a. Keratitis Bakterial

Lebih dari 90% inflamasi kornea disebabkan oleh bakteri. Sejumlah bakteri yang dapat menginfeksi kornea yaitu Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pnemoniae, koliformis, pseudomonas dan haemophilus.

Kebanyakan bakteri tidak dapat menetrasi kornea sepanjang epitel kornea masih intak. Hanya bakteri gonococci dan difteri yang dapat menetrasi epitel korea yang intak.

Gejala – gejalanya antara lain yaitu nyeri, fotofobia, visus lemah, lakrimasi dan sekret purulen. Sekret purulen khas untuk keratitis bakteri sedangkan keratitis virus mempunyak sekret yang berair.

Terapi konservatif pada keratitis bakteri adalah antibiotik topikal (ofloxacin dan polymixin) yang berspektrum luas untuk bakteri gram positif dan bakteri gram negative sampai hasil kultur pathogen dan resistensi diketahui. Immobilisasi badan siliar dan iris oleh terapi midriasis diindikasikan jika ada iritasi intraocular. Keratitis bakteri dapat diterapi pertama

kalinya dengan tetes mata ataupun salep. Terapi pembedahan berupa keratoplasti emergency dilakukan jika terdapat descematocel atau ulkus kornea yang perforasi.

b. Keratitis Viral

1) Keratitis Herpes Simpleks

Keratitis akibat infeksi herpes simpleks terdapat dalam berbagai bentuk seperti : keratitis pungtata superfilis, keratitis dendritic, keratitis profunda. Keratitis dendritic yang disebakan oleh virus akan memberikan gambaran spesifik berupa infiltrate pada kornea dengan bentuk seperti ranting pohon yang bercabang-cabang dengan memberikan uji fluorescein positif nyata pada tempat percabangan. Sensibilitas kornea nyata menurun diakibatkan karena ujung saraf ikut terkena infeksi virus herpes simpleks. Infeksi ini biasanya bersifat reinfeksi endogen. Infeksi primer berjalan tanpa gejala klinis atau sub klinis. Virus pada infeksi primer masuk melalui akson saraf menuju ganglion dan menetap menjadi laten. Bila penderita mengalamin penurunan daya tahan tubuh seperti demam maka akan terjadi rekurensi.

Gejala keratitis virus herpes simpleks sangat nyeri, fotopobia, lakrimasi dan edema palpebral. Bentuk keratitis virus herpes simpleks dibedakan berdasarkan lokasi lesi pada lapisan kornea. Keratitis dendritic mempunyai khas lesi epitel yang bercabang, sensitifitas kornea menurun dan dapat berkembang menjadi keratitis stromal. Keratitis stromal ini mempunyai epitel yang intak, pada pemerikasaan slitlamp menunjukkan infiltrate kornea disirformis sentral. Sedangkan keratitis endothelium terjadi karena virus herpes simpleks terdapat pada humor aquos yang menyebabkan pembengkakan sel endotel. Dan sindrom nekrosis retinal akut mengenai bola mata bagian posterior yang terlibat pada pasien imunokompromis (AIDS).

Pengobatan dapat diberikan virustatika seperti IDU trifluoritimidin dan asiklovir. Pemberian streroid pada penderita herpes sangat berbahaya, karena gejala akan sangat berkurang akan tetapi proses berjalan trus karena daya tahan tubuh yang berkurang.

2) Keratitis Herpes Zoster

Keratitis herpes zoster merupakan manifestasi infeksi virus herpes zoster pada cabang pertama saraf trigeminus, termasuk puncak hidung dan demikian pula dengan kornea atau konjungtiva. Bila terjadi kelainan saraf trigeminus ini, maka akan memberikan keluhan pada daerah yang dipersarafinya dan pada herpes zoster akan mengakibatkan terdapatkan vesikel pada kulit. Pada mata akan terasa sakit dengan perasaan yang berkurang (anastesia dolorosa). Pengobatan adalah simtomatik seperti pemberian analgetika, vitamin dan antibiotik topical atau umum untuk mencegah infeksi sekunder.

c. Keratitis Jamur

Pathogen yang lebih sering adalah Aspergilus dan Candida albicans. Mekanisme yang sering adalah trauma terkena bahan - bahan organic yang mengandung jamur seperti ranting

pohon. Pasien pada umumnya mengeluhkan gejala yang sedikit. Pada inspeksi didapatkan mata merah, ulkus yang berbatas tegas dan dapat meluas menjadi ulkus kornea serpiginuous. Pada pemeriksaan slitlamp menunjukkan infiltrate stroma yang berwarna putih keabuan, khusuhnya jika penyebabnya adalah candida albicans. Lesi – lesi yang lebih kecil berkelompok mengililingi lesi yang besar membentuk lesi satelit. Indentifikasi mikrobiologi jamur sulit dan memakan waktu. Pengobatan konservatif berupa anti nikotik topikal seperti natamycin, nystatin dan amphoterisin B, sedangkan tindakan pembedahan berupa keratoplasti jika dengan pengobatan konservatif gagal dan keadaan makin memburuk dalam perawatan.

d. Keratitis Akantamoeba

Gejalanya berupa pasien mengeluh nyeri, fotopobia dan lakrimasi. Pasien sering mempunyai riwayat beberapa minggu atau bulan tidak berhasil dengan pengobatan antibiotik. Dari inspeksi menunjukkan mata merah unilateral biasanya tidak mempunyai secret. Infeksi dapat membentuk infiltrate pada sub epitel, opasasifikasi disiformis intrasstromal pada kornea atau abses kornea yang membentuk cincin.

Amoeba air tawar ini menyebabkan keratitis infeksi. Infeksi ini menjadi lebih sering terjadi seiring dengan peningkatan penggunaan lensa kontak lunak. Terjadi keratitis yang nyeri dengan tonjolan saraf kornea. Amoeba dapat diisolasi dari kornea (dan dari lensa kontak) dengan kerokan dan dikultur dalam media khusus yang dipenuhi dengan Escherichia coli.

3.5 epidemiologi:

Menurut Murillo Lopez (2006), Sekitar 25.000 orang Amerika terkena keratitis bakteri per tahun. Kejadian keratitis bakteri bervariasi,dengan lebih sedikit pada negara-negara industri yang secara signifikan lebih sedikit memiliki jumlah pengguna lensa kontak. Insiden keratitis jamur bervariasi sesuai dengan lokasi geografis dan berkisar dari 2% dari kasus keratitis di New York untuk 35% di Florida. Spesies Fusarium merupakan penyebab paling umum infeksi jamur kornea di Amerika Serikat bagian selatan (45-76% dari keratitis jamur), sedangkan spesies Candida dan Aspergillus lebih umum di negara-negara utara. Secara signifikan lebih sedikit yang berkaitan dengan infeksi lensa kontak

3.6 patofisiologi:

Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi secara cepat dan lengkap.

Epitel adalah merupakan barrier yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Pada saat epitel mengalami trauma, struma yang avaskuler dan lapisan bowman menjadi mudah untuk mengalami infeksi dengan organisme yang bervariasi, termasuk bakteri, amoeba dan jamur. Sreptokokus pneumonia adalah merupakan pathogen kornea bacterial, pathogen-patogen yang lain membutuhkan inokulasi yang berat atau pada host yang immunocompromised untuk dapat menghasilkan sebuah infeksi di kornea.

Ketika pathogen telah mengibvasi jaringan melalui lesi kornea superfisial, beberapa rantai kejadian tipikal akan terjadi, yaitu:

Lesi pada kornea

Patogen akan menginvasi dan mengkolonisasi struma kornea

Antibodi akan mneginfiltrasi lokasi invasi pathoge

Hasilnya akan tampak gambaran opasitas pada kornea dan titik invasi pathogen akan membuka lebih luas dan memberikan gambaran infiltrasi kornea

Iritasi dari bilik mata depan dengan hipopion (umumnya berupa pus yang akan berakumulasi pada lantai dari bilik mata depan)

Pathogen akan menginvasi seluruh kornea.

Hasilnya stroma akan mengalamii atropi dan melekat pada membarana descement yang relatif kuat dan akan menghasilkan descematocele yang dimana hanya membarana descement yang intak.

Ketika penyakit semakin progresif, perforasi dari membrane descement terjadi dan humor aquos akan keluar. Hal ini disebut ulkus kornea perforate dan merupakan indikasi bagi intervensi bedah secepatnya. Pasien akan menunjukkan gejala penurunan visus progresef dan bola mata akan menjadi lunak

3.7 manifestasi klinis:

Ulserasi epitel ; infiltrate kornea dengan hilangnya jaringan yang tidak signifikan ; tebal, inflamasi stroma supuratif dengan tepi tidak jelas ; hilangnya jaringan stromal dan edema sekeliling stroma.

Meningkatnya reaksi bilik anterior dengan atau tanpa hypopyon Lipatan di membran descemet Edema kelopak mata atas Sinekhia posterior Inflamasi sekeliling kornea fokal atau difus Hiperemi konjungtiva Eksudat mukopurulen Plak inflamasi endothelial

A. Bakteri : Pasien keratitis biasanya mengeluh mata merah, berair, nyeri padamata yang terinfeksi, penglihatan silau, adanya sekret danpenglihatan menjadi kabur. Pada pemeriksaan bola mata eksternalditemukan hiperemis perikornea, blefarospasme, edema kornea,infiltrasi kornea

B. Jamur :

Patologi: Hifa jamur cenderung masuk stroma secara paralel ke lamella kornea.Mungkin ada nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat kolagen dan keratosit. Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihat daripada

keratitis bakterialis. Abses cincin steril mungkin ada yang terpisah pusat ulkus. Mikroabses yang multipel dapat mengelilingi lesi utama. Hifa berpotensi masuk ke membran descemet yang intak dan menyebar ke kamera okuli anterior.

Manifestasi: Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akut , respon antigenik dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat.

Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang tidak meradang tampak elevasi keatas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat paralel terhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan respon antibodi tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan sekret yangpurulen dapat juga timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah.

Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :•Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikallama•Lesi satelit•Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dantonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh•Plak endotel•Hypopyon, kadang-kadang rekuren•Formasi cincin sekeliling ulku•Lesi kornea yang indolen

C. Virus : Patologi: keratitis herpes simpleks dibagi dalam 2 bentuk :• Pada epitelial : kerusakan terjadi akibat pembiakan virus intraepitelial mengakibatkan kerusakan sel epitel dan membentuk tukak kornea superfisial.• Pada stromal : terjadi reaksi imunologik tubuh terhadap virus yang menyerang yaitu reaksi antigen-antibodi yang menarik sel radang ke dalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak stroma di sekitarnya.

Manifestasi: Pasien dengan HSV keratitis mengeluh nyeri, fotofobia, penglihatan kabur, mata berair, mata merah, tajam penglihatan turun terutama jika bagian pusat yang terkena.Infeksi primer herpes simpleks pada mata biasanya berupa konjungtivitis folikularis akut disertai blefaritis vesikuler yangulseratif, serta pembengkakan kelenjar limfe regional. Kebanyakanpenderita juga disertai keratitis epitelial dan dapat mengenai stroma tetapi jarang. Pada dasarnya infeksi primer ini dapat sembuh sendiri, akan tetapi pada keadaan tertentu di mana daya tahan tubuh sangat lemah akan menjadi parah dan menyerang stroma

3.8 diagnosis:

Kecurigaan akan adanya keratitis pada pasien dapat timbul pada pasien yang datang dengan trias keluhan keratitis yaitu gejala mata merah, rasa silau (fotofobia) dan merasa kelilipan (blefarospasma).

Sangat penting untuk melaksanakan penegakan diagnosis morfologis pada pasien yang dicurigai dengan lesi kornea. Letak lesi di kornea dapat diperkirakan dengan melihat tanda – tanda yang terdapat pada kornea.

Pada keratitis epithelial, perubahan epitel bervariasi secara luas mulai dari edema ringan dan vakuolasi hingga erosi, pembentukan filament maupun keratinisasi partial.

Pada keratitis stromal, respon struma kornea dapat berupa infiltrasi sel radang, edema yang bermanifestasi kepada edema kornea yang awalnya bermula dari stroma lalu ke epitel kornea.

Pasien biasanya mengeluhkan adanya sensasi benda asing, fotofobia dan air mata yang berlebihan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan dilakukan dengan menggores ulkus kornea juga bagian tepinya dengan menggunakan spatula steril kemudian ditanam di media cokelat, darah dan agar Sabouraud.

Kaca mikroskop digunakan untuk pengecatan dengan Gram, Giemsa dan pengecatan tahan asam atau acridine oranye/ calcofluor putih (jika curiga jamur atau Acanthamoeba).

Sample dari kelopak mata atau konjungtiva, obat-obatan topical mata, lensa kontak dan cairan-cairan untuk mata sebaiknya dikultur

Jika pasien sudah diterapi maka penggunaan terapinya ditunda 12 jam sebelum dilakukan kultur kornea atau konjungtiva untuk meningkatkan sensitifitas kultur yang positif

Swab yang mengandung asam lemak dapat menghambat efek pertumbuhan bakteri. Kalsium alginate dengan trypticase soy broth dapat digunakan untuk menginokulasi bahan secara langsung ke media kultur

Anestesi topical (proparacaine hydrochloride 0.5%) sebaiknya digunakan untuk menganestesi pasien sebelum dilakukan kultur karena tidak ada efek penghambatan terhadap bakteri, namun penggunaan tetrakain dan kokain mempunyai efek bakterostatik.

Kultur ulangan dapat dilakukan jika hasilnya negative dan ulkus tidak membaik. Biopsy kornea dilakukan jika kultur negative dan tidak ada perbaikan secara klinis

dengan menggunakan trephine kecil atau blade kornea bila ditemukan infiltrate dalam di stroma.

PEMERIKSAAN FOTOGRAFI

Pemeriksaan fotografi dengan slit lamp dapat membantu dalam melihat perkembangan keratitis dan pada beberapa kasus dimana penyebabnya apa diragukan, pemeriksaan ini dilakukan sebagai pilihan lain, terutama pada kasus yang tidak merespon terapi antimikroba.

Pemeriksaan ultrasound A B-scan dapat dilakukan pada ulkus kornea yang berat dan dicurigai adanya endophthalmitis.

Cara pemeriksaan biopsy kornea dengan eksisi lamella dalam dapat digunakan dengan trephine kornea Elliot. Bagian superficial kornea diinsisi dan diperdalam dengan blade bedah sampai kira-kira 200 mikron. Kemudian dilakukan diseksi lamella dan bahan yang dikultur dimasukkan langsung ke kultur media. Bahan juga bisa dikirim untuk pemeriksaan histology.

PEMERIKSAAN HISTOLOGI

Selama stadium awal, epitel dan stroma di area yang terinfeksi atau terkena trauma akan membengkak dan nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) akan mengelilingi ulkus awal ini dan menyebabkan nekrosis lamella stroma. Pada beberapa inflamasi yang lebih berat, ulkus yang dalam dan abses stroma yang lebih dalam dapat bergabung sehingga menyebabkan kornea menipis dan mengelupaskan stroma yang terinfeksi.

Sejalan dengan mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, respon imun seluler dan humoral digabung dengan terapi antibacterial maka akan terjadi hambatan replikasi bakteri. Mengikuti proses ini akan terjadi fagositosis organism dan penyerapan debris tanpa destruksi selanjutnya dari kolagen stroma. Selama stase ini, garis batas terlihat pada epitel ulkus dan infiltrate stroma berkonsolidasi dan tepinya tumpul

Vaskularisasi kornea bisa terjadi jika keratitis menjadi kronis. Pada stase penyembuhan, epithelium berganti mulai dari area tengah ulserasi dan stroma yang nekrosis diganti dengan jaringan parut yang diproduksi fibroblast. Fibroblast adalah bentuk lain dari histiosit dan keratosit. Daerah kornea yang menipis diganti dengan jaringan fibrous. Pertumbuhan pembuluh darah baru langsung di area ulserasi akan mendistribusikan komponen imun seluler dan humoral untuk penyembuhan lebih lanjut. Lapisan Bowman tidak beregenerasi tetapi diganti dengan jaringan fibrous.

Epitel baru akan mengganti dasar yang ireguler dan vaskularisasi sedikit demi sedikit menghilang. Pada keratitis bakteri yang berat, stadium lanjut dimana terjadi stadium regresi merupakan proses penyembuhan. Pada beberapa ulkus yang berat, keratolisis stroma dapat berkembang menjadi perforasi kornea. Pembuluh darah uvea dapat berperan pada perforasi yang nantinya akan menyebabkan leukoma yang tervaskularisasi.

3.9 Penatalaksaan / Terapi :

A. Keratitis bakteri

B. Keratitis jamur

Obat-obat anti jamur yang dapat diberikan meliputi:

•Polyenes termasuk natamycin, nistatin, dan amfoterisin B.

•Azoles (imidazoles dan triazoles) termasuk ketoconazole,Miconazole, flukonazol, itraconazole, econazole, danclotrimazole

C. Keratitis Virus

• Debridement

Cara efektif mengobati keratitis dendritik adalah debridement epithelial, karena virus berlokasi didalam epithelial. Debridement juga mengurangi beban antigenic virus pada stroma kornea.

Epitel sehat melekat erat pada kornea namun epitel yang terinfeksi mudah dilepaskan. Debridement dilakukan dengan aplikator berujung kapas khusus. Obat siklopegik

sepertiatropine 1% atau homatropin 5% diteteskan kedalam sakus konjungtiva, dan ditutup dengan sedikit tekanan. Pasien harusdiperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai defek korneanya sembuh umumnya dalam 72 jam.

• Terapi Obat

DU (Idoxuridine) analog pirimidin (terdapat dalam larutan1% dan diberikan setiap jam, salep 0,5% diberikan setiap4 jam)

Vibrabin: sama dengan IDU tetapi hanya terdapat dalam bentuk salep

Trifluorotimetidin (TFT): sama dengan IDU, diberikan 1%setiap 4 jam

Asiklovir (salep 3%), diberikan setiap 4 jam.

Asiklovir oral dapat bermanfaat untuk herpes mata berat,khususnya pada orang atopi yang rentan terhadap penyakit herpes mata dan kulit agresif.

Terapi Bedah

Keratoplasti penetrans mungkin diindikasikan untuk rehabilitasi penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea yang berat, namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non aktif

3.10 komplikasi :

1. ulkus kornea

Ulkus kornea merupakan kematian jaringan kornea yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, virus atau suatu proses alergi-imunologi yang mengakibatkan hilangnya sebagian permukaan korneaTerjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti :

1. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal)

2. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka

3. Kelainan lokal pada kornea, meliputi edema kornea kronik, keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma), keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superficialis virus

4. Kelainan sistemik, meliputi malnutrisi, alkoholisme, sindrom Steven-Johnson, sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE)

5. Obat-obatan penurun sistem imun, seperti kortikosteroid, obat anestesi lokal

Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.

Klasifikasi Berdasarkan lokasinya, dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea, yaitu:

Ulkus kornea sentral Ulkus kornea bakterialis Ulkus kornea fungi Ulkus kornea virus Ulkus kornea acanthamoeba

Ulkus kornea perifer Ulkus marginal Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) Ulkus cincin (ring ulcer)

Ulkus Kornea Bakterialis

U lkus Strept okokus Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasikornea, k arena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

U lkus St afilokokus Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik k e kuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion, u lkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus P seudomonas Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. Ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalamkornea.Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. Gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Ulkus Pneumokokus Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan.Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak k uman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

Manifestasi Klinis

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa gejala subjektif dan gejala objektif.

Gejala subjektif berupa eritema kelopak mata dan konjungtiva, sekret mukopurulen, merasa ada benda asing di mata, pandangan kabur, bintik putih pada kornea pada lokasi ulkus, mata berair, silau, nyeri. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Gejala objektif berupa injeksi siliar, hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat, adanya hipopion

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan diagnostik yang biasa dilakukan adalah:

1. Ketajaman penglihatan2. Tes refraksi3. Tes air mata4. Pemeriksaan slit-lamp5. Keratometri (pengukuran kornea)6. Respon refleks pupil7. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur8. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Komplikasi

Komplikasi dari ulkus kornea adalah perforasi kornea, uveitis, endoftalmitis.

Pengobatan

Pengobatan umumnya untuk ulkus adalah dengan siklopegik, antibiotik yang sesuai topical dan subkonjungtiva, dan pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik. Secara umum tukak diobati:

Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai incubator

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaucoma sekunder Debridement sangat membantu penyembuhan Diberi antibiotik yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi local kecuali dalam keadaan

berat. Prinsip terapi ulkus kornea adalah sebagai berikut:

Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

Pemberian sikloplegika Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut:

Sedatif, menghilangkan rasa sakit Dekongestif, menurunkan tanda radang Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya

m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru

Antibiotik Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjunctiva.

BedahTindakan bedah meliputi

Keratektomi superficial tanpa membuat perlukaan pada membran Bowman Keratektomi superficial hingga membrane Bowman atau stroma anterior Tissue adhesive atau graft amnion multilayer Flap konjungtiva Patch graft dengan flap konjungtiva Keratoplasti tembus Fascia lata graft

2.Gangguan refraksi

3.Jaringan parut permanent

4.Perforasi kornea

5.Glaukoma sekunder

3.11 pencegahan:

Cara memelihara kesehatan mata secara umum antara lain dapat kita lakukan dengan cara:

- cucilah tangan dengan sabun sebelum menyentuh area mata.

- membersihkan lensa kontak dan menggantinya sesuai dengan ketentuan.

- hentikan penggunaan lensa kontak jika merasakan ada gangguan pada mata.

- jangan lupa selalu mengedipkan mata untuk selalu membuat mata basah.

- menggunakan kacamata dengan lapisan pelindung sinar UV ketika beraktivitas dibawah

terik matahari.

- jangan menggosok mata ketika mata terasa kering atau perih.

- istirahat selama kurang lebih 5 menit setelah bekerja selama 1 jam menggunakan

komputer atau menonton televisi.

- cucilah mata dengan air mengalir yang hangat ketika mata terkena debu, serpihan benda

asing, atau cairan kimia.

-Melakukan Terapi kronik secara tuntas misal herpes

-Memakan makanan dengan kandungan gizi seimbang agar tidak kekurangan vit A

3.12 prognosis:

Keratitis dapat sembuh dengan baik jika ditangani dengan tepatdan jika tidak diobati dengan baik dapat menimbulkan ulkus yang akanmenjadi sikatriks dan dapat mengakibatkan hilang penglihatan selamanya.Prognosis visual tergantung pada beberapa faktor, tergantung dari:

•Virulensi organisme

•Luas dan lokasi keratitis

•Hasil vaskularisasi dan atau deposisi kolagen

4. Memahami dan Menjelaskan menjaga kesehatan mata menurut islam

Perintah menjaga pandangan

“Katakanlah pada orang-orang beriman ( laki-laki) hendaknya menjaga pandangan mereka dan memelihara kemaluan mereka. Karena yang demikian itu membersihkan jiwa mereka dan sesungguhnya Allah Maha Mengetahui dengan apa yang mereka lakukan. Dan katakanlah kepada mereka hendaknya mereka menjaga pandangan mereka dan memelihara kemaluan mereka.”

( QS An Nur : 30-31 )

Pandangan itu sendiri digolongkan menjadi tiga :

- Pandangan wajib : melihat mushaf al Qur’an dan buku-buku yang bermanfaat terkait dengan pelaksanaan kewajiban.

- Pandangan haram : memandang wanita dengan syahwat, termasuk kepada mantan istri/suami, tanpa ada syarat yang dibenarkan syarak.

- Pandangan sunnah : melihat muka dan telapak tangan calon istri yang diduga kuat lamarannya diterima, membaca buku-buku yang bermanfaat untuk meningkatkan keimanan dan pengetahuan, dan melihat ulama dan orang tua dengan pandangan menghormati.

Daftar Pustaka :

1. American Academy of Ophthalmology. External Eye Disease and Cornea. San Fransisco

2008-2009. p. 179-90

2. Roderick B. Kornea. In: Vaughan & Asbury. Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta : EGC. 2009.

p. 125-49.

3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata edisi–2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2002. p.113–116

4. Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Hal:

56

5. Thygeson P. "Superficial Punctate Keratitis". Journal of the American Medical

Association.1997. 144:1544-1549. Available at : http://webeye. ophth.uiowa.edu/

dept/service/cornea/cornea.htm (accessed: Juli 2011)

6. Reed, KK. 2007. Thygeson's SPK photos. Nova Southeastern University College of Optometry

3200 South University Drive Ft. Lauderdale, Florida. Available at:

http://www.fechter.com/Thygesons.htm. (accessed: Juli 2011)

Sk.1 Panca Indra

MATA MERAH

Muthia Fadhilah

1102010191