lp nyeri #iu
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
1/28
LAPORAN PENDAHULUANPada An. I dengan NYERI
DI RUANG SHOFARUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR
DI SUSUN OLEH:
ISWATUN ULFAH
201510!101105!
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNI"ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
2/28
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNI"ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
LEM#AR PEGESAHAN
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini dibuat
dalam rangka PRAKTIK PROFESI Ners ahasiswa S!
keperawatan "ni#ersitas uhammadi$ah alang di R$ang
Ana% R$&a' Sa%() M$'a&&ad(*a' La&+ngan mulaitanggal %& September sampai ' Oktober %(!)*
alang+ September
%(!)
Na&a Ma'a,(,-a Ne/, M$da
ISWATUN ULFAH
201510!101105!
Menge)a'$(
Pe&(&(ng In,)()$,(
Pe&(&(ng La'an
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
3/28
..... .....
.
PEM#AHASAN
A. De3n(,(N$eri adalah pengalaman sensiri dan emosional $ang
tidak men$enangkan akibat dari kerusakan ,aringan $ang
aktual atau potensial*N$eri merupakan sensasi $ang rumut+ unik uni#ersal+ dan
bersi-at indi#idual karena respon indi#idu terhadap sensasi
n$eri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama lain
.Asmadi+ %((&/*N$eri merupakan keadaan ketika indi#idu mengalami
sensasi ketidakn$aman dalam meerespons suatu rangsangan
$ang tidak men$enangkan .L$nda 0uall+ %(!%/*N$eri merupakan mekanisme 1siologis $ang bertu,uan
untuk melindungi diri* Ketika suatu ,aringan mengalami
2edera+ atau kerusakan mengakibatkan dilepasn$a bahan 3
bahan $ang dapat menstimulus reseptor n$eri seperti
serotonin+ histamin+ ion kalium+ bradikinin+ prostaglandin+
dan substansi P $ang akan mengakibatkan respon n$eri
.Ko4ier dkk+ %((5/*
#. F(,(+4+g(N$eri merupakan 2ampuran reaksi 1sik+ emosi dan
perilaku* Proses 1siologi terkait n$eri dapat disebut
nosisepsi* Potter 6 Perr$ .%((7/ men,elaskan proses tersebut
sebagai berikut 8
!* Resepsi
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
4/28
Semua kerusakan seluler $ang disebabkan oleh
stimulus termal+ mekanik+ kimiawi atau stimulus listrik
men$ebabkan pelepasan substansi $ang menghasilkan
n$eri* Stimulus tersebut kemudian memi2u pelepasan
mediator biokimia .misaln$a prostaglandin+ bradikinin+
histamin+ substansi P $ang mensensitisasi nosiseptor*
Nosiseptor ber-ungsi untuk memulai transmisi neural $ang
dikaitkan dengan n$eri*
%* Transmisi
Fase transmisi n$eri terdiri atas tiga bagian* 9agian
pertama n$eri merambat dari bagian serabut sara- peri-er
ke medulla spinalis* 9agian kedua adalah transmisi n$eri
dari medulla spinalis menu,u batang otak dan thalamus
melalui ,aras spinotalamikus* 9agian ketiga+ sin$al
tersebut diteruskan ke korteks sensori somatik tempat
n$eri dipersepsikan* Impuls $ang ditransmisikan tersebut
mengakti-kan respon otonomi*
'* Persepsi
Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang
terhadap n$eri* Persepsi akan men$adarkan indi#idu danmengartikan n$eri itu sehingga indi#idu dapat bereaksi*
:* Reaksi
Fase ini dapat disebut ,uga ;sistem desenden
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
5/28
taktil melibatkan organ 1seral+ sistem sara- parasimpatis
menghasilkan suatu aksi* Respon 1siologis terhadap n$eri
dapat sangat membaha$akan indi#idu+ pada kasus traumatik
berat+ $ang men$ebabkan indi#idu mengalami s$ok*
. E)(+4+g(Pen$ebab n$eri dapat diklasi1kasikan ke dalam dua
golongan $aitu pen$ebab $ang berhubungan dengan 1sik
dan psikis .Ramli+ %(!)/*!* Se2ara Fisik
a* Trauma!/ Trauma mekanik
enimbulkan n$eri karena u,ung sara-=sara-bebas mengalami kerusakan akibat benturan+
gesekan+ atau pun luka*%/ Trauma termis
enimbulkan n$eri karena u,ung sara- reseptor
mendapat rangsangan akibatpanas dingin*
'/ Trauma kimiawiTer,adi karena tersentuh 4at asam atau basa $ang
kuat*:/ Trauma elektrik
>apat menimbulkan n$eri karena pengaruh aliran
listrik $ang kuat mengenai reseptor rasa n$eri*b* Neoplasma
Neoplasma men$ebabkan n$eri karena ter,adin$a
tekanan atau kerusakan ,aringan $ang mengandung
reseptor n$eri dan ,uga karena tarikan+ ,epitan+ atau
metastasa*2* PeradanganN$eri pada peradangan ter,adi karena kerusakan
u,ung=u,ung sara- reseptor akibat adan$a
peradangan atau ter,epit oleh pembengkakan*>engan demikian dapat disimpulkan bahwa n$eri
$ang disebabkan oleh -a2tor 1sik berkaitan dengan
terganggun$a serabut sara- reseptor n$eri*%* Se2ara Psikis
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
6/28
Pen$ebab n$eri dapat ter,adi oleh karena adan$a
trauma psikologis* N$eri $ang disebabkan -a2tor
psikologis merupakan n$eri $ang dirasakan bukan
karena pen$ebab organi2 melainkan akibat trauma
psikologis dan pengaruhn$a terhadap 1sik* Ini dapt
di,umpai pada kasus $ang termasuk kategori
psikomatik* N$eri karena -a2tor ini disebut pula
ps$2hogeni2 pain*
D. Man(6e,)a,( K4(n(,!/ ?angguam tidur
%/ Posisi menghindari n$eri'/ ?erakan meng hindari n$eri:/ Raut wa,ah kesakitan .menangis+merintih/)/ Perubahan na-su makan7/ Tekanan darah meningkat@/ Nadi meningkat&/ Perna-asan meningkat5/ >epresi+-rustasi
E. Pa)+3,(+4+g(Proses rangsangan $ang menimbulkan n$eri bersi-at
destrukti- terhadap ,aringan $ang dilengkapi dengan serabutsara- penghantar impuls n$eri* Serabut sara- ini disebut ,uga
serabut n$eri+ sedangkan ,aringan tersebut disebut ,aringan
peka n$eri* 9agaimana seseorang mengha$ati n$eri
tergantung pada ,enis ,aringan $ang dirangsang+ ,enis serta
si-at rangsangan+ serta pada kondisi mental dan 1sikn$a*
Reseptor untuk stimulus n$eri disebut nosiseptor* Nosiseptor
adalah u,ung sara- tidak bermielin A delta dan u,ung sara- bermielin* >istribusi nosiseptor ber#ariasi di seluruh tubuh
dengan ,umlah terbesar terdapat di kulit* Nosiseptor terletak
di ,aringan subkutis+ otot rangka+ dan sendi* Nosiseptor $ang
terangsang oleh stimulus $ang potensial dapat menimbulkan
kerusakan ,aringan* Stimulus ini disebut sebagai stimulus
noksius* Selan,utn$a stimulus noksius ditransmisikan ke
sistem s$ara- pusat+ $ang kemudian menimbulkan emosi dan
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
7/28
perasaan tidak men$enanggan sehingga timbul rasa n$eri
dan reaksi menghindar* Antara stimulus 2edera ,aringan dan
pengalaman sub,ekti- terdapat empat proses tersendiri8
transduksi+ transmisi+ modulasi+ dan persepsi*a. Proses transduksi
Transduksi n$eri adalah rangsang n$eri .noksius/
diubah men,adi depolarisasi membran reseptor $ang
kemudian men,adi impuls sara- reseptor n$eri*
Rangsangan ini dapat berupa rangsang 1sik .tekanan/+
suhu .panas/+ atau kimia* Adan$a rangsang noksius ini
men$ebabkan pelepasan asam amino eksitasi glutamat
pada sara-aBerent nosisepsi terminal menempati reseptor
APA .alpha=amino='=h$droC$=)=meth$l=>=aspartate/+
akibat penempatan pada reseptor men$ebabkan ion g%D
pada saluran a%D terlepas masuk ke dalam sel+ demikian
,uga ion a%D+ KD+ dan D* Ter,adi akti#asi protein kinase
2 dan menghasilkan NO $ang akan memi2u pelepasan
substansi p dan ter,adi hipersensitisasi pada membran
kornu dorsalis* Kerusakan ,aringan karena trauma+ dalam
hal ini odontektomi+ men$ebabkan dikeluarkann$a
berbagai sen$awa biokimiawi antara lain8 ion + K+
prostalglandin dari sel $ang rusak+ bradikinin dari plasma+
histamin dari sel mast+ serotonin dari trombosit dan
substansi P dari u,ung sara-* Sen$awa biokimiawi ini
ber-ungsi sebagai mediator $ang men$ebabkan perubahan
potensial nosiseptor sehingga ter,adi arus
elektrobiokimiawi sepan,ang akson* Kemudian ter,adi
perubahan pato1siologis karena mediator=mediator ini
mempengaruhi ,uga nosiseptor di luar daerah trauma
sehingga lingkaran n$eri meluas* Selan,utn$a ter,adi
proses sensitisasi peri-er $aitu menurunn$a nilai ambang
rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator=mediator
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
8/28
tersebut di atas dan penurunan p ,aringan* Akibatn$a
n$eri dapat timbul karena rangsang $ang sebelumn$a
tidak menimbulkan n$eri misaln$a rabaan* Sensitisasi
peri-er ini mengakibatkan pula ter,adin$a sensitisasi
sentral $aitu hipereksitabilitas neuron pada korda spinalis+
terpengaruhn$a neuron simpatis+ dan perubahan
intraselular $ang men$ebabkan n$eri dirasakan lebih
lama*. Proses Transmisi
Transmisi adalah proses penerusan impuls n$eri dari
nosiseptor sara- peri-er melewati kornu dorsalis menu,u
korteks serebri* Sara- sensoris peri-er $ang melan,utkan
rangsang ke terminal di medula spinalis disebut neuron
a-eren primer* 0aringan sara- $ang naik dari medula
spinalis ke batang otak dan talamus disebut neuron
penerima kedua* Neuron $ang menghubungkan dari
talamus ke korteks serebri disebut neuron penerima
ketiga*
7. Proses odulasiProses modulasi adalah proses dimana ter,adi
interaksi antara sistem analgesi endogen $ang dihasilkan
oleh tubuh dengan impuls n$eri $ang masuk ke kornu
posterior medula spinalis* Sistem analgesi endogen ini
meliputi enke-alin+ endor1n+ serotonin+ dan noradrenalin
memiliki e-ek $ang dapat menekan inpuls n$eri pada
kornu posterior medula spinaslis* Proses modulasi inidapat dihambat oleh golongan opioid*
d. Proses PersepsiProses persepsi merupakan hasil akhir proses
interaksi $ang kompleks dan unik $ang dimulai dari proses
transduksi+ transmisi+ dan modulasi $ang pada gilirann$a
menghasilkan suatu perasaan $ang sub,ekti- $ang dikenal
sebagai persepsi n$eri*
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
9/28
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
10/28
F. Pa)'-a*
Pasien tidak nyaman Aktivitas berkurang
GANGGUAN POLA
HAMBATAN MOBILITAS
FISIKTidur terganggu karena nyeri
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
11/28
Pa)-a* N*e/( Pada In8ag(na,(
In-eksi #irus
Pembengkakan ber2ak ,aringan
S$ok
olume EF
Ke'(4angan
7a(/an dan
unta
>isten
Akumulasi gas dan
2airan di dalam lumen
sebelah proksimal dari
N*e/(
Pema,anan
SumbatanG
PereganganEdema dan
perdarahan
"sus berin#aginasi
ke dalam usus
Peristaltik usus
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
12/28
G. K4a,(3%a,(Klasi1kasi n$eri menurut Praset$o .%(!(/ di bagi men,adi
beberapa ma2am+ $aitu81. N*e/( A%$)
N$eri akut adalah n$eri $ang ter,adi dalam waktu atau
durasi ! detik sampai dengan kurang dari 7 bulan* N$eri
akut biasan$a menghilang dengan sendirin$a dengan atau
tanpa tindakan setelah kerusakan ,aringan men$embuh*2. N*e/( K/+n(%
N$eri kronis adalah n$eri $ang ter,adi dalam waktu lebih
dari 7 bulan* N$eri kronis umumn$a timbul tidak teratur+
intermitten+ atau bahkan persisten* N$eri ini menimbulkan
kelelahan mental dan 1sik bagi penderitan$a*
Perbedaan n$eri akut dan kronis
N
+
Ka/a%)e/(
,)(%
N*e/( A%$) N*e/( K/+n(,
!* Pengalama
n
Suatu ke,adian Situasi+ status eksistensi
%* Sebab eksternal atau
pen$akit dalam
Tidak di ketahui atau
pengobatan terlalu lama
'* Serangan endadak 9isa mendadak+ berkembang+
dan terselubung
:* Haktu Sampai 7 bulan Lebih dari 7 bulan samai
bertahun=tahun
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
13/28
)* Pertan$aan
n$eri
>aerah n$eri tidak di
ketahui se2ara pasti
>aerah n$eri sulit dibedakan
intensitasn$a sehingga sulit di
e#aluasi .perubahan perasaan/
7* ?e,ala
klinis
Pola respon $ang
khas dengan ge,ala
$ang lebih terbatas
Pola respon $ang ber#ariasi
dengan sedikit ge,ala .adaptasi/
berlangsung terus menerus
@* Per,alanan 9iasan$a berkurang
beberapa saat
Penderita meningkat setelah
beberapa saat
9. N*e/( %$)ane$,,$;e/37(a4 7$)ane$, ;a(nN$eri super12ial dapat dirasakan pada seluruh permukaan
tubuh atau kulit klien*. N*e/( ,+&a)(, da4a& dee; ,+&a)(7 ;a(n
N$eri somatis dalam biasan$a bersi-at di-us .men$ebar/
berbeda dengan n$eri super12ial $ang mudah untuk
dilokalisir*5. N*e/( 8(,7e/a4
Istilah n$eri #is2eral biasan$a menga2u pada bagian
#is2era abdomen+ walaupun sebenarn$a kata #is2us .,amak
dari #is2era/ berarti setiap organ tubuh bagian dalam $ang
lebar dan mempun$ai ruang seperti 2a#itas tengkorak+
2a#itas thorak+ 2a#itas abdominal dan 2a#itas pel#is*
Pen$ebab n$eri #i2eral adalah semua rangsangan $ang
dapat menstimulasi u,ung sara- n$eri didaerah #is2eral*
H. In)en,()a, N*e/(Intensitas n$eri adalah gambaran tentang seberapa parah
n$eri dirasakan oleh indi#idu+ pengukuran intensitas n$eri
sangat sub,ekti- dan indi#idual dan kemungkinan n$eri
dalam intensitas $ang sama dirasakan sangat berbeda oleh
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
14/28
dua orang $ang berbeda oleh dua orang $ang berbeda*
Pengukuran n$eri dengan pendekatan ob,ekti- $ang paling
mungkin adalah menggunakan respon 1siologik tubuh
terhadap n$eri itu sendiri* Namun+ pengukuran dengan
tehnik ini ,uga tidak dapat memberikan gambaran pasti
tentang n$eri itu sendiri .Tamsuri+ %((@/*Pengka,ian karakteristik umum n$eri membantu perawat
mengetahui pola n$eri dan tipe terapi $ang digunakan untuk
menangani n$eri* Karakteristik n$eri meliputi awitan dan
durasi+ lokasi n$eri+ intensitas n$eri+ kualitas dan tindakan
$ang memperberat atau memperingan n$eri .Potter andPerr$ %((7/* Smlet4er dan 9arre .%((%/ men,elaskan bahwa
ada ban$ak instrument pengukuran n$eri diantaran$a $ang
dikemukakan oleh Agen2$ -or ealth are Poli2$ and
Resear2h .APR/ 8 .!/ skala analog #isual+.%/ skala
numeri2al rating s2ale dan+ .'/ skala intensitas deskripti-*
I. Pen(4a(an N*e/(
Penilaian n$eri merupakan elemen $ang penting untukmenentukan terapi n$eri paska pembedahan $ang e-ekti-*
Skala penilaian n$eri dan keterangan pasien digunakan
untuk menilai dera,at n$eri* Intensitas n$eri harus dinilai
sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan
menun,ukkan ekspresi n$eri $ang dirasakan .Hilkinson+
%((%/*Ada beberapa skala penilaian n$eri pada pasien sekarang
ini81. W+ng
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
15/28
?ambar8 Hong 9aker Fa2es Pain Rating S2ale2. "e/a4 Ra)(ng S7a4e "RS
Pasien ditan$akan tentang dera,at n$eri $ang
dirasakan berdasarkan skala lima poin tidak n$eri+
ringan+ sedang+ berat dan sangat berat*
9. N$&e/(7a4 Ra)(ng S7a4e NRSPertama sekali dikemukakan oleh >ownie dkk pada
tahun !5@&+ dimana pasien ditan$akan tentang dera,at
n$eri $ang dirasakan dengan menun,ukkan angka ( 3 )
atau ( 3 !(+ dimana angka ( menun,ukkan tidak ada n$eri
dan angka ) atau !( menun,ukkan n$eri $ang hebat*
. "
(
,
$
a
4 Ana4+g$e S7a4e "ASSkala $ang pertama sekali dikemukakan oleh Keele
pada tahun !5:& $ang merupakan skala dengan garis
lurus !( 2m+ dimana awal garis .(/ penanda tidak ada
n$eri dan akhir garis .!(/ menandakan n$eri hebat* Pasien
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
16/28
diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk
mengekspresikan n$eri $ang dirasakan* Penggunaan skala
AS lebih gampang+ e1sien dan lebih mudah dipahami
oleh penderita dibandingkan dengan skala lainn$a*
Penggunaan AS telah direkomendasikan oleh oll dkk
karena selain telah digunakan se2ara luas+ AS ,uga
se2ara metodologis kualitasn$a lebih baik+ dimana ,uga
penggunaann$a realti- mudah+ han$a dengan
menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak
men,adi permasalahan* Hillianson dkk ,uga melakukan
ka,ian pustaka atas tiga skala ukur n$eri dan menarik
kesimpulan bahwa AS se2ara statistik paling kuat
rasion$a karena dapat men$a,ikan data dalam bentuk
rasio* Nilai AS antara ( 3 : 2m dianggap sebagai tingkat
n$eri $ang rendah dan digunakan sebagai target untuk
tatalaksana analgesia* Nilai AS J : dianggap n$eri
sedang menu,u berat sehingga pasien merasa tidak
n$aman sehingga perlu diberikan obat analgesi2
pen$elamat .res2ue analgeti2/*
=. Pena)a4a%,anaan!* Penatalaksanaan keperawatan
a/ onitor ge,ala 2ardinalG tanda=tanda #ital*
b/ Ka,i adan$a in-eksi atau peradangan di sekitar n$eri*
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
17/28
2/ 9eri rasa aman*d/ Sentuhan therapeuti2
Teori ini mengatakan bahwa indi#idu $ang sehat
mempun$ai keseimbangan energ$ antara tubuh
dengan lingkungan luar* Orang sakit berarti ada
ketidakseimbangan energi+ dengan memberikan
sentuhan pada pasien+ diharapkan ada trans-er energ$*e/ Akupressure Pemberian tekanan pada pusat=pusat
n$eri*-/ ?uided imager$
eminta pasien berima,inasi memba$angkan hal=hal
$ang men$enangkan+ tindakan ini memerlukan suasana
dan ruangan $ang terang+ serta konsentrasi dari
pasien*g/ >istraksi
engalihkan perhatian terhadap n$eri+ e-ekti- untuk
n$eri ringan sampai sedang* >istraksi #isual .melihat
T atau ertandingan bola/+ distraksi audio .mendengar
musik/+ distraksi sentuhan massage+ memegang
mainan/+ distraksi intelektual .merangkai pu44le/*h/ Anti2ipator$ guidan2eemodi1kasi se2ara langsung 2emas $ang
berhubungan dengan n$eri*i/ ipnotis embantu persepsi n$eri melalui pengaruh
sugesti positi-*,/ 9io-eedba2k
Terapi prilaku $ang dilakukan dengan memberikan
indi#idu in-ormasi tentang respon n$eri 1siologis dan
2ara untuk melatih 2ontrol #olunter terhadap respon*
Terapi ini e-ekti- untuk mengatasi ketegangan otot dan
migren dengan 2ara memasang elektroda pada pelipis*%* Penatalaksanaan medis
a/ Pemberian analgesikObat golongan analgesik akan merubah persepsi dan
interprestasi n$eri dengan ,alan mendpresi sistem
sara- pusat pada thalamus dan korteks serebri*
Analgesik akan lebih e-ekti- diberikan sebelum pasien
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
18/28
merasakan n$eri $ang berat dibandingkan setelah
mengeluh n$eri* ontoh obat analgesik $ani asam
salisilat .non narkotik/+ morphin .narkotik/+ dll*
b/ PlaseboPlasebo merupakan obat $ang tidak mengandung
komponen obat analgesik seperti gula+ larutan garamG
normal saline+ atau air* Terapi ini dapat menurunkan
rasa n$eri+ hal ini karena -aktor persepsi keper2a$aan
pasien*
Obat >osis 0adwal
AspirinAsetamino-et
'%) = 7)( mg'%) = 7)( mg
: ,am sekali: = 7 ,am sekali
a* N$eri ringan
.-armakologi II/= Ibupro-en= Sodium
= Ketoproten
= %(( mg= awalan ::( mg
selan,utn$a %%(
mg
= !%+ ) mg
= : = 7 ,am
sekali= & = !% 0am
sekali
= : = 7 ,am
sekalib* N$eri Sedang
.-armakologi tingkat
III/= Asetamino-en= Ibupro-en= Sodium Naproksen
= : = 7 ,am
sekali= : = 7 ,am
sekali= & = !% ,am
sekali2* N$eri Sedang
.-armakologi tingkat
I/= Tramadol
= )( = !(( mg = : = 7 ,am
sekalid* N$eri 9erat
.-armakologi tingkat
II/
= bila terapi non
narkotik tidak
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
19/28
e-ekti-= >an ada riwa$at
terapi narkotik
untuk n$eri*
K. Peng%a>(anPengka,ian n$eri $ang akurat penting untuk upa$a
pelaksanaan n$eri $ang e-ekti-* Karena n$eri merupakan
pengalaman $ang sub,ekti- dan dirasakan se2ara berbeda
pada masing=masing indi#idu+ maka perawat perlu mengka,i
semua -a2tor $ang mempengaruhi n$eri seperti -a2tor1siologis+ psikologis+ perilaku+ emosional+ dan sosiokultural*
Pengka,ian n$eri terdiri atas dua kompenen utama $aitu 8!* Riwa$at n$eri untuk mendapatkan data dari klien*%* Obser#asi langsung pada respons perilaku dan 1siologis
klien*
Tu,uan pengka,ian adalah untuk mendapatkan
pemahaman ob,ekti- terhadap pengalaman sub,ekti-*
nemoni2 untuk pengka,ian n$eri*
PPro#oking atau pemi2u $aitu -a2tor $ang memi2u
timbuln$a n$eri
ualit$ atau kualitas n$eri
R Region atau daerah per,alanan ke daerah lain
S Se#erit$ atau keganasan+ $aitu intensitasn$a
TTime atau waktu+ $aitu serangan+ laman$a+kekerapan+ dan sebab
>IA?NOSA KEPERAHATAN
!* N$eri akut%* ?angguan pola tidur
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
20/28
'* ambatan mobilitas 1sik
N+ D(agn+,a Ke;e/a-a)an T$>$anNO
!* NYERI AKUT
>e1nisi 8 sensori $ang
tidak men$enangkan dan
pengalaman emosional
$ang mun2ul se2ara
aktual atau potensial+
kerusakan ,aringan ataumenggambarkan adan$a
kerusakan*
9atasan karakteristik 8
Laporan se2ara #erbal
atau non #erbal
Fakta dan obser#asi
?erakan melindungi
Tingkah laku berhati=hati
?angguan tidur .mata
sa$u+ tampak 2apek+
sulit atau gerakan
ka2au+ men$eringai/
Tingkah laku distraksi
.,alan=,alan+ menemui
orang lain+ akti#itas
berulang=ulang/
Respon autonom
.diaphoresis+ perubahan
tekanan darah+
perubahan pola na-as+
nadi dan dilatasi pupil/
Tingkah laku ekspresi-
.gelisah+ marah+
menangis+ merintih+
waspada+ napas
pan,ang+ iritabel/
9er-okus pada diri sendiri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ****** C%: ,am
pasien dapat mengontrol n$eri
dengan indikator8
engenali -aktor pen$ebab
engenali onset .laman$a sakit/
enggunakan metode pen2egahan enggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi n$erI*
enggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
en2ari bantuan tenaga kesehatan
elaporkan ge,ala pada tenaga
kesehatan
enggunakan sumber=sumber $ang
tersedia engenali ge,ala=ge,ala n$eri
en2atat pengalaman n$eri
sebelumn$a
elaporkan n$eri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
****** C%: ,am pasien dapat
mengetahui tingkatan n$eri dengan
indikator8
elaporkan adan$a n$eri
Luas bagian tubuh $ang terpengaruh
Frekuensi n$eri
Pan,angn$a episode n$eri
Pern$ataan n$eri
Ekspresi n$eri pada wa,ah
Posisi tubuh protekti-
Kurangn$a istirahat
Ketegangan otot
MAN
>e1ni
menu
dirasa
Inter#
= Lakuk
komkara
kual= obser
keti= guna
tera
pen= ka,i k
resp= e#alu
lam= e#alu
kese
keti
lam= bantu
men
duk
= kontrmem
ruan
kebi= kuran= pilih
.-ar
inte= ka,i ti
men
= a,ark
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
21/28
uka topeng
Fokus men$empit
.penurunan persepsi
pada waktu+ kerusakanproses ber1kir+
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan/
Perubahan na-su makan
dan minum
Faktor $ang
berhubungan 8 Agen
in,ur$ .1sik+ biologis+
psikologis/
Perubahan pada -rekuensi
perna-asan
Perubahan nadi
Perubahan tekanan darah
Perubahan ukuran pupil
Keringat berlebih
Kehilangan selera makan
-arm= berik
n$er= e#alu
= tingk= kolab
kelu
berh
ANA
>e1ni
-arma
atau
Inter#= tentu
kual
pem= 2ek in
obat= 2ek ri= pilih a
kom
pem
= tentuterg
= tentu
pem= pilih r
untu
tera= monit
sesu
pert= berik
teru= e#alu
dan2. NYERI KRONIS
>e1nisi8 serangan
mendadak atau pelan
intensitsn$a dari ringan
sampai berat+ konstan
atau berulang tanpa
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ****** C%: ,am
pasien dapat mengontrol n$eri
dengan indikator8
engenali -aktor pen$ebab
engenali onset .laman$a sakit/
MAN
>e1ni
menu
dirasa
Inter#
= lakuk
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
22/28
akhir $ang dapat
diantisipasiGsiprediksi
dan durasi waktun$a
lebig dari 7 bulan*
9atasan karakteristik8
Perubahan berat badan
Laporan se2ara #erbal
dan non #erbal atau
-akta dari obser#asi atas
tingkah laku
melindungi+ tingkah
laku ber,aga=,aga+ muka
topeng+ ritabilitas+ -okus
pada diri sendiri+
gelisah+ depresi
Atropi $ang melibatkan
beberapa otot
Perubahan pola tidur
Takut 2edera kembali
9erkurangn$a interaksi
dengan orang
Ketidakmampuan untuk
melan,utkan akti#itassebelumn$a
emperantarai respon
simpatik .2ontoh8
temperatur dingin+
perubahan posisi tubuh+
hipersensiti1tas/
Anoreksia
Faktor $ang berhubungan
8 ketidak mampuan 1sikkronisGpsiksosial
enggunakan metode pen2egahan
enggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi n$eri
enggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
en2ari bantuan tenaga kesehatan
elaporkan ge,ala pada tenaga
kesehatan
enggunakan sumber=sumber $ang
tersedia
engenali ge,ala=ge,ala n$eri
en2atat pengalaman n$eri
sebelumn$a
elaporkan n$eri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ****** C%: ,am
pasien dapat mengetahui tingkatan
n$eri dengan indikator8
melaporkan adan$a n$eri
luas bagian tubuh $ang terpengaruh
-rekuensi n$eri
pan,angn$a episode n$eri pern$ataan n$eri
ekspresi n$eri pada wa,ah
posisi tubuh protekti-
kurangn$a istirahat
ketegangan otot
perubahan pada -rekuensi
perna-asan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan
kom
kara
kual= obser
keti= guna
tera
pen= ka,i k
resp= e#alu
lam= e#alu
keseketi
lam= bantu
men
duk= kontr
mem
ruan
kebi
= kuran= pilih
.-ar
inte= ka,i ti
men= a,ark
-arm= berik
n$er
= e#alu= tingk= kolab
kelu
berh
ANA
>e1ni
-arma
atau
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
23/28
Inter#
= tentu
kual
pem= 2ek in
obat= 2ek ri= pilih a
kom
pem= tentu
terg= tentu
pem= pilih r
untu
tera= moni
sesu
pert= berik
teru= e#alu
dan9. GANGGUAN POLA
TIDUR
>e1nisi8 gangguan
kualitas dan kuantitas
waktu tidur akibat -aktor
eksternal*
9atasan karakteristik
perubahan pola tidurnormal
penurunan kemampuan
ber-ungsi
ketidakpuasan tidur
men$atakan tidak
mengalami kesulitan
tidur
men$atakan tidak merasa
2ukup istirahat
Faktor $ang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ****** C%: ,am
pasien dapat mengontrol pola tidur
dengan indikator8
AnCiet$ redu2tion
om-ort le#el
Pain le#el
Rest8 ECtent and Pattern
Sleep8 ECtent and Pattern
Kriteria hasil8
0umlah ,am tidur dalam batas normal
7=& ,amGhari
Pola tidur+ kualitas dalam batas
normal
Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat
ampu mengidenti1kasi hal=hal $ang
meningkatkan tidur*
SLEE
= >eter
terh= 0elask
ade= Fasilit
akti= ipat= Kolab
= >iskukelu
pasi= Instru
pasi= onit
den= onit
pasi
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
24/28
berhubungan
kelembaban lingkungan
sekitar
suhu lingkungan sekitar
tanggung ,awab memberi
asuhan
perubahan pa,anan
terhadap 2aha$a gelap
gangguan .mis* "ntuk
tu,uan terapeutik+
pemantauan
pemeriksaan
laboratorium/
kurang kontrol tidur kurang pri#asi+
pen2aha$aan
bising+ bau gas
restrain 1sik+ teman tidur
tidak -amilier dengan
prabot tidur
. HAM#ATAN
MO#ILITAS FISIK>e1nisi 8 keterbatasan
pada pergerakan 1sik
tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas se2ara
mandiri dan terarah*
9atasan karakteristik8
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan membolak=balikposisi
elakukan akti#itas lain
sebagai pengganti
pergerakan .mis8
meningkatkan perhatian
pada akti#itas orang
lain+ mengendalikan
perilaku+ -okus pada
ketunada$aanGakti#itas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan kondisipasien ***C%: ,am+ dapat dilihat sesuai
indikator8
Klien meningkat dalam akti#itas 1sik
engerti tu,uan dari peningkatan
mobilitas
em#erbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
emperagakan penggunaan alat
9antu untuk mobilisi .walker/
E?E
AM# onit
sebe
resp
Konsu
tent
den
9antu
saat
2edeA,ark
kese
amb
Ka,i k
mob
Latih
keb
sesu
9erik
mem
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
25/28
sebelum sakit/
>ipsnea setelah
berakti#itas
Perubahan 2ara ber,alan
?erakan bergetar
Keterbatasan
kemampuan melakukan
keterampilan motorik
halus
Keterbatasan melakukan
keterampilan motorik
kasar
Keterbatasan rentang
pergerakan sendi Tremor akibat
pergerakan
Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakan tidak
terkoordinasi
Faktor $ang
berhubungan8 Intoleransi akti#itas
Perubahan metabolisme
selular
Ansietas
Indeks msa tubuh diatas
parentil ke @) sesuai
usia
?angguan kogniti-
Konstraktur
Keper2a$aan buda$a
tentang akti#itas sesuai
usia
Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan
tubuh
Penurunan kendali otot
alnutrisi
?angguan
muskuloskeletal+ n$eri
A,ark
posi
dipe
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
26/28
Agens obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan
tentang akti#itas 1sik
Keadaan mood depresi-
Keterlambatan
perkembangan
Ketidakn$amanan
>isuse+ kaku sendi
Kurang dukungan
lingkungan .mis+ 1sik
atau sosial/
Keterbatasan ketahanan
kardio#askular Kerusakan integritas
struktur tulang
Program pembatasan
gerak
Keengganan memulai
pergerakan
?a$a hidup monoton
?angguan sensori
perseptual
-
7/25/2019 LP NYERI #iu
27/28
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi* %((&* Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien* 0akarta 8 Salemba edika*
arpenito+ L$nda 0uall* %(((*Buku Saku Diagnosa Keperawatan
Edisi 8. Defnisi dan Klasifkasi* 0akarta 8 E?*
Ko4ier+ 9arbara+ ?lenora Erb+ Audre$ 9erman+ Shirlee 0* Sn$der*
%((5*Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis* 0akarta 8 E?*
Praset$o+ S* %(!(* Konsep dan Proses Keperawatan !eri*
og$akarta 8 ?raha Ilmu*
Potter 6 Perr$* %(()* "unda#ental Keperawatan $olu#e %*
0akarta 8 9uku Kedokteran E?*
Potter+ P*A 6 Perr$+ A+?* %((7* Buku Ajar "unda#ental
Keperawatan : Konsep& Proses dan Praktik* 0akarta 8 E?*
Ramli+ Abdurra2hman* %(!)*
http8GGabdurra2hmanramli*blogspot*2o*idG%(!)G('Glaporan=
pendahuluan=pasien=dengan*html* >i akses tanggal %5
September %(!)*
Smelt4er+ S* 6 9are+ 9*?* %((%* Buku Ajar Keperawatan
'edikal ( Bedah Brunner ) Suddarth. Edisi 8* 0akarta 8
E?*
Tamsuri+ A* %((@* Konsep dan Penatalaksanaan n!eri* 0akarta 8
E?*
Hilkinson+,udith*%((%*Buku Saku Diagnosis Keperawatan *+
,+ Edisi -*
0akarta 8 E?
http://abdurrachmanramli.blogspot.co.id/2015/03/laporan-pendahuluan-pasien-dengan.htmlhttp://abdurrachmanramli.blogspot.co.id/2015/03/laporan-pendahuluan-pasien-dengan.htmlhttp://abdurrachmanramli.blogspot.co.id/2015/03/laporan-pendahuluan-pasien-dengan.htmlhttp://abdurrachmanramli.blogspot.co.id/2015/03/laporan-pendahuluan-pasien-dengan.html -
7/25/2019 LP NYERI #iu
28/28