panduan assesment nyeri

8/16/2019 Panduan Assesment Nyeri

1/35

RUMAH SAKIT BINA KASIH JL. Samanhudi No. 3-5

Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanyakerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik

dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan.

(International Association for the Study of Pain)2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,

memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.

3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.

Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1

ASESMEN NYERI

1. Anamnesis

a. Riwayat penyakit sekarang

i. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.

ii. arakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeritajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.

iii. !ola penjalaran " penyebaran nyeri

i#. $urasi dan lokasi nyeri

#. %ejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,

kesemutan, mual"muntah, atau gangguan keseimbangan "kontrol motorik.

#i. &aktor yang memperberat dan memperingan#ii. ronisitas

#iii. 'asil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,

termasuk respons terapii(. %angguan " kehilangan )ungsi akibat nyeri " luka

(. !enggunaan alat bantu

(i. !erubahan )ungsi mobilitas, kogniti), irama tidur, dan akti#itas

hidup dasar *activity of daily living +(ii. ingkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan,

seperti adanya )raktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresi) cepat yang berhubungan dengan sindrom kaudaekuina.

b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

. Riwayat psiko!sosial

i. iwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika

ii. denti)ikasi pengasuh " perawat utama *primer+ pasien

iii. denti)ikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi


2/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

menimbulkan eksaserbasi nyerii#. !embatasan "restriksi partisipasi pasien dalam akti#itas sosial

yang berpotensi menimbulkan stres. !ertimbangkan jugaakti#itas penggantinya.#. /asalah psikiatri *misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh

diri+ dapat menimbulkan pengaruh negati) terhadap moti#asi

dan kooperasi pasien dengan program penanganan " manajemen

nyeri ke depannya. !ada pasien dengan masalah psikiatri,diperlukan dukungan psikoterapi " psiko)armaka.

#i. 0idak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan

stres bagi pasien " keluarga.

d. Riwayat peker"aan

i. !ekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti

mengangkat benda berat, membungkuk atau memutarmerupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri

punggung.

e. #bat!obatan dan alergi

i. $a)tar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk menguranginyeri *suatu studi menunjukkan bahwa 1 populasi di 4

mengkonsumsi suplemen " herbal, dan 35 mengkonsumsi

#itamin+ii. 6antumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi,

e)ekti)itas, dan e)ek samping.

iii. $irekomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan

obat-obatan dengan e)ek samping kogniti) dan )isik.$. Riwayat keluarga

i. 7#aluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

g. Asesmen sistem organ yang komprehensi$

i. 7#aluasi gejala kardio#askular, psikiatri, pulmoner,

gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria,

endokrin, dan muskuloskeletal+ii. %ejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam

hari, keringat malam, dan sebagainya.2

%. Asesmen nyeri

a. 4sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

i. ndikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia 8 9tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkanintensitas nyeri yang dirasakannya.

ii. nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang

dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara ; 1.

< = tidak nyeri< 1 ; 3 = nyeri ringan *sedikit mengganggu akti#itas seharihari+

< ; 5 = nyeri sedang *gangguan nyata terhadap akti#itas


3/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

sehari-hari+< > ; 1 = nyeri berat *tidak dapat melakukan akti#itas

sehari-hari+3 Numeric Rating Scale3

b. &ong 'aker (A)ES Pain Scale

i. ndikasi: !ada pasien *dewasa dan anak 8 3 tahun+ yang tidak

dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan

asesmenii. nstruksi: pasien diminta untuk menunjuk " memilih gambar mana

yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. 0anyakan juga lokasi

dan durasi nyeri< - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama

sekali

< 2 ; 3 = sedikit nyeri< ; ? = cukup nyeri

< 5 ; > = lumayan nyeri

< @ ; 9 = sangat nyeri

< 1 = amat sangat nyeri *tak tertahankan+

&ong 'aker (A)ES Pain Scale4

c. COMFORT scale

i. ndikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensi) "kamar operasi " ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai

menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker A!"S Pain

Scale#

ii. nstruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-?, dengan skor total antara 9 ; ?.

< ewaspadaan< etenangan

< $istress pernapasan

< /enangis

< !ergerakan< 0onus otot

< 0egangan wajah

< 0ekanan darah basal< $enyut jantung basal

COMFORT Scale5*ategori Skor +anggal / waktuewaspadaan 1 ; tidur pulas " nyenyak

2 ; tidur kurang nyenyak

3 ; gelisah ; sadar sepenuhnya dan waspada

? ; hi$er alert

etenangan 1 ; tenang

2 ; agak cemas


4/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

3 ; cemas

; sangat cemas

? ; panik $istress

pernapasan

1 ; tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2 ; respirasi spontan dengan sedikit " tidak ada

respons terhadap #entilasi

3 ; kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan

terhadap #entilasi

; sering batuk, terdapat tahanan " perlawanan

terhadap #entilator

? ; melawan secara akti) terhadap #entilator, batuk

terus-menerus " tersedak

/enangis 1 ; bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 ; terisak-isak

3 ; meraung

; menangis? ; berteriak

!ergerakan 1 ; tidak ada pergerakan

2 ; kedang-kadang bergerak perlahan

3 ; sering bergerak perlahan

; pergerakan akti) " gelisah

? ; pergrakan akti) termasuk badan dan kepala

0onus otot 1 ; otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 ; penurunan tonus otot

3 ; tonus otot normal

; peningkatan tonus otot dan )leksi jari tangan dan

kaki

? ; kekakuan otot ekstrim dan )leksi jari tangan dan

kaki

0egangan wajah 1 ; otot wajah relaks sepenuhnya

2 ; tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan

otot wajah yang nyata

3 ; tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

; tegangan hampir di seluruh otot wajah? ; seluruh otot wajah tegang, meringis

0ekanan darah

basal

1 ; tekanan darah di bawah batas normal

2 ; tekanan darah berada di batas normal secara

konsisten

3 ; peningkatan tekanan darah sesekali A1? di atas

batas normal *1-3 kali dalam obser#asi selama 2

menit+

; seringnya peningkatan tekanan darah A1? di atas

batas normal *83 kali dalam obser#asi selama 2


5/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

menit+

? ; peningkatan tekanan darah terus-menerus A1?

$enyut jantung basal

1 ; denyut jantung di bawah batas normal

2 ; denyut jantung berada di batas normal secara

konsisten

3 ; peningkatan denyut jantung sesekali A1? di atas

batas normal *1-3 kali dalam obser#asi selama 2

menit+

; seringnya peningkatan denyut jantung A1? di

atas batas normal *83 kali dalam obser#asi selama

2 menit+

? ; peningkatan denyut jantung terus-menerus A1?

Skor total

d. !ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasisedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien

menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau #erbal akan rasa nyeri.

e. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

i. Bakukan asesmen nyeri yang komprensi) setiap kali melakukan

pemeriksaan )isik pada pasien

ii. $ilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelahtatalaksana nyeri, setiap empat jam *pada pasien yang sadar"

bangun+, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum

trans)er pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.iii. !ada pasien yang mengalami nyeri kardiak *jantung+, lakukan

asesmen ulang setiap ? menit setelah pemberian nitrat atau obatobat

intra#enai#. !ada nyeri akut " kronik, lakukan asesmen ulang tiap 3 menit ; 1

jam setelah pemberian obat nyeri.5

). $erajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampaimenimbulkan perubahan tanda #ital, merupakan tanda adanya diagnosis

medis atau bedah yang baru *misalnya komplikasi pasca-pembedahan,

nyeri neuropatik+.

,. -emeriksaan (isik

a. -emeriksaan umum

i. 0anda #ital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh

ii. Ckurlah berat badan dan tinggi badan pasieniii. !eriksa apakah terdapat lesi " luka di kulit seperti jaringan parut

akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum

suntik i#. !erhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang

*malalignment +, atro)i otot, )asikulasi, diskolorasi, dan edema.

b. Status mental


6/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

i. Nilai orientasi pasienii. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan

segera.iii. Nilai kemampuan kogniti) i#. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi,

tidak ada harapan, atau cemas.

. -emeriksaan sendi

i. elalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisanii. Nilai dan catat pergerakan akti) semua sendi, perhatikan adanya

keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau

asimetris.iii. Nilai dan catat pergerakan pasi) dari sendi yang terlihat

abnormal " dikeluhkan oleh pasien *saat menilai pergerakan

akti)+. !erhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis,atau asimetris.

i#. !alpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri

#. !emeriksaan stabilitas sendi untuk mengidenti)ikasi adanya

cedera ligamen.

d. -emeriksaan motorik

i. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan

kriteria di bawah ini.era"at e$inisi

0idak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat

0 /ampu melawan tahanan ringan

, /ampu bergerak melawan gra#itasi

% /ampu bergerak " bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu

melawan gra#itasi

1 0erdapat kontraksi otot *inspeksi " palpasi+, tidak menghasilkan

pergerakan

0idak terdapat kontraksi otot

e. -emeriksaan sensorik

i. Bakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri *tusukan jarum $in $rick +, getaran, dan suhu.

$. -emeriksaan neurologis lainnya

i. 7#aluasi ner#us kranial ; D, terutama jika pasien mengeluhnyeri wajah atau ser#ikal dan sakit kepala

ii. !eriksa re)leks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Cntuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi 8 otot.Re$leks Segmen spinal

'iseps 6?

'rakioradialis 65

+riseps 6>

+endon patella B

2amstring medial B?

Ahilles 1


7/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

iii. Nilai adanya re)leks Eabinski dan 'o))man *hasil positi) menunjukkan lesi u$$er motor neuron+

i#. Nilai gaya berjalan pasien dan identi)ikasi de)isit serebelumdengan melakukan tes dismetrik *tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-tibia+, tes disdiadokokinesia, dan tes

keseimbangan *omberg dan omberg modi)ikasi+.

g. -emeriksaan khusus

i. 0erdapat ? tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeritetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. !ada beberapa

pasien dengan ? tanda ini ditemukan mengalami

hipokondriasis, histeria, dan depresi.ii. elima tanda ini adalah:

< $istribusi nyeri super)isial atau non-anatomik

< %angguan sensorik atau motorik non-anatomik < Ferbalisasi berlebihan akan nyeri *o#er-reakti)+

< eaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes "

pemeriksaan nyeri.

< eluhan akan nyeri yang tidak konsisten *berpindahpindah+saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi

yang berbeda *distraksi+

0. -emeriksaan Elektromiogra$i 3EM45

a. /embantu mencari penyebab nyeri akut " kronik pasien

b. /engidenti)ikasi area persara)an " cedera otot )okal atau di)us yang

terkena

c. /engidenti)ikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungandengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat.

d. /embantu menegakkan diagnosise. !emeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan

respons terhadap terapi

). ndikasi: kecurigaan sara) terjepit, mono- " poli-neuropati, radikulopati.

. -emeriksaan sensorik kuantitati$

a. !emeriksaan sensorik mekanik *tidak nyeri+: getaran

b. !emeriksaan sensorik mekanik *nyeri+: tusukan jarum, tekanan

c. !emeriksaan sensasi suhu *dingin, hangat, panas+d. !emeriksaan sensasi persepsi

6. -emeriksaan radiologia. Indikasi7

i. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerati) tulang

belakang

ii. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, in)eksi tulang

belakang, penyakit in)lamatorik, dan penyakit #ascular.iii. !asien dengan de)isit neurologis motorik, kolon, kandung

kemih, atau ereksi.


8/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

i#. !asien dengan riwayat pembedahan tulang belakang#. %ejala nyeri yang menetap 8 minggu

b. -emilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dankarakteristik nyeri.i. &oto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang *)raktur,

ketidaksegarisan #ertebra, spondilolistesis, spondilolisis,

neoplasma+

ii. /: gold standard dalam menge#aluasi tulang belakang*herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, in)eksi ruang

diskus, keganasan, kompresi tulang belakang, in)eksi+

iii. 60-scan: e#aluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus,stenosis spinal.

i#. adionuklida %one-scan: sangat bagus dalam mendeteksi

perubahan metabolisme tulang *mendeteksi osteomyelitis dini,)raktur kompresi yang kecil"minimal, keganasan primer,

metastasis tulang+

8. Asesmen psikologi

a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi. b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan

c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial

(ARMA*#9#4I #'A+ ANA94ESI*

1. 9idokain tempel 3 Lidocaine patch5 :

a. Eerisi lidokain ? *> mg+.

b. /ekanisme kerja: memblok akti#itas abnormal di kanal natrium

neuronal.c. /emberikan e)ek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa

adanya e)ek anestesi *baal+, bekrja secara peri)er sehingga tidak adae)ek samping sistemik

d. ndikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik *misalnya neuralgia pascaherpetik,

neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan+, nyeri

punggung bawah, nyeri mio)asial, osteoarthritise. 7)ek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain

). $osis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 $atches di area

yang paling nyeri *kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka+,dipakai selama G12 jam dalam periode 2 jam.

. !utectic Mi"ture o# Local $nesthetics %!ML$&a. /engandung lidokain 2,? dan prilokain 2,? b. ndikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan

pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor super)isial

dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi in)iltrasi.

c. /ekanisme kerja: e)ek anestesi *baal+ dengan memblok total kanalnatrium sara) sensorik.

d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. 7)ek


9/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

anesthesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupikassa oklusi) dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas.

e. ontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.). $osis dan cara penggunaan: oleskan krim 7/B4 dengan tebal padakulit dan tutuplah dengan kassa oklusi).

,. -arasetamol

a. 7)ek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. $apat

dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh e)ek anelgesik yanglebih besar.

b. $osis: 1 mg"kgEE"kali dengan pemberian 3- kali sehari. Cntuk

dewasa dapat diberikan dosis 3- kali ? mg perhari.

0. #bat Anti!In$lamasi Non!Steroid 3#AINS5

a. 7)ek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringansedang,

anti-piretik b. ontraindikasi: pasien dengan 0riad &ranklin *polip hidung,

angioedema, dan urtikaria+ karena sering terjadi reaksi ana)ilaktoid.

c. 7)ek samping: gastrointestinal *erosi " ulkus gaster+, dis)ungsi renal,

peningkatan enHim hati.d. etorolak:

i. merupakan satu-satunya O4N yang tersedia untuk parenteral.

7)ekti) untuk nyeri sedang-beratii. berman)aat jika terdapat kontraindikasi opioid atau

dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat e)ek sinergistik

dan meminimalisasi e)ek samping opioid *depresi pernapasan,

sedasi, stasis gastrointestinal+. angat baik untuk terapi multianalgesik.. E$ek analgesik pada Antidepresan

a. /ekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepine)rin danserotonin sehingga meningkatkan e)ek neurotransmitter tersebut dan

meningkatkan akti#asi neuron inhibisi nosisepti).

b. ndikasi: nyeri neuropatik *neuropati $/, neuralgia pasca-herpetik,

cedera sara) peri)er, nyeri sentral+c. 6ontoh obat yang sering dipakai: amitriptilin, imipramine, despiramin:

e)ek antinosisepti) peri)er. $osis: ? ; 3 mg, sekali sehari.

6. Anti!kon;ulsan

a. 6arbamaHepine: e)ekti) untuk nyeri neuropatik. 7)ek samping:

somnolen, gangguan berjalan, pusing. $osis: ; 1@ mg"hari *2-3kali perhari+. /ulai dengan dosis kecil *2 ( 1 mg+, ditingkatkan perminggu hingga dosis e)ekti).

b. %abapentin: /erupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri

neuropatik. 7)ek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. $osis:

1-@ mg"hari *3- kali sehari+.

8. Antagonis kanal natrium

a. ndikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi


10/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

b. Bidokain: dosis 2mg"kgEE selama 2 menit, lalu dilanjutkan dengan 1-3mg"kgEE"jam titrasi.

c. !rokain: -5,? mg"kgEE"hari.adwal titrasi tramadol-rotokol +itrasi osis inisial >adwal titrasi irekomendasikan

untuk

0itrasi 1-hari ( ?mg

selama 3 hari

< 2 ( ?mg selama 3 hari.

< Naikkan menjadi 3 ( ?mg selama 3

hari.

< Banjutkan dengan ( ?mg.

< $apat dinaikkan sampai tercapai e)ek

analgesik yang diinginkan.< Banjut usia

< isiko jatuh

< ensiti#itas

medikasi

0itrasi 15-hari ( 2?mg

selama 3 hari

< 2 ( 2?mg selama 3 hari.

< Naikkan menjadi 3 ( 2?mg selama 3


11/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

hari.

< Naikkan menjadi ( 2?mg selama 3

hari.< Naikkan menjadi 2 ( ?mg dan 2 (

2?mg selama 3 hari.

< Naikkan menjadi ( ?mg.

< $apat dinaikkan sampai tercapai e)ek

analgesik yang diinginkan.

< Banjut usia

< isiko jatuh

< ensiti#itas

medikasi

1. #pioid

a. /erupakan analgesik poten *tergantung-dosis+ dan e)eknya dapat

ditiadakan oleh nalokson. b. 6ontoh opioid yang sering digunakan: mor)in, su)entanil, meperidin.

c. $osis opioid disesuaikan pada setiap indi#idu, gunakanlah titrasi.

d. 4diksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk

penatalaksanaan nyeri akut.e. 7)ek samping:

i. $epresi pernapasan, dapat terjadi pada:

< O#erdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian secara in)us, o$ioid long acting

< !emberian sedasi bersamaan *benHodiaHepin,

antihistamin, antiemetik tertentu+

< 4danya kondisi tertentu: gangguan elektrolit,hipo#olemia, uremia, gangguan respirasi dan

peningkatan tekanan intrakranial.< &%structive slee$ a$noes atau obstruksi jalan na)as

intermiten

ii. edasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan

menggunakan skor sedasi, yaitu:< = sadar penuh

< 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah

dibangunkan< 2 = sedasi sedang, sering secara konstan

mengantuk, mudah dibangunkan< 3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan< = tidur normal

iii. istem ara) !usat:

< 7u)oria, halusinasi, miosis, kekakukan otot

< !emakai /4O : pemberian petidin dapat menimbulkankoma

i#. 0oksisitas metabolit


12/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

< !etidin *norpetidin+ menimbulkan tremor, t'itching ,mioklonus multi)okal, kejang

< !etidin tidak boleh digunakan lebih dari >2 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca-bedah< !emberian mor)in kronik: menimbulkan gangguan

)ungsi ginjal, terutama pada pasien usia 8 > tahun

#. 7)ek kardio#askular :

< 0ergantung jenis, dosis, dan cara pemberian status#olume intra#ascular serta le#el akti#itas simpatetik

< /or)in menimbulkan #asodilatasi

< !etidin menimbulkan takikardi#i. %astrointestinal: /ual, muntah. 0erapi untuk mual dan muntah:

hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari

pergerakan berlebihan pasca-bedah, atasi kecemasan pasien,obat antiemetic.

-erbandingan #bat!#batan Anti!Emetik *ategori Metoklopramid roperidol?

butiro$enon

#ndansetron -roklorpera@in?

$enotia@in

$urasi *jam+ -5 *dosis rendah+

2 *dosis tinggi+

@-2 5

7)ek samping:

< 7kstrapiramidal

< 4nti-kolinergik < sedasi

KK

-

K

KK

K

K

-

-

-

K

KK

$osis *mg+ 1 ,2?-,? 12,?

&rekuensi 0iap -5 jam 0iap -5 jam 0iap 12 jam 0iap 5-@ jam

Jalur pemberian Oral, F, / F, / Oral, F Oral, /

). !emberian Oral:i. sama e)ekti)nya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang

sesuai.


13/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

ii. $igunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasioral.

g. njeksi intramuscular:i. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan.ii. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan e)ekti)itas

penyerapannya tidak dapat diandalkan.

iii. 2indari pemberian #ia intramuscular sebisa mungkin.

h. njeksi subkutani. njeksi intra#ena:

i. !ilihan perenteral utama setelah pembedahan major.

ii. $apat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus*melalui in)us+.

iii. 0erdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak

sesuai dosis. j. njeksi supraspinal:

i. Bokasi mikroinjeksi terbaik: mesence$halic $eriaueductal

gray (PA)#

ii. /ekanisme kerja: memblok respons nosisepti) di otak.iii. Opioid intraserebro#entrikular digunakan sebagai pereda nyeri

pada pasien kanker.

k. njeksi spinal *epidural, intratekal+:i. ecara selekti) mengurangi keluarnya neurotransmitter di

neuron kornu dorsalis spinal.

ii. angat e)ekti) sebagai analgesik.

iii. 'arus dipantau dengan ketatl. njeksi !eri)er

i. !emberian opioid secara langsung ke sara) peri)er menimbulkan e)ek anestesi lokal *pada konsentrasi tinggi+.

ii. ering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami in)lamasi2

MANA>EMEN NYERI A*+

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi G 5 minggu.2. Bakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang.

3. 0entukan mekanisme nyeri:

a. Nyeri somatik7i. $iakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan

pelepasan Hat kima dari sel yang cedera dan memediasiin)lamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit.ii. arakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri

bersi)at tajam, menusuk, atau seperti ditikam.

iii. 6ontoh: nyeri akibat laserasi, s$rain, )raktur, dislokasi.

b. Nyeri ;iseral7i. Nosiseptor #isceral lebih setikit dibandingkan somatic,

sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang


14/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

kurang bisa dilokalisasi, bersi)at di)us, tumpul, seperti ditekan benda berat.

ii. !enyebab: iskemi"nekrosis, in)lamasi, peregangan ligament,spasme otot polos, distensi organ berongga " lumen.iii. Eiasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah,

hipotensi, bradikardia, berkeringat.

c. Nyeri neuropatik7

i. Eerasal dari cedera jaringan sara) ii. i)at nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia

*nyeri saat disentuh+, hiperalgesia.

iii. %ejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempatcedera *sementara pada nyeri nosisepti), nyeri dialami pada

tempat cederanya+

i#. Eiasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multi$le sclerosis, herniasi diskus, 4$, pasien yang menjalani

kemoterapi " radioterapi.

. 0atalaksana sesuai mekanisme nyerinya.>

a. &armakologi: gunakan Step'Ladder ()Oi. O4N e)ekti) untuk nyeri ringan-sedang, opioid e)ekti) untuk

nyeri sedang-berat.

ii. /ulailah dengan pemberian O4N " opioid lemah *langkah 1dan 2+ dnegan pemberian intermiten * $ro re nata-prn+ opioid

kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

iii. Jika langkah 1 dan 2 kurang e)ekti) " nyeri menjadi sedangberat,

dapat ditingkatkan menjadi langkah , *ganti denganopioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 2 jam

setelah langkah 1+.i#. !enggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering

digunakan adalah mor)in, kodein.

#. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut O4N, dapat

diberikan opioid ringan.#i. Jika )ase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan

dosis secara bertahap

< ntra#ena: antikon#ulsan, ketamine, O4N, opioid< Oral: antikon#ulsan, antidepresan, antihistamin,

an(iolytic, kortikosteroid, anestesi lokal, O4N,opioid, tramadol.< ektal *supositoria+: parasetamol, aspirin, opioid,

)enotiaHin

< 0opical: lidokain patch, 7/B4

< ubkutan: opioid, anestesi lokal>

3'Step ()O $nalgesic Ladder *Leterangan:


15/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

indikasi dan onset kerjanya lama.

< Cntuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adju#ant*misalnya amitriptilin, gabapentin+.

Lstilah:< N4$: non-steroidal anti-inflammatory drug

< ": slo' release< !N: when reMuired

#ii. Eerikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten *prn+

intra#ena untuk nyeri akut, dengan syarat:< 'anya digunakan oleh sta) yang telah mendapat

instruksi

< 0idak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin diruang rawat inap biasa

< 7)ek puncak dari dosis intra#ena dapat terjadi selama 1?

menit sehingga semua pasien harus diobser#asi denganketat selama )ase ini.

Algoritma -emberian #pioid Intermiten Intra;ena untuk Nyeri Akut<

tidak

tidak *eterangan7Skor nyeri7

= tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan

-5 = nyeri sedang>-1 = nyeri beratSkor sedasi7

= sadar penuh

1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudahdibangunkan

2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk,

mudah dibangunkan

3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkanB)atatan7

< Jika tekanan darah sistolik

G 1mm'g: haruslah

dalam rentang 3 tekanandarah sistolik normal

pasien *jika diketahui+, atau

carilah saran"bantuan.

4pakah pasien nyeri

sedang"beratObser#asi

rutin

iapkan Na6l

4pakah diresepkan opioid

F

/inta untuk diresepkan

kor sedasi


16/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

atau 1

< %unakan spuit 1ml< 4mbil 1mg mor)in

sul)at dan campur dengan Na6l ,9

hingga 1ml *1mg"ml+< Eerikan label pada spuit

< %unakan spuit 1ml

< 4mbil 1mg petidin

dan campur dengan Na6l ,9 hingga 1ml

*1mg"ml+

< Eerikan label pada spuit

< /inta saran ke dokter senior < 0unda dosis hingga skor sedasi

G2 dan kecepatan pernapasan 8

@ kali"menit.< !ertimbangkan ecepatan nalokson F

pernapasan 8 @

0ekanan darah

sistolik A 1

/inta saranCsia pasien G >

tahun

< Jika skor nyeri >-1: berikan

2ml< Jika skor nyeri -5: berikan 1

< Jika skor nyeri >-1: berikan

3ml

< Jika skor nyeri -5: berikan 2< aat dosis telah diberikan,

lakukan monitor setiap ?

menit selama minimal 2

menit.< 0unggu hingga 3 menit dari

pemberian dosis terakhir

sebelum mengulangi siklus.

< $okter mungkin perlu untuk meresepkan dosis ulangan

Nyeri

Obser#asi

rutin0unggu

selama ?

menit

yayaA+A

ya

yaya

ya


17/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

ya

tidak tidak

tidak ya

tidak a, tetapi

telah

diberikan

dosis total = tidur normal

%unakan tabel obat-obatan antiemetic *jika diperlukan+

0eruskan penggunaan O4N F jika diresepkan bersama dengan opioid.

#iii. Mana"emen e$ek samping7< opioid

- /ual dan muntah: antiemetic- onstipasi: berikan stimulant buang air besar,

hindari laksati) yang mengandung serat karena

dapat menyebabkan produksi gas-kembungkram

perut.- %atal: pertimbangkan untuk mengganti opioid

jenis lain, dapat juga menggunakan antihistamin.

- /ioklonus: pertimbangkan untuk menggantiopioid, atau berikan benHodiaHepine untuk

mengatasi mioklonus.

- $epresi pernapasan akibat opioid: berikan

nalokson *campur ,mg nalokson dengan Na6l,9 sehingga total #olume mencapai 1ml+.

Eerikan ,2 mg *,?ml+ bolus setiap menit

hingga kecepatan pernapasan meningkat. $apatdiulang jika pasien mendapat terapi opioid

jangka panjang.

< #AINS:- %angguan gastrointestinal: berikan !! ($roton

$um$ inhi%itor)

- !erdarahan akibat dis)ungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti O4N yang

tidak memiliki e)ek terhadap agregasi platelet.

b. !embedahan: injeksi epidural, supraspinal, in)iltrasi anestesi lokal ditempat nyeri.

c. Non-)armakologi:

i. Olah raga

ii. mobilisasiiii. !ijat

i#. elaksasi


18/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

#. timulasi sara) transkutan elektrik @

. (ollow!up / asesmen ulang

a. 4sesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan inter#al yang teratur. b. !anduan umum:i. !emberian parenteral: 3 menit

ii. !emberian oral: 5 menit

iii. nter#ensi non-)armakologi: 3-5 menit.

6. -enegahan

a. 7dukasi pasien:

i. Eerikan in)ormasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta

tatalaksananya.ii. $iskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan man)aatnya untuk

pasien

iii. Eeritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jikamemiliki pertanyaan " ingin berkonsultasi mengenai

kondisinya.

i#. !asien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun

manajemen nyeri *termasuk penjadwalan medikasi, pemilihananalgesik, dan jadwal control+.

b. epatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik

8. Medikasi saat pasien pulang

a. !asien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat

berakti#itas seperti biasa " normal.

b. !emilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.

@. Eerikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:Algoritma Asesmen Nyeri Akut8!asien mengeluh

nyeri

4namnesis dan pemeriksaan )isik

4sesmen nyeri

4pakah etiologi nyeri

bersi)at re#ersibel!rioritas utama:

identi)ikasi dan atasi

etiologi nyeri4pakah nyeri

berlangsung 8 5minggu

< Bihat manajemen nyerikronik.

< !ertimbangkan untuk

merujuk ke spesialis

yang sesuai0entukan mekanisme nyeri

*pasien dapat mengalami 8 1

jenis nyeri+


19/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

Nyeri somati

Nyeri bersi)at tajam,menusuk, terlokalisir,

seperti ditikamNyeri ;iseral

Nyeri bersi)at di)us,seperti ditekan benda

berat, nyeri tumpulNyeri neuropatik

Nyeri bersi)at menjalar,rasa terbakar,

kesemutan, tidak

spesi)ik.

yaya

tidak

tidak Algoritma Mana"emen Nyeri Akut8tidak Nyeri somati

< !arasetamol

< !old $acks< ortikosteroid

< 4nestesi lokal *topical "

in)iltrasi+

< O4N< OpioidNyeri ;iseral

< ortikosteroid

< 4nestesi lokalintraspinal

< O4N

< OpioidNyeri neuropatik

< 4ntikon#ulsan

< ortikosteroid

< Elok neuron

< O4N< Opioid

< 4ntidepresan trisiklik

*amitriptilin+-enegahan

< 7dukasi pasien< 0erapi )armakologi

< onsultasi *jika perlu+< !rosedur pembedahan

< Non-)armakologi

!ilih alternati)

terapi yanglainnya

4pakah

nyeri 8 5


20/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

minggu

4nalgesik adekuat

/ekanismenyeri

sesuaiembali ke

kotak

Ptentukan

mekanismenyeriQ

< Bihat

manajemen

nyeri kronik.< !ertimbangkan

untuk merujuk

ke spesialisyang sesuai7)ek

samping

pengobatan

&ollow-up "nilai ulang

/anajemen

e)ek

sampingya

ya

ya

yatidak

tidak

tidak

MANA>EMEN NYERI *R#NI*

1. Bakukan asesmen nyeri:

a. anamnesis dan pemeriksaan )isik *karakteristik nyeri, riwayatmanajemen nyeri sebelumnya+

b. pemeriksaan penunjang: radiologi

c. asesmen )ungsional:

i. nilai akti#itas hidup dasar *4$B+, identi)ikasi kecacatan "disabilitas

ii. buatlah tujuan )ungsional spesi)ik dan rencana perawatan pasieniii. nilai e)ekti)itas rencana perawatan dan manajemen pengobatan

2. tentukan mekanisme nyeri:

a. manajemen bergantung pada jenis " klasi)ikasi nyerinya. b. !asien sering mengalami 8 1 jenis nyeri.

c. 0erbagi menjadi jenis:

i. Nyeri neuropatik7


21/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

< disebabkan oleh kerusakan " dis)ungsi sistemsomatosensorik.

< 6ontoh: neuropati $/, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik.< arakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat

penjalaran nyeri sesuai dengan persara)annya, baal,

kesemutan, alodinia.

< &ibromyalgia: gatal, kaku, dan nyeri yang di)us padamusculoskeletal *bahu, ekstremitas+, nyeri berlangsung

selama 8 3bulan

ii. Nyeri otot: tersering adalah nyeri mio)asial< mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah,

panggul, dan ekstremitas bawah.

< Nyeri dirasakan akibat dis)ungsi pada 1"lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.

< Eiasanya muncul akibat akti#itas pekerjaan yang

repetiti#e.

< 0atalaksana: mengembalikan )ungsi otot dengan)isioterapi, identi)ikasi dan manajemen )aktor yang

memperberat *postur, gerakan repetiti#e, )aktor

pekerjaan+iii. Nyeri in$lamasi *dikenal juga dengan istilah nyeri nosisepti)+:

< 6ontoh: artritis, in)eksi, cedera jaringan *luka+, nyeri

pasca-operasi

< arakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas padatempat nyeri. 0erdapat riwayat cedera " luka.

< 0atalaksana: manajemen proses in)lamasi denganantibiotic " antirematik, O4N, kortikosteroid.

i;. Nyeri mekanis / kompresi7

< $iperberat dengan akti#itas, dan nyeri berkurang

dengan istirahat.< 6ontoh: nyeri punggung dan leher *berkaitan dengan

strain"sprain ligament"otot+, degenerasi diskus,

osteoporosis dengan )raktur kompresi, )raktur.< /erupakan nyeri nosisepti)

< 0atalaksana: beberapa memerlukan dekompresi ataustabilisasi.3. Nyeri kronik: nyeri yang persisten " berlangsung 8 5 minggu

0. Asesmen lainnya7

a. 4sesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri

*depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan secara seksual")isik.#erbal, gangguan tidur+

b. /asalah pekerjaan dan disabilitas


22/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

c. &aktor yang mempengaruhi:i. ebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk

ii. !enyakit lain yang memperburuk " memicu nyeri kronik pasiend. 'ambatan terhadap tatalaksana:i. 'ambatan komunikasi " bahasa

ii. &aktor )inansial

iii. endahnya moti#asi dan jarak yang jauh terhadap )asilitas

kesehatani#. epatuhan pasien yang buruk

#. urangnya dukungan dari keluarga dan teman

. Mana"emen nyeri kronik

a. !rinsip le#el 1:

i. Euatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensi) *buat

tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan akti#itas )isik, manajemenstress, kurangi nyeri+.

Eerikut adalah )ormulir rencana perawatan pasien dengan nyeri

kronik:Renana -erawatan -asien Nyeri *ronik

1. +etapkan tu"uan

!erbaiki skor kemampuan )ungsional *4$B+ menjadi:RRRR pada tanggal: RRRRRRRRR

embali ke akti#itas spesi)ik, hobi, olahragaRRRRRRRRRRRR pada tanggal: RRRRRRRRR

a. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

b. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

c. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

embali ke kerja terbatas" atau kerja normal pada tanggal: RRRRRRRRRR

2. -erbaikan tidur 3goal: RRRRRRR jam"malam, saat ini: RRRRRRRR jam"malam+ kuti rencana tidur dasar a. 'indari ka)ein dan tidur siang, relaksasi sebeum tidur, pergi tidur pada jam yang

ditentukan RRRRRRRRRRRRR

%unakan medikasi saat mau tidur

a. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR b. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

c. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

,. +ingkatkan akti;itas $isik

kuti )isioterapi * hari"minggu RRRRRRRRRRRRRRRRRRR+

elesaikan peregangan harian *RRRRR kali"hari, selama RRRRR menit+

elesaikan latihan aerobic " stamina

a. Eerjalan *RRRRR kali"hari, selama RRRRR menit+ b. 0readmill, bersepeda, mendayung *RRRRR kali"minggu, selama RRRRR menit+

c. %oal denyut jantung yang ditargetkan dengan latihan RRRRRR kali"menit

!enguatan

a. 7lastic, angkat beban *RRRRR menit"hari, RRRRR hari"minggu+

. Mana"emen stress ; da)tar penyebab stress utama RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

nter#ensi )ormal *konseling, kelompok terapi+

ii. !asien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk

meningkatkan )ungsi


23/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

iii. $okter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku

kogniti$ dengan restorasi )ungsi untuk membantu mengurangi

nyeri dan meningkatkan )ungsi.< Eeritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalahmasalah yang rumit dan kompleks. 0atalaksana sering

mencakup manajemen stress, latihan )isik, terapi

relaksasi, dan sebagainya

< Eeritahukan pasien bahwa )ocus dokter adalahmanajemen nyerinya

< 4jaklah pasien untuk berpartisipasi akti) dalam

manajemen nyeri< Eerikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol

< Jadwalkan control pasien secara rutin, jangan biarkan

penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan le#el nyeri pasien.

< Eekerjasama dengan keluarga untuk memberikan

dukungan kepada pasien

< Eantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap

< 4tasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut

nyeri.i#. /anajemen psikososial *atasi depresi, kecemasan, ketakutan

pasien+

b. Mana"emen le;el 1: menggunakan pendekatan standar dalam

penatalaksanaan nyeri kronik termasuk )armakologi, inter#ensi, non)armakologi,dan tetapi pelengkap " tambahan.

i. Nyeri Neuropatik

< 4tasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:

- 6ontrol gula darah pada pasien $/

- !embedahan, kemoterapi, radioterapi untuk

pasien tumor dengan kompresi sara) - 6ontrol in)eksi *antibiotic+

< 0erapi simptomatik:

- antidepresan trisiklik *amitriptilin+- antikon#ulsan: gabapentin, karbamaHepin

- obat topical *lidocaine patch ?, krim anestesi+- O4N, kortikosteroid, opioid- anestesi regional: blok simpatik, blok epidural "

intratekal, in)us epidural " intratekal

- terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi

spinal, pijat- rehabilitasi )isik: bidai, manipulasi, alat bantu,

latihan mobilisasi, metode ergonomis


24/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

- prosedur ablasi: kordomiotomi, ablasi sara) dengan radio)rekuensi

- terapi lainnya: hypnosis, terapi relaksasi*mengurangi tegangan otot dan toleransiterhadap nyeri+, terapi perilaku kogniti)

*mengurangi perasaan terancam atau tidak

nyaman karena nyeri kronis+

ii. nyeri otot

< lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius,

)aktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan

< berikan program latihan secara bertahap, dimulai darilatihan dasar " awal dan ditingkatkan secara bertahap.

< ehabilitasi )isik:

- &itness: angkat beban bertahap, kardio#askular,)leksibilitas, keseimbangan

- mekanik

- pijat, terapi akuatik

< manajemen perilaku:- stress " depresi

- teknik relaksasi

- perilaku kogniti) - ketergantungan obat

- manajemen amarah

< terapi obat:

- analgesik dan sedasi- antidepressant

- opioid jarang dibutuhkan

iii. nyeri in$lamasi

< control in)lamasi dan atasi penyebabnya

< obat anti-in)lamasi utama: O4N, kortikosteroid

i;. nyeri mekanis / kompresi

< penyebab yang sering: tumor " kista yang menimbulkan

kompresi pada struktur yang sensiti) dengan nyeri,

dislokasi, )raktur.< !enanganan e)ekti): dekompresi dengan pembedahan

atau stabilisasi, bidai, alat bantu.< /edikamentosa kurang e)ekti). Opioid dapat digunakanuntuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.

. Mana"emen le;el 1 lainnya

i. O4N dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri

non-neuropatik ii. kor $7: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi

opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker.9


25/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

Skor IRE 3iagnosis? Intratibility? Risk? E$$iay5=Skor (aktor -en"elasan

iagnosis 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objekti) minimal atau tidak adanyadiagnosis medis yang pasti. /isalnya: )ibromyalgia, migraine, nyeri punggung

tidak spesi)ik.

2 = kondisi progresi) perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang

menetap dengan temuan objekti) medium. /isalnya: nyeri punggung dengan perubahan degenerati) medium, nyeri neuropatik.

3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objekti) nyata. /isalnya:

penyakit iskemik #ascular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat.

Intratability

3keterlibatan5

1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam

manajemen nyeri

2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalammanajemen nyeri, atau terdapat hambatan *)inansial, transportasi, penyakit medis+

3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak

adekuat.

Risiko 3R5 = jumlah skor ! K K K $

!sikologi 1 = dis)ungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi

terapi. /isalnya: gangguan kepribadian, gangguan a)ek berat.

2 = gangguan jiwa " kepribadian medium"sedang. /isalnya: depresi, gangguan

cemas.

3 = komunikasi baik. 0idak ada dis)ungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang

signi)ikanesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat.

2 = medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi psiko)armaka3 = tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.

eliabilitas 1 = banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja " jadwal control,

komplians buruk

2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan

dapat diandalkan

3 = sangat dapat diandalkan *medikasi, jadwal control, dan terapi+

$ukungan

sosial

1 = hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan

peran dalam kehidupan normal

2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosisl

3 = keluarga mendukung, hubungan dekat. 0erlibat dalam kerja"sekolah, tidak ada

isolasi sosial

E$ikasi 1 = )ungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan

dosis obat sedang-tinggi

2 = )ungsi meningkat tetapi kurang e)isien *tidak menggunakan opioid dosissedang-tinggi+

3 = perbaikan nyeri signi)ikan, )ungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis

yang stabil.

Skor total = $ K K K 7


26/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

*eterangan7

kor >-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjangkor 1-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

iii. nter#ensi: injeksi spinal, blok sara), stimulator spinal, in)us

intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidurali#. 0erapi pelengkap " tambahan: akupuntur, herbal

d. Mana"emen le;el %

i. meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeridan rehabilitasinya atau pembedahan *sebagai ganti stimulator

spinal atau in)us intratekal+.

ii. ndikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konser#ati) "

manajemen le#el 1.iii. Eiasanya rujukan dilakukan setelah -@ minggu tidak ada

perbaikan dengan manajemen le#el 1. =

Eerikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik:Algoritma Asesmen Nyeri *ronik =tidak

!asien mengeluh

nyeriAsesmen nyeri

< 4namnesis

< !emeriksaan )isik

< !emeriksaan)ungsi

0entukan mekanisme

nyeri

< !asien dapatmengalami jenis nyeri

dan )aktor yang

mempengaruhi yang

beragamNyeri neuropatik

< !eri)er *sindrom nyeri

regional kompleks,

neuropati 'F,gangguan metabolik+

< entral *!arkinson,

multi$le sclerosis,

mielopati, nyeri pascastroke,sindrom

)ibromyalgia+Nyeri otot

Nyerimio)asialNyeri in$lamasi

< 4rtropati

in)lamasi*rematoid

artritis+


27/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

< n)eksi

< Nyeri pasca-Nyeri

mekanis/kompresi

< Nyeri punggung

bawah< Nyeri leher

< Nyeri

musculoskeletal

4pakah nyerikronik

4pakah etiologinya

dapat dikoreksi "

diatasi!antau dan obser#asi

4tasi etiologi nyeri

sesuai indikasiAsesmen lainnya

< /asalah pekerjaan dan

disabilitas

< 4sesmen psikologi dan

spiritual< &aktor yang mempengaruhiAlgoritma Mana"emen

Nyeri *ronik

tidak ya

ya

Algoritma Mana"emen Nyeri *ronik =

tidak -rinsip le;el 1

< Euatlah rencana dan tetapkan tujuan

< ehabilitasi )isik dengan tujuan )ungsional

< /anajemen psikososial dengan tujuan)ungsionalMana"emen le;el

17

Nyeri neuropatik

Mana"emen

le;el 17

Nyeri otot

Mana"emen le;el

17Nyeri in$lamasi

Mana"emen le;el 17

Nyeri

mekanis/kompresi

Mana"emen le;el 1

lainnya

< &armakologi *skor $7+

< nter#ensi

< !elengkap " tambahan


28/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

Bayanan primer untuk

mengukur pencapaian tujuandan meninjau ulang rencana

perawatan0ujuan

terpenuhi< &ungsi

< enyamanan

< hambatanRenana perawatan

selan"utnya oleh pasien

Asesmen hasil

ya Mana"emen le;el %

< ujuk ke timinterdisiplin, atau

< ujuk ke klinik

khusus manajemennyeri0elah

melakukan

manajemen

le#el 1 denganadekuat

ya

tidak

MANA>EMEN NYERI -AA -EIA+RI*

1. !re#alensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik,

trauma, sakit perut dan )aktor psikologi

2. istem nosisepti) pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadapkerusakan jaringan yang sama atau sederajat.

3. Neonates lebih sensiti) terhadap stimulus nyeri

. Eerikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik:

Algoritma Mana"emen Nyeri Mendasar -ada -ediatrik 1

1. Asesmen nyeri pada anak

%. iagnosis penyebab primer dan sekunder

,. -ilih terapi yang sesuai

0. Implementasi renana mana"emen nyeri

< Nilai karakteristik nyeri< Bakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang

sesuai

< 7#aluasi kemungkinan adanya keterlibatanmekanisme nosisepti) dan neuropatik

< ajilah )aktor yang mempengaruhi nyeri pada anak

< omponen nosisepti) dan neuropatik yang ada saat

ini< umpulkan gejala-gejala )isik yang ada

< !ikirkan )aktor emosional, kogniti), dan perilaku


29/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

#bat

< 4nalgesik

< 4nalgesik adju#ant< anestesi

Non!obat

< ogniti)

< &isik

< perilaku< Eerikan umpan balik mengenai penyebab dan )aktor yang mempengaruhi nyeri kepada

orang tua *dan anak+< Eerikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi

< 4sesmen ulang nyeri pada anak secara rutin

< 7#aluasi e)ekti)itas rencana manajemen nyeri

?. !emberian analgesik:

a. C'y the ladderQ: pemberian analgesik secara bertahap sesuai denganle#el nyeri anak *ringan, sedang, berat+.

i. 4walnya, berikan analgesik ringan-sedang *le#el 1+.

ii. Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik le#el 1, naiklahke le#el 2 *pemberian analgesik yang lebih poten+.

iii. !ada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian

parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adju#ant.

i#. 4nalgesik adju#ant< /erupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan

untuk nyeri tetapi dapat bere)ek analgesik dalam

kondisi tertentu.

< !ada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikananalgesik adju#ant sebagai le#el 1.

< 4nalgesik adju#ant ini lebih spesi)ik dan e)ekti) untuk mengatasi nyeri neuropatik.

< ategori:

- 4nalgesik multi-tujuan: antidepressant, agonis

adrenergic al)a-2, kortikosteroid, anestesitopical.

- 4nalgesik untuk nyeri neuropatik:

antidepressant, antikon#ulsan, agonis %4E4,anestesi oral-lokal

- 4nalgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksanotot, benHodiaHepine, inhibitor osteoklas,radio)armaka.

b. C'y the lokD: mengacu pada waktu pemberian analgesik.

i. !emberian haruslah teratur, misalnya: setiap -5 jam*disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan

nyeri pasien+, tidak boleh prn *jika perlu+ kecuali episode nyeri

pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi.


30/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

c. Cby the hildD: mengacu pada peemberian analgesik yang sesuaidengan kondisi masing-masing indi#idu.

i. Bakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur ii. esuaikan dosis analgesik jika perlud. C'y the mouthD: mengacu pada jalur pemberian oral.

i. Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak

in#asi#e, dan e)ekti) biasanya per oral.

ii. arena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapatmenyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak

memerlukan pengobatan.

iii. Cntuk mendapatkan e)ek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling

e)isien.

i#. Opioid kurang poten jika diberikan per oral.#. ebisa mungkin jangan memberikan obat #ia intramuscular

karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan.

#i. n)us kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan

/, F, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak nyeri, mencegahterjadinya penundaan"keterlambatan pemberian obat,

memberikan control nyeri yang kontinu pada anak.

< ndikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral danopioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil

yang memuaskan, adanya muntah hebat *tidak dapat

memberikan obat per oral+

e. Analgesik dan anestesi regional7 epidural atau spinali. angat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut

yang sulit diatasi dengan terapi konser#ati).ii. 'arus dipantau dengan baik

iii. Eerikan edukasi dan pelatihan kepada sta), ketersediaan segera

obat-obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat

mengenai tanda #ital " skor nyeri.). /anajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel, dapat

melibatkan komponen nosisepti) dan neuropatik

i. Bakukan anamnesis dan pemeriksaan )isik menyeluruhii. !emeriksaan penunjang yang sesuai

iii. 7#aluasi )aktor yang mempengaruhii#. !rogram terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat *kogniti),)isik, dan perilaku+.

#. Bakukan pendekatan multidisiplin

g. Eerikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan

untuk anak:

#bat!obatan non!opioid#bat osis *eterangan


31/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

!arasetamol 1-1?mg"kgEE oral, setiap

-5 jam

7)ek antiin)lamasi kecil, e)ek gastrointestinal danhematologi minimal

bupro)en ?-1mg"kgEE oral, setiap 5-

@ jam

7)ek antiin)lamasi. 'ati-hati pada pasien dengan

gangguan hepar"renal, riwayat perdarahan

gastrointestinal atau hipertensi.

Naproksen 1-2mg"kgEE"hari oral,

terbagi dalam 2 dosis

7)ek antiin)lamasi. 'ati-hati pada pasien dengan

dis)ungsi renal. $osis maksimal 1g"hari.

$iklo)enak 1mg"kgEE oral, setiap @-12

jam

7)ek antiin)lamasi. 7)ek samping sama dengan

ibupro)en dan naproksen. $osis maksimal

?mg"kali.

h. -anduan penggunaan opioid pada anak7

i. !ilih rute yang paling sesuai. Cntuk pemberian jangka panjang,

pilihlah jalur oral.

ii. !ada penggunaan in)us kontinu F, sediakan obat opioid kerjasingkat dengan dosis ?-2 dari dosis in)us perjam

kontinu prn.

iii. Jika diperlukan 85 kali opioid kerja singkat prn dalam 2 jam,

naikkan dosis in)us F per-jam kontinu sejumlah: total dosis

opioid prn yang diberikan dalam 2 jam dibagi 2. 4lternati) lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan in)us sebesar ?.

i#. !ilih opioid yang sesuai dan dosisnya.#. Jika e)ek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas ,

tingkatkan dosis sebesar ?.

#i. aat ta$ering-off atau penghentian obat: pada semua pasienyang menerima opioid 81 minggu, harus dilakukan ta$ering-off

( untuk menghindari gejala 'ithdra'al)# urangi dosis ?

selama 2 hari, lalu kurangi sebesar 2? setiap 2 hari. Jika dosis

ekui#alen dengan dosis mor)in oral *,5 mg"kgEE"hari+, opioiddapat dihentikan.

#ii. /eperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karenadapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hiperre)leks,dan kejang.

i. 0erapi alternati) " tambahan:

i. onselingii. /anipulasi chiro$ractic

iii. 'erbal

6. +erapi non!obat


32/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

a. 0erapi kogniti): merupakan terapi yang paling berman)aat danmemiliki e)ek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak

b. $istraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sepertimusic, cahaya, warna, mainan, permen, computer, permainan, )ilm,dan sebagainya.

c. 0erapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat

meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat

menurunkan nyeri.d. 0erapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari

tangan, menggerakkan kaki sesuai irama, menarik napas dalam.1

+erapi non!obat1*ogniti$ -erilaku (isik

< n)ormasi < latihan < pijat

< !ilihan dan control

< $istraksi dan atensi

< 'ypnosis

< psikoterapi< terapi relaksasi

< umpan balik positi)

< modi)ikasi gaya hidup " perilaku

< )isioterapi

< stimulasi termal

< stimulasi sensorik

< akupuntur

< 07N *transcutaneous

electrical nerve stimulation)

MANA>EMEN NYERI -AA *E9#M-#* SIA 9AN>+ 34ERIA+RI51

1. Banjut usia *lansia+ dide)inisikan sebagai orang ; orang yang berusia A 5?

tahun.2. !ada lansia, pre#alensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya

dibandingkan dewasa muda.

3. !enyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker,neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan

penyakit degenerati#e.

. Bokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama " penyangga tubuh,

punggung, tungkai bawah, dan kaki.?. 4lasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:

a. urangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada

geriatric. b. 4sesmen nyeri yang tidak adekuat

c. eengganan dokter untuk meresepkan opioid

5. 4sesmen nyeri pada geriatric yang #alid, reliabel, dan dapat diaplikasikanmenggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah ini:

Functional Pain ScaleSkala nyeri *eterangan


33/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

0idak nyeri

1 $apat ditoleransi *akti#itas tidak terganggu+

2 $apat ditoleransi *beberapa akti#itas edikit terganggu+3 0idak dapat ditoleransi *tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton

0F, atau membaca+

0idak dapat ditoleransi *tidak dapat menggunakan telepon, menonton 0F,

atau membaca+

? 0idak dapat ditoleransi *dan tidak dapat berbicara karena nyeri+

Lkor normal " yang diinginkan : !%

8. Inter;ensi non!$armakologi

a. 0erapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area

nosisepti) untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. b. timulasi listrik pada sara) transkutan " perkutan, dan akupuntur

c. Elok sara) dan radiasi area tumor

d. nter#ensi medis pelengkap " tambahan atau alternati): terapi relaksasi,umpan balik positi), hypnosis.

e. &isioterapi dan terapi okupasi.

@. Inter;ensi $armakologi *tekankan pada keamanan pasien+

a. Non-opioid: O4N, parasetamol, 6OD-2 inhibitor, antidepressanttrisiklik, amitriptilin, ansiolitik.

b. Opioid:

i. risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut *jangka pendek+.

ii. 'idrasi yang cukup dan konsumsi serat " %ulking agent untuk

mencegah konstipasi *preparat senna, sorbitol+.

iii. Eerikan opioid jangka pendek i#. $osis rutin dan teratur memberikan e)ek analgesik yang lebih

baik daripada pemberian intermiten.

#. /ulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan.#i. Jika e)ek analgesik masih kurang adekuat, dapat menaikkan

opioid sebesar ?-1 dari dosis semula.

c. 4nalgesik adju#anti. O4N dan am)etamin: meningkatkan toleransi opioid dan

resolusi nyeri

ii. Nortriptilin, klonaHepam, karbamaHepin, )enitoin, gabapentin,tramadol, me(iletine: e)ekti) untuk nyeri neuropatik

iii. 4ntikon#ulsan: untuk neuralgia trigeminal.< %abapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 ( 1 mg

sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 3 mg"hari9. isiko e)ek samping O4N meningkat pada lansia. nsidens perdarahan

gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien 8 5? tahun.

1. emua )ase )armakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk absorbsi,distribusi, metabolisme, dan eliminasi.

11. !asien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. 4bsorbs


34/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrommalabsorbsi.

12. 4mbang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.13. Bebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat.1. Bakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan.

1?. 7)ek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi.

15. !enyebab tersering timbulnya e)ek samping obat: poli)armasi *misalnya pasien

mengkonsumsi analgesik, antidepressant, dan sedasi secara rutin harian.+1>. !rinsip dasar terapi )armakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan

perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.

1@. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan:a. !enurunan " keterbatasan mobilitas. !ada akhirnya dapat mengarah ke

depresi karena pasien )rustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan

menurunnya kemampuan )ungsional. b. $apat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat

menurunkan imunitas tubuh

c. 6ontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya

agitasi dan gelisah.d. $okter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak.

!oli)armasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium.

19. Eeberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan *dihindari+ pada lansia:a. O4N: indometasin dan piroksikam *waktu paruh yang panjang dan

e)ek samping gastrointestinal lebih besar+

b. Opioid: pentaHocine, butorphanol *merupakan campuran antagonis dan

agonis, cenderung memproduksi e)ek psikotomimetik pada lansia+metadon, le#orphanol *waktu paruh panjang+

c. !ropo(yphene: neurotoksik d. 4ntidepresan: tertiary amine tricyclics *e)ek samping antikolinergik+

2. emua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus diberikan

kombinasi preparat senna dan obat pelunak )eses *bulking agents+.

21. !emilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder S'O *sama denganmanajemen pada nyeri akut+.

a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid

b. Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dnegan O4N dananalgesik adju#ant

c. Nyeri berat: opioid poten22. atu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosisdan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi

RE(ERENSI

1. Joint 6ommission on accreditation o) 'ealthcare OrganiHations. !ain: current

understanding o) assessment, management, and treatments. National!harmaceutical 6ouncil, nc 21.

2. Sallace /, taats !. !ain medicine and management: just the )acts.


35/35


Telp: (0761)21718, 3215 !a": (0761)28803#$%&N'&

/c%raw-'ill 2?.3. National nstitute o) 'ealth Sarren %rant /agnuson 6linical 6enter. !ain

intensity instruments: numeric rating scale 23.. Song $, Shaley B. 6linical handbook o) pediatric nursing. 7disi ke-2. t.Bouis: 6.F. /osby 6ompany 19@5. h. 3>3.

?. 4mbuel, 'amlett S, /ar( 6/, Elumer JB. 4ssessing distress in pediatric

intensi#e care en#ironments: the 6O/&O0 cale. J !aed !sych. 19921>:9?-

19.5. !ain management. Tdiakses tanggal 23 &ebruari 212U. $iunduh dari:

www.hospitalsoup.com

>. nstitute )or 6linical ystems mpro#ement *6+. 'ealth care guideline:assessment and management o) acute pain. 7disi ke-5. 6 2@.

@. !ain /anagement 0ask %roup o) the 'ull V 7ast iding 6linical !olicy

&orum. 4dult pain management guidelines. N' 25.9. nstitute )or 6linical ystems mpro#ement *6+. 'ealth care guideline:

assessment and management o) chronic pain. 7disi ke-?. 6 211.

1. 4rgo)) 67, /c6leane %. !ain management secrets: Muestions you will be

asked. 7disi ke-3. !hiladelphia: /osby 7lse#ier 29

panduan assesment nyeri

Documents