BAB I

PENDAHULUAN

I.I Latar Belakang

Abdominal pain (nyeri abdomen) merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa di setiap region abdomen.

Abdomen akut atau acute abdominal atau gawat perut adalah suatu keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupa tindakan bedah. Banyak penyakit menimbulkan gejala nyeri, namun belum membutuhkan tindakan pembedahan. Hal ini memerlukan evaluasi dengan methode dan pemeriksaan yang sangat berhati-hati.

Abdomen akut berkisar antara 5 sampai 10 % dari semua kasus emergency dari 5 sampai 10.000 pasien di United States. Penelitian lain mendapatkan sekitar 25 %. Keterlambatan melakukan tindakan pembedahan berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas.untuk itu evaluasi riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik yang didapat, data laboratorium, dan test imaging sangat menentukan keputusan seorang ahli bedah.

Dalam menanganan nyeri abdomen akut diperlukan kemampuan menelusuri penyakit dasar dan riwayat klinis yang nantinya dikonfirmasi dengan penemuan saat pemeriksaan fisik, pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi cavum peritoneum dan proses patologi dalam cavum abdomen. Untuk mempermudah dalam penanganan pasien dengan abdomen akut dibawah ini disajikan bagan “ Assessment of Acut Abdominal Pain “ Lihat bagan I.

Bagan 1.Assessment of Acute Abdominal Pain

EVALUASI KLINIS

NYERI PERUT

Keluhan yang menonjol pada abdomen akut adalah nyeri. Nyeri perut dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik . Dalam diagnosa klinik, rasa nyeri yang brasal dari bermacam-macam organ visera dalam abdomen merupakan salah satu kriteria yang dapat dipakai untuk mendiagnosa peradangan visera, penyakit dan kelainan lain dari visera. Pada umumnya visera tidak mempunyai reseptor-reseptor sensorik untuk modalitas sensasi lain kecuali untuk rasa nyeri.

Setiap stimulus yang dapat merangsang ujung serabut nyeri yang terdapat didaerah visera yang luas dapat menimbulkan rasa nyeri visera. Pada dasarnya , semua nyeri visera yang murni dalam rongga abdomen dijalarkan melalui serabut saraf sensorik yang berjalan dalam saraf otonom, terutama saraf simpatis. Serabut serabut ini adalah serabut kecil tipe C.

Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh, biasanya nyeri itu akan dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ visera itu berasal pada weaktu embrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarang berada. Misalnya, semasa embrio lambung kira-kira berasal darisegmen torakal ketujuh sampai kesembilan.Karena itu nyeri lambung dialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus, yaitu daerah permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasika ke tujuh sampai kesembilan. Nyeri dari visera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan tubuh karena nyeri dijalarkan melalui jaras alih viseral dan parietal.Misalnya pada apendisitis yang meradang, impuls nyeri yang berasal dari apendik akan melewati sertabut-serabut nyeri viseral saraf simpatis dan selanjutnya akan masuk ke medula spinalis kira-kira setinggi T-10 atau T-11; nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekeliling umbilikius .Sebaliknya impuls nyeri seringkali juga dimulai di peritoneum parietale tempat apendiks yang meradang menyentuh atau melekat pada dinding abdomen.hal ini menyebabkan nyeri tajam disekitar periotoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah abdomen.Lihat gbr.1.

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional.Sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.

Nyeri alih(referred pain)Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya jauh dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri.Biasnya nyeri ini mula-mula timbul didalam salah satu daerah di permukaan tubuh. Juga nyeri ini mungkin dialihkan ke daerah dalam tubuh yang tidak tepat betul dengan daerah organ yang menimbulkan nyeri.Lihat gbr.6 Nyeri iskemikIskemik menyebabkan nyeri viseral dengan cara yang tepat sama seperti timbulnya rasa nyeri di jaringan lain, hal ini mungkin karena terbentuknya produk akhir metabolik yang asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan degeneratif seperti bradikinin, enzim proteolitik, atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.

Nyeri pula bisa bersifat intermiten atau kontinyu.Intermiten atau “ cramping pain” atau kolik adalah nyeri yang timbul dengan periode pendek, yang diikuti periode panjang dan disertai fase bebas nyeri.

Gbr . 1. Innervasi sensoris organ viseral

Lamanya rasa nyeri memang penting tetapi didalam menentukan diagnosa pasien , lokasi nyeri,saat mulai, dan karakter dari nyeri sangat menolong. Nyeri abdomen selama 6 juam atau lebih menunjukkan beratnya derajat nyeri dan penanganan bedah harus difikirkan.Nyeri viseral yang disebabkan oleh karena distensi, inflamasi atau iskemik seringkali dirasakan tidak enak,rasa penuh pada daerah pertengahan abdomen.Lihat gbr.2

Dalam melakukan evaluasi dari nyeri abdomen, penjalaran nyeri menjadi sangat penting.Kelainan diregio subdiafragma menyebabkan penjalaran nyeri ke daerah bahu.Penyakit biliar menyebabkan penjalaran nyeri ke bahu kanan atau kebelakang.Nyeri abdomen bagian atas oleh karena ulkus peptikum, kolekistitis akut dan pankreatitis.Lihat gambar 4,5,6 dan 7. Nyeri abdomen bagian bawah sering disebabkan oleh karena di bidang obstetri dan gynecology seperti cyste ovarium, divertikulitis, dan ruptur tubo-

ovarial abses.Obstruksi pada usus halus menyebabkan nyeri pertengahan abdomen dengan penjalaran nyeri ke bagian belakang. Lihat gambar.3

gbr.2. Nyeri dari organ viseral abdomen Gbr.3.Penyebab tersering nyeri abdomen

Gbr.4.Nyeri menyeluruh abdomen

Gbr.5.Nyeri abdomen regio Epigastrium,Umbilikus dan Hypogastrium

Gbr.6.Pembagian berdasarkan quadran

Gbr.7.Penyebaran nyeri pada abdomen akut

PEMERIKSAAN FISIK

Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik, harus sudah dapat dipastikan kira-kira organ mana yang mkengalami kelainan berdasarkan hasil pemeriksaan anamnesa ( history).Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mempertegas dan meyakinkan organ tersebut yang mengfalami kelainan. Pemeriksa sebaiknya menggunakan satu jari tangan untuk menunjukkan rasa nyeri tersebut.Disamping itu pemeriksaan vital sign harus dipantau dan dipertahan kan tretap stabil.Kondisi pasien nyang menunjukkan tanda syok, hipotermi, takipnea, takikardia dan kemungkinan hipotensi , menunjukkan adanya masalah intra abdomen dan memerlukan tindakan pembedahan berupa laparatomi.

Didal am memulai pemeriksaan fisik, seorang ahli bedah menempatkan pasien dalam posisi supinasi, melakukan pemeriksaan inspeksi,auskultasi,palpasi dan perkusi diseluruh daerah abdomen.Dilanjutkan pemeriksaan didaerah flank, inguinal dan pemeriksaan genetalia maupun rektal.

Langkah awal,pemeriksaan pada daerah abdomen adalah melakukan inspeksi yang berhati-hati pada dinding anterior maupun bagian posterior dari abdomnen, flank,perineum dan genetalia untuk mencari kemungkinan kelainan-kelainan seperti

tanda bekas tindakan operasi (scars), kemungkinan adhesi, hernia(jenis inkarserata atau strangulasi), Distensi kemungkinan adanya obstruksi, mencari massa dengan menemukan distensi pada gall blader, abses atau tumor.Ekimosis atau abrasi oleh karena tumor, tanda-tanda peningkatan intraabdominal ( eversi umbilikus), adanya aneurisma dan tanda peritonitis .

Langkah selanjutnya adalah melakukan auskultasi, bila dalam evaluasi ditemukan bisisng usus negatif,menunjukkan suatu ileus paralitik, bila hiperaktif atau hipoaktif sering merupakan suatu kondisi normal, dan apabila didapatkan bisisng usus berupa metalik sound merupakan indikasi obstruksi mecanical.

Langkah ketiga yaitu pemeriksaan perkusi, ditemukannya daerah “dullnes” adanya cairan bebas, atau udara bebas dibawah dinding abdomen.Timpany menunjukkan gambaran obstruksi atau perforasi usus.

Langkah terakhir adalah palpasi, harus dilakukan secara “gently”.Dimulai dari area yang paling jauh dari regio nyeri yang dikeluhkan oleh pasien.Tanda-tanda seperti Rovsing sign (sesuai dengan akut appendisitis), Murphy sign untuk akut kholecystitis.Begitu juga dengan ditemukannya Kehr sign(diafragma iritasi).

Pemeriksaan yang tidak kalah pentingnya pada abdomen akut adalah rectal examination,untuk menilai tonus sfingter ani, nyeri tekanterlokalisir, adanya hemoroid,massa dan darah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan rutin berupa,darah lengkap, kimia darah dan pemeriksaan urin

sebaiknya dikerjakan.Terjadi peningkatan sel darah putih adalah indikasi proses inflamasi dengan ditemukannya pergeseran hitung jenis ke kiri.Begitu juga bila leukosist menurun menandakan adanya infeksi virus, gastroenteritis .

Serum elektrolit, Blood Urea Nitrogen dan kreatinin dipergunakanuntuk mengevaluasi kehilangan cairan .Gula darah dan kimia darah sangat membantu dan test fungsi hepar sepertii serum bilirubin, alkali fosfatase dan transaminase merupakan pemeriksaan untuk menilai adanya kelainan hepatobilier.Kecurigaan adanya pankreatitis diperiksa dengan amilase dan kadar lipase.Namun perlu diingat bahwa bisa terjadi penurunan atau normal kadar amilase pada pasien dengan pankreatitis, dan mungki98n justru meningkat pada pasien dengan kondisi lain seperti obstruksi intestinal, trombosis mesenterium, dan ulkus perforasi.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pada pasien dengan abdomen akut ,pemeriksaan radiologi dengan foto polos abdomen, dalam posisi supinasi dan posisi berdiri serta thoraks foto. Tetapi apabila pasien tidak dapat berdiri dilakukan pemeriksaan Left Lateral Decubitus.

Evaluasi terhadap hasil foto harus tetap didasari atau dikonfirmasi dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang didapat sebelumnya.Bila ditemukan

adanya gambaran udara bebas dan dilatasi usus kemungkinan terjadi obstruksi intestinum, bila ada gambaran “ pneumoperitoneum” menunjukkan adanya perforasi, gambaran kalsifikasi bila ditemukan batu pada sistem biliar, ginjal maupun uretra.Adanya gambaran udara pada vena porta menunjukkan adanya kerusakan dari mesenterium dan lain sebagainya.

DIAGNOSA KERJA

Didalam menegakkan diagnosa kerja, pemeriksaan history ( anamnesa), pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologis serta diferential diagnosa harus menjadi pertimbangan utama.

Dan harus diingat bahwa secara umum pasien dengan abdomen akut mengikuti “ four basic pathways” yaitu :1.Pasien memerlukan tindakan laparatomy2.Keyakinan bahwa merupakan kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan3.Kepastian diagnosa4.Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedahan cukup dengan observasi ( non surgical)

Dibawah ini digambarkan ilustrasi singkat penanganan pasien dengan abdomen akut.Lihat gambar 8 sampai 11.

Gbr.8.penanganan pasien pankreatitis,pankreatitis akut sebaiknya suportif terapi,bila dengan komplikasi sebaiknya dipilih tindakan pembedahan

Gbr.9.Banyak pasien dengan gambaran udara bebas di cavum peritoneum, sebaiknya dipilih tindakan laparascopy atau laparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi dan persiapan yang baik.

Gbr.10.Pada pasien obesitas, pemeriksaan ditemukan kemungkinan akut abdomen , CT scan dapat membantu dalam menentukan diagnosa.

Gbr.11.Pasien dengan nyeri abdomen dan ditemukan abdomen akut dengan pemeriksaan USG