KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

MENINGITIS

TINGKAT II.2KELOMPOK 3

1. Putu Ayu Sintya Sandrina

(P07120012043)

2. Febi Pramita Lestari

(P07120012048

3. Ni Kadek Rina Sumawati

(P07120012054)

4. I Ketut Jepri Prasetyadana

(P07120012059)

5. Ni Kadek Aprilia Listiani

(P07120012064)6. I Putu Adi Indra Permana

(P07120012070)7. I Gusti Ngurah Putu Jaya Antara

(P07120012075)8. Ni Made Risma Dian Utami

(P07120012080)

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AJARAN 2014

LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS

A. Pengertian

Meningitis merupakan inflamasi yang terjadi pada lapisan arahnoid dan piamatter di otak serta spinal cord. Inflamasi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus meskipun penyebab lainnya seperti jamur dan protozoa juga terjadi. (Donna D.,1999).

Meningitis adalah suatu peradangan pada selaput otak mengenai sebagian atau seluruh selaput otak (meningen) yang melapisi otak dan medula spinalis ditandai dengan adanya sel darah putih cairan serebrospinal. (Suriadi : 2001 : 201).

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).

B. Etiologi1. Bacterial meningitis (meningitis karena bakteri)Acute bacterial meningitis biasanya terjadi ketika bakteri masuk ke dalam aliran darah dan berpindah ke otak dan tulang belakang. Meningitis ini dapat pula terjadi ketika bakteri secara langsung menyerang membran akibat dari infeksi telinga, sinus atau kerusakan tengkorak.Beberapa bakteri yang dapat menyebabkan acute bacterial meningitis secara umum antara lain:

a. Streptococcus pneumonia (pneumococcus). Bakteri ini paling umum menyebabkan meningitis pada bayi, anak-anak dan orang dewasa. Jenis bakteri ini juga yang bisa menyebabkan infeksi pneumonia, telinga dan rongga hidung (sinus).

b. Neisseria meningitidis (meningococcus). Bakteri ini merupakan penyebab kedua terbanyak setelah Streptococcus pneumoniae. Meningitis ini umumnya terjadi ketika bakteri dari infeksi saluran pernapasan atas masuk ke dalam peredaran darah. Infeksi ini bersifat sangat menular.c. Haemophilus influenzae (haemophilus). Sebelum tahun 1990an, bakteri haemophilus influenzae tipe b (Hib) menjadi penyebab utama meningitis akibat bakteri pada anak-anak. Pemberian vaksin Hib telah membuktikan terjadinya angka penurunan pada kasus meningitis yang disebabkan bakteri jenis ini. Meningitis jenis ini terjadi cenderung berasal dari infeksi saluran pernapasan atas, infeksi telinga atau sinusitis. 2. Viral meningitis (meningitis akibat virus)Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Viral meningitis biasanya ringan dan sering hilang dengan sendirinya dalam dua minggu. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti : campak, mumps, herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

3. Chronic meningitisBentuk meningitis kronis terjadi ketika organisme menyerang membran dan cairan disekitar otak. Meskipun meningitis akut menyerang secara tiba-tiba, meningitis kronis berkembang dalam dua minggu atau lebih. Tanda dan gejala meningitis kronis serupa dengan meningitis akut. Meningitis jenis ini langka.4. Fungal meningitis (meningitis akibat jamur)Meningitis jenis ini relatif tidak biasa dan menyebabkan meningitis kronis. Dapat menyerupai acute bacterial meningitis. Cryptococcal meningitis adalah bentuk umum dari infeksi jamur yang mempengaruhi sistem saraf pusat pada mereka yang mengalami penurunan sistem imun, seperti AIDS. Dapat mengancam jiwa jika tidak segera diobati. Gejala klinisnya bervariasi tergantung dari sistem kekebalan tubuh yang akan berefek pada respon inflamasi. Respon inflamasi yang ditimbulkan pada klien dengan menurunnya sistem imun antara lain: demam atau tidak demam, sakit kepala, mual, muntah dan menurunnya status mental.C. PatofisiologiKuman-kuman masuk ke dalam susunan saraf pusat secara hematogen / langsung menyebar di nasofaring, paru-paru (pneumonia, bronkopneumonia) dan jantung (endokarditis), selain itu per kontinuitatum di peradangan organ / jaringan di dekat selaput otak misalnya abses otak, otitis media, martoiditis dan trombosis, sinus kavernosus. Invasi kuman (meningokok, pneumokok, hemofilus influenza, streptokok) ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid, CSS dan sistem ventrikulus.

Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi, dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subaraknoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu ke 2 sel-sel plasma. Eksudat terbentuk dan terdiri dari dua lapisan, yaitu bagian luar mengandung leukosit, polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di lapisan dalam terdapat makrofag.

Peradangan menyebabkan cairan cerebrospinal meningkat sehingga terjadi obstruksi, selanjutnya terjadi hydrocephalus dan peningkatan intrakranial. Organisme masuk melalui sel darah merah, dapat melalui trauma penetrasi, prosedur pembedahan, atau kelainan sistem saraf pusat. Efek patologis yang terjadi adalah hiperemia meningens, edema jaringan otak, eksudasi.

Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron-neuron. Dengan demikian meningitis dapat dianggap sebagai ensefalitis superfisial. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrino purulen menyebabkan kelainan nervi kraniales (Nn. III, IV, VI, VII, & VIII). Organisasi di ruang subaraknoid superfisial dapat menghambat aliran dan absorbsi CSS sehingga mengakibatkan hidrosefalus komunikans.

Mikroorganisme penyebab dapat masuk mencapai membran meningen dengan berbagai cara antara lain :

Hematogen atau limpatik

Perkontuinitatum

Retograd melalui saraf perifer

Langsung masuk cairan serebrospinalEfek peradangan tersebut dapat mengenai lapisan meningen dan ruang-ruang yang berada diantara lapisan. Tidak jarang pula infeksi mengenai jaringan otak. Kondisi ini disebut meningo-encephalitis. Efek patologis yang terjadi antara lain :

Hyperemia Meningens

Edema jaringan otak

Eksudasi

Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan dampak terhadap peningkatan tekanan intra kranial dan hydrocephalus (pada anak-anak). Hydrocephalus terjadi bila eksudat (lebih sering terjadi pada infeksi bakteri) menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinal juga eksudat tadi dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.PATHWAY

D. Manifestasi Klinis

1. Tanda dan gejala meningitis secara umum :a. Aktivitas/istirahat ; Malaise, aktivitas terbatas, ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan, hipotonia.b. Sirkulasi ; Riwayat endokarditis, abses otak, TD , nadi , tekanan nadi berat, takikardi dan disritmia pada fase akut.c. Eliminasi ; Adanya inkontinensia atau retensi urin.d. Makanan/cairan ; Anorexia, kesulitan menelan, muntah, turgor kulit jelek, mukosa kering.e. Higiene ; Tidak mampu merawat diri.f. Neurosensori ; Sakit kepala, parsetesia, kehilangan sensasi, Hiperalgesia meningkatnya rasa nyeri, kejang, gangguan oenglihatan, diplopia, fotofobia, ketulian, halusinasi penciuman, kehilangan memori, sulit mengambil keputusan, afasia, pupil anisokor, hemiparese, hemiplegia, tanda Brudzinski positif, rigiditas nukal, refleks babinski posistif, refkleks abdominal menurun, refleks kremasterik hilang pada laki-laki.g. Nyeri/kenyamanan ; Sakit kepala hebat, kaku kuduk, nyeri gerakan okuler, fotosensitivitas, nyeri tenggorokan, gelisah, mengaduh/mengeluh.h. Pernafasan ; Riwayat infeksi sinus atau paru, nafas , letargi dan gelisah.

i. Keamanan ; Riwayat mastoiditis, otitis media, sinusitis, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, pungsi lumbal, pembedahan, fraktur cranial, anemia sel sabit, imunisasi yang baru berlangsung, campak, chiken pox, herpes simpleks. Demam, diaforesios, menggigil, rash, gangguan sensasi.j. Penyuluhan/pembelajaran ; Riwayat hipersensitif terhadap obat, penyakit kronis, diabetes mellitus.2. Tanda dan gejala meningitis secara khusus :a. Anak dan Remaja1) Demam2) Mengigil3) Sakit kepala4) Muntah5) Perubahan pada sensori6) Kejang (seringkali merupakan tanda-tanda awal)7) Peka rangsang8) Agitasi9) Dapat terjadi: Fotophobia (apabila cahaya diarahkan pada mata pasien (adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI), Delirium, Halusinasi, perilaku agresi, mengantuk, stupor, koma.b. Bayi dan Anak Kecil ; Gambaran klasik jarang terlihat pada anak-anak usia 3 bulan dan 2 tahun.1) Demam2) Muntah3) Peka rangsang yang nyata4) Sering kejang (sering kali disertai menangis dengan nada tinggi)5) Fontanel menonjol.c. Neonatus :1) Tanda-tanda spesifik : Secara khusus sulit untuk didiagnosa serta manifestasi tidak jelas dan spesifik tetapi mulai terlihat berperilaku buruk dalam beberapa hari, sepertia) Menolak untuk makan.

b) Kemampuan menghisap menurun.

c) Muntah atau diare

d) Tonus buruk

e) Kurang gerakan.

f) Menangis buruk.g) Leher biasanya lemas.

2) Tanda-tanda non-spesifik :

a) Hipothermia atau demam

b) Peka rangsang.

c) Mengantuk.

d) Kejang.

e) Ketidakteraturan pernafasan atau apnea.

f) Sianosis.

g) Penurunan berat badan.

E. Penatalaksanaan Medis1. Farmakologisa. Obat anti inflamasi :1) Meningitis tuberkulosa

2) Isoniazid 10 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1 tahun.3) Rifamfisin 10 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun.4) Streptomisin sulfat 20 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1 2 kali sehari, selama 3 bulan.b. Meningitis bacterial, umur < 2 bulan

1) Sefalosporin generasi ke 3.2) ampisilina 150 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 6 kali sehari.3) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari.4) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan

a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari.b) Sefalosforin generasi ke 3.c. Pengobatan simtomatis :

1) Diazepam IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan.2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.3) Turunkan panas

a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis.

b) Kompres air PAM atau es.d. Pengobatan suportif :

1) Cairan intravena.2. Perawatana. Pada waktu kejang :1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.2) Hisap lender.3) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi.4) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh).b. Bila penderita tidak sadar lama :1) Beri makanan melalui sonda2) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin3) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb antibiotikac. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi, dan jika ada inkontinensia alvi lakukan lavement.d. Pemantauan ketat :1) Tekanan darah

2) Respirasi

3) Nadi

4) Produksi air kemih

5) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC.3. Terapi Anti Mikrobaa. Antibiotika : Ampisilin/IV, 400 mg/kg BB/hari.b. Khloramfenikol, 100 mg/kgBB/hari.c. Mempertahankan hidrasi optimal dengan pemberian cairan Dorrow glukosa secara intravena dengan kekuatan tetesan :1) 50 cc/jam/diatas 20 kg BB

2) 25 cc/jam/5-20 kg BB, dan

3) 10 cc/jam/kurang dari 25 kg BB

4) Mencegah dan mengobati komplikasi.5) Mengontrol kejang : Pemberian terapi anti epilepsi ;a) Natrium fenobarbital/parenteral dengan dosis awal 7 mg/kg BB

b) Difenilhidantoin /IV, 5mg/kgBB/hari

c) Diazepam(valium)/IV, 0,5 mg/kgBB.d. Mengurangi meningkatnya tekanan intra kranial.e. Mengontrol suhu badan.F. KomplikasiKomplikasi serius, mulai dari kerusakan saraf permanen, kerusakan otak, gagal ginjal, syok, hingga kematian. Sebaliknya, penanganan yang cepat dan tepat akan memperbesar potensi kesembuhan. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan antara lain :

1. Hidrosefalus obstruktif

2. MeningococcL Septicemia ( mengingocemia)3. Sindrome water-friderichen (septik syok DIC,perdarahan adrenal bilateral)4. SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone )5. Efusi subdural6. Kejang7. Edema dan herniasi serebral8. Cerebral palsy9. Gangguan mental10. Gangguan belajar11. Attention deficit disorder12. Abses otak13. Koma14. Kehilangan fungsi saraf15. Kehilangan pendengaran dan penglihatan 16. Syok17. KID (Kongesti Intravaskuler Diseminata)18. Henti nafas

19. Kematian Asuhan Keperawatan MeningitisA. Pengkajian (riw kes, px fisik, px diagnostic)

1. Riwayat Kesehatana. AktivitasGejala : Perasaan tidak enak (malaise). Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter.b. SirkulasiGejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK. Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat, taikardi, disritmia.c. EliminasiTanda : Inkontinensi dan atau retensi.d. Makanan/cairanGejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering.e. HigieneTanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.NeurosensoriGejala :

Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan halusinasi penciuman. Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif,reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki

Nyeri/keamananGejala : sakit kepala(berdenyut hebat, frontal). Tanda : gelisah, menangis.PernafasanGejala : riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda : peningkatan kerja pernafasan.2. Pemeriksaan fisika. Kepala dan leher : Ubun-ubun besar dan menonjol, strabismus dan nistagmus (gerakan bola mata capat tanpa disengaja, diluar kemauan), pada wajah ptiachiae, lesi purpura, bibir kering,sianosis serta kaku kuduk.b. Thorak / dada : Bentuk simetris, pernafasan tachipnea, bila koma pernafasan cheyne stokes, adanya tarikan otot-otot pernafasan, jantung S1-S2.c. Abdomen : Turgor kulit menurun, peristaltik usus menurun.d. Ekstremitas : pada kulit ptiachiae, lesi purpura dan ekimosis, reflek Bruzinsky dan tanda Kernig positif, tanda hemiparesis.e. Genetalia : Inkontinensia uria pada stadium lanjut.3. Pemeriksaan diagnostika. Analisis CSS dari fungsi lumbal :

1) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri

2) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus

3) Glukosa serum : meningkat ( meningitis )

4) LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )

5) Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri )

6) Elektrolit darah : Abnormal.

7) ESR/LED : meningkat pada meningitis

8) Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi

9) MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor

10) Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial. B. Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri4. Hipertermi b/d proses penyakit

5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan

6. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksiaC. Perencanaan

NoDiagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafAS Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafasFaktor-faktor yang berhubungan:

1. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi2. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :1. Airway suctionPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.2. Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O2

2Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskulerNOC : Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri

NOC :Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi

membuat keputusan dengan benar

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian analgetik

Monitor adanya tromboplebitis

Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

4Hipertermi b/d proses penyakit

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi - pakaian yang tidak tepatNOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik :

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

6Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasiNOC : Risk KontrolKriteria Hasil : Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

7Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasiFaktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNutrition Management Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

D. Pelaksanaan

Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah direncanakan.E. Evaluasia. Jalan nafas bersih dan efektifb. Pola nafas efektifc. Perfusi jaringan efektif ditandai dengan tekanan darah pasien stabil (sistol : 120 mmHg 130 mmHg, diastol: 80 mmHg 90 mmHg)d. Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal (360 C 37,50 C)e. Intake dan output cairan seimbangf. Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.g. Kebutuhan nutrisi terpenuhi ditandai dengan lingkar lengan bertambah dan turgor kulit elasticDAFTAR PUSTAKA

Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakara:EGCNanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa.Jakarta:EGC

Anugerah.1995.Pathofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi Kedua,Jakarta:EGCAnonim.2011.Makalah Askep Meningitis. (dalam http://makalahaskepmeningitis.blogspot.com/http://hxmahmusyarofah.blogspot.com/2011/12/meningitis.html) diakses pada Senin, 3 Maret 2014 pukul 09.13 WITA

Pratiwi.2011.Laporan Pendahuluan Meningitis dalam (http://tiwicubby.blogspot.com/2011/03/laporan-pendahuluan-meningitis.html) diakses pada Senin 3 Maret 2014 pukul 09.14 WITA

Chandra, Agastya.2010.Laporan Pendahuluan Meningitis dalam (http://wadung.wordpress.com/2010/03/22/laporan-pendahuluan-meningitis/) diakses pada Senin, 3 Maret 2014 pukul 09.13 WITA