LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Departemen Medikal di Ruang 28Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :

Yulinda Dwi Cahyaningtyas0810723017

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Definisi

Chronic kidney disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan

irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah

nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer, 2005).

CKD didefinisikan sebagai adanya kerusakan ginjal yang dimanifestasikan oleh ekskresi

albumin yang menurun atau penurunan fungsi ginjal yang secara kuantitatif diukur dengan

GFR (Glomerular Filtration Rate), dan terjadi lebih dari 3 bulan (Thomas et al., 2008).

Nilai normal GFR adalah 100-140 mL/min bagi pria dan 85-115 mL/min bagi wanita.. The

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation

(NKF) mengklasifikasikan gagal ginjal kronis sebagai berikut (Pranay, 2010):

1. Stadium 1: kerusakan ginjal dengan normal atau peningkatan GFR (GFR >90

mL/min/1.73 m2)

2. Stadium 2: penurunan ringan pada GFR (GFR 60-89 mL/min/1.73 m2)

3. Stadium 3: penurunan sedang pada GFR (GFR 30-59 mL/min/1.73 m2)

4. Stadium 4: penurunan berat pada GFR (GFR 15-29 mL/min/1.73 m2)

5. Stadium 5: gagal ginjal terminal (GFR <15 mL/min/1.73 m2 atau dialisis)

Stadium gagal ginjal kronik dan potensial komplikasi (National Kidney Fundation, 2002):

Etiologi

Beberapa etiologi dari gagal ginjal kronik antara lain (Price, 1995) :

a. Infeksi (pielonefritis kronik)

b. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

Istilah glomerulonefritis digunakan untuk berbagai penyakit ginjal yang etiologinya tidak

jelas, akan tetapi secara umum memberikan gambaran histopatologi tertentu pada

glomerulus (Markum, 1998). Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomerulonefritis

dibedakan primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakit dasarnya

berasal dari ginjal sendiri sedangkan glomerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal

terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik

(LES), mieloma multipel, atau amiloidosis (Prodjosudjadi, 2006).

c. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri renalis.

d. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan asidosis

tubulus.

Ginjal polikistik

Kista adalah suatu rongga yang berdinding epitel dan berisi cairan atau material yang

semisolid. Polikistik berarti banyak kista. Pada keadaan ini dapat ditemukan kista-kista

yang tersebar di kedua ginjal, baik di korteks maupun di medula. Selain oleh karena

kelainan genetik, kista dapat disebabkan oleh berbagai keadaan atau penyakit.

e. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan amiloidosis.

f. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik (SLE),

poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif

g. Nefropatik toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal

h. Nefropati obstuktif :

Saluran kemih bagian atas : kalkuli neoplasma, fibrosis ntroperitonial

Saluran kemih bagian bawah : hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali kongenital

pada leher kandung kemih dan uretra

Manifestasi klinis

Kardiovaskuler

o Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis

o Pitting edema (kaki, tangan)

o Edema periorbital

o Friction rub pericardial

o Pembesaran vena jugularis

Dermatologi

o Warna kulit abu-abu mengkilat

o Kulit kering bersisik

o Pruritus

o Ekimosis

o Kuku tipis dan rapuh

o Rambut tipis dan kasar

Pulmoner

o Krekels

o Soutum kental dan liat

o Nafas dangkal

o Pernafasan kussmaul

Gastrointestinal

o Anoreksi, mual, muntah

o Nafas berbau amonia

o Perdarahan saluran cerna

o Konstipasi dan diare

o Ulserasi dan perdarahan mulut

Neurologi

o Tidak mampu konsentrasi

o Kelemahan dan keletihan

o Konfusi/perubahan tingkat kesadaran

o Disorientasi

o Kejang

o Rasa panas pada telapak kaki

o Perubahan perilaku

Musculoskeletal

o Kram otot

o Kekuatan otot hilang

o Kelemahan pada tungkai

o Foot drop

Reproduktif

o Amenore

o Atrofi testekuler

(Smeltzer & Bare, 2001)

Pemeriksaan penunjang

1. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi

2. Foto polos abdomen

Untuk menilai bentuk dan besar ginjal apakah ada batu atau obstruksi lain. Dehidrasi

akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu klien diharapkan tidak puasa

3. IVP (intra Vena Pielografi)

Untuk menilai system pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko

penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, missal: usia lanjut, DM, dan nefropati

asam urat

4. USG

Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginkal, kepadatan parenkim

ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat

5. Renogram

Untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim,

ekskresi), serta sisa fungsi ginjal

6. Pemeriksaan radiologi jantung : untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial

7. Pemeriksaan radiologi paru : untuk mencari uremik lung yang dianggap sebagai

bendungan

8. EKG, untuk melihat kemungkinana hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,

hiperkalemia

9. Pemeriksaan laboratorium

a. Laju endap darah: meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan

hipoalbuminemia

b. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah

c. Ureum dan kreatinin: meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin

lebih kurang 20 (perbandingan meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna,

demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih),

perbandingan ini berkurang : ureum lebih kecil dari kreatinin pada diet rendah

protein dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.

d. Hiponatremi, umunya karena kelebihan cairan

e. Hiperkalemia. Terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya

dieresis

f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia, terjadi karena kurangnya sintesis 1,24(OH)2 vitr

D3 pada GGK

g. Hipoalbuminemis dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan gangguan

metabolism dan diet rendah protein

h. Peninggian GD, akibat gangguan metabolism karbohidart (resistensi terhadap

pengaruh insulin pada jaringan perifer)

i. Hipertrigliseridam akibat gangguan metabolism lemak, disebabkan peninggian

hormo insulin, hormone somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase

j. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukkan pH yang menurun,

BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya

disebabkan retensi asam organic pada ginjal

Penatalaksanaan

1. Konservatif

Diet tinggi kalori rendah protein

Protein dibatasi karea urea, asam urat dan asam organic merupakan hasil pemecahan

protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada

klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produksi susu, telur,

daging) dimana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan

pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300-600ml/24 jam. Kalori untuk

mencegah kelemahan dari karbohidrat dan lemak, juga perlu diberikan vitamin

2. Terapi pengganti

Hemodialisa

Terapi hemodialisa merupakan teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk

mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah

manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-

zat lain melalui membran semi permiabel sebagai pemisah darah dan cairan

dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi

(Brunner & Suddarth, 2002).

Tujuan Hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari

dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan. Pada hemodialisa, aliran

darah yang penuh dengan toksik dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke

dialiser tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke

tubuh pasien (Brunner & Suddarth, 2002).

CAPD (continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

CAPD adalah salah satu treatment yang tersedia dan digunakan untuk membuang

produk sisa dan kelebihan cairan dari darah ketika fungsi ginjal tidak lagi normal

(AAKP, 2005). CAPD yang lazim digunakan adalah Continous Cycling Peritoneal

Dialysis (CAPD), dimana pada proses CAPD penderita melakukan sendiri tindakan

medis tanpa bantuan mesin biasanya berlanngsung 4 kali sehari masing-masing

selama 30 menit. Peritoneal Dialysis menggunakan peritoneum – sebuah

membrane alami yang bersifat semipermeable yang menutupi organ dalam

abdomen dan membatasi dinding abdomen yang dimiliki oleh pasien. Membrane ini

berperan sebgai filter. Peritoneum adalah membrane berpori yang dapat menyaring

toksin dan cairan dari darah. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan

orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit

sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan

bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan

stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan

pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik,

yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri

(mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).

Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti utama karena sudah terbukti lebih

baik dibandingakan dengan dialysis terutama dalam perbaikan kualitas hidup, salah

satunya adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmanai yang lebih baik.

Transplantasi ginjal yang berhasil sebenarnya merupakan cara penanganan gagal

ginjal yang paling ideal, karena dapat mengatasi seluruh jenis penurunan fungsi

ginjal. Yang mana dilain pihak, dialysis hanya mengatasi akibat sebagian jenis

penurunan fungsi ginjal.

Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah

atau somnolen)

Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

2. Sirkulasi

Gejala: riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda: Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,

telapak,tangan, disritmia jantung. Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan

hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan.

3. Integritas ego

Gejala: Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak

berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian

4. Eliminasi

Gejala: Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, atau

konstipasi.

Tanda: Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria,

dapat menjadi anuria.

5. Makanan/ cairan

Gejala: Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi),

anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan

amonia), penggunaan diuretic

Tanda: Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit /

kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah,

penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

6. Neurosensori

Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”,

Tanda: Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma,

rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

7. Nyeri / kenyamanan

Gejala: Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)

Tanda: Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.

8. Pernapasan

Gejala: napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum

kental dan banyak.

Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul),

batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).

9. Keamanan

Gejala: Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi

Tanda: Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai

peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal.,

petechie,

10. Seksualitas

Gejala: Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas

11. Interaksi social

Gejala: kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn

fungsi peran biasanya dalam keluarga.

12. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala: riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis

herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun

lingkungan

Diagnosa keperawatan

1. Kelebihan volume cairan

Ditandai dengan oedema , hasil laboratorium kadar elektrolit ↑, peningkatan TD,

peningkatan BB, penurunan urine output, turgor kulit buruk

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tanda kelebihan

volume cairan berada pada skala 2* dan 5**

Criteria hasil:

Pasien rileks

Tidak terjadi oedema, asites, berat badan stabil dan turgor kulit baik

TD 120/80 mmHg, RR 16-20x/menit, N 60-100x/menit, suhu 36,5o-37,2o C

NOC: Fluid Balance

No. Indikator 1 2 3 4 51* Tekanan darah: 120/80 mmHg √2* Nadi: 60-100x/menit √3* Turgor kulit √4* Kestabilan berat badan √5** Hipotensi ortostatik √6** Asites √7** Edema perifer √

Keterangan penilaian*: criteria penilaian**:

1: sangat kompromi 1: sangat parah

2: kompromi sebagian 2: parah

3: kompromi sedang 3: sedang

4: kompromi ringan 4: ringan

5: tidak kompromi 5: tidak

NIC: Fluid/electrolyte Management

Cek TD, suhu, nadi dan RR

Atur intake cairan sesuai indikasi

Monitor hasil laboratorium pada keseimbangan cairan (kematokrit, BUN, albumin,

dll)

Monitor intake dan output

Observasi adanya tanda retensi cairan

2. Intoleransi aktivitas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien toleran

terhadap aktivitasnya

Criteria hasil:

TD 120/80mmHg, RR 16-20x/menit, Nadi 60-100x/menit, suhu 36,5o-37,2oC

Pada saat evaluasi indicator NOC berada pada skor 5

NOC: toleran aktivitas

No. Indicator 1 2 3 4 51. TTV √2. Kekuatan otot √3. Kemudahan melakukan aktivitas √4. Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik √

Criteria penilaian:

1: selalu

2: sering

3: kadang-kadang

4: jarang

5: tidak pernah

NIC

Kaji membrane mukosa dan warna kulit

Monitor TTV

Tingkatkan aktivitas motorik secara bertahap sesuai toleransi

Bantu pemenuhan ADL klien

Bantu keluarga dan klien mengidentifikasi tingkat kelemahan aktivitas

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ditandai dengan penurunan nafsu makan, porsi makan berkurang, pemasukan cairan

tidak sesuai kebutuhan, lemah

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ketidakseimbangan

nutrisi dapat teratasi

Criteria hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indicator NOC

NOC: nafsu makan

No. Indicator 1 2 3 4 51. Ada keinginan makan √2. Menghabiskan porsi makan √3. Pemasukan cairan sesuai kebutuhan dan indikasi √

Criteria penilaian:

1: selalu

2: sering

3: kadang-kadang

4: jarang

5: tidak pernah

NIC:

Identifikasi makanan kesukaan

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori gizi yang

dibutuhkan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

Monitor intake dan output

Monitor BB

Berikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara

memenuhinya

4. Gangguan pertukaran gas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pertukaran gas

dalam tubuh tidak mengalami gangguan

Criteria hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indicator NOC

NOC: respiratory status:gas exchange

No. Indicator 1 2 3 4 51. PaO2 √2. PaCO2 √3. Saturasi oksigen √4. Dsypnea at rest √5. Dsypnea with mild exertion √6. Sianosis √7. Impaired cognition √

Kriteria penilaian*:

1: severe deviation from normal range

2: substantial deviation

3: moderate deviation

4: mild deviation

5: no deviation

NIC

a. Monitor rate, ritme, kedalaman dari nafas

b. Monitor adanya suara pernafasan seperti snoring atau crowning

c. Monitor pola pernafasan: bradypnea, tachypnea, hyperventilation, pernafasan

Kussmaul

d. Auskultasi suara nafas

e. Identifikasi suction apabila dibutuhkan

f. Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif

g. Monitor secret pernafasan pasien

h. Kolaborasi terapi pernafasan (missal nebulizer) jika dibutuhkan

5. Gangguan perfusi jaringan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi

gangguan perfusi jaringan

Criteria hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indicator NOC

NOC: tissue perfusion:cellular

No. Indicator 1 2 3 4 51. Tekanan darah √2. Fluid balance √3. Heart rhythm √4. Capillary refill √5. Urine output √6. Creatinin clearance √7. Agitation √8. Nausea √9. Vomiting √

10. Pain √11. Pale, cold skin √12. Decreased level of conciousness √

Kriteria penilaian*:

1: severe deviation from normal range

2: substantial deviation

3: moderate deviation

4: mild deviation

5: no deviation

NIC

a. Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda –

tanda chvostek”s dan Trousseau”s.

Rasional : Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan Lebarnya

kompleks QRS dihubungkan dengan serum Kalium ; Pernapasan kusmaul

dihubungkan dengan acidosis, kejang yang mungkin terjadi dihubungkan

dengan rendahnya calsium.

b. Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium, bicarbonat,

calsium magnesium, Hb, HT, BUN dan serum kreatinin.

Rasional : Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan ginjal untuk

mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori ginjal.

c. Jangan berikan obat – obat Nephrothoxic.

Rasional : Obat – obat nephrotoxic akan memperburuk keadaan ginjal

d. Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon

terhadap pengobatan.

Rasional : Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya menjadi lebih lama.

Monitor respon terhadap pengobatan untuk menentukan efektivitas obat yang

diberikan dan kemungkinan timbulnya efek samping obat.