lapsus nadzira 5

No Identitas Umur Diagnosis IGD VK Nifas

5 Ny. Iis Muza yanah

(14-08-2015)

23 tahun

G1P0A0 parturien 42 minggu kala I fase laten dengan suspek bayi besar

Jam 20.00 WIB

Ibu G1P0A0 merasa hamil 9 bulan lebih mengeluh mulas-mulas yang dirasakan semakin lama semakin kuat dari jam 06.00 WIB. Keluhan keluar air dari jalan lahir sudah dirasakan. Gerakan anak masih dirasakan ibu. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil, penyakit jantung, dan asma disangkal. Selama hamil ibu sudah di imunisasi TT sebanyak 2 kali selama 1 tahun. Pasien sering memeriksakan kandungannya di bidan desa sebanyak 8 kali. Nikah 1 kali sejak 1 tahun yang lalu dan tidak memakai KB. Pasien belum pernah melakukan USG. Pasien hamil anak pertama dan mengaku belum pernah

15-08-2015Jam 08.00 WIBS : Mulas-mulasO : KU : baik,

composmentisTD: 110/70 mmHg,

N:80x/menit, RR: 20 x/menit, S:36,0 ○C

PD : v/v air-air, Ø 4 cm, ketuban (+), Kepala H2

His : 2 x 101/20”DJJ :137x/menit

A : G1P0A0 parturien 42 minggu kala I fase laten dengan suspek bayi besar

Observasi

Jam 10.00 WIB

16-08-2015

S : keluhan (-)

O : KU : baik, composmentis

TD : 110/70 mmHg N: 78 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,5○C

ASI -/-

Kepala : Normosefal, CA -/- , SI -/-

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : Normothoraks

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : lembut datar, nyeri tekan (-), defans muskular (-) PP/PS -/-

keguguran. Riwayat penyakit dahulu (-) dan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan.

HPHT : 17-09-2014

TP : 18-06-2015

S : mulas-mulas dan keluar air-air

O : keadaan umum : baik, composmentis

TD : 120/70 mmHg , nadi : 84 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7○C

Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : Normothoraks

Cor : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-)

DJJ : 142 x/menit, His : 3 x 101/ 30”, N: 82x/menit

Jam 10.30 WIBDJJ : 141 x/menit,

His : 3 x 101/ 30”, N: 80 x/menit


His : 3 x 101/ 35”, N: 80 x/menit


His : 3 x 101/ 35”, N: 84 x/menit


His : 3 x 101/ 35”, N: 82 x/menit


His : 3 x 101/ 35”,

TFU 2 jari dibawah pusat,BAB/BAK -/+

KB (-)

A : P1A0 partus matures spontan dengan suspek bayi besar

P : - Cefadroxil 2 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3x500 mg

- ASI on demand- Observasi KU, TTV,

Perdarahan- BLPL

Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki -, wheezing –

Abdomen : cembung, bu(+) normal

Leopold 1 = Presentasi bokong, TFU 37 cm

II = Punggung kiri, bagian kecil teraba di kanan

III = Presentasi kepala

IV = Sudah masuk PAP

DJJ = 135 x/menit, His=1x101/10’’

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-/-/-

PD : v/v tidak ada kelainan, portio lunak, Ø 1 cm, ketuban (+), presentasi kepala H1

N: 80 x/menitJam 13.00 WIB

S : Os merasakan ingin meneran

O : KU : baik, composmentis

TD : 110/70 mmHg, N:80x/menit,

RR : 22 x/menit, S:36,6○C

PD : v/v tidak ada kelainan, Ø lengkap ketuban (+), kepala H3

His : 3 x 101/45”

DJJ : 140x/menit


P : memimpin


P : - IVFD D5%

- Cek lab darah rutin- Observasi keadaan

umum, tanda vital, DJJ, His

persalinan

Jam 13.15Bayi lahir spontan, segera menangis, IMD (+)

- Mengecek fundus : tidak ada janin ke 2

- Manajemen aktif kala III

- Pemberian Oksitosin 10 IU IM

- Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat)

Jam 13.50Plasenta lahir : melakukan masase fundus uteri

- TFU : 2 jari dibawah pusat, pengeluaran darah 150 cc

- Mengecek laserasi : robekan perineum derajat II

- Dilakukan anestesi menggunakan lidocain kemudian dilakukan penjahitan luka

Kala IV

14.05 WIB TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,5○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc

14.20 WIB TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,2○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan :

10 cc



15.20 WIB TD : 120/70 mmHg, Nadi :

88x/menit, Suhu : 36,6○C , TFU : 1 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 5 cc


lapsus nadzira 5

Documents