LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA OTAK BERAT

Untuk Memenuhi Laporan Pendahuluan di Departemen Medikal

Periode: 2-7 Maret 2015

Di Ruang 12 Rumah Sakit Saiful Anwar Malang

Oleh :

SHOFI KHAQUL ILMY

NIM. 105070200131010

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

1. DEFINISI

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai

atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti

terputusnya kontinuitas otak.

Cedera otak melingkupi dari derajat ringan sampai parah. Cedera otak

traumatis (Traumatic Brain Injury) mengakibatkan kerusakan permanen

neurobiologis yang dapat menghasilkan defisit seumur hidup untuk berbagai

derajat. Sedang untuk cedera otak parah biasanya merujuk pada cedera yang

memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Cedera otak sedang didefinisikan sebagai cedera otak yang mengakibatkan

hilangnya kesadaran dari 20 menit sampai 6 jam dan Glasgow Coma Scale 9

sampai 12.

2. Cedera otak parah didefinisikan sebagai cedera otak yang mengakibatkan

hilangnya kesadaran yang lebih besar dari 6 jam dan Glasgow Coma Scale 3

sampai 8.

Cidera otak primer ddalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat

langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

Cidera otak sekunder adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan

biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.

2. ETIOLOGI

Mekanisme ini adalah penyebab tertinggi cedera otak: Cedera kepala terbuka dan

tertutup, Kimia / Beracun, Hipoksia, Tumor, Infeksi dan Stroke.

a) Cedera kepala terbuka

Hasil dari luka tembak, dll

Penetrasi tengkorak

Efek bisa sama serius cedera otak tertutup

b) Cedera kepala tertutup

Akibat jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, dan lain-lain

Efek cenderung luas (menyebar)

Tidak ada penetrasi ke tengkorak

c) Kimia / Beracun

Juga dikenal sebagai gangguan metabolism. Hal ini terjadi ketika bahan

kimia berbahaya merusak neuron. Bahan kimia dan racun dapat mencakup

insektisida, pelarut, keracunan karbon monoksida, keracunan timbal, dll

d) Hipoksia (Kekurangan Oksigen)

Jika aliran darah terhambat, otak akan kehabisan oksigen, maka cedera otak

ireversibel dapat terjadi dari anoksia (tidak ada oksigen) atau hipoksia

(oksigen berkurang). Mungkin diperlukan hanya beberapa menit untuk ini

terjadi. Kondisi ini bisa disebabkan oleh serangan jantung, gagal pernapasan,

tekanan darah turun dan lingkungan oksigen rendah. Jenis cedera otak dapat

mengakibatkan defisit kognitif dan memori yang parah.

e) Tumor

Tumor disebabkan oleh kanker dapat tumbuh pada atau di atas otak. Tumor

dapat menyebabkan cedera otak dengan menginvasi ruang otak dan

menyebabkan kerusakan langsung. Kerusakan juga bisa terjadi akibat efek

tekanan di sekitar tumor diperbesar. Prosedur bedah untuk mengangkat

tumor juga dapat menyebabkan cedera otak.

f) Infeksi

Otak dan sekitarnya membran sangat rentan terhadap infeksi jika sistem

pelindung darah-otak khusus dilanggar. Virus dan bakteri dapat

menyebabkan penyakit serius dan mengancam kehidupan otak (ensefalitis)

dan meninges (meningitis).

g) Stroke

Jika aliran darah tersumbat melalui kecelakaan cerebral vascular (stroke),

akan terjadi kematian sel otak di daerah kekurangan darah. Jika ada

pendarahan di otak atau di atas (perdarahan atau hematoma) karena darah

dalam arteri atau vena, hilangnya aliran darah dan cedera pada jaringan otak

oleh darah juga akan mengakibatkan kerusakan otak.

3. PATOFISIOLOGI

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan cel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin

Sistemik & TD sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru cardiac out put

Cerebral

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

4. GEJALA

Dampak dari sedang hingga cedera otak parah tergantung pada berikut:

a) Keparahan cedera awal

b) Tingkat / kelengkapan pemulihan fisiologis

c) Fungsi terpengaruh

d) disfungsi individu

e) Sumber daya yang tersedia untuk membantu pemulihan

f) Area fungsi tidak terpengaruh oleh TBI

A. Dampak dari sedang hingga cedera otak parah dapat mencakup:

Defisit kognitif termasuk kesulitan dengan:

a) Perhatian

b) Konsentrasi

c) Distractibility

d) Daya Ingat

e) Pengolahan Kecepatan

f) Kebingungan

g) Perseverasi

h) Impulsif

i) Pengolahan Bahasa

B. Pidato dan Bahasa

a) tidak memahami kata yang diucapkan (aphasia reseptif)

b) kesulitan berbicara dan dipahami (aphasia ekspresif)

c) bicara cadel

d) berbicara sangat cepat atau sangat lambat

e) masalah membaca

f) masalah penulisan

C. Indrawi, kesulitan dengan interpretasi sentuhan, suhu, gerakan, posisi tungkai

dan diskriminasi baik

D. Persepsi, integrasi atau pola tayangan sensorik menjadi data psikologis

bermakna

E. Penglihatan

a) hilangnya sebagian atau total visi

b) kelemahan otot mata dan penglihatan ganda (diplopia)

c) penglihatan kabur

d) masalah menilai jarak

e) gerakan mata yang tak (nystagmus)

f) intoleransi cahaya (photophobia)

F. Pendengaran

a) penurunan atau hilangnya pendengaran

b) dering di telinga (tinnitus)

c) peningkatan kepekaan terhadap suara

G. Bau

a) kehilangan atau rasa berkurang penciuman (anosmia)

b) Cita Rasa

c) kehilangan atau rasa berkurang rasa

H. Kejang

kejang yang berhubungan dengan epilepsi yang bisa beberapa jenis dan dapat

melibatkan gangguan kesadaran, persepsi sensorik, atau gerakan motoric

I. Perubahan fisik

a) Kelumpuhan fisik / kelenturan

b) Sakit kronis

c) Pengendalian usus dan kandung kemih

d) Gangguan tidur

e) Kehilangan stamina

f) Perubahan Appetite

g) Pengaturan suhu tubuh

h) Kesulitan menstruasi

J. Sosial-emosional

a) Perilaku Dependent

b) Kemampuan Emosional

c) Kurangnya motivasi

d) Sifat lekas marah

e) Agresi

f) Depresi

g) Rasa malu

h) Denial / kurangnya kesadaran

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).

CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra

serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan

dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan

mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami

peningkatan volume perdarahan.

b. Magnetic resonance imaging (MRI).

MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam

pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium

disolusi hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin

dan hemosiderin.

c. CT angiografi, CT venografi, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced MRI,

magnetic resonance angiography, and magnetic resonance venography dapat

digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang mendasari, termasuk

malformasi pembuluh darah dan tumor jika terdapat kecurigaan klinis atau

radiologis.

d. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

e. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

f. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

6. PEMERIKSAAN FISIK

BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,

sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun

iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,

stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi

peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

BLOOD:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.

Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan

parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,

merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung

(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

BRAIN

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya

gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia

seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada

ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi

gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan

sebagian lapang pandang, foto fobia.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus

menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah

satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,

ketidakmampuan menahan miksi.

BOWEL

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin

proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan

(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada

kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula

terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi

karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks

pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu suatu

pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari klien, keluarga

klien.

1. Anamnesia/Identitas.

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku,

pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah.

2. Keluhan Utama.

Biasanya pada klien mengeluh sakit kepala, kadang-kadang nyeri, awalnya bisa

pada waktu melakukan kegiatan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang.

Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada

extrimitis, yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra,

gangguan fokal, menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa

disertai kejang, menurunnya kesadaran.

4. Riwayat Penyakit Dahulu.

Pada klien didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang tidak adekuat, kadang

klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya riwayat DM.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan.

Resiko tinggi terjadi pada lingkungan yang kurang sehat seperti gizi yang jelek,

aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang kurang sehat

7. Riwayat Psikososial.

Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologi klien dengan timbul

gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penerimaan

terhadap penyakitnya.

8. Pola Sehari-hari :

1. Pola Nutrisi dan Metablisme

Biasanya pada klien makanan yang disukai atau tidak disukai oleh klien,

mual – muntah, penurunan nafsu makan sehingga mempengaruhi status

nutrisi

2. Pola Eliminasi.

Kebiasaan dalam BAB didapatkan ,sedangkan kebiasaan BAK akan terjadi

retensi, konsumsi cairan tidak sesuai dengan kebutuhan.

3. Pola aktivitas dan latihan

Biasanya klien tidak bisa melakukan aktivitas, badan terasa lemas dan

terpasang infus.

4. Pola tidur dan istirahat.

Biasanya klien sebelum tidur, lama tidur siang dan malam karena nyeri

kepala yang hebat maka kebiasaan tidur akan terganggu.

5. Pola persepsi dan konsep diri.

Didalam perubahan konsep diri itu bisa berubah bila kecemasan dan

kelemahan tidak mampu dalam mengambil sikap.

6. Pola sensori dan kognitif

Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi

pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.

7. Pola reproduksi sexual

Pada pria reproduksi dan seksual pada klien yang telah/sudah menikah

akan terjadi perubahan

8. Pola hubungan dan peran

Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan peran dan

peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama

sakit.

9. Pola penanggulangan stress

Stress timbul apabila seorang klien tidak efektif dalam mengatasi masalah

penyakitnya.

11. Pola tata dan kepercayaan.

Timbulnya distress dalam spiritual pada klien, maka klien akan menjadi

cemas dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan

terganggu.

# Pemeriksaan Fisik :

1. Keadaan umum

Biasanya klien mengalami badan lemah, nyeri kepala, penurunan kesadaran,

tensi meningkat, suhu, nadi, pernafasan.

2. Kepala dan leher

Keadaan rambut, kepala simetris atau tidak, ada tidaknya benjolan kepala,

panas atau tidak, maka simetris atau tidak, keadaan sclera, puppi reflek

terhadap cahaya, hidung simetris atau ada tidaknya polrip, epistaksis mulut,

leher simetris serta ada pembesaran kelenjar tiroid

3. Thorax dan abdomen

Biasanya klien tidak terdapat kelainan, bentuk dada simetris.

4. Sistem respirasi

Apa ada pernafasan abnormal, tidak ada suara tambahan dan tidak terdapat

pernafasan cuping hidung

5. Sistem kardio vaskuler

Pada umumnya klien ditemukan tekanan darah normal/meningkat akan tetapi

bisa didapatkan Tachicardi atau Bradicardi

6. Sistem integument

Pada umumnya turgor kulit menurun, kulit bersih, wajah pucat, berkeringat

banyak

7. Sistem eliminasi

Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan

8. Sistem muskulos keletal

Apakah ada gangguan pada extriminitas atas dan bawah atau tidak ada

gangguan

9. Sistem endoksin

Apakah didalam penderita ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil

10. Sistem persyarafan

Apakah kesadaran itu penuh atau apatis, somnolen dan koma

Prioritas perawatan:

1. memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. mencegah komplikasi

3. pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,

dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia

(hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi

dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik

psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan

keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,

prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.

Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem

tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.

Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi

motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

INTERVENSI RASIONAL

Tentukan faktor-faktor yg Penurunan tanda/gejala neurologis atau

menyebabkan koma/penurunan

perfusi jaringan otak dan

potensial peningkatan TIK.

Pantau /catat status neurologis

secara teratur dan bandingkan

dengan nilai standar GCS.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran,

kesamaan antara kiri dan kanan,

reaksi terhadap cahaya.

Pantau tanda-tanda vital: TD,

nadi, frekuensi nafas, suhu.

Pantau intake dan out put, turgor

kulit dan membran mukosa.

Turunkan stimulasi eksternal dan

berikan kenyamanan, seperti

lingkungan yang tenang.

Bantu pasien untuk

menghindari /membatasi batuk,

kegagalan dalam pemulihannya setelah

serangan awal, menunjukkan perlunya pasien

dirawat di perawatan intensif.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan bermanfaat dalam

menentukan lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

okulomotor (III) berguna untuk menentukan

apakah batang otak masih baik. Ukuran/

kesamaan ditentukan oleh keseimbangan

antara persarafan simpatis dan parasimpatis.

Respon terhadap cahaya mencerminkan

fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial

optikus (II) dan okulomotor (III).

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh

penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)

merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,

jika diikuti oleh penurunan kesadaran.

Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan

kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat

mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan

konsumsi oksigen terjadi (terutama saat

demam dan menggigil) yang selanjutnya

menyebabkan peningkatan TIK.

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total

tubuh yang terintegrasi dengan perfusi

jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat

mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan

ini dapat mengarahkan pada masalah

hipotermia atau pelebaran pembuluh darah

yang akhirnya akan berpengaruh negatif

terhadap tekanan serebral.

Memberikan efek ketenangan, menurunkan

reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan

istirahat untuk mempertahankan atau

menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan

muntah, mengejan.

Tinggikan kepala pasien 15-45

derajad sesuai indikasi/yang

dapat ditoleransi.

Batasi pemberian cairan sesuai

indikasi.

Berikan oksigen tambahan

sesuai indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi,

misal: diuretik, steroid,

antikonvulsan, analgetik, sedatif,

antipiretik.

intrathorak dan intraabdomen yang dapat

meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala

sehingga akan mengurangi kongesti dan

oedema atau resiko terjadinya peningkatan

TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk

menurunkan edema serebral, meminimalkan

fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

meningkatkan vasodilatasi dan volume darah

serebral yang meningkatkan TIK.

Diuretik digunakan pada fase akut untuk

menurunkan air dari sel otak, menurunkan

edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan

inflamasi, yang selanjutnya menurunkan

edema jaringan. Antikonvulsan untuk

mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas

kejang. Analgesik untuk menghilangkan

nyeri . Sedatif digunakan untuk

mengendalikan kegelisahan, agitasi.

Antipiretik menurunkan atau mengendalikan

demam yang mempunyai pengaruh

meningkatkan metabolisme serebral atau

peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi

atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

bebas sianosis, GDA dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

Pantau frekuensi, irama,

kedalaman pernapasan. Catat

ketidakteraturan pernapasan.

Pantau dan catat kompetensi

reflek gag/menelan dan

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya

keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode

apnea dapat menandakan perlunya ventilasi

mekanis.

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan

kemampuan pasien untuk

melindungi jalan napas

sendiri. Pasang jalan napas

sesuai indikasi.

Angkat kepala tempat tidur

sesuai aturannya, posisi

miirng sesuai indikasi.

Anjurkan pasien untuk

melakukan napas dalam yang

efektif bila pasien sadar.

Lakukan penghisapan dengan

ekstra hati-hati, jangan lebih

dari 10-15 detik. Catat

karakter, warna dan

kekeruhan dari sekret.

Auskultasi suara napas,

perhatikan daerah

hipoventilasi dan adanya

suara tambahan yang tidak

normal misal: ronkhi,

wheezing, krekel.

Pantau analisa gas darah,

tekanan oksimetri

Lakukan ronsen thoraks

ulang.

Berikan oksigen.

Lakukan fisioterapi dada jika

ada indikasi.

sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

Kehilangan refleks menelan atau batuk

menandakan perlunaya jalan napas buatan atau

intubasi.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru

dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh

yang menyumbat jalan napas.

Mencegah/menurunkan atelektasis.

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien

koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak

dapat membersihkan jalan napasnya sendiri.

Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam

harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena

hal tersebut dapat menyebabkan atau

meningkatkan hipoksia yang menimbulkan

vasokonstriksi yang pada akhirnya akan

berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan

napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

Menentukan kecukupan pernapasan,

keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan

terapi.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

tandakomplikasi yang berkembang misal:

atelektasi atau bronkopneumoni.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan

membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika

pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan

ventilasi mekanik.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan

ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi

untuk memobilisasi dan membersihkan jalan

napas dan menurunkan resiko

atelektasis/komplikasi paru lainnya.

3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.

Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).

Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

INTERVENSI RASIONAL

Berikan perawatan aseptik dan

antiseptik, pertahankan tehnik cuci

tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami

kerusakan, daerah yang terpasang alat

invasi, catat karakteristik dari drainase

dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat

adanya demam, menggigil, diaforesis

dan perubahan fungsi mental

(penurunan kesadaran).

Anjurkan untuk melakukan napas

dalam, latihan pengeluaran sekret paru

secara terus menerus. Observasi

karakteristik sputum.

Berikan antibiotik sesuai indikasi

Cara pertama untuk menghindari

terjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi

memungkinkan untuk melakukan

tindakan dengan segera dan

pencegahan terhadap komplikasi

selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan

sepsis yang selanjutnya memerlukan

evaluasi atau tindakan dengan segera.

Peningkatan mobilisasi dan

pembersihan sekresi paru untuk

menurunkan resiko terjadinya

pneumonia, atelektasis.

Terapi profilatik dapat digunakan pada

pasien yang mengalami trauma,

kebocoran CSS atau setelah dilakukan

pembedahan untuk menurunkan resiko

terjadinya infeksi nosokomial.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI –

Traumatologi , Surabaya.

Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.