askep cedera kepala

h satria

Minggu, 26 Januari 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada

kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,

2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000

mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia

dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari

setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya

(Smeltzer and Bare, 2002 ).

Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala

sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik

cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.

Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi

penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma

dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.

Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,

penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan

prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta

neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi

kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan

segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul

“Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care

Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala

berat.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan

cedera kepala ringan berat.

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.

d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala

berat.

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan

penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang

ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika

penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan

pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal

dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak

atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala

(Suriadi dan Yuliani, 2001).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul

maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan

pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,

2008).

Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan

bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun

benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang

disertai atau tanpa pendarahan.

Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala

B. Klasifikasi

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan

saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda

tajam/runcing.

2. Berdasarkan Beratnya Cidera

The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,

dkk, 2000) :

a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan

berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol

atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur

tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.

b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor),

pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang

kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah,

tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau

rinorhea cairan serebrospinal).

c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat

kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal,

cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,

kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,

2000).

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada

parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak

seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.

Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan

cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi

secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada

cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,

iskemia dan perdarahan.

Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,

berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat

berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,

hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita

cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi

menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADOSuplay nutrisi ke otakSuplay oksigen ke otakCedera KepalaKerusakan Syaraf OtakLaserasiResiko Infeksi

KecelakaanPukulanJatuh dari KetinggianTusukanTembakanCedera Kepala RinganCedera Kepala SedangCedera Kepala Berat

Asam laktatPerubahan metabolisme anaerobhipoxiaProduk atpEdema jaringan otakEnergi <FatigueVasodilatasi serebriNyeri AkutPeningkatan TIKDefisit self careADOPenekanan pembuluh darah & jaringan cerebralKetidakefektifan perfusi jaringan cerebralPenurunan kesadaranPenumpukan sekretPola nafas tidak efektifBersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:

1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat

dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan

pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;

muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi

1. Perdarahan intra cranial

2. Kejang

3. Parese saraf cranial

4. Meningitis atau abses otak

5. Infeksi

6. Edema cerebri

7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.

2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan

ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak

sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,

edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.

6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi

peningkatan tekanan intrakranial.

8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak

sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia

atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga

direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

Penatalaksanaan umum adalah:

1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

3. Berikan oksigenasi

4. Awasi tekanan darah

5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

6. Atasi shock

7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:

1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat

ringannya trauma.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

3. Pemberian analgetika

4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau

gliserol 10 %.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-

apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya

kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.

Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8

jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari

selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian

protein tergantung nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

1. Pemantauan TIK dengan ketat

2. Oksigenisasi adekuat

3. Pemberian manitol

4. Penggunaan steroid

5. Peningkatan kepala tempat tidur

6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:

1. Dukungan ventilasi

2. Pencegahan kejang

3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

4. Terapi anti konvulsan

5. Klorpromazin untuk menenangkan klien

6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :

1. Primary Survey

a. Airway dan cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan

nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,

fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama

memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan

ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.

b. Breathing dan ventilation

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat

bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.

Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.

c. Circulation dan hemorrhage control

1) Volume darah dan Curah jantung

Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh

hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai

keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.

2) Kontrol Perdarahan

d. Disability

Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

e. Exposure dan Environment control

Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

2. Secondary Survey

a. Fokus assessment

b. Head to toe assessment

1. Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan,

cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan

tidak tegang.

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

c. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

d. Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah, gangguan menelan.

e. Eliminasi

Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan

pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,

pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,

tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas

berbunyi)

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,

kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi sosial

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera

jaringan otak

c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik

d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi

e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3. Intervensi Keperawatan

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

1. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

cerebral b.d edema

serebral,

peningkatan TIK

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan ….

jam klien

menunjukan status

sirkulasi dan tissue

perfusion cerebral

membaik dengan

KH:

-TD dalam rentang

normal (120/80

mmHg)

-Tidak ada tanda

peningkatan TIK

-Klien mampu

Monitoring tekanan intrakranium:

a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

b. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus).

c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokterd. Lakukan tindakan bedrest totale. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari

badan (30-40 derajat)f. Minimalkan stimulasi dari luar.g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaranh. Monitor tanda-tanda TIKi. Batasi gerakan leher dan kepalaj. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk

meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter.

bicara dengan jelas,

menunjukkan

konsentrasi,

perhatian dan

orientasi baik

-Fungsi sensori

motorik cranial

utuh : kesadaran

membaik (GCS 15,

tidak ada gerakan

involunter)

2. Pola nafas tidak

efektif b.d

gangguan/kerusakan

pusat pernafasan di

medula

oblongata/cedera

jaringan otak

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan ….

jam klien

menunjukan pola

nafas yang efektif

dengan KH:

-Pernafasan 16-

20x/menit, teratur

-suara nafas bersih

-pernafasan

vesikuler

-saturasi O2: ≥ 95%

a. Kaji status pernafasan klienb. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafasc. Beri posisi head up 35-45 derajatd. Monitor perubahan tingkat kesadaran,

status mental, dan peningkatan TIKe. Beri oksigen sesuai anjuran medikf. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan

dan pemeriksaan

3. Nyeri akut b.d agen

injuri fisik

Setelah dilakukan

Asuhan

keperawatan ….

Jam tingkat

kenyamanan klien

meningkat, nyeri

terkontrol dg KH:

Manajemen nyeri :

a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

d. Kontrol faktor lingkungan yang

-Klien melaporkan

nyeri berkurang dg

scala nyeri 2-3

-Ekspresi wajah

tenang

-klien dapat

istirahat dan tidur

-v/s dbn

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis).g. Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri..

h. Kolaborasi untuk pemberian analgetiki. Evaluasi tindakan pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

4. Trauma, tindakan

invasife,

immunosupresif,

kerusakan jaringan

faktor resiko infeksi

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan …

jam infeksi

terdeteksi dg KH:

-Tdk ada tanda-

tanda infeksi

-Suhu normal ( 36-

37 c )

Konrol infeksi :

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

b. Batasi pengunjung bila perlu.c. Lakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.d. Gunakan baju, masker dan sarung tangan

sebagai alat pelindung.e. Pertahankan lingkungan yang aseptik

selama pemasangan alat.f. Lakukan perawatan luka, drainage,

dresing infus dan dan kateter setiap hari, jika ada.

g. Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.

b. Monitor hitung granulosit dan WBC.c. Monitor kerentanan terhadap infeksi.d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap

tindakan.e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase.f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

5. Defisit self care b/d

kelemahan fisik,

penurunan

kesadaran.

Setelah dilakukan

askep … jam klien

dan keluarga dapat

merawat diri :

dengan kritria :

Bantuan perawatan diri

a. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri

b. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias

c. Beri bantuan sampai klien mempunyai

-kebutuhan klien

sehari-hari

terpenuhi (makan,

berpakaian,

toileting, berhias,

hygiene, oral

higiene)

-klien bersih dan

tidak bau.

kemapuan untuk merawat dirid. Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas

sehari-hari sesuai kemampuannyaf. Pertahankan aktivitas perawatan diri

secara ruting. Dorong untuk melakukan secara mandiri

tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam memenuhi ADL klien

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas klienNama : Nn. FUmur : 14 tahunAlamat : Doplang RT 05/03 PurworejoStatus perkawinan : Belum KawinAgama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : Belum bekerjaDiagnosa medis : Cedera kepala beratTanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wibTanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIBNo RM : 264623/1071353

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. AUmur : 53 tahunJenis kelamin : laki-lakiPekerjaan : swasta Alamat : Doplang RT 05/03 PurworejoHubungan dengan klien : Ayah

B. Primary surveyAirway :

C. Keluhan utamaPenurunan kesadaran tingkat kesadarn koma

D. Riwayat kesehatan sekarangPada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E. Riwayat penyakit dahuluKeluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.

F. Riwayat penyakit keluargaKeluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

G. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cmKesadaran : ComaTanda – Tanda Vital :Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m

Suhu : 37,20C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.

2. MukaWajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm

3. MataMata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.

4. Telinga Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah maupun cairan.

5. Hidung dan sinus

Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT

6. Mulut dan tenggorokanBibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling

7. Leher Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8. Thorak Inspeksi thoraks

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.

Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak.

Perkusi thoraksPerkusi paru resonan.

Auskultasi thoraksTidak terdapat suara tambahan di paru-paru

9. JantungHeart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak

10. PayudaraPayudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

11. Abdomen Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.

12. Genetalia dan perinealKlien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.

13. Ekstremitas Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.H. Pengkajian pola sistem1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan

Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.

2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)Makanan

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.

3. Pola eliminasiSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.

4. Pola aktivitas dan latihanSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola istirahat : tidurSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar

6. Pola kognitif dan persepsiKeluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.

7. Pola persepsi diri dan konsep diriKeluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.

8. Pola peran hubunganKeluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.

9. Pola seksual dan reproduksiKeluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stressKeluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah

11. Pola nilai kepercayaanKeluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J. DATA PENUNJANGLaboratorium 30 januari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalGlukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140Urea 32 mg/dl 10-50Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2SGOT 23 u/L 0-31SGPT 12 u/L 0-32K 41 Mmol/L 3,4-5,4Na 140 Mmol/L 135-155Cl 93 Mmol/L 95-108

HbsAg NegatifWBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4HGB 10,3 [g/dL] 12-16HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan UrinePemeriksaan Hasil NormalWarna Kuning Kuning muda-kuningKejernihan Keruh JernihBerat jernih 1025 1015-1030PH 6 4,0-78Protein +1 NegatifSedimen - NegatifSell epitel + +1Leukosit 2-4 0-5/LPBEritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1Verbal 1Motorik 2Unisokor ¾RP (+ / + )Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat Nama obat Golongan Indikasi DosisCefotaxim antibiotic

golongan sefalosporin

Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh

kuman antara lain:

Infeksi saluran pemafasan bagian bawah (termasuk pneumonia).

Infeksi kulit dan struktur kulit. Infeksi tulang dan sendi. Infeksi intra-abdominal. infeksi saluran kemih

2x1 gr

Piracetam nootropic agents

Pengobatan infark serebral 3x1 gr

Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 ampKeterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut

berat3x30 mg

Phenytoin Natrium Fenitoin

Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp

Kalnex tranexamic acid

untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg

perdarahan

Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan

edema otak.

4x125ml

RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit

pad dehidrasi

20 tts/i

K. Analisa DataAnalisa data Etiologi MasalahDS : -DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, GCS: E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3L, Pernafasan: 28x/m, terdapat secret ditenggorokan dan mulut, suara nafas gargling, terpasang mayo, klien tampak gelisah

Adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS : -DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3 L, NGT, Pernafasan : 28x/m, terdapat secret ditengorokan, terpasang mayo, suara nafas gargling..

Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak.

Ketidak efektifan pola nafas

DS : -DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 dengan nasal kanul 3 lpm, Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi: 132x/m, Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, klien tampak gelisah, pupil anisokor.

Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral

Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral

DS :-DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,

Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

Defisit self care

GCS : E1V1M2, rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap, kulit tubuh tampak kotor

L. Diagnosa keperawatan1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera

otak.3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2

ke serebral4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M. IntervensiNo Diagnosa NIC NIC1. Ketidak efektifan perfusi

jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH:-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)-Tidak ada tanda peningkatan TIK-Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik-Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)

Monitoring tekanan

intrakranium:

a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

b. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus).

c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

d. Lakukan tindakan bedrest total

e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

f. Minimalkan stimulasi dari luar.

g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

h. Monitor tanda-tanda TIK

i. Batasi gerakan leher dan kepala

j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan

volume intravaskuler sesuai perintah dokter.

2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan 3 x

24 jam klien

menunjukan pola nafas

yang efektif dengan KH:

-Pernafasan

16-20x/menit, teratur

-suara nafas bersih

-pernafasan vesikuler

-saturasi O2: ≥ 95%

a. Kaji status pernafasan klien

b.Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas

c. Beri posisi head up 35-45 derajat

d.Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK

e. Beri oksigen sesuai anjuran medic

f.Melakukan suction jika diperlukan.

g.Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan

3. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

Setelah dilakukan askep

3 x 24 jam klien dan

keluarga dapat merawat

diri : dengan kriteria :

-kebutuhan klien sehari-

hari terpenuhi (makan,

berpakaian, toileting,

berhias, hygiene, oral

higiene)

-klien bersih dan tidak

bau.

Bantuan perawatan diri

a. Monitor kemampuan

pasien terhadap perawatan diri

yang mandiri

b.Monitor kebutuhan akan

personal hygiene, berpakaian,

toileting dan makan, berhias

c. Beri bantuan sampai

klien mempunyai kemapuan

untuk merawat diri

d.Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.

e. Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas sehari-

hari sesuai kemampuannya

f. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara rutin

g.Dorong untuk melakukan

secara mandiri tapi beri

bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.

h.Anjurkan keluarga untuk ikut

serta dalam memenuhi ADL

klien

N. Implementasi dan EvaluasiNo.

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 31-1-13 Ketidak

efektifan

perfusi

jaringan

cerebral b/d

Edema

serebral,

peningkatan

TIK,

penurunan

O2 ke

serebral

08.0008.15

08.45

09.0009.30

10.0011.0012.0012.05

13.0014.0015.0015.30

16.0017.0018.0019.0019.30

20.0020.05

21.0022.0023.0024.0024.05

01.0002.0003.0004.0004.05

1. Mengkaji KU dan VS

2. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

3. Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter


5. Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien




9. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (injeksi iv Piracetam 1 gr, injeksi iv Kalnex 500 mg, injeksi ivPheenytoin 1 amp)

10. Mengkaji KU dan VS.



13. Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK


15. Mengkaji KU dan

S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infuse Rl 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor.A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

2. Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter

3. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan

4. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

5. Monitor tanda-tanda TIK

6. Kolaborasi pemberian obat-obatan

05.0005.30

06.0007.00

VS16. Mengkaji KU dan


VS18. Mempertahankan

pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier


20. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (kalnex 3 x 500 mg dan piracetam 3x1 gr)





25. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Phenitoin 2x1amp)





30. Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan Kalnex 3x500gr)

31. Mengkaji KU dan

VS32. Mengkaji tingkat

kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK



31-1-2013

Ketidak

efektifan

pola nafas

b/d

Kerusakan

pola

pernafasan

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

08.0008.1508.30

08.3508.4008.55

09.0009.30

10.0011.0012.0013.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0018.15

19.0019.30

20.0021.0022.0023.0024.0001.0002.0003.0004.00


2. Mengkaji status pernafasan klien

3. Mengkaji penyebab ketidakefektifan pola nafas

4. Melakukan pemasangan mayo

5. Melakukan suction6. Memonitor

oksigen sesuai instruksi dokter











S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien terpasang mayo, klien tampak gelisah, pupil anisokor, sekret di tenggorokan (+) berkurangA : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji status pernafasan klien

2. Beri posisi head up 35-45 derajat

3. Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK

4. Pertahankan pemberian oksigen

5. Melakukan suction jika diperlukan.

05.0005.30

06.0007.00



19. Mempertahankan posisi head up 35-45 derajat


21. Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier














31-1-13 Defisit self

care b/d

Penurunan

08.1513.0014.00

1. Membantu oral hygiene klien

2. Membantu BAB dan BAK klien

S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma,

kesadaran,

kelemahan

fisik

15.0016.10

20.00

21.00

05.00

3. Membantu mengubah posisi klien

4. Membantu memandikan klien

5. Menganjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien

6. Membantu membuang balance cairan (urine)

7. Membantu mengubah posisi klien

8. Membantu memandikan klien

GCS : E1V1M2, rambut klien berkurang kotornya, tidak terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, mandi (+), NGT (+), urine (+), DC (+), OH (+)A : Masalah defisit self care teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

1. Bantu pemenuhan adl klien

2. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

2 1-2-13 Ketidak

efektifan

perfusi

jaringan

cerebral b/d

Edema

serebral,

peningkatan

TIK,

penurunan

O2 ke

serebral

08.0008.15

08.45

09.0009.30

10.0011.0012.0012.05

13.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.00

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

Mengkaji KU dan VS

Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji KU dan VS

Melakukan Kolaborasi pemberian obat-

S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor.A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral tidak efektif belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan


19.0020.0020.05

21.0022.0023.0024.0024.05

01.0002.0003.0004.0004.05

05.0005.30

06.0007.00

obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)










19. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)





24. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp)


3. Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan



6. Kolaborasi pemberian obat-obatan





29. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)


31. Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK



1-2-2013

Ketidak

efektifan

pola nafas

b/d

Kerusakan

pola

pernafasan

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

08.0008.1508.45

08.45

09.0009.30

10.0011.0012.0013.0013.25

14.0015.0016.0017.00



3. Memberi posisi head up 35-45 derajat






S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, terpasang mayo, suara nafas vesikuler,A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Intervensi

18.0018.1519.0020.0021.0021.30

22.0023.0024.0001.0002.0003.0004.0004.30

05.0006.0007.0007.15









17. Melakukan suction18. Mengkaji KU dan




posisi head up 35 sampai 45 derajat








29. Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan

dilanjutkan1. Kaji status

pernafasan klien2. Beri posisi head up

35-45 derajat3. Monitor perubahan

tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK


5. Melakukan suction jika diperlukan.

cairan di humidifier





1-2-13 Defisit self

care b/d

Penurunan

kesadaran,

kelemahan

fisik

08.00

08.1509.00

13.0015.0020.00

21.00

05.00

Membantu dalam pemenuhan ADL klien

Membantu oral hygiene klien

Membantu mengubah posisi klien

Membantu BAB dan BAK klien

Membantu memandikan klien

Membantu membuang balance cairan (urine)



S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien tampak lebih bersih, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, NGT (+), mandi (+), OH (+), urine (+), DC (+)A : Masalah defisit

self care teratasi

sebagian

P : Intervensi

dilanjutkan

1. Bantu pemenuhan adl klien

2. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

2-2-13 Ketidak

efektifan

perfusi

jaringan

cerebral b/d

Edema

serebral,

peningkatan

TIK,

penurunan O2 ke serebral

08.0008.15

08.45

09.0010.0011.0012.0012.05

13.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0020.05

21.0021.15

22.0023.0024.0024.05

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji KU dan VS

Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

Mengkaji KU dan VS.




13. Mengkaji KU dan

Subjektif : -Objektif :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor.A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan



3. Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan



6. Kolaborasi pemberian obat-

01.0002.0003.0004.0004.05

05.0005.30

06.0007.00





VS18. Melakukan

Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)






24. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp)





29. Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam

obatan

3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)


31. Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK



02-2-2013

Ketidak

efektifan

pola nafas

b/d

Kerusakan

pola

pernafasan

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

08.0008.1508.30

08.45

09.0009.30

10.0011.0012.0013.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0021.0022.0022.10

23.0024.0001.0002.0003.0004.00



3. Memberi posisi head up 35-45 derajat











14. Mengkaji KU dan

S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O23 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, suara nafas vesikuler, terpasang mayoA : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Intervensi Dilanjutkan

1. Kaji status pernafasan klien

2. Beri posisi head up 35-45 derajat

3. Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK


05.0005.30

06.0007.00



VS17. Melakukan suction18. Mengkaji KU dan




posisi head up 35 sampai 45 derajat








29. Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier



02-02-2013

Defisit self

care b/d

Penurunan

kesadaran,

kelemahan

08.1511.00

13.0015.0014.0020.00

Membantu oral hygiene klien


Membantu BAB dan BAK klien

S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien berkurang

fisik21.00

05.00


Memberikan diit entrasol per ngt

Membantu membuang balance cairan (urine)



kotornya, bau mulut tidak sedap berkurang, diit entrasol 250 cc, mandi (+), OH (+), urine (+), NGT (+)A : Masalah defisit self care teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan1. bantu adl klien2. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

Diposkan oleh satria dwi priangga di 05.32

askep cedera kepala

Documents