laporan diskusi tutorial minggu 2 blok 1.6

5/27/2018 Laporan Diskusi Tutorial Minggu 2 Blok 1.6

1/46

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL

BLOK 1.6 MINGGU 2

SKENARIO 2: BUAH HATIKU

KELOMPOK 23 D

TUTOR :

Dra. Daryati Mardja A!t

K"t#a :

M#$%a Satria A&'"$ (1)1)3131)*+

S",r"tari& I :

-"$&a -#$a'da P#tri (1)1)313111+

S",r"tari& II :

Aa'da B"&ta Ri/a$dy (1)1)31311*+

A'00ta K"$!, :

Ray&a Raay#i (1)1)311)23+

id Ari"% (1)1)312)26+

Kar$i' Tri&'a"$da (1)1)312)45+

ii" Ba,ti K"a!a (1)1)312)72+

itria N8ita (1)1)31211)+

I'"/ A"$i'da (1)1)313)2*+

A9ad Gi%%ar Da't (1)1)313)64+

AKULTAS KEDOKTERAN

URUSAN PENDIDIKAN DOKTER

UNI;ERSITAS ANDALAS

1


2/46

2)11

SKENARIO 2

BUAH HATIKU

Ny.Baby, 34 tahun, sangat bahagia dengan kelahiran anak pertamanya, laki-laki di

rumah bidan tempat dia selalu kontrol kehamilan, bayi ini sangat ditunggu-tunggunya

karena ia sudah 4 tahun menikah dan sudah 3 kali mengalami keguguran. Tetapi

kebahagiannya terusik karena bidan mengatakan bahwa anaknya harus dirujuk ke rumah

sakit karena berat badan lahirnya rendah 21 gram, saat ini sesak na!as dan merintih.

Ny.Baby berpikir kenapa ia susah sekali mendapatkan buah hati, sedangkan tetangganya

yang saat ini dalam penjara hamil di luar nikah, dan pada saat lahir anaknya sehat dan

langsung di"ekik sehingga meninggal.

#i rumah sakit dokter melakukan anamnesis pada bidan serta keluarga yang

mengantar. $ada pemeriksaan !isik didapatkan sianosis, na!as "uping hidung, takipneu,

dan hipotermia, selain itu juga ditemukan undesensus testis. Bayi ini dirawat di

inkubator, diberi oksigen dan dipasang in!us. %emudian petugas rumah sakit berpesan

supaya &'(-nya dapat dikirimkan. Ny.Baby memang berniat untuk memberikan &'(

ekslusi! pada bayinya supaya bayinya dapat men"apai tumbuh-kembang yang optimal.

Ny.baby berjanji dia harus kuat supaya selama di rumah sakit dapat ikut merawat bayinya

dan bisa memberikan &'( langsung, agar tidak menjadi kuning seperti bayi yang sama-

sama dirawat atau mengalami kejang seperti bayi yang lain. Ny.Baby sering

berkonsultasi dengan bidan dan dokter yang merawat bayinya, apa yang harus

ia lakukan agar anaknya sembuh dan kalau pulang nanti apa yang harus ia kontrol.

Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada bayi Ny.Baby)

I. M"'0,$ari%i,a&i t"ri'$0i

- 'ianosis * timbulnya warna kebiruan dari kulit membran mukosa akibat tingginya

jumlah hemoglobin yang tereduksi dalam darah

2


3/46

- (nkubator * alat yang digunakan untuk memelihara keadaan optimal temperatur,

kelembaban untuk pertumbuhan dan perkembangan seperti yang digunakan pada

awal perawatan bayi prematur.

- Napas "uping hidung * "ara pernapasan dalam keadaan hidung yang mengembang

dan mengempis

- Takipneu * pernapasan yang sangat "epat, lebih dari + kalimenit

- ipotermia * penurunan suhu tubuh neonatus di bawah 3 / karena pajanan

terhadap "ua"a dingin atau induksi buatan

- 0ndesensus testis * testis gagal turun ke skrotum, tetap tinggal di dalam abdomen

atau "analis inguinalis

- %ejang * gangguan sementara !ungsi otak dengan mani!estasi gangguan kesadaran

episodik disertai abnormalisme sistem motorikotonom

II. M"'"'t#,a' a&a$a9

1. engapa Ny. Baby sering keguguran dan !aktor penyebabnya )

2. Bagaimana berat badan lahir normal dan perawatan pada awal berat bayi lahir

rendah )

3. Bagaimana "iri "iri bayi lahir normal )

4. Bagaimana pernapasan bayi yang normal ). &pa kandungan &'(, dan apa hubungannya dengan kuning dan kejang )

+. Bagaimana metode penyimpanan &'( )

. Bagaimana anamnesis pada bayi baru lahir )

. $ada skenario nenonatus sianosis, na!as "uping hidung, takipneu dan hipotermia,

bagaimana mekanismenya)

. Bagaimana "ara menangani bayi seperti kasus di atas )

1. Bagaimana pengertian in!anti"ide dan hukuman apa yang diberikan)

11. Bagaimana proses undense"us testis dan kelainan kongenital yang lain)

12. engapa bayi bisa kuning dan kejang )

3


4/46

III.M"'0a'a$i&i& a&a$a9

1. 5aktor ibu *

< umur ibu lebih dari 3 tahun atau kurang dari 2 tahun.

< kehamilan tanpa pengawasan &N/

< kelainan rahim

- in!eksi 6T78/9

- kadar hormon ibu yang tinggi yaitu estrogen akan mengkontraksikan dinding

uterus sehingga abortus

- kadar progesteron yang rendah dan tinggi kadar oksitosin sehingga

prostaglandin meningkat

2. Berat bayi lahir yang normalnya adalah * 2 : 4 gram.

$ada BB;8 6beratnya kurang dari 2 gram9 supaya dijaga jalan napas bayi agar

tetap terbuka, menilai tanda


5/46

- asam !olat dan sianokobalamin * merangsang eritropoiesis, membantu

memper"epat mielinisasi 6memper"epat impuls sara!9

+. etode penyimpanan &'( *

- dipompa atau diperas dan dimasukkan ke dalam botol, disimpan pada

kulkas.

- $ada bayi prematur bisa diberikan dengan sendok, karena re!leks menelan

itu mulai pada minggu ke 32, sedangkan re!leks mengisap pada minggu ke

34.

. &namnesis pada bayi baru lahir*

- pada setekah kelahiran dilihat apakah neonatus sulit bernapas, dilihat dan du"ari

nilai &$>&8, tonus otot, warna kulit, dan menangis 6 lemah atau kuat9.

. ekanisme bayi sianosis, na!as "uping hidung, takipneu, dan hipotermi.

0mumnya BB;8 adalah bayi prematur, dan bayi prematur biasanya

kekurangan sur!aktan, maka oksigen kurang sehingga bayi sianosis,kompensasi

nya dengan bernapas lebih "epat dan napas "uping hidung.

. Bayi sebaiknya ditempatkan pada inkubator dan diberi in!us

1. ukuman terhadap pembunuhan anak sendiri *

%0$ pasal 341 * seorang ibu yang membunuh anaknya dihukum tahun penjara%0$ $&'&; 342* seorang ibu yang membunuh anaknya dihukum tahun

penjara 6dengan ren"ana9

11. $roses undesensus testis akibat kuarangnya sekresi testosteron pada janin laki

laki, sehingga proses turunnya testis tidak ada, namun tetap di abdomen atau

"analis inguinalis.

12. $enyebab ikterus dan kejang pada skenario *

%alau ikterus yag patologis biasanya pada in!eksi intra uterin dan inkompatibilitas

golongan darah sedangkan ikterus !isiologis yang mun"ul pada hari ke dua dan

ketiga akibat !ungsi hati belum matur sehingga proses konjugasi bilirubin (

menjadi bilirubin (( belum maksimal, akibatnya terjadi penumpukan bilirubin (,

namun ikterus ini menghilang pada 1 -2 minggu setelah kelahiran.


6/46

I;. Si&t"ati,a

T#=#9 ,"=a'0 =ayi i'%a'ti>id" da' 9#,#a'

K!&i&i a'aj""'

BBLR

ASI

Bayi =ar# $a9ir >"0a9

I,t"r#& ,"ja'0

S"&a, 'a!a& Sia'&i& 'a!a& >#!i'0 9id#'0 ta,i!'"#

Pr=$" 'a!a&

;. M"%r#$a&i,a' t#j#a' !"="$ajara'

1. ahasiswa mampu menjelaskan mengenai identi!ikasi bayi baru lahir

2. ahasiswa mampu menjelaskan perawatan bayi baru lahir

3. ahasiswa mampu menjelaskan bayi berat lahir rendah 6BB;89

4. ahasiswa mampu menjelaskan kelainan yang terjadi pada bayi baru lahir. ahasiswa mampu menjelaskan tata laksana kelainan pada bayi baru lahir

+. ahasiswa mampu menjelaskan !aktor !aktor yang mempengaruhi tumbuh

kembang bayi

. ahasiswa mampu menjelaskan komposisi &'(

. ahasiswa mampu menjelaskan manajemen laktasi

. ahasiswa mampu menjelaskan in!anti"ide dan hukumannya

1.ahasiswa mampu menjelaskan kelainan kongenital pada bayi baru lahir

;I. M"'0#!#$,a' i'%ra&i

1. Id"'ti%i,a&i =ayi =ar# $a9ir :

'uhu Tubuh

+


7/46

- 'uhu tubuh anak lebih labil daripada orang dewasa dan dapat meningkat se"ara

rutin menjelang sore hari, pada akti


8/46

- 8e!leks tonik leher 6sejak lahir : 4 bulan9* dapat dilihat dengan "ara menidurkan

bayi se"ara terlentang, lalu memalingkan lehernya pada satu sisi, maka lengan dan

kaki pada sisi itu akan ekstensi, sedangkan lengan dan kaki pada sisi berlawanan

akan !le?i 6seperti pemain anggar9.

- 8e!leks babinski 6sejak lahir : 1 bulan9* dengan "ara menggores tapak kaki bayi,lalu akan terjadi dorso!le?i dan mengipas pada ibu jari kaki.

$emeriksaan !isis neonatus

5ungsi* menemukan kelainan yang segera memerluka pertolongan dan dasar pemeriksaan

selanjutnya.

eliputi*

1. %eadaan umum

a. %eakti!an

#iam menandakan tidur nyenyak atau adanya gangguan sistem sara!

pusat karena obat maupun penyakit. >erakakti! ada 2 ma"am, simetris berarti

normal, sedangkan asimetris dapat menandakan adanya patah tulang,

kerusakan sara!, dan luksasio.

b. %eadaan gi@i

#apat dilihat dari berat badan, panjangtinggi bada, kerut kulit, dan

ketegangan kulit.

". 8upa

#apat dilihat se"ara langsung apakah si anak menderita sindrom down,

kretinisme, ataupun agenesis ginjal.

d. %ulit

%ulit normal warnanya kemerah-merahan, serta dilapisi


9/46

as!iksia, kelainan jantung kongenitl dengan pirau dari kanan-kiri. #an warna

kuning terjadi pada inkompatibilitas antara darah ibu dan bayi.

2. %epala dan ;eher

Terdapat moulage, dimana tulang parietal berhimpitan dengan tulang

oksipital dan !rontal. 0ntuk pengukuran harus nenunggu moulage hilang

terlebih dahulu.

;ingkaran kepala terbesar dihitung dari glabella 6dahi9 sampai protuberentia

oksipitalis.

elihat besar dan tekanan ubun-ubun dengan palpasi. %adang-kadang juga

terdapat daerah lunak pada tulang parietal dekat sutura, disebut kraniotabes.

#aerah lunak ini lama kelamaan akan hilang. &pabila tidak hilang

mengindikasikan adanya rakitis.

0ntuk pemeriksaaan hidung, dilihat apakah tersumbat oleh mukus untuk

mengetahui ada tidaknya atresia koana.

0ntuk pemeriksaan mulut, diperhatikan ada tidaknya kelainan kongenital

labiopalatos"hisis. $ada palatum dan gusi kadang terlihat akumulasi sel

epitel, disebut epstein pearlsC.

$ada neonatus belum ada sali


10/46

$ada bayi "ukup bulan dalam keadaan tenang, jika !rekuensi + kalimenit

di"urigai terjadinya insu!isiensi jantung atau paru.

'uara napas bronko


11/46

%ulit -D "egah in!eks akibat staphylo"o""us -D yang dibersihkan dari BB; adalah

darah dan mekoniumnya, sedangkan


12/46

$re


13/46

&ngka kejadian BB;8 tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu

dengan usia HD

d. 5aktor kebiasaan ibu

5aktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pe"andu alkohol

dan ibu pengguna narkotika.

629 5aktor Ganin

$rematur, hidramion, kehamilan kembarganda 6gemeli9, kelainan kromosom.

639 5aktor ;ingkungan

Iang dapat berpengaruh antara lainF tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi,

sosio-ekonomi dan paparan @at-@at ra"un 64,9.

< K!$i,a&i

%omplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain

ipotermia

ipoglikemia

>angguan "airan dan elektrolit

iperbilirubinemia

'indroma gawat na!as

$aten duktus arteriosus

(n!eksi

13


14/46

$erdarahan intraangguan perkembangan

>angguan pertumbuhan

>angguan penglihatan 68etinopati9

>angguan pendengaran

$enyakit paru kronis

%enaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

%enaikan !rekuensi kelainan bawaan

< Dia0'&i&

enegakkan diagnosis BB;8 adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam jangka

waktu dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan !isik dan pemeriksaan

penunjang .

< A'a'"&i&

8iwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan men"ari

etiologi dan !aktor-!aktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BB;8

0mur ibu

14


15/46

8iwayat hari pertama haid terakir

8iwayat persalinan sebelumnya

$aritas, jarak kelahiran sebelumnya

%enaikan berat badan selama hamil

&kti


16/46

$ertumbuhan janin terhambat 6$GT9 dapat disebabkan*

a. aternal

0sia ibu H 1 tahun atau D 3 tahun.

8endahnya status ekonomi

%ebiasaan buruk, seperti merokok, minum al"ohol

alnutrisi

$enyakit pada ibu, seperti ginjal, jantung, #iabetes elitus

&nemia

b. $lasenta

>angguan hipertensi saat kehamilan

%esalahan tempat implantasi

$erdarahan antepartum

%ehamilan ganda

". 5etal

&bnormalitas kromosom

#e!ek kongenital

(n!eksi dalam rahim

$rematur dapat menyebabkan*

1. %urangnya kemampuan respirasi, sehingga perlu meningkatkan resusitasi

1+


17/46

2. %esulitas mengatur suhu

3. %etidakstabilan metabolisme

4. Bayi kuning 6ikterus9

. &pnea

$GT dapat menyebabkan*

1. ipoksia dan dapat berlanjut menjadi iskemia.

2. ipotermia. #isebabkan oleh kekurangan lapisan subkutan dan kurangnya lemak

"oklat, untuk mengatur suhu.

3. al!ormasi "ongenital

4. 8espiratory distress

- P""ri,&aa' i&i,

Iang dapat dijumpai saat pemeriksaan !isik pada bayi BB;8 antara lain 639*

Berat badan HD

Tanda-tanda prematuritas 6pada bayi kurang bulan9

Tanda bayi "ukup bulan atau lebih bulan 6bila bayi ke"il untuk masa kehamilan9.

< P""ri,&aa' !"'#'ja'0

$emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain 639*

$emeriksaan skor ballard

Tes ko"ok 6shake test9, dianjur untuk bayi kurang bulan

1


18/46

#arah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia !asilitas diperiksa kadar

elektrolit dan analisa gas darah.

5oto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur

kehamilan kurang bulan dimulai pada umur jam atau didapatdiperkirakan akan

terjadi sindrom gawat na!as.

0'> kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan HD


19/46

1+I,t"r#&

*

a. 5isiologis 62-E9 nenonatus "ukup bulan dan lebih tinggi lagi pada bayi kurang

bulan. (kterus yang timbul pada hari ke 2 dan ke 3 tidak mempunyai dasar patologis,

kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan dan tidak mempunyai potensi

menjadi kernikterus , menghilang kira kira 1-2 minggu.

b. ikterus patologis yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologis dan kadar bilirubinnya

men"apai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia, misalnya pada inkompatibilitas

sitem 8h dan &B7 golongan darah, sepsis, dan obstruksi saluran empedu.

iperbilirubinemia bila *

- ikterus pada 24 jam pertama

- peningkatan konsentrasi bilirubin mgE atau lebih setiap 24 jam

- konsentrasi bilirubin serum sewaktu 1 mgE pada neonatus kurang bulan dan 12 mgE

pada neonatus "ukup bulan

- ikterus yang disertai hemolisis 6inkompatibilitas darah, de!isiensi en@im >-+$# dan

sepsis.

- ikterus yang disertai gejala sebagai berikut *

a. berat lahir kurang dari 2 gram

b. masa gestasi kurang dari + minggu". as!iksia, hipoksia, sindrom gawat napas

d. in!eksi

e. trauma lahir pada kepala

!. hipoglikemia, hiperkapnia

etabolisme bilirubin *

Bilirubin bersi!at toksik dan harus dikeluarkan dari tubuh.

'ebagian besar bilirubin berasal dari degradasi b dan sebagian lagi berasal dari

hembebas atau eritripoiesis yang tidak e!ekti!. $embentukan bilirubin dimulai dari proses

oksidasi yang menghasilkan bili


20/46

diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.

Bilirubin bebas 6indirek (9 bersebyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. #alam

hepar * terjadi mekanisme ambilan, yaitu bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati

dan masuk ke hati. #i sel * terjadi persenyawaan dengan ligandin 6protein I9, protein K

dan glutation hati lain dibawa ke retikulum endoplasma, dikonjugasi oleh glukoronil

trans!erase menjadi bilirubinb direk 6larut air9 kemudian diekskresi melalui duktus

hepatikus ke saluran pen"ernaan menjadi urobilinogen keluar dengan tinja sebagai

sterkobilin. #alam usus sebagian diabsorpsi oleh mukosa usus 6 absorpsi enterohepati9.

#alam keadaan !isiologis, tanpa gejala hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi

bilirubin indirek samLai 2 mgdl , hal ini disebabkan*

- peningkatan kadar eritrosit neonatus

- masa hidup eritrosit lebih pendek

- belum matang !ungsi hepar terjadi penurunan konjugasi oleh hati

- penurunan ekskresi bilirubin

- peningkatan sirkulasi enterohepatik

$ada masa janin, diselesaikan oleh hepar ibu, tapi pada neonatus berakibat tingginya

kadar bilirubin, peningkatan kadar bilirubin terjadi pada hari je 2-3 dan men"apai

pun"aknya pada hari ke sampai , akan menurun kembali pada hari ke 1 sampai 14.

kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 1 mg dl pada bayi "ukup bulan dan kurang dari12 mgdl pada bayi kurang bulan dan bilirubin masih dianggap normal 6ikterus

!isiologik9.

asalah akan timbul bila produksi bilirubin terlalu berlebihan dan konjugasi hari

menurun sehingga terjadi akumulasi dalam darah.=

%adar bilirubin yang dapat menimbulkan e!ek patologik disebut hiperbilirubinemia. #i

8'/, bayi dinyatakan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin lebih dari atau sama

dengan 12 mgdl pada bayi "ukup bulan dan kurang bulan lebih dari 1 mgdl.

Aaktunya timbul ikterus berkaitan erat dengan penyebab ikterus *

- ikterus hari pertama * kemungkinan besar karena inkompatibilitas golongan

darah , in!eksi intra uterin seperti 8ubella, penyakit< sitomegali, toksoplasmosis

atau sepsis bakterial.

2


21/46

- (kterus pada hari ke 2 sampai 3 , umumnya ikterus !isiologik, namun bisa saja

inkompatibilitas golongan darah, i!eksi kuman , polisityemia, hemolisis karena

pendarahan tertutup.

- (kterus pada hari ke 4 dan mungkin karena &'( atau terjadi pada bayi sindrom

gawat napas, ibu #.

- (kterus pada minggu 1 karena atresia duktus koleduktus, hepatis neonatal,

galaktosemia, dan in!eksi pas"a natal.

Hi!0$i,"ia Pada Bayi Bar# La9ir:

ipoglikemi adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukose darah kurang dari 4

mgd; 62.+ mmol;9.

$ato!isiologi*

- ipoglikemi sering terjadi pada BB;8, karena "adangan glukosa rendah.

- $ada ibu # terjadi trans!er glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respon

insulin juga meningkat pada janin. 'aat lahir di mana jalur plasenta terputus maka

trans!er glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi 6transient

hiperinsulinism9 sehingga terjadi hipoglikemi.

- ipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan

kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan

menimbulkan kerusakan pada susunan sara! pusat bahkan sampai kematian.

- %ejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes melitus.

- >lukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses

persalinan dan hari-hari pertama pas"a lahir.

- 'etiap stress yang terjadi mengurangi "adangan glukosa yang ada karena

meningkatkan penggunaan "adangan glukosa, misalnya pada as!iksia, hipotermi,

21


22/46

K"ja'0 !ada '"'at#& :

>angguan sementara !ungsi otak dengan mani!estasi gangguan kesadaran episodik

disertai abnormalisme sistem motorik atauotonomik.

$ato!isiologi

Terjadi akibat pelepasan muatan listrik ygberlebihan terus-menerus 6depolarisasineuron9.

Genis dan $resentasi %linis %ejang.

$ada neonatus ada Mmpat jenis kejang yang sering ditemui *

- %ejang Tonik

- %ejang %lonik-%ejang ioklonik

-%ejang subtleO

K"ja'0 T'i,

P%ejang tonik dapat berbentuk umum atau !okal.

%ejang tonik umum*

- Terutama bermani!estasi pada neonatus kurang bulan 6H 2 gram9.

- 5leksi atau ekstensi tonik pada ekstremitas bagian atas, leher atau batang tubuh dan

berkaitan dengan ekstensi tonus pada ekstremitas bagian bawah.

- $ada E kasus kejang tonik tidak berkaitan dengan perubahan otonomis apapun

seperti meningkatnya detak jantung atau tekanan darah, atau kulit memerah

%ejang Tonik 5o"al

Q Terlihat dari postur asimetris dari salah satu ekstremitas atau batang tubuh atau de


23/46

Q 'etiap gerakan terdiri dari satu !ase gerakan yang "epat dan diikuti oleh !ase yang

lambat.

Q $erubahan posisi atau memegang ekstremitas yang bergerak tidak akan menghambat

gerakan tersebut.

Q Biasanya terjadi pada neonatus "ukup bulan D2 gram.

K"ja'0 Mi,$'i,

%ejang mioklonik !okal, multi-!okal atau umum.

Q %ejang mioklonik !okal biasanya melibatkan otot !leksor pada ekstremitas.

Q %ejang mioklonik multi-!okal terlihat sebagai gerakan kejutan yang tidak sinkron pada

beberapa bagian tubuh.

Q %ejang mioklonik umum terlihat sangat jelas berupa !leksi masi! pada kepala dan

batang tubuh dengan ekstensi atau !leksi pada ekstremitas. %ejang ini berkaitan dengan

patologi ''$ yang di!us.

K"ja'0 ?=t$"@

%ejang jenis ini terjadi sehubungan dengan adanya jenis kejang lain dan mungkin

bermani!estasi dengan*

Q >erakan stereotip ekstremitas seperti gerakan mengayuh sepeda atau berenang.

Q #eerakan menghisap yang terisolasi- ioklonik ringan saat tidur

(n!eksi -D dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan 6yaitu apabila selaput

ketuban pe"ah dalam waktu yang lama9, serta kemungkinan in!eksi pada


24/46

o /andida spp -D pada mulut bayi terdapat ber"ak putih

o 'ta!ilokokus -D in!eksi periumbilikal

o %lamidia trakomatis -D konjungti


25/46

untuk men"egah dan mengobati

(kterus Neonatorum

- (bu harus menyusui bayinya setidaknya sampai= 12 kali setiap hari untuk beberapa

hari pertama

- 'uplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan men"egah atau mengobati

hiperbilirubinemia

ipoglikemi

a. M'itr

$ada bayi yang beresiko 6BB;8, B%, bayi dengan ibu #9 perlu dimonitor dalam 3

hari pertama *

o $eriksa kadar glukosa saat bayi datangumur 3 jam

o 0langi tiap + jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam

2 kali pemeriksaan

o %adar glukosa R 4 mgdl atau gejala positi! tangani hipoglikemia

o

$emeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan

hipoglikemia selesai

b. $enanganan hipoglikemia dengan gejala *

S Bolus glukosa 1E 2 mlkg pelan-pelan dengan ke"epatan 1 mlmenit

S $asang jalur i< #1sesuai kebutuhan 6kebutuhan in!us glukosa +- mgkgmenit9.

S $eriksa glukosa darah pada * 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam

2


26/46

S Bila kadar glukosa masih H 2 mgdl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti

diatas

S Bila kadar 2-4 mgdl, tanpa gejala klinis *

- (n!us #1diteruskan

- $eriksa kadar glukosa tiap 3 jam

- &'( diberikan bila bayi dapat minum

Bila kadar glukosa 4 mgdl dalam 2 kali pemeriksaan

- (kuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal 6lihat ad d9

- &'( diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah in!us diturunkan pelan-pelan

- Gangan menghentikan in!us se"ara tiba-tiba

". %adar glukosa darah H 4 mgdl tanpa >MG&;&:

S &'( teruskan

S $antau, bila adagejalamanajemen seperti diatas

S $eriksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila *

- %adar H 2 mgdl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi 6lihat ad b9

- %adar 2-4 mgdl naikkan !rekwensi minum

- %adar 4 mgdl manajemen sebagai kadar glukosa normal

d. %adar glukosa normal (U teruskan

2+


27/46

S (U teruskan

S $eriksa kadar glukosa tiap 12 jam

Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas

S Bila bayi sudah tidak mendapat (U, periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali

pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran dihentikan.

e. $ersisten hipoglikemia6hipoglikemia lebih dari hari9

S konsultasi endokrin

S terapi * kortikosteroid hidrokortison mgkghari 2 ?hari i< atau prednison 2

mgkghari per oral, men"ari kausa hipoglikemia lebih dalam.

S bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain * somatostatin, glukagon,

dia@o?ide, human growth hormon, pembedahan. 6jarang dilakukan9

(n!eksi -D antibioti" tergantung sensiti


28/46

P larutan de?trose 1E 62""kg (U9 se"ara empiris kepada

neonatus yang sedang mengalami kejang.

P kalsium glukonat 62mgkg (U9, jika di"urigai adanya

hipokalsemia.

P obat anti kejang

6. a,tr ya'0 "!"'0ar#9i t#=#9 ,"=a'0 a'a, :

&da 2 !aktor *

&. 5aktor geneti"

'indrom #own, Turner, dll

B. 5aktor lingkungan

a9 ;ingkungan prenatal

1. >i@i ibu waktu hamil

>i@i burukBB;8

2. ekanistrauma dan "airan ketuban yang kurang

3. Toksin@at kimia

4. Mndokrin

. 8adiasi

6. (n!eksiT78/

. 'tress ibu

8. (munitasrhesus

. &noksia embrio

b9 ;ingkungan postnatal

2


29/46

1. ;ingkungan biologis *

- rassuku bangsa,

- jenis kelamin,

- umur,

- gi@i,

- perawatan kesehatan,

- kepekaan terhadap penyakit 6imunisasi9,

- !ungsi metabolisme,

- hormone.

2. 5aktor !isik *

- "ua"a,

- musim,

- keadaan geogra!is suatu daerah,

- sanitasi,

- keadaan rumah 6struktur bangunan,


30/46

- kelompok sebaya,

- stress,

- sekolah,

- "inta dan kasih sayang,

- kualitas interaksi anak : orang tua

4. 5aktor keluarga dan adat istiadat *

- pekerjaan pendapatan keluarga,

- pendidikan ayah ibu,

- jumlah saudara,

- jenis kelamin dalam keluarga,

- stabilitas rumah tangga,

- kepribadian ayah ibu,

- adat istiadat, norma : norma,

- agama,

- urbanisasi,

- kehidupan politik masyarakat.

. ASI da' ,!&i&i ASI:

&ir 'usu (bu 6&'(9 adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktosa dan

garam-garam anorganik yang sekresi oleh kelenjar mamae ibu, yang berguna sebagai

makanan bagi bayinya 619.

3


31/46

'edangkan &'( Mkslusi! adalah perilaku dimana hanya memberikan &ir 'usu (bu

6&'(9 saja kepada bayi sampai umur 4 6empat9 bulan tanpa makanan dan ataupun

minuman lain ke"uali sirup obat. 6+9.

&'( dalam jumlah "ukup merupakan makanan terbaik pada bayi dan dapat memenuhi

kebutuhan gi@i bayi selama 4 bulan pertama. &'( merupakan makanan alamiah yang

pertama dan utama bagi bayi sehingga dapat men"apai tumbuh kembang yang optimal.

K!&i&i ASI

%omposisi asi berbeda pada setiap ibu bergantung pada nutrisi ibu saat itu dan komposisiasi juga berbeda hari ke hari.

a. %olostrum *

&si yang keluar beberapa hari hari pertama setelah melahirkan 61-4 hari9

Uolumenya 1-3 mlhari

empunyai @at anti in!eksi 1-1 ? lebih banyak dari &'( matur

empunyai lebih banyak protein daripada &'( matur

%adar karbohidrat dan lemaknya rendah

Total kalorinya juga rendah

b. &'( transisiperalihan *

&'( yang keluar setelah kolostrum 6hari ke sampai 149

%adar proteinnya menurun dan kadar karbohidrat dan lemaknya

meningkat

Uolumenya meningkat

". &'( mature 6keluar setelah hari 14 sampai selanjutnya9

%andungan "olostrum berbeda dengan air susu yang mature, karena "olostrum

mengandung berbeda dengan air susu yang mature, karena "olostrum dan hanya sekitar

1E dalam air susu mature, lebih banyak mengandung imunoglobin & 6(ga9, laktoterin dan

sel-sel darah putih, terhadap, yang kesemuanya sangat penting untuk pertahanan tubuh

31


32/46

bayi, terhadap serangan penyakit 6(n!eksi9 lebih sedikit mengandung lemak dan laktosa,

lebih banyak, mengandung


33/46

- Uit /

- Uit # 6mg9

- Uit K

- Uit % 6mg9

Mi'"ra$

- %alsium 6mg9

- %lorin 6mg9

- Tembaga 6mg9

- Kat besi 6!errum9 6mg9

- agnesium 6mg9

- 5os!or 6mg9

- $otassium 6mg9

- 'odium 6mg9

- 'ul!ur 6mg9

,

-

1,

-

3

4

4

14

4

4

22

,4

,2

1,

3

4

4

1

4

1

1

14

1,1

,2

,

+

13

1

14

12

12

14

3

Ma'%aat ASI :

1. an!aat bagi bayi*

Q %omposisi sesuai kebutuhan . &ir susu setiap spesies makhluk hidup yang menyusui itu

berbeda-beda sesuai dengan laju pertumbuhan dan kebiasaan menyusu anaknya. Gadi,

&'( memang diran"ang sedemikan rupa untuk bayi manusia.

Q %alori dari &'( memenuhi kebutuhan bayi sampai usia enam bulan . #engan

manajemen laktasi yang baik, produksi &'( "ukup sebagai makanan tunggal untuk

pertumbuhan bayi normal sampai usia enam bulan.

33


34/46

Q &'( mengandung @at pelindung . &ntibodi 6@at kekebalan tubuh9 yang terkandung

dalam &'( akan memberikan perlindungan alami bagi bayi baru lahir. &ntibodi dalam

&'( ini belum bisa ditiru pada susu !ormula.

Q $erkembangan psikomotorik lebih "epat . Berdasarkan penelitian, bayi yang mendapat

&'( bisa berjalan dua bulan lebih "epat bila dibandingkan dengan bayi yang diberi susu

!ormula.

Q enunjang perkembangan kogniti! . #aya ingat dan kemampuan bahasa bayi yang

mendapat &'( lebih tinggi bila dibandingkan bayi yang diberi susu !ormula.

Q enunjang perkembangan penglihatan . al ini antara lain karena &'( mengandung

asam lemak omega 3.

Q emperkuat ikatan batin ibu-anak . 8asa aman dalam diri bayi akan tumbuh saat ia

berada dalam dekapan ibunya. (a menikmati sentuhan kulit yang lembut dan mendengar

bunyi jantung sang ibu seperti yang telah dikenalnya selama dalam kehamilan.

Q #asar untuk perkembangan emosi yang hangat . elalui proses menyusui, anak akan

belajar berbagi dan memberikan kasih sayang pada orang-orang di sekitarnya.

Q #asar untuk perkembangan kepribadian yang per"aya diri . Terjalinnya komunikasi

langsung antara ibu dan bayinya selama proses menyusui akan meningkatkan kelekatan

di antara mereka. 8asa lekat dan per"aya bahwa ada seseorang yang selalu ada apabila

dibutuhkan lambat laun akan berkembang menjadi per"aya pada diri sendiri.

2. an!aat bagi ibu*

Q en"egah perdarahan pas"a persalinan dan memper"epat kembalinya rahim ke bentuksemula . al ini karena hormon progesteron yang merangsang kontraksi otot-otot di

saluran &'( sehingga &'( terperah keluar juga akan merangsang kontraksi rahim. Gadi,

susuilah bayi segera setelah lahir, agar tidak terjadi perdarahan pas"a persalinan dan

proses pengerutan rahim berlangsung lebih "epat.

34


35/46

Q en"egah anemia de!isiensi @at besi . Bila perdarahan pas"a persalinan tidak terjadi

atau berhenti lebih "epat, maka risiko kekurangan darah yang menyebabkan anemia pada

ibu akan berkurang.

Q emper"epat ibu kembali ke berat sebelum hamil . #engan menyusui, "adangan lemak

dalam tubuh ibu yang memang disiapkan sebagai sumber energi selama kehamilan untuk

digunakan sebagai energi pembentuk &'( akan menyusut. $enurunan berat badan ibu pun

akan terjadi lebih "epat.

Q enunda kesuburan . $emberian &'( dapat digunakan sebagai "ara men"egah

kehamilan. Namun, ada tiga syarat yang harus dipenuhi, yaitu* bayi belum diberi

makanan lainF bayi belum berusia enam bulanF dan ibu belum haid.

Q enimbulkan perasaan dibutuhkan . 8asa bangga dan bahagia karena dapat

memberikan sesuatu dari dirinya demi kebaikan bayinya akan memperkuat hubungan

batin antara ibu dan bayinya.

Q engurangi kemungkinan kanker payudara dan o


36/46

8e!le? prolaktin VD isapan bayi -D impuls sara! -D otak -Danterior hipo!ise -D

prolaktin ke aliran darah -D menginduksi sel al


37/46

&da posisi khusus yang berkaitan dengan situasi tertentu seperti ibu pas"a operasi sesar.

Bayi diletakkan disamping kepala ibu dengan posisi kaki diatas. enyusui bayi kembar

dilakukan dengan "ara sepertimemegang bola bila disusui bersamaan, dipayudara kiri dan

kanan. $ada &'( yang meman"ar 6penuh9, bayi ditengkurapkan diatas dada ibu, tangan

ibu sedikit menahan kepala bayi, dengan posisi ini bayi tidak tersedak.

La'0,a9


38/46

. 'ebagian areola masuk kedalam mulut bayi, areola bawah lebih banyak yang

masuk.

+. Bayi nampak menghisap kuat dengan irama perlahan.

. $uting susu tidak terasa nyeri.

. Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus.

. %epala bayi agak menengadah.

Laa da' %r",#"'&i "'y#i

'ebaiknya dalam menyusui bayi tidak dijadwal, sehingga tindakan menyusui bayi

dilakukan di setiap saat bayi membutuhkan, karena bayi akan menentukan sendiri

kebutuhannya. (bu harus menyusui bayinya bila

bayi menangis bukan karena sebab lain 6ken"ing, kepanasankedinginan atau sekedar

ingin didekap9 atau ibu sudah merasa perlu menyusui bayinya. Bayi yang sehat dapat

mengosongkan satu payudara sekitar - menit dan &'( dalam lambung bayi akan

kosong dalam waktu 2 jam. $ada awalnya, bayi tidak memiliki pola yang teratur dalam

menyusui dan akan mempunyai pola tertentu setelah 1 : 2 minggu kemudian.

enyusui yang dijadwal akan berakibat kurang baik, karena isapan bayi sangat

berpengaruh pada rangsangan produksi &'( selanjutnya. #engan menyusui tanpa jadwal,sesuai kebutuhan bayi akan men"egah timbulnya masalah menyusui. (bu yang bekerja

dianjurkan agar lebih sering menyusui pada malam hari. Bila sering disusukan pada

malam hari akan memi"u produksi &'(.

0ntuk menjaga keseimbangan besarnya kedua payudara maka sebaiknya setiap kali

menyusui harus dengan kedua payudara. $esankan kepada ibu agar berusaha menyusui

sampai payudara terasa kosong, agar produksi &'( menjadi lebih baik.

Tanda &'( "ukup*

1. Bayi buang air ke"il, setidaknya +? dalam 24 jam dan warnanya jernih sampai

kuning muda

3


39/46

2. Bayi sering buang air besar berwarna kekuningan

3. Bayi menyusui setidaknya 1-12? dalam 24 jam

4. $ayudara ibu terasa lembut dan ringan setiap selesai menyusui

. (bu merasa geli karena aliran &'(

+. Bayi bertambah berat badannya

*. I'%a'ti>id" da' 9#,#a''ya:

$&'&;-$&'&; dalam %0$ yg mengan"am kejahatan ini *

Q pasal 341 %0$ *

pembunuhan anak sendiri tanpa rencana ( maksimum 7 tahun penjara )

Q pasal 342 %0$ *

pembunuhan anak sendiri dengan rencana ( maksimum 9 tahun penjara )

Q pasal 343 %0$ *

orang lain yang melakukannya / turut melakukan ( pembunuhan biasa )

Q pasal 3 %0$ *

membuang (menelantarkan) anak dibawah usia 7 tahun ( maksimum 5 tahun

bulan)

Q pasal 3+ %0$ *

bila berakibat luka berat atau mati (maksimum 7 ! tahun s/d 9 tahun )

Q pasal 3 %0$ *

bila pelaku pada pasal "#5 $%&P adalah ayah / ibu ditambah sepertiganya

Q pasal 3 %0$ *

3


40/46

ibu membuang anaknya yang baru lahir ( seperdua dari pasal "#5 ' "#

$%&P )

Q pasal 11 %0$ * menyembunyikan kelahiran / kematian ( 9 bulan)

&da beberapa moti! in!anti"ide antara lain *

&nak tidak sah

Aarisan

7rang tua terlalu miskin 6sosio-ekonomi rendah9

$ada beberapa keluargaras menanggap bahwa anak perempuan dianggap kurang

berarti

Aanita tuna susila yang tidak menghendaki kelahiran anak

'aat ditemukan mayat bayi maka dilakukan pemeriksaan dengan tujuan *

embuktikan pembunuhantidak

o ;ahir hiduptidak

o &da tanda kekerasantidak

o 'ebab kematian

embuktikan BB;tidak

o 5ulltermpreterm, lihat usia kehamilan

o 0sia pas"a kehamilan

o Uiabletidak

embuktikan takut diketahui orang laintidak

4


41/46

o #ilihat dari adanya perawatantidak

embuktikan bahwa yang membunuh adalah ibu kandung dari si bayi

1). K"$ai'a' ,'0"'ita$ !ada =ayi =ar# $a9ir :

Q &nomali kongenital adalah abnormalitas bawaan yang ditemui saat lahir.

Q Terdapat berbagai jenis mal!ormasi dalam struktur, posisi atau !ungsi dari suatu

organ atau sistem.

Q &nomali kongenital merupakan penyebab umum mortalitas dan disabilitas pada

awal kehidupan.

Q $enyebabnya berkisar dari kelainan genetik yang diturunkan hingga gangguan

teratogenik terhadap !etus yang sedang berkembang.

A,'dr!$a&ia

Q >angguan penulangan pada tulang rawan sehingga pertumbuhan linier terganggu

Q 'ebab*gangguan skeletal growth !a"tor 6 !ibroblas growth !a"tor 9

Q #e!ek pada reseptor transmembran 6 !g!r 39

Q (nsiden 11. sd 14. kelahiran

Q &utosomal dominan

Q : E mutasi baru

Q &ngka mutasi 1,2 : , ? 1- gametgeneras

Bi=ir =i'0 (>"$a9 =i=ir da' $a'0itati' % t9" Hi!CDH+

$ada kondisi ini, panggul bayi tidak terbentuk sepenuhnya sehingga bagian bulat dari

41


42/46

sendi panggulnya mudah bergeser dari sambungan sendi. %elainan ini dialami oleh

sekitar 1 dari 1. bayi dan lebih umum dijumpai pada anak perempuan ketimbang anak

laki-laki. Bayi yang berisiko /# adalah yang lahir dalam keluarga dengan riwayat

/#, kelahiran sungsang, dan bayi dengan talipes 6bayi yang lahir dengan kaki yang

engkok ke bawah9.

Ta$i!"& ata# C$#= %t

Beberapa bayi dilahirkan dengan kondisi kaki yang bengkok ke bawah atau ke arah

dalam. %ondisi ini dideskripsikan sebagai talipes posisional atau "lub !oot. %ondisi ini

dapat dikoreksi melalui pemijatan dan perentangan pergelangan kaki.

Hi!&!adia&

(ni adalah kondisi yang diderita oleh anak laki-laki saat lubang uretra 6saluran yang

terhubung melalui penis9 tidak berada di ujung penis seperti yang seharusnya, tetapi bisa

berada di sepanjang penis bagian bawah. ipospadias "ukup umum dijumpai pada sekitar

1 dari 3 anak laki-laki

.7perasi umumnya dilakukan sebelum anak berusia 2 tahun. %ulup 6kulit yang menutupiujung penis9 merupakan jaringan yang sempurna untuk digunakan dalam operasi ini.

7leh karena itu, bayi dengan hipospadias tidak boleh disunat sebelum menjalani operasi.

T"&ti& tida, t#r#'

'ewaktu masih dalam kandungan, testis bayi laki-laki terbentuk di dalam rongga

perutnya. $ada saat lahir, kedua testis seharusnya sudah turun ke dalam buah @akar. &kan

tetapi, kadang-kadang ini tidak terjadi. 'atu atau kedua testis tersangkut di tengah-tengah

proses.

Hidr,"$

42


43/46

(ni adalah masalah umum lainnya yang hanya menyerang anak laki-laki. idrokel adalah

benjolan berisi "airan di dalam skrotum di sekitar testis. Benjolan ini biasanya tidak

berbahaya dan akan hilang dengan sendirinya pada usia setahun atau bahkan sebelum itu.

P"'ya,itja't#'0 =aaa'

$enyakit jantung bawaan 6$GB9 terjadi ketika terdapat abnormalitas pada struktur dan

atau !ungsi jantung bayi. 'ebelum lahir, bayi menerima semua oksigennya melalui

plasenta. Namun, begitu ia menghirup napas pertamanya, jantungnya mulai menerima

darah yang dipenuhi oksigen dari paru-paru.

al ini dimungkinkan apabila saluran di antara dua pembuluh darah utama 6ductus

arteriosus9 dan lubang 6foramen oale9 di antara dua ruang jantungnya menutup. 0ntuk

beredar ke seluruh tubuh, darah harus mengalir dengan urutan yang tepat melalui

keempat ruang jantung yang dihubungkan dengan katup-katup.

%elainan jantung bawaan dapat melibatkan katup-katup yang menghubungkan ruang-

ruang jantung, lubang di antara dua atau lebih ruang jantung, atau kesalahanpenghubungan antara ruang jantung denga arteri atau ejala $GB dapat diketahui ketika bayi yang baik-baik saja setelah dilahirkan, tapi

kemudian menjadi kebiruan, diikuti dengan kesulitan bernapas atau menyusui.

D"%", ta=#'0

Terjadi pada awal kehamilan, yaitu pada saat terbentuknya bakal otak dan korda

spinalis. #alam keadaan normal, struktur tersebut melipat membentuk tabung pada hari

ke 2 setelah pembuahan. Gika tabung tidak menutup se"ara sempurna, maka akan terjadi

de!ek tabung sara!.

43
http://health.detik.com/index.php?fa=parserads.search&idkanal=755&keyword=Mw==&width=280&height=125http://health.detik.com/index.php?fa=parserads.search&idkanal=755&keyword=Mw==&width=280&height=125http://health.detik.com/index.php?fa=parserads.search&idkanal=755&keyword=Mw==&width=280&height=125http://health.detik.com/index.php?fa=parserads.search&idkanal=755&keyword=Mw==&width=280&height=125


44/46

Bayi yang memiliki kelainan ini banyak yang meninggal di dalam kandungan atau

meninggal segera setelah lahir.

#ua ma"am de!ek tabung sara! yang paling sering ditemukan*

- pina bifida, terjadi jika kolumna spinalis tidak menutup se"ara sempurna di

sekeliling korda spinalis.

-Anensefalus, terjadi jika beberapa bagian otak tidak terbentuk.

Gika dilihat dari kromosom, ada yang bersi!at letal dan non letal. Iang bersi!at letal

6biasanya mati in utero9 "ontohnya kelainan pada kromosom 13 dan 1. 'edangkan yang

bisa hidup adalah kelainan 'indrom #own dimana terjadi trisomi pada kromosom 21

$ara penderita sindrom down biasanya sudah dapat diketahui dari wajahnya

karena kebayakan dari wajah penderita mirip, mereka seakan-akan bersaudara satu sama

lain. al ini diperkuat dengan ditemukannya bayi bermata sipit dengan lipatan epikantus,

tangan pendek, jari-jari tangan ke"il, dan kaki dengan lipatan kulit yang abnormal.

#isamping itu juga terlihat dengan kepala pendek, pipi gemuk, kuduk pendek dan

gemuk, telinga berbentuk persegi, dan pada telapak tangan terbentuk 1 garis saja berbeda

dengan bayi normal. $ada penderita sindrom down biasanya mengalami retardasi mentalnamun disamping itu perlu diingat juga bahwa kelainan yang terjadi pada penderita tidak

sama ada penderita dengan (W saja yang rendah, ada pula yang diikuti dengan kesulitan

berbi"ara.

Namun walaupun dengan keadaan tersebut, anak penderita sindom down tetap

dapat dilatih motorik dan sensorik walaupun tidak sekuat yang normal. #an tujuannya

hanyalah mengajar agar anak tersebut dapat mandiri nantinya dalam kehidupan sehari-

hari. #an anak penderita sindrom down biasnya lebih tertarik dengan musi", tarian atauhal-hal yang menyenangkan namun lemah dibagian akademis.

;II. Si't"&a da' #ji i'%ra&i

44


45/46

#&5T&8 $0'T&%&

arkum, &.. 11.*lmu kesehatan anak. Gakarta *5% 0(.

Nelson.*lmu $esehatan AnakUolume 1. Gakarta * M>/.

'ta! $engajar (lmu %esehatan &nak 5% 0(. 2.*lmu $esehatan Anak +ilid ,-Gakarta *

5% 0(.

4


46/46

4+

laporan diskusi tutorial minggu 2 blok 1.6

Documents