laporan case impending eklampsia

7/30/2019 Laporan Case Impending Eklampsia

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-case-impending-eklampsia 1/7

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU

STATUS OBSTETRI

IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : Ny.Fitri Mayasari Nama suami : Nazrun

Umur : 20 tahun Umur : 20tahun

Paritas : G1P0A0H0 Pendidikan : SMP

Pendidikan : SMP Pekerjaan : WiraswastaPekerjaan : IRT Agama : Islam

Agama : Islam Suku : Minang

Suku : Minang

Alamat : desa Segintil

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk VK IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 27/09/2011

jam 22.20 WIB, dengan :

Keluhan Utama

Pandangan kabur sejak 15 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 17 jam SMRS pasien mengeluhkan pandangan kabur, disertai nyeri

kepala, nyeri ulu hati (-).

• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)

• Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)

• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

• HPHT : 01-12-2010 TP :08-9-2011

Riwayat Hamil Muda : Mual dan Muntah (+) di trimester I, perdarahan (-)

Riwayat Hamil Tua : Mual dan muntah (-), Perdarahan dari kemaluan (-).

1



Prenatal Care : Periksa kehamilan ke bidan 1 kali setiap bulan

Riwayat Minum Obat : Minum tablet penambah darah dari bidan selama hamil

Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung (-), paru (-), hati (-), ginjal (-), diabetes

melitus (-),hipertensi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Jantung (-), paru (-), hati (-), ginjal (-), diabetes

melitus (-),hipertensi (-).

Riwayat pernikahan : pasien menikah usia 18 tahun.

Riwayat Haid : Menarche usia 15 tahun, siklus 28 hari.

Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 1/ 0 / 0

Riwayat KB : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Komposmentis

• Vital Sign

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Frek. Nadi : 90 x / menit

Frek. Nafas : 20 x / menit

Suhu : 370C

• Kepala

Mata: Palpebra edema (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik

• Thoraks : Dalam Batas Normal

• Abdomen : Status Obstetrikus

• Genitalia : Status Obstetrikus

• Ekstremitas : edema tungkai (+), Akral hangat (+),varises (-)

STATUS OBSTETRIKUS

• Muka : Kloasma Gravidarum (-)

• Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae dan papilla mammae,

mammae membesar dan menegang

2



• Abdomen :

− Inspeksi : Perut tampak membesar sesuai dengan usia

kehamilan aterm, striae gravidarum (+).

− Palpasi :

L I :Tinggi fundus uteri 4 jari dibawah proc.

Xyphoideus, Teraba massa lunak

L II : Tahanan terbesar teraba di sebelah kanan

L III : Teraba massa bulat, keras, terfiksir

L IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP

TFU : 29 cm TBJ : 2790 gram His : (-)

- Auskultasi : DJJ : (+) 169 x/ menit

• Genitalia

− Inspeksi : vulva dan uretra tenang

− VT : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hemoglobin : 12,8 gr %

Hematokrit : 38 vol %

Leukosit : 13.800/mm3

Trombosit : 203.000/mm3

Protein urin : (+++)

DIAGNOSIS IBU

Paritas : G1P0A0H0

Usia Kehamilan : Gravid 42-43 minggu

Status pasien : belum inpartu

DIAGNOSIS JANIN

Kedudukan Janin dalam Rahim : Presentasi kepala

Hidup / Mati : Janin hidup tunggal

3



Kesejahteraan Bayi : DJJ 169 x/menit

DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0H0 gravid 42-43 minggu + belum inpartu + impending eklampsia

+Janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala

TERAPI

− Oksigen 4 liter/menit

− Regimen sulfat magnesium sesuai dengan protap (25 cc Sulfat magnesium

40% + 500 cc ringer laktat loading dose ½ jam sebanyak 200 cc,

maintenance 3 jam berikutnya sebanyak 300 cc)

− Inj. Ceftriaxone 1 grm

− Awasi TTV, his, DJJ

RENCANA

Partus perabdominam (secio cessaria)

PROGNOSIS :

Bonam

4



FOLLOW UP

Tanggal 28/9/2011

S = pusing (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati (-), nyeri pada perut (-),

Keluar air yang banyak dari kemaluan (-), keluar lendir bercampur darah

(-)

O = KU = baik

Kesadaran = composmentis

TD = 140/90 mmHg

Nadi = 80x/i

Nafas = 20 x/i

Suhu = afebris

Mata = konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen = ins perut tampak membesar sesuai dengan usia kehamilan

PalLI teraba massa lunak, tidak melenting, TFU=30cm

L2 tahanan terbesar disebelah kanan

L3 teraba massa bulat, keras, melenting

L4

His = (-)

Aus DJJ = 151 x/I

Ekstremitas = udem tungkai (-), akral hangat

Genetalia = inspeksi = tidak tampak kelainan

VT = tidak dilakukan

A = G1P0A0H0 gravid 42-43 minggu + belum inpartu + impending eklampsia +

Janin hidup tunggal intrauterine + presentasi kepala

P = rencana SC cito

LAPORAN OPERASI (28/09/2011) jam 11.00 WIB

Diagnosa prae operatif G1P0A0H0 + impending eklampsia

Diagnosa post operatif P1A0H1 post SCTPP a/i impending eklampsia

5



Macam operasi SCTPP

- Pasien

- Dilakukan insisi

- A

- Bayi lahir dengan BBL 2200 gram, jenis kelamin perempuan

Tanggal 29/9/2011

S = pusing (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati

O = KU = baik


TD = 150/100 mmHg

Nadi = 82x/i

Nafas = 20 x/i

Suhu = 36,2 0C


Abdomen = ins perut tampak datar , tampak luka bekas operasi

diperban

pal nyeri tekan disekitar bekas operasi, nyeri lepas (-)

per timpani

Aus bising usus (+)


Genetalia = lokia rubra (+)

A = P1A0H1 post SC a/i impending eklampsia (nifas hari 1)

P = Regimen SM lanjut

Terapi lanjut

Tanggal 30/9/2011

S = pusing (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati (-)

O = KU = baik


TD = 160/100 mmHg

6



Nadi = 83x/i

Nafas = 21 x/i

Suhu = 36,2 0C


Abdomen = ins perut tampak datar , tampak luka bekas operasi

diperban

pal nyeri tekan disekitar bekas operasi, nyeri lepas (-)

per timpani

Aus bising usus (+)


Genetalia = lokia rubra (+)

A = P1A0H1 post SC a/i impending eklampsia (nifas hari ke-2)

P = konsul spesialis penyakit dalam

Konsul spesialis mata

Sulfas ferrous 1x1 tablet

7

laporan case impending eklampsia

Documents