ipelaporan ipe tipus dan pengkajian

8/16/2019 ipeLaporan Ipe Tipus Dan Pengkajian

1/42

LAPORAN KASUS KELOLAAN INTERPROFESIONAL EDUCATION PADA

PASIEN PNEUMONIA

DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kelompok

Stase Keperawatan Anak

Disusun oleh :

1. Atika Pretty Amalia (15!"#$!%K&1%!5'

). Puti Damayanti (15!"#$'1K&1%!5*

!. Putri +ka Su,iarti (15!"#$!$K&1%!5)

'. Tiara +n,ah Anggani (15!"#$%*K&1%!"1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2016


2/42

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA PNEUMONIA

1. D+-/S

Pneumonia a,alah pera,angan yang mengenai parenkim paru0 ,istal ,ari

bronkiolus terminalis yang menakup bronkiolus respiratorius0 ,an al2eoli0 serta

menimbulkan konsoli,asi 3aringan paru ,an gangguan pertukaran gas setempat.

Pneumonia a,alah proses in4eksi akut yang mengenai 3aringan paruparu atau al2eoli.

Pneumonia a,alah penyakit in4lamasi pa,a paru yang ,iirikan ,engan a,anya

konsoli,asi akibat eksu,at yang masuk ,alam area al2eoli. (A6ton 7 -ugate0 1""!.

Mengingat a,anya perubahan pathogen yang menyebabkan pneumonia0 maka

,apat ,iklasi4ikasikan sebagai berikut:

• 8ommunitya9uire, pneumonia0 ,imulai sebagai penyakit pernapasan umum ,an

bisa berkembang men3a,i pneumonia.

• Pneumonia streptooal merupakan organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini

biasanya menimpa kalangan anakanak atau kalangan orang tua.

• ospitala9uire pneumonia0 ,ikenal sebagai pneumonia nosokomial. ;rganisme

seperti aeruginosa pseu,omonas0 klebsiella0 atau aureus stapiloous0 merupakan

bakteri umum penyebab hospitala9uire, pneumonia.

• irus n4luensa

A,eno2irus

?hino2irus

?ubeola

>arisella

Mioplasma (pa,a anak yang relati4 besar

Pneumoous

Streptoous


3/42

Staphiloous

!. TA/DA ,an =+@A


4/42

Pneumonia kemungkinan ,itularkan oleh ,roplet pernapasan yang terin4eksi0 melalui

kontak ,ari in,i2i,u ke in,i2i,u. Pasien ,apat ,iperiksa terha,ap antibo,i mikoplasma.

n4lamasi in4iltrat lebih kepa,a interstisial ketimbang al2eolar. Pneumonia ini menyebar ke

seluruh saluran pernapasan0 termasuk bronkiolus. Seara umum0 pneumonia ini mempunyai

iriiri bronkopneumonia. Sakit telinga ,an miringitis bulous merupakan hal yang umum

ter3a,i. Pneumonia atipikal ,apat menimbulkan masalahmasalah yang sama baik ,alam


5/42

2entilasi maupun ,i4usi seperti yang ,iuraikan ,alam pneumonia bakterial.


6/42

5. MA/-+STAS K


7/42

Pneumonia bakterial (atau pneumokokus seara khas ,iawali ,engan awitan

menggigil0 ,emam yang timbul ,engan epat (!"05o8 sampai '#05o80 ,an nyeri ,a,a yang

terasa ,itusuktusuk yang ,ietuskan oleh bernapas ,an batuk. Pasien sangat sakit ,engan

takipnea sangat 3elas ()5 sampai '5 kalimenit ,isertai ,engan pernapasan men,engkur0

pernapasan uping hi,ung0 ,an penggunaan otototot aksesori pernapasan.

Pneumonia atipikal beragam ,alam ge3alanya0 tergantung pa,a organisme penyebab. anyak

pasien mengalami in4eksi saluran pernapasan atas (kongesti nasal0 sakit tenggorok0 ,an

awitan ge3ala pneumonianya bertahap. =e3ala yang menon3ol a,alah sakit kepala0 ,emam

tingkat ren,ah0 nyeri pleuritis0 mialgia0 ruam0 ,an 4aringitis. Setelah beberapa hari0 sputum

mukoi, atau mukopurulen ,ikeluarkan.

/a,i epat ,an bersambungan (boun,ing. /a,i biasanya meningkat sekitar 1#

kalimenit untuk setiap kenaikan satu ,era3at 8elius. ra,ikar,ia relati4 untuk suatu ,emam

tingkatan tertentu ,apat menan,akan in4eksi 2irus0 in4eksi myoplasma0 atau in4eksi ,engan

spesies


8/42

ini. Sangat sulit untuk men,eteksi perubahan yang halus pa,a kon,isi mereka karena mereka

telah mengalami gangguan 4ungsi paru yang serius.

$. P+M+?KSAA/ P+/&/@A/=

Peme!"#$$% R$&!'(')!#

Pola ra,iologis ,apat berupa pneumonia al2eolar ,engan gambaran air bronhogram

(airspae ,isease misalnya oleh Streptoous pneumoniae bronkopneumonia

(segmental ,isease oleh antara lain staphyloous0 2irus atau mikoplasma ,an

pneumonia interstisial (interstitial ,isease oleh 2irus ,an mikoplasma. Distribusi in4iltrat

pa,a segmen apikal lobus bawah atau in4erior lobus atas sugesti4 untuk kuman aspirasi.

Tetapi pa,a pasien yang ti,ak sa,ar0 lokasi ini bisa ,imana sa3a. n4iltrat ,i lobus atas

sering ,itimbulkan Klebsiella0 tuberkulosis atau amiloi,osis. Pa,a lobus bawah ,apat

ter3a,i in4iltrat akibat Staphyloous atau bakteriemia.

Peme!"#$$% L$*'$+'!,m


9/42

Pneumonia mikoplasma memberikan respons terha,ap eritromisin0 tetrasiklin0 ,an

,eri2at tetrasiklin (,oksisiklin. Pneumonia atipikal lainnya mempunyai penyebab 2irus0 ,an

kebanyakan ti,ak memberikan respons terha,ap antimikrobial. Pneumoystis arinii

memberikan respons terha,ap pentami,in ,an trimetropimsul4ametoksaEol (atrim0 TMP

SMF. nhalasi lembab0 hangat sangat membantu ,alam menghilangkan iritasi bronkial.

Asuhan keperawatan ,an pengobatan (,engan pengeualian terapi antimikrobial sama

,engan yang ,iberikan untuk pasien yang mengalami pneumonia akibat bakteri.

Pasien men3alani tirah baring sampai in4eksi menun3ukkan tan,atan,a penyembuhan. @ika

,irawat ,i ?S0 pasien ,iamati ,engan ermat ,an seara kontinu sampai kon,isi klinis

membaik.

@ika ter3a,i hipoksemia0 pasien ,iberikan oksigen. Analisis gas ,arah arteri ,ilakukan

untuk menentukan kebutuhan akan oksigen ,an untuk menge2aluasi kee4ekti4an terapi

oksigen. ;ksigen ,engan konsentrasi tinggi merupakan kontrain,ikasi pa,a pasien ,engan

PP;M karena oksigen ini ,apat memperburuk 2entilasi al2eolar ,engan menggantikan

,orongan 2entilasi yang masih tersisa ,an mengarah pa,a ,ekompensasi. Tin,akan ,ukungan

pernapasan seperti intubasi en,otrakeal0 inspirasi oksigen konsentrasi tinggi0 2entilasi

mekanis0 ,an tekanan ekspirasi akhir positi4 (P++P mungkin ,iperlukan untuk beberapa

pasien tersebut.


10/42

TINJAUAN PUSTAKA CEREBRAL PALSY

A. DEFINISI

8erebral palsy ialah suatu gangguan nonspesi4ik yang ,isebabkan oleh

abnormalitas system motor pirami,a (motor kortek0basal ganglia ,an otak

keilyang ,itan,ai ,engan kerusakan pergerakan ,an postur pa,a serangan

awal. (Suria,i Skep : )##$0hal )!)*

8erebral palsy a,alah kerusakan 3aringan otak yang kekal ,an ti,ak

progresi40ter3a,i pa,a waktu masih mu,a (se3ak ,ilahirkan sertamerintangi

perkembangan otak normal ,enga gambaran klinik ,apat berubah selama hi,up ,an

menun3ukkan kelainan ,alam sikap ,an pergerakan0,isertai kelainan neurologis

berupa kelumpuhan spastis 0gangguan ganglia basal ,an sebelum 3uga kelainan

mental. (/gastiyah : )###0hal 5'5$

8erebral palsy ialah suatu gangguan atau kelainan yang ter3a,i pa,a suatu kurun

waktu ,alam perkembangan anak0mengenai selsel motorik ,i,alam susunan sara4

pusat0bersi4at kronik ,an ti,ak progresi4 akibat kelainan atau aat pa,a 3aringan

otak yang belum selesai pertumbuhannya. (Gulianto:

)###0http: www.me,iastore .om

B. ETIOLOGI

Penyebab 8erebral palsy ,apat ,ibagi men3a,i ,alam ! bagian :

1. Pranatal

a. n4eksi intrauterin T;?80 si4ilis0 rubella0 toksoplasmosis0 ,an

sitomegalo2irus

b. ?a,iasi

. As4iksia intrauterin (abrupsio plasenta pre2ia0anoksia maternal0kelainan

umbilius0per,arahan plasenta0ibu hipertensi0,an lainlain

,. Toksemia gra4i,arum

). Perinatal

a Anoksiahipoksia

Penyebab terbanyak ,itemukan ,alam masa perinatal ialah i,era otak. Kea,aan

inilah yang menyebabkan ter3a,inya anoksia. al ,emikian ter,apat pa,akea,aan presentasi bayi abnoemal0 ,isproporsi se4alopel2ik0 partus lama0

http://www.medicastore/http://www.medicastore/http://www.medicastore/


11/42

plasenta pre2ia0 in4eksi plasenta0 partus menggunakan bantuan alat tertentu ,an

lahir ,engan seksio sesar.

b Per,arahan otak

Per,arahan ,an anoksia ,apat ter3a,i bersamasama0 sehingga sukar

membe,akannya0 misalnya per,arahan yang mengelilingi batang otak0

mengganggu pusat pernapasan ,an pere,aran ,arah sehingga ter3a,i anoksia.

Per,arahan ,apat ter3a,i ,i ruang subaraknoi, ,an menyebabkan penyumbatan

8SS sehingga mangakibatkan hi,rose4alus.Per,arahan ,i ruangsub,ural ,apat

menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis.

Prematuritas

ayi kurang bulan mempunyai kemungkinan men,erita pen,arahan otak lebih

banyak ,iban,ingkan ,engan bayi ukup bulan0 karena pembuluh ,arah0 enEim0

4ator pembekuan ,arah ,an lainlain masih belum sempurna.

, kterus

kterus pa,a masa neonatus ,apat menyebabkan kerusakan 3aringan otak yang

kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal0 misalnya pa,a kelainan

inkompatibilitas golongan ,arah.

e Meningitis purulenta

Meningitis purulenta pa,a masa bayi bila terlambat atau ti,ak tepat

pengobatannya akan mengakibatkan ge3ala sisa berupa palsi serebral.

!. Postnatal

a. Trauma kepala

b. Meningitisense4alitis yang ter3a,i $ bulan pertama kehi,upan

. ?aun : logam berat

,.


12/42

kehi,upan sampai ) tahun.(agbreg ,kk01"*50atau sampai 5 tahun kehi,upan

(lair ,an Stanley01"%)0atau sampai 1$ tahun (Perlstein0o,01"$'

C. GEJALA

=e3ala biasanya timbul sebelum anak berumur ) tahun ,an pa,a kasus yang

berat0bisa munul pa,a saat anak berumur ! bulan. =e3alanya ber2ariasi0mulai ,ari

ke3anggalan yang ti,ak tampak nyata sampai kekakuan yang berat0yang

menyebabkan bentuk lengan ,an tungkai sehingga anak harus memakai kursi ro,a.

8erebral palsy Dibagi men3a,i ' kelompok :

1. Tipe spasti atau pyrami,al (5#H ,ari semua kasus 8P0otototot men3a,i

kaku ,an lemah

Pa,a tipe ini ge3ala yang hampir selalu a,a a,alah :

a. pertoni (4enomena pisau lipat

b. iperre4leksi yag ,isertai klonus

. Keen,erungan timbul kontraktur

,. ?e4le6 patologis

Seara topogra4i ,istribusi tipe ini a,alah sebagai berikut :a. emiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama

b. Spastik ,iplegia0 mengenai keempat anggota gerak0 anggota gerak

atas se,ikit lebih berat.

. Kua,riplegi0 mengenai keempat anggota gerak0 anggota gerak atas

se,ikit lebih berat.

,. Monopologi0 bila hanya satu anggota gerak.

e. Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas ,an ,ua anggota

gerak bawah0 biasanya merupakn 2arian ,an kua,riplegi.

). Tipe ,isginetik (koreatetoi,0)#H ,ari semua kassus 8P0otot

lengan0tungkai ,an ba,an seara spontan bergerak perlahan0menggeliat ,an

tak terken,alitetapi bisa 3uga timbul gerakan yang kasar ,an menge3ang.


13/42

!. Tipe ataksik0 (1#H ,ari ,emua kasus 8Pter,iri ,ari tremor0langkah yang

goyah ,engan ke,ua tungkai terpisah 3auh0 gangguan kooor,inasi ,an

gerakan abnormal.

'. Tipe 8ampuran ()#H ,ari semua kasus 8P0merupakan gabungan ,ari )

3enis ,iatas 0yang sering ,itemukan a,alah gabungan ,ari tipe spastik ,an

koreoatetoi,.

er,asarkan ,era3at kemampuan 4ungsional :

1. ?ingan :

Pen,erita masih bisa melakukan peker3aanakti4itas seharihari sehingga

sama sekali ti,ak atau hanya se,ikit sekali membutuhkan bantuan khusus.

). Se,ang

Akti4itas sangat terbatas.pen,erita membutuhkan bermaammaam

bantuan khusus atau pen,i,ikan khusus agar ,apat mengurus ,irinya

sen,iri0,apat bergerak ,an berbiara. Dengan pertolongan seara

khusus0,iharapkan pen,erita ,apat mengurus ,iri sen,iri0ber3alan atau

berbiara sehingga ,apat bergerak0bergaul 0hi,up ,i tengah masyarsakat,engan baik.

!. erat

Pen,erita sama sekali ti,ak bisa melakukan akti4itas 4isik ,an ti,ak

mungkin ,apat hi,up tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau

pen,i,ikan khusus yang ,iberikan sangat se,ikit hasilnya.sebaiknya

pen,erita seperti ini ,itampung ,engan retar,asi mental berat0atau yang

akan menimbulkan gangguan sosialemosional baik bagi keluarganya

maupun lingkungannya.

=e3ala lain yang 3uga bisa ,imukan pa,a 8P :

1. Keer,asan ,ibawah normal

). Keterbelakangan mental

!. Ke3angepilepsy (trauma pa,a tipe spastik

'. =angguan menghisap atau makan


14/42

5. Perna4asan yang ti,ak teratur

$. =angguan perkembangan kemampauan motorik (misalnya menggapai

sesuatu0 ,u,uk0 berguling0 merangkak0 ber3alan

*. =angguan berbiara (,isatria

%. =angguan penglihatan

". =angguan pen,engaran

1#. Kontraktur persen,ian

11. =erakan men3a,i terbatas

D. MANIFESTASI KLINIS

Mani4estasi klinis erebral palsy tergantung ,ari bagian ,an luas 3aringan otak

yang mengalami kerusakan :

a. Spastisitas

Ter,apat peninggian tonus otot ,an re4leks yang ,isertai ,engan klonus ,an

re4lek abinski yang positi4. Tonus otot yang meninggi itu menetap ,an ti,ak

hilang meskipun pen,erita ,alam kea,aan ti,ur. Peninggian tonus ini ti,ak sama

,era3atnya pa,a suatu gabungan otot0 karena itu tampak si4at yang khas ,engan

keen,erungan ter3a,i kontraktur0 misalnya lengan ,alam a,uksi0 4leksi pa,a

sen,i siku ,an pergelangan tangan ,alam pronasi serta 3ari3ari ,alam 4leksi

sehingga posisi ibu 3ari melintang ,i telapak tangan. Tungkai ,alam sikap a,uksi0

4leksi pa,a sen,i paha ,an lutut0 kaki ,alam 4lesi plantar ,an telapak kaki

berputar ke ,alam. Toni nek re4le6 ,an re4leks neonatal menghilang pa,a

waktunya. Kerusakan biasanya terletak ,i traktus kortikospinalis.

entuk kelumpuhan spastisitas tergantung kepa,a letak ,an besarnya

kerusakan yaitu monoplegia/ monoparesis. Kelumpuhan keempat anggota gerak0tetapi salah satu anggota gerak lebih hebat ,ari yang lainnya hemiplegia/

hemiparesis a,alah kelumpuhan lengan ,an tungkai ,ipihak yang sama diplegia/

diparesis a,alah kelumpuhan keempat anggota gerak tetapi tungkai lebih hebat

,aripa,a lengan tetraplegia/ tetraparesis a,alah kelimpuhan keempat anggota

gerak0 lengan lebih atau sama hebatnya ,iban,ingkan ,engan tungkai.

b. Tonus otot yang berubah

ayi pa,a golongan ini0 pa,a usia bulan pertama tampak 4leksi, (lemas ,an

berbaring seperti ko,ok terlentang sehingga tampak seperti kelainan pa,a lower


15/42

motor neuron. Men3elang umur 1 tahun barulah ter3a,i perubahan tonus otot ,ari

ren,ah hingga tinggi. ila ,ibiarkan berbaring tampak 4leksi, ,an sikapnya

seperti ko,ok terlentang0 tetapi bila ,irangsang atau mulai ,iperiksa otot tonusnya

berubah men3a,i spastis0 ?e4leks otot yang normal ,an re4leks babinski negati40

tetapi yang khas ialah re4elek neonatal ,an toni nek re4le6 menetap. Kerusakan

biasanya terletak ,i batang otak ,an ,isebabkan oleh a4iksia perinatal atau ikterus.

. Koreoatetosis

Kelainan yang khas yaitu sikap yang abnormal ,engan pergerakan yang ter3a,i

,engan sen,irinya (in2oluntary mo2ement. Pa,a $ bulan pertama tampak 4laksi,0

tetapa sesu,ah itu barulah munul kelainan tersebut. ?e4leks neonatal menetap

,an tampak a,anya perubahan tonus otot. Dapat timbul 3uga ge3ala spastisitas ,an

ataksia0 kerusakan terletak ,iganglia basal ,isebabkan oleh as4iksia berat atau

ikterus kern pa,a masa neonatus.

,. Ataksia

Ataksia a,alah gangguan koor,inasi. ayi ,alam golongan ini biasanya 4laksi,

,an menun3ukan perkembangan motorik yang lambat. Kehilangan keseimbangan

tamapak bila mulai bela3ar ,u,uk. Mulai ber3alan sangat lambat ,an semua

pergerakan anggung ,an kaku. Kerusakan terletak ,iserebelum.

e. =angguan pen,engaran

Ter,apat 51#H anak ,engan serebral palsi. =angguan berupa kelainan

neurogen terutama persepsi na,i tinggi0 sehingga sulit menangkap katakata.

Ter,apat pa,a golongan koreoatetosis.

4. =angguan biara

Disebabkan oleh gangguan pen,engaran atau retra,asi mental. =erakan yang

ter3a,i ,engan sen,irinya ,ibibir ,an li,ah menyebabkan sukar mengontrol otot

otot tersebut sehingga anak sulit membentuk katakata ,an sering tampak anak

berliur.

g. =angguan mata

=angguan mata biasanya berupa strabismus kon2ergen ,an

kelainan re4raksi.pa,a kea,aan as4iksia yang berat ,apat ter3a,i katarak.


16/42

E. PATOFISIOLOGI

A,anya mal4ormasi pa,a otak0 penyumbatan pa,a 2askuler0 atropi0 hilangnya

neuron ,an ,egenerasi laminar akan menimbulkan narrower gry, saluran suli ,an

berat otak ren,ah.

Ano6ia merupakan penyebab yang berarti ,engan kerusakan otak0 atau

sekun,er ,ari penyebab mekanisme yang lain. 8P (8erebral Palsy ,apat ,ikaitkan

,engan premature yaitu spasti ,isplegia yang ,isebabkan oleh hypoxic

infarction atau hemorrhage ,alam 2entrikel.

Type athetoid / dyskenetik ,isebabkan oleh kerniterus ,an penyakit hemolitik

pa,a bayi baru lahir0 a,anya pigmen ber,eposit ,alam basal ganglia ,an beberapa

sara4 nulei ranial. Selain itu 3uga ,apat ter3a,i bila gangsal banglia mengalami

in3ury yang ,itan,ai ,engan i,ak terkontrol pergerakan yang ti,ak ,osa,ari ,an

lambat.

Type CP himepharetic, karena trauma pa,a kortek atau 8>A pa,a arteri

erebral tengah. 8erebral hypoplasia hipogliemia neonatal ,ihubungkan ,engan

ata6ia 8P.

Spasti 8P yang paling sering ,an melibatkan kerusakan pa,a motor korteksyang paling ,itan,ai ,engan ketegangan otot ,an hiperresponsi4. ?e4leks ten,on

yang ,alam akan meningkatkan ,an menstimulasi yang ,apat menyebabkan

pergerakan sentakan yang tibatiba pa,a se,ikit atau semua ektermitas.

Ata6i 8P a,anya in3ury ,ari serebelum yang mana mengatur koor,inasi0

keseimbangan ,an kinestik. Akan tampak pergerakan yang ti,ak terkoor,inasi pa,a

ekstremitas aras bila anak memegang menggapai ben,a. A,a pergerakan berulang

,an epat namun minimal.

Rigid / tremor / atonic CP ,itan,ai ,engan kekakuan pa,a ke,ua otot 4leksor

,an ekstensor. Type ini mempunyai prognosis yang buruk karena a,a ,e4ormitas

multiple yang terkait ,engan kurangnya pergerakan akti4.

Seara umum cortical ,an antropy cerebral menyebabkan beratnya

kua,riparesis ,engan retar,asi mental ,an miroephaly.


17/42

F. PENGOBATAN TERAPI

Tapi ti,ak ,apat ,isembuhkan ,an merupakan kelainan yang berlangsung

seumur hi,up. Tetapi banyak hal yang ,apat ,ilakukan agar anak bisa hi,up

seman,iri mungkin. Pengobatan yang ,ilakukan biasanya tergantung kepa,a ge3ala

,an bisa berupa:

1. Terapi 4isik

).


18/42

• @ika telah ,iketahui bayi lahir ,engan resiko ter3a,i gangguan pa,a otak

walaupun selama ,i ruang perawatan ti,ak ter3a,i kelainan agar ,ipesankan

kepa, orangtuaibunya 3ika melihat sikap bayi ti,ak normal supaya segera

,ibawa konsultasi ke ,okter.

G. DIAGNOSA PENUNJANG

1. Pemeriksaan mata ,an pen,engaran segera

,ilakukan setelah ,iagnosis sebral palsi ,i tegakkan.

). -ungsi lumbal harus ,ilakukan untuk

menyingkirkan kemungkinan penyebabnya suatu proses ,egenerati4. Pa,a serebral

palsi. 8SS normal.

!. Pemeriksaan +K= ,ilakukan pa,a pasien

ke3ang atau pa,a golongan hemiparesis baik yang ,isertai ke3ang maupun yang

ti,ak.

'. -oto rontgen kepala.

). Penilaian psikologis perlu ,iker3akan untuk tingkat pen,i,ikan yang ,ibutuhkan.

!. Pemeriksaan metobolik untuk menyingkirkan penyebablain ,ari reter,asi mental.

H. KOMPLIKASI

1. Ataksi

). Katarak

!. i,rosepalus

I. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pa,a ge3ala ,an tipe sebral palsi. Prognosis paling baik pa,a ,era3at

4ungsional yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila ,isertai ,engan retar,asi mental0

bangkitan ke3ang0 gangguan pengkiahatan ,an pen,engaran.


19/42

TINJAUAN PUSTAKA GI/I BURUK

A. DEFINISI

Fat giEi (nutrien a,alah ikatan kimia yang ,iperlukan tubuh untuk melakukan

4ungsinya0 yaitu menghasilkan energi0 membangun ,an memelihara 3aringan0 serta

mengatur prosesproses kehi,upan. Makanan setelah ,ikonsumsi mengalami proses

penernaan. ahan makanan ,iuraikan men3a,i Eat giEi atau nutrien. Fat tersebut

selan3utnya ,iserap melalui ,in,ing usus ,an masuk ke,alam airan tubuh.

Menurut Depkes ()##)0 status giEi merupakan tan,atan,a penampilan seseorang

akibat keseimbangan antara pemasukan ,an pengeluaran Eat giEi yang berasal ,ari

pangan yang ,ikonsumsi pa,a suatu saat ber,asarkan pa,a kategori ,an in,ikator yang

,igunakan.

Dalam menetukan klasi4ikasi status giEi harus a,a ukuran baku yang sering ,isebut

re4erene. aku antropometri yang sering ,igunakan ,i n,onesia a,alah Iorl, ealth

;rganiEation J /ational 8entre 4or ealth Statisti (I;/8S. er,asarkan baku

I; /8S status giEi ,ibagi men3a,i empat :

1. =iEi lebih untuk o2er weight0 termasuk kegemukan ,an obesitas.

). =iEi baik untuk well nourishe,.

!. =iEi kurang untuk un,er weight yang menakup mil, ,an mo,erat0 P8M (Protein

8alori Malnutrition ,isebut 3uga Protien +nergi Malnutrisi ( P+M atau (M+P

Malnutrisi +nergi ,an Protein.

Penyakit ini paling banyak menyerang anak balita0 terutama ,i negaranegara

berkembang. =e3ala kurang giEi ringan relati4 ti,ak 3elas0 hanya terlihat bahwa

berat ba,an anak tersebut lebih ren,ah ,iban,ing anak seusianya. ?atarata berat

ba,annya hanya sekitar $#%#H ,ari berat i,eal. A,apun iriiri klinis yang biasa

menyertainya antara lain:

Kenaikan berat ba,an berkurang0 terhenti0 atau bahkan menurun.

&kuran lingkaran lengan atas menurun.

Maturasi tulang terlambat.

?asio berat terha,ap tinggi0 normal atau en,erung menurun.

Tebal lipat kulit normal atau semakin berkurang.

'. =iEi buruk untuk se2ere P8M0 termasuk marasmus0 marasmikkwasiorkor ,an

kwasiorkor.

a. Marasmus yaitu kea,aan kurang kalori0 ,engan tan,a ,an ge3ala:


20/42

ba,an nampak sangat kurus seolaholah tulang hanya terbungkus kulit

wa3ah seperti orang tua

mu,ah menangisengeng ,an rewel

kulit men3a,i keriput

3aringan lemak subkutis sangat se,ikit sampai ti,ak a,a (baggy pantpakai

elana longgar

perut ekung0 ,an iga gambang

sering,isertai penyakit in4eksi (umumnya kronis berulang

b. Kwarshiorkor ialah ,e4isiensi protein yang ,isertai ,e4isiensi nutrien

lainnya yang biasa ,i3umpai pa,a bayi masa ,isapih ,an anak prasekolah (balita.

Tanda-tanda dan gejala adalah sebagai berikut:

• Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung

kaki sampai seluruh tubuh.

• Perubahan Status mental

• Rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah

dicabut tanpa rasa sakit, rontok

• Wajah membulat dan sembab

• Pandangan mata sau

• Pembesaran hati

• !elainan kulit berupa bercak merah muda ang meluas dan

berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas

. Marasmus kwashiorkor yaitu kea,aan peralihan antara marasmus ,an

kwashiorkor.

A,apun Tan,a ,an ge3ala ,ari giEi buruk tergantung ,ari 3enis nutrisi yang

mengalami ,e4isiensi. Ialaupun ,emikian0 ge3ala umum ,ari giEi buruk a,alah:

Kelelahan ,an kekurangan energy

Pusing

Sistem kekebalan tubuh yang ren,ah (yang mengakibatkan tubuh kesulitan

untuk melawan in4eksi

Kulit yang kering ,an bersisik

=usi bengkak ,an ber,arah

=igi yang membusuk

Sulit untuk berkonsentrasi ,an mempunyai reaksi yang lambat

erat ba,an kurang


21/42

Pertumbuhan yang lambat

Kelemahan pa,a otot

Perut kembung

Tulang yang mu,ah patah Ter,apat masalah pa,a 4ungsi organ tubuh

Klasi4ikasi M+P ,itetapkan ,engan patokan perban ,ingan berat ba,an terha,ap

umur anak sebagai berikut:

1. erat ba,an $#%#H stan,ar tanpa e,ema : giEi kurang (M+P ringan.

). erat ba,an $#%#H stan,ar ,engan e,ema : kwashiorkor (M+P berat.

!. erat ba,an L$#H stan,ar tanpa e,ema : marasmus (M+P berat.

'. erat ba,an L$#H stan,ar ,engan e,ema : marasmik kwashiorkor (M+P

berat.

B. PATOFISIOLOGIPATHWAY

Pa,a ,e4isiensi protein murni ti,ak ter3a,i katabolisme 3aringan yang sangat

berlebih0 karena perse,iaan energi ,apat ,ipenuhi oleh 3umlah kalori ,alam ,ietnya.

Kelainan yang menolok a,alah gangguan metabolik ,an perubahan sel yang

menyebabkan e,ema ,an perlemakan hati. Karena kekurangan protein ,alam ,iet0 akan

ter3a,i kekurangan berbagai asam amino esensial ,alam serum yang ,iperlukan untuk

sintesis ,an metabolisme. Selama ,iet mengan,ung ukup karbohi,rat0 maka pro,uksi

insulin akan meningkat ,an sebagian asam amino ,alam serum yang 3umlahnya su,ah

kurang tersebut akan ,isalurkan ke 3aringan otot. Makin berkurangnya asam amino

,alam serum ini akan menyebabkan kurangnya pro,uksi albumin hepar0 yang berakibat

timbulnya e,ema. Perlemakan hati ter3a,i karena gangguan pembentukan beta

lipoprotein0 sehingga transport lemak ,ari hati ke ,epot terganggu0 ,engan akibat

ter3a,inya penimbunan lemak ,i hati.

C. ETIOLOGI

1. Agen

a. Makanan ti,ak seimbang

b. Penyakit in4eksi yang mungkin ,i ,erita anak.

. Ti,ak ukup terse,ia pangan atau makanan ,i keluarga

,. Pola pengasuhan anak yang ti,ak mema,ai


22/42

e. Kea,aan sanitasi yang buruk ,an ti,ak terse,ia air bersih

4. Pelayanan kesehatan ,asar yang ti,ak mema,

). ost

a. erat a,an


23/42

ubungan antara la3u kelahiran yang tinggi ,an kurang giEi0 sangat nyata pa,a

masingmasing keluarga. Sumber pangan keluarga terutama mereka yang sangat

miskin0 akan lebih mu,ah memenuhi makanannya 3ika yang harus ,iberi makan

3umlahnya se,ikit. Anakanak yang tumbuh ,alam suatu keluarga miskin a,alah

paling rawan terha,ap kurang giEi ,iantara seluruh anggota keluarga ,an anak yang

paling keil biasanya paling terpengaruh oleh kekurangan pangan.

i. Penyakit n4eksi

=iEi kurang menghambat reaksi imunologis ,an berhubungan ,engan tingginya

pre2alensi ,an beratnya penyakit in4eksi. Penyakit in4eksi pa,a anakanak yaitu

Kwashiorkor atau Marasmus sering ,i,apatkan pa,a tara4 yang sangat berat.

n4eksi sen,iri mengakibatkan pen,erita kehilangan bahan makanan melalui

muntahmuntah ,an ,iare.

!. +n2ironment (


24/42

$. ?ambut berwarna pirang0 berstruktur kasar ,an kaku0 serta mu,ah ,iabut. Pa,a

taho lan3ut0 terlihat lebih kusam0 3arang0 kering0 halus0 ,an berwarna puat atau putih0

3uga ,ikenal signo ,e ban,ero.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium: ka,ar gula ,arah0 ,arah tepi lengkap0 4eses lengkap0

elektrolit serum0 protein serum (albumin0 globulin0 4eritin. Pa,a pemeriksaan

laboratorium0 anemia selalu ,itemukan terutama 3enis normositik normokrom karena

a,anya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum tulang ,i samping

karena asupan Eat besi yang kurang ,alam makanan0 kerusakan hati ,an gangguan

absorbsi. Selain itu ,apat ,itemukan ka,ar albumin serum yang menurun

). Pemeriksaan ra,iologi (,a,a0 AP ,an lateral 3uga perlu ,ilakukan untuk

menemukan a,anya kelainan pa,a paru.

!. Tes mantou6

'. +K=


25/42

BAB 2

KASUS

1. D+/TTAS PAS+/

/ama : An. /

Tanggal lahir : 1$ /o2ember )#1'

&mur : 1 tahun 5 bulan

@enis kelamin :


26/42

?iwayat Penyakit Dahulu:

&sia * bulan ter,iagnosis 8erebral Palsy

?iwayat Diare 8air Akut (mon,ok sebelumnya )' Maret1 April )#1$

?iwayat giEi buruk (mon,ok sebelumnya )' Maret1April )#1$

Ter,iagnosis 8M> ,an ,iberikan =anylo2ir selama $ minggu

8T San ,an era

?iwayat Penyakit Keluarga:

Ayah ,ari ayahnya (kakek memiliki riwayat stroke (meninggal th )##"

bu ,ari ibunya (/enek memiliki riwayat komplikasi DM (meninggal th )#11

?iwayat Makanan:

&sia # sampai $ bulan: AS ekslusi4

&sia $ bulan sampai sekarang: AS /asi tim !6 sehari habis N sampai 1 porsi

?iwayat Perkembangan ,an Kepan,aian

Motorik kasar

• Anak belum mampu mengangkat kepala

• Anggota gerak spastik

Sosial: Senyum (11 bulan

Motorik alus: Menggenggam saat usia $ bulan

iara: iara belum bisa membentuk kata yang ,imengerti

?iwayat munisasi

8= 16 pa,a usia ) bln (sar

DPT !6 pa,a usia )0!0' bln ,i Puskesmas

Polio 16 pa,a usia # bln ,i Puskesmas

8ampak 16 pa,a umur " bln ,i Puskesmas

epatitis #6

'. A/AM/+SS SST+M

Termoregulasi : Demam (

?espirologi : atuk (0 sesak (

Kar,io2askuler : kebiruan (0 ber,ebar,ebar(

=astrohepatologi : kembung (0 muntah (0 ,iare (

&rinarius : AK (0 nyeri saat kening (

Muskuloskeletal : anggota tubuh kaku

Sistem integumentum : kebiruan (0 kekuningan (0 ti,ak a,a keluhan


27/42

5. P+M+?KSAA/ -SK

Kesan umum: 8ompos mentis0 rewel

Tan,a 2ital:

/: 1!#6menit0 isi ,an tegangan ukup0 teratur

??: !$6menit tipe thorakoab,ominal0 IheeEing (0 ?onkhi (0 Krepitasi (

T: !*0%# 8

Kepala

entuk : Mesoephal

&bunubun : Menutup

Mata : 8A 0 S

i,ung : sekret (

Telinga : Disharge (Mulut : li,ah putih

Pharyn6 : ,alam batas normal

=igi : belum tumbuh gigi

esikuler (0 ronki (0 A >esikuler (0 ronki (0


28/42

krepitasi ( krepitasi (

Ab,omen: supel (0 peristaltikbising usus ( normal

: tampak normal

A: peristalti (

P: tympani ,i ' 9ua,ran

P:

epar : ti,ak teraba


29/42

$. P+M+?KSAA/ P+/&/@A/=

asil pemeriksaan laboratorium tanggal ' April )#1$

A< '05110## 150$" 61#!O<

b 1)0!150! 1#05 g,<

mt !50#'*0# !)05 HAT 15'!!$ 5!$61#!O<

/ )50#$#0# '!0$H

< )50#5#0# '*0!H

M 10#$0# *0*H

M8> %#0#"$0# %'0# 4<

M8 )%0#!!0# )*01 pg

M88 !!0#!$0# !)0! g,<

P8T #0#10# #0#5H

asil rontgen tanggal )$ Maret )#1$

asil ?ontgen tanggal ' April )#1$


30/42

Kesimpulan hasil ?ontgen taggal )$ Maret )#1$ ,an ' April )#1$

26 M$e+ 2016 A!( 2016

n4iltrat ,i pulmo bilateral

esar 8or normal

n4iltrat pulmo bilateral ,engan

lim4a,enopati0 suspek T paru

Kon4igurasi 8or normal

Diban,ingkan 4oto sebelumnya0

in4iltrat ,i ke,ua paru bertambah

*. DA=/;SS M+DS

Pneumonia

8erebral Palsy

=iEi kurang

%. TATA S per '$ 3am

• Keb 8airan: *##mlhari ,engan AS

• &sul kultur ,arah sebelum pemberian antibiotik

• -isioterapi ,a,a

• /ebulasi /a8l #0"H tiap $ 3am

• ;bat :

8e4taEi,ime )##mg% 3am ()5mgkg%3am melalui >

Phenobarbital !#mg1) 3am melalui P;


31/42

Paraetamol %#mg' 3am melalui P; kp

". P+?+/8A/AA/ T+?/T+=?AS:

M$#$($- Ke*,+,-$% P$#!e% P($%%!%)P%e,m'%!$ Pasien ti,ak sesak • Monitor K&>S per '$ 3am

• Keb 8airan: *##mlhari ,engan AS

•


32/42

April )#1$ D;:

Pasien ,irawat inap ,i bangsal

,engan pasien in4eksius

Pasien anakanak

lingkungan sekliling

pasien ,an pertahanan

sekun,er yang kurang

e4ekti4


33/42

RENCANA KEPERAWATAN

NO

.

DIAGNOSA MASALAH

KEPERAWATANTUJUAN 4NOC5 INTERVENSI 4NIC5

1. Be#!-$% J$($% N$$# T!&$"

E7e"+!7 4000815

De4inisi: Keti,akmampuan

untuk membersihkan sekret

atau penghalang pa,a saluran pernapasan untuk men3aga

bersihan 3alan napas.

Domain 11 : Sa4ety Protetion

8lass ): Physial n3ury

atasan Karakteristik:

A,a sekret yang berlebih

Dyspnea

-aktor yang berhubungan: a,a

sekretsputum yang berlebih

Re#!$+' S+$+,#9 A!:$ P$+e%;

Setelah ,ilakukan tin,akan keperawatan selama 1 6 )'

3am 3alan napas pasien bersih ,engan in,ikator:

N' I%&!"$+' A:$( T$)e+

1. ?espiratory rate 5 5

). Kemampuan untuk

membuang sekret

! '

Keterangan:

1: De2iasi berat ,ari rentang normal

): De2iasi substansial ,ari rentang normal

!: De2iasi se,ang ,ari rentang normal

': De2iasi ringan ,ari rentang normal

5: Ti,ak a,a ,e2iasi

N' I%&!"$+' A:$( T$)e+

1. Dyspnea saat istirahat ' 5

). atuk ! '

Keterangan:

1: erat

) : Substansial

! : Se,ang

' : ?ingan

A!:$ M$%$)eme%+

Akti2itas:

1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

2entilasi

). Mengeluarkan sekret ,engan ara batuk e4ekti4

ataupun sutioning atau 4isioterapi ,a,a

!. Menginstruksikan ara batuk e4ekti4

'. Memposisikan pasien untuk mengurangi ,yspnea

5. Monitor status respirasi ,an oksigenasi pasien

$. Kolaborasi pemberikan terapi /ebuliEer

Re#!$+' M'%!+'!%)

Akti2itas:

1. Monitor rate0 ritme0 ,an ke,alaman respirasi

). Monitor a,anya suara tambahan saat respirasi

!. Monitor pola pernapasan (bra,ypnea0 takypnea0,ll

'. Monitor le2el saturasi oksigen

5. Auskultasi suara pernapasan pasien

$. Monitor a,anya peningkatan kelelahan ,an emas

*. Monitor kemampuan pasien untuk batuk %. Monitor 4aktor pemiu bertambah beratnya

,yspnea


34/42

NO

.

DIAGNOSA MASALAH


5 : Ti,ak

). Ke+!&$"#e!m*$%)$% N,+!#!9

",$%) &$! "e*,+,-$% +,*,-

4000025

De4inisi: ntake nutrisi kurang

,ari kebutuhan metabolik tubuh

Domain ): /utrition

8lass 1: ngestion


erat ba,an kurang ,ari

normal

-akytor yang berhubungan:

intake kurang

N,+!+!'%$( S+$+,#

Setelah ,ilakukan tin,akan keperawatan selama 1 6 )'

3am status nutrisi pasien meningkat ,engan in,ikator:

N' I%&!"$+' A:$( T$)e+

1. ntake makanan ' 5

). ntake airan ! '

!. ?asio berat ba,an ! '

Keterangan:

1: De2iasi berat ,ari rentang normal

): De2iasi substansial ,ari rentang normal

!: De2iasi se,ang ,ari rentang normal

': De2iasi ringan ,ari rentang normal

5: Ti,ak a,a ,e2iasi

N,+!+!'% M$%$)eme%+

Akti2itas:

1. Menentukan status nutrisi serta kebutuhan nutrisi

pasien

). Mengi,enti4ikasi a,anya alergi makanan

!. Men,iskusikan ,engan keluarga tentang kebutuhan

nutrisi pasien

'. Monitor kalori ,an intake pasien

5. Monitor a,anya penurunan berat ba,an ,an

kekuatan pa,a pasien

$. Megan3urkan keluarga untuk memberikan menu

makanan sesuai ,engan yang telah ,ian3urkan

*. Moti2asi keluarga untuk memenuhi intake nutrisi

pasien ,an memantaunya

!. G$%)),$% M'*!(!+$# F!#!"

4000


35/42

NO

.

DIAGNOSA MASALAH



Pergerakan yang ti,ak

terkoor,inasi

Penurunan kemampuan

pergerakan

-aktor yang berhubungan:

penyakit yang ,ialami (erebral

palsy

1: Terganggu berat

): Terganggu substansial

!: Terganggu se,ang

': Terganggu ringan

5: Ti,ak terganggu

'. Re#!"' I%7e"#! 400005

De4inisi : Kerentanan terha,ap

in2asi ,an multiplikasi

organisme patogen0 yang ,apat

membahayakan kesehatan


8lass 1 : n4etion

-aktor ?esiko:


36/42

NO

.

DIAGNOSA MASALAH


'. Mempraktikkan kebersihan

tangan

! '

Keterangan:

1 : Ti,ak pernah ,itun3ukkan

) : @arang ,itun3ukkan

! : Ka,ang J Ka,ang ,itun3ukkan

' : Sering ,itun3ukkan5 : Selalu ,itun3ukkan

1. Memastikan

petugas kebersihan membersihkan ruang rawat

klien.

). Menga3arkan

kepa,a keluarga ara menui tangan yang baik

,an benar.

!. Mengan3urkan

pengun3ung untuk menui tangan sebelum ,an

setelah meninggalkan ruang rawat.

'. Menga3arkan

kepa,a keluarga ara meminimalisir ter3a,inya

in4eksi0 salah satunya ,engan men3aga kebersihan

,iri.

5. Memberikan

kolaborasi terapi antibiotik.$. Menga3arkan

kepa,a keluarga untuk mengenali tan,a ,an ge3ala

in4eksi ,an segera melaporkannya pa,a petugas

me,is yang 3aga.

*. Mempertahankan

lingkungan aseptik > line yang terpasang.%. Menui tangan

sebelum ,an sesu,ah melakukan perawatan

terha,ap klien.

5. R!#!"' J$+,- 4001==5

De4inisi: Peningkatan

kerentanan untuk 3atuh yang

F$(( Pe?e%+!'% Be-$?!'

Setelah ,ilakukan tin,akan keperawatan minimal 1 6 )'

3am0 klien menun3ukkan perilaku yang aman untuk

F$(( Pe?e%+!'%

Akti2itas :

1. Mengi,enti4ikasi keterbatasan 4isik ,an kogniti4


37/42

NO

.

DIAGNOSA MASALAH


,apat menyebabkan bahaya

4isik.


8lass ): Physial n3ury

-aktor risiko: Anak J anak : usia L ) tahun

menegah 3atuh ,engan in,ikator:

N' I%&!"$+' A:$( T$)e+

1 Menempatkan penghalang

untuk menegah 3atuh

5 5

) Menggunakan prose,ur

berpin,ah yang aman

5 5

Keterangan:

1: ti,ak ,itun3ukkan sama sekali

): 3arang ,itun3ukkan

!: ka,ang ,itun3ukkan

': sering ,itun3ukkan

5: selalu ,itun3ukkan

pasien yang ,apat meningkatkan potensi 3atuh

). Mengi,enti4ikasi karakteristik lingkungan yang

meningkatkan potensi 3atuh

!. Menggunakan si,e rail pa,a bagian kiri ,an kanan

untuk menegah 3atuh ,ari tempat ti,ur '. Kuni ro,a tempat ti,ur pasien saat trans4er.

5. +,ukasi keluarga mengenai 4aktor risiko yang

berkontribusi terha,ap 3atuh ,a bagaimana ,apat

menurunkan risiko tersebut.

$. Men3aga si,e rail boks bayi pa,a posisi ele2asi saat

aregi2er ti,ak a,a.


38/42

CATATAN PERKEMBANGAN

DA=/;SA

MASA


39/42

Ke+!&$"#e!m*$%)$

% N,+!#!9 ",$%)

&$! "e*,+,-$%

+,*,-

?abu0 $ April )#1$ Menentukan status nutrisi

Monitor intake makanan pasien

Monitor kekuatan pa,a pasien

Megan3urkan keluarga untuk memberikan menu makanan

sesuai ,engan yang telah ,ian3urkan

Moti2asi keluarga untuk memenuhi intake nutrisi pasien

,an memantaunya.

S: orang tua menyatakan pasien sulit makan0 tetapi

su,ah lebih baik ,iban,ingkan ,ulu. Dari 1

mangkok makanan yang ,ise,iakan0 sekarang

pasien mau makan sebanyak setengah mangkok0

,ulu paling hanya 1) sen,ok makan

;: pasien tampak lemah ,an ,igen,ong oleh orang

tua pasien ,an pasien tanpak kurus0 8Q 1"!

A: masalah teratasi sebagianN' I%&!"$+' A T C

1. ntake makanan ' 5 5

). ntake airan ! ' !

!. ?asio berat ba,an ! ' !

P: Mana3emen nutrisi


40/42

G$%)),$%

M'*!(!+$# F!#!"

4000 line yang

terpasang.

Menui tangan sebelum ,an sesu,ah melakukan

perawatan terha,ap klien.

Memonitor tan,atan,a 2ital

S:

;: ti,ak a,a tan,atan,a in4eksi0 pasien terpasang

threeway h)0 A


41/42

potensial

!. Monitor lingkungan

terha,ap 4aktor yang

berhubungan ,engan

resiko in4eksi

! ' '

1. Men3aga kebersihan

lingkungan

! ' '

). Mempraktikkan

kebersihan tangan

! ' '

P: monitor tan,atan,a in4eksi pa,a pasien

R!#!"' J$+,-

4001==5

?abu0 $ April )#1$ Mengi,enti4ikasi keterbatasan 4isik pasien yang ,apat


Mengi,enti4ikasi karakteristik lingkungan yang


Menggunakan si,e rail pa,a bagian kiri ,an kanan untuk

menegah 3atuh ,ari tempat ti,ur

menge,ukasi keluarga mengenai 4aktor risiko yang

berkontribusi terha,ap 3atuh ,a bagaimana ,apat

menurunkan risiko tersebut.

S:

;: pasien tanpak lemah0 pasien selalu ,igen,ong

orang tua0 pasien selalu terbaring ,i atas tempat

ti,ur.

A: masalah teratasi sebagian

N' I%&!"$+' A T C

1 Menempatkan

penghalang untuk

menegah 3atuh

5 5 5

) Menggunakan prose,ur

berpin,ah yang aman

' 5 5

P: 4all pre2ention


42/42

DAFTAR PUSTAKA

ehrman0 Kliegman0 Ar2in0 1""". Ilmu Kesehatan nak !olume " #disi $% &elson0

@akarta : +=8

Dohterman0 ullehek0 uther0 Iagner. )#1!. /ursing nter2entions 8lassi4iation (/8

$th e,ition. St.

ipelaporan ipe tipus dan pengkajian

Documents