PENDAHULUAN

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom nefrotik

dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria

berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan fungsi renal yang normal.

Istilah sindrom nefrotik kemudian digunakan untuk menggantikan istilah terdahulu yang

menunjukan keadaan klinik dan laboratorik tanpa menunjukan suatu penyakit yang

mendasarinya.

Sampai pertengahan abad ke 20 morbiditas sindrom nefrotik pada anak masih

tinggi yaitu melebihi 50%. Dengan ditemukannya obat-obat sulfonamid dan penicilin

tahun 1940an, dan dipakainya obat adrenokortokotropik (ACTH) serta koertikosterid

pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini mencapai 67%. Dan kebanyakan mortalitas ini

disebabkan oleh komplikasi peritonitis dan sepsis. Pada dekade berikutnya mortalitas

turun sampai 40%, dan turun lagi menjadi 35%. Dengan pemakaian ACTH atau kortison

pada awal 1950 untuk mengatasi edema dan mengurangi kerentanan terhadap infeksi,

angka kematian turun mencapai 20%. Pasien sindrom nefrotik yang selamat dari infeksi

sebelum era sulfonamid umumnya kematian pada periode ini disebabkan oleh gagal

ginjal kronik.

Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus

yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Istilah sindrom nefrotik

primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi

keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta histopatologinya. Dalam refrat ini

selanjutnya pembahasan mengenai maisfestasi klinik, diagnosis dan penatalaksanaan

akan dititk beratkan pada sindrom nefrotik primer. Terutama sub kategori minimal

change nephrotic syndrome (MCNS), fokal segmental glomerosclerosis (FSGS) serta

membrano proloferatif glomerulonephritis (MPGN).

A. SINDROMA NEFROTIK

Epidemiologi

Secara keseluruhan prevalensi nefrotik syndrome pada anak berkisar 2-5 kasus

per 100.000 anak. Prevalensi rata-rata secara komulatif berkisar15,5/100.000. Sindrom

nefrotik primer merupakan 90% dari sindrom nefrotik pada anak sisanya merupakan

sindrom nefrotik sekunder. Prevalensi sindrom nefrotik primer berkisar 16 per 100.000

anak. Prevalensi di indonesia sekitar 6 per 100.000 anak dibawah 14 tahun. Rasio antara

laki-laki dan perempuan berkisar 2:1. dan dua pertiga kasus terjadi pada anak dibawah 5

tahun.

Etiologi

Nefrotik sindrom dapat bersifat primer, sebagai bagian dari penyakit sistemik,

atau sekunder karena beberapa penyebab.

Penyebab primer diantaranya:

1. post infeksi

2. Colagen vaskular disease (SLE, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa)

3. Henoch-Schönlein purpura

4. Hereditary nephritis

5. Sickle cell disease

6. Diabetes melitus

7. Amyloidosis

8. Malignancy (leukemia, lymphoma, Wilms tumar, pheochromocytoma)

9. Toxin (sengatan lebah, racun ular)

10. obat-obatan (probenecid, fenoprofen, catopril, lithium, wafarin, penicilamine,

mercury, gold, trimethadione, para metadione, AINS)

11. Penggunaan Heroin

Penyebab sekunder berhubungan dengan keadaan post infeksi mencakup:

1. Group A beta-hemolytic streptococcus

2. syphilis

3. Malaria

4. Tuberkulosis

5. infeksi virus (varicella, hepatitisB, HIV tipe1, infeksi mononukleosis)

Kebanyakan (90%) anak yang menderita sindrom nefrotik mempunyai beberapa

bentuk sindrom nefrotik idiopatik, diantaranya ; penyakit lesi minimal sekitar 85%,

proliferasi mesangium 5%, dan sklerosis setempat 10%. Pada 10% anak sisanya

menderita nefrosis. Sindrom nefrotik sebagian besar diperantarai oleh beberapa bentuk

glomerulonefritis dan yang tersering adalah membranosa dan membranoproliferatif.

Patofisiologi

Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi

lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain. Jumlah protein

dalam urin dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh (1gr/ m2/hari) atau 2-

3,5gram/ 24 jam. Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap

protein dan perubahan pada filter glomerulus.

Perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan filtrasi glomerulus

begantung pada tipe kelainan glomerulus. Tetapi secara garis besar dapat diterangkan

bahwa, pada orang normal filtrasi plasma protein berat molekul rendah bermuatan

negatif pada membran basal glomerulus normalnya dipertahankan oleh muatan negatif

barier filtrasi. Muatan negatif tersebut terdiri dari molekul proteoglikan heparan sulfat.

Pada orang dengan nefrotik sindrom, konsentrasi heparan sulfat mucopoly sakarida pada

membrana basal sangat rendah. Sehingga banyak protein dapat melewati barier. Selain itu

terjadi pula terjadi perubahan ukuran celah (pori-pori) pada sawar sehingga protein

muatan netral dapat melalui barier.

Pada Sindrom Nefrotik terjadi hipoproteinemia terutama albumin, hal ini

disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya degradasi

dalam tubulus renal yang melebihi daya sintesis hati. Gangguan protein lainnya didalam

plasma adalah menurunnya α-1 globulin. Sedangkan α-2globulin, β-globulin dan

fibrinogen meningkat secara relatif atau absolut. α-2globulin meningkat disebabkan oleh

retensi selektif protein dengan berat molekul tinggi oleh ginjal sedangkan laju sintesisnya

relatif normal.

Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled

dan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena

menurunnya albumin (hipoalbuninemia), akibat kehilangan protein melalui urin.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang

memungkinkan transudasi cairan dari ruang inervaskular keruangan intersisial.

Penurunan volume intravakular menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal, sehingga

terjadi pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang merangasang reabsorbsi

natrium ditubulus distal. Penurunan volume intravaskular juga merangsang pelepasan

hormon antideuritik yang mempertinggi penyerapan air dalam duktus kolektivus. Karena

tekanan onkotik kurang maka cairan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali

ke ruang intersisial sehingga memperberat edema.

Pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena

mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Serta

adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh

serta ginjal. Retensi natrium primer akibat defek intra renal ini menyebabkan ekspansi

cairan plasma dan cairan ekstraseluler. Edema yang terjadi diakibatkan overfilling cairan

ke dalam ruang interstisial.

Kelainan Glomerulus

Hipoalbuminemia

Albuminuria

Retensi Na di tubulus distal & sekresi ADH

Tekanan onkotik koloid plasma ↓

Volume plasma ↓

Edema

Albuminuria Hipoalbuminemia

Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan aldosteron

sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua

penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di pakai untuk menerangkan

terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan volume plama yang tinggi dan kadar

renin, aldosteron menurun terhadap hipovolemia.

Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid

meningkat. Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: (1)

hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk

lipoprotein. (2) katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase

plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak dari plasma.

Manifestasi Klinik

Gejala awal dari sindroma nefrotik meliputi;menurunnya nafsu makan, malaise,

bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan urin berbusa.

Abdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi cairan di intraperitoneal (Asites),

dan sesak napas dapat terjadi karena adanya cairan pada rongga pleura (efusi pleura)

ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat akibat asites. Gejala lain yang

mungkin terjadi adalah bengkak pada kaki, scrotum ataupun labia mayor. Pada keadaan

asites berat dapat terjadi hernia umbilikasis dan prolaps ani.2

Kelainan Glomerulus

Retensi Na renal primer

Volume plasma ↑

Edema

Seringkali cairan yang menyebabkan edema dipengaruhi oleh gravitasi sehingga

bengkak dapat berpindah-pindah. Saat malam cairan terakumulasi di tubuh bagian atas

seperti kelopak mata. Disaat siang hari cairan terakumulasi dibagian bawah tubuh seperti

ankles, pada saat duduk atau berdiri.

Pada anak tekanan darah umumnya rendah dan tekanan darah dapat turun sekali

saat berdiri (orthostatic hypotension), dan shock mungkin dapat terjadi. Produksi urin

dapat menurun dan renal faillure dapat terjadi jika terjadi kebocoran cairan dari dalam

pembuluh darah kejaringan sehingga suplai darah ke ginjal berkurang. Biasanya renal

failure dengan kurangnya produksi urin terjadi tiba-tiba.

Defisiensi zat gizi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta

anoreksia, dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. Diare sering

dialami oleh pasien dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitang dengan

adanya infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali

dapat di temukan, hal ini dikaitkan dengan sinteis protein yang meningkat atau edema,

atau keduanya. Kadang terdapat nyeri perut kuadran kanan atas akibat hepatomegali dan

edema dinding perut. 2

Pada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi psikososial

yang merupakan akibat stess nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang.

Klasifikasi

Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan deskripsi

histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah

diketahui.3 Tetapi bagaimanapun pengetahuan mengenai penyebab spesifik sindrom

nefrotik sangat terbatas, varians nefrotik sindrom akan diketahui manifestasi klinisnya

dengan memastikan proses histopatologinya. Tipe histopatologi juga menentukan dalam

hal respon terapi, dan prognosis dari penyakit.

Klasifikasi kelainan histopatologis glomerulus pada sindroma nefrotik yang

digunakan sesuai dengan rekomendasi komisi internasional (1982). Kelainan glomerulus

ini sebagian besar ditegakan dengan pemeriksaan mikroskop cahaya, ditambah dengan

pemeriksaan mikroskop elektron dan imunoflorosensi. Dibawah ini tabel klasifikasi

glomerulus pada sindrom nefrotik primer sesuai laporan ISKDC (1970) dan Habib,

kleinknecht (1971).

Kelainan minimal (KM)

Glomerulosklerosis (GS)

Glomeruloskerosis fokal segmental (GSFS)

Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

Glomerulonefritis kresentik (GNK)

Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)

GNMP tipe I dengan deposit subendotelial

GNMP tipe II dengan deposit intra membran

GNMP tipe III dengan deposit transmembran/ subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)

Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Komplikasi

1. Infeksi

Infeksi merupakan komplikasi utama dari sindrom nefrotik, komplikasi ini akibat

dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri selama kambuh.

Peningkatan kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh5:

- penurunan kadar imunoglobulin

kadar IgG pada anak dengan sindrom nefrotik sering sangat menurun,

dimana pada suatu penelitian didapkan rata-rata 18% dari normal.

Sedangkan kadar IgM meningkat. Hal ini menunjukan kemungkinan ada

kelainan pada konversi yang diperantarai sel T pada sintesis IgG dan IgM

- cairan edema yang berperan sebagai media biakan.2

- defisiensi protein,

- penurunan aktivitas bakterisid leukosit,

- imunosupresif karena pengobatan,

- penurunan perfusi limpa karena hipovolemia,

- kehilangan faktor komplemen (Faktor properdin B) dalam urin yang meng

oponisasi bakteria tertentu.

Pada Sindrom nefrotik terdapat peningkatan kerentanan terhadap bakteria tertentu

seperti1 :

- Streptococcus pneumoniae,

- Haemophilus influenzae,

- Escherichia coli,

- Dan bakteri gram negatif lain

Peritonitis spontan merupakan jenis infeksi yang paling sering, belum jelas

sebabnya. Jenis infeksi lain yang dapat ditemukan antara lain; sepsis, pnemonia,

selulitis dan ISK. Terapi profilaksis yang mencakup gram positif dan gram negatif

dianggap penting untuk mencegah terjadinya peritonitis.5

2. Kelainan koagulasi dan trombosis

Kelainan hemostatic ini bergantung dari etiologi nefrotik sindrom, pada kelainan

glomerulopati membranosa sering terjadi komplikasi ini, sedang pada kelainan

minimal jarang menimbulkan komplikasi tromboembolism1,2. Pada sindrom

nefrotik terdapat peningkatan faktor-faktor I, II, VII, VII, dan X yang disebabkan

oleh meningkatnya sintesis oleh hati dan dikuti dengan peningkatan sintesis

albumin serta lipoprotein. Terjadi kehilangan anti trombin II, menurunya kadar

plasminogen, fibrinogen plasma meningkat dan konsentrasi anti koagulan protein

C dan protein S meningkat dalam plasma4. Secara ringkas kelainan hemostatik

pada Sindrom nefrotik dapat timbul dari dua mekanisme yang berbeda2:

- peningkatan permeabilitas glomerulus mengakibatkan:

meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein dalam urin seperti

anti trombin III, protein S bebas, plasminogen dan α antiplasmin

hipoalbuminuria mengakibatkan aktivasi trombosit lewat tromboksan

A2, meningkatkan sintesis protein pro koagulan karena hiporikia dan

tekanan fibrinolisis.

- Aktivasi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan

monosit dan oleh paparan matriks subendotel pada kapiler glomerulus

yang selanjutnya mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi

trombosit.

3. Pertumbuhan abnormal

Pada anak dengan sindrom nefrotik dapat terjadi gangguan pertumbuhan (failure

to thrive), hal ini dapat disebabkan anoreksia hypoproteinemia, peningkatan

katabolisme protein, atau akibat komplikasi penyakit infeksi, mal absorbsi karena

edem saluran gastrointestinal.

Dengan pemberian kortikosteroid pada sindrom nefrotik dapat pula menyebabkan

gangguan pertumbuhan. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan dalam jangka

waktu yang lama, dapat menghambat maturasi tulang dan terhentinya

pertumbuhan linier; terutama apabila dosis melampaui 5mg/m2/hari. Walau

selama pengobatan kortikosteroid tidak terdapat pengurangan produksi atau

sekresi hormon pertumbuhan, tapi telah diketahui bahwa kortikosteroid

mengantagonis efek hormon pertumbuhan endogen atau eksogen pada tingkat

jaringan perifer , melalui efeknya terhadap somatomedin.

4. Perubahan hormon dan mineral

Pada pasien Sindrom nefrotik berbagai gangguan hormon timbul karena protein

pengikat hormon hilang dalam urin. Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG)

dalam urin pada beberapa pasien Sindrom nefrotik dan laju eksresi globulin

umumnya berkaitan dengan beratnya proteinemia. Hipo kalsemia pada sindrom

nefrotik berkaitan dengan disebabkan oleh albumin serum yang rendah dan

berakibat menurunnya kalsium terikat, tetapi fraksi trionisasi tetap normal dan

menetap.2

5. Anemia

Anemia ringan hanya kadang-kadang ditemukan pada pasien sindrom nefrotik.

Anemianya hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi yang tipikal, namun

resisten terhadap prefarat besi. Pada pasien dengan volume vaskular yang

bertambah anemia nya terjadi karena pengenceran. Pada beberapa pasien terdapat

transferin serum yang sangat menurun, karena hilangnya protein ini dalam urin

dalam jumlah besar.

Diagnosis

Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat,

pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan

histopatologis3. Anak dengan awitan sindrom nefrotik antara usia 1-8 tahun agaknya

menderita penyakit lesi minimal yang responsif terhadapt kortikosteroid. Penyalit lesi

minimal tetap lazim pada anak usia diatas 8 tahun, tetapi glomerulonefritis membranosa

dan membranoploriferatif frekuensinya menjadi semakin sering. Pada kelompok ini

biopsi ginjal dianjurkan biopsi ginjal untuk menegakan diagnostik sebelum pertimbangan

terapi.

Pada analisa urin didapatkan proteinuria +3 atau +4; mungkin ada hemeturia

mikroskopis, tapi jarang ada hematuria makroskopis. Fungsi ginjal mungkin normal atau

menurun. Klirens protein melebihi 2 gr/24 jam. Kadar kolesterol dan trigliserid serum

naik, kadar albumin serum biasanya kurang dari 2 g/dl (20g/L). Dan kadar kalsium serum

total menurun, karena penurunan fraksi terikat albumin. Kadar C3 biasanya normal.

Penatalaksanaan

1. Terapeutik

Obat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom mencakup

kortikosteroid, levamisone, cyclosphospamid, dan cyclosporine. Respon terhadap

pengobatan dengan kortikosteroid berhubungan dengan tipe histopatologi sindrom

nefrotik.

ISKDC melaporkan sekitar 91,8% pasien yang bererpon terhadap kotikosteroid

mempunyai kelainan minimal glomeruloneprithis, dibandingkan dengan 25%

pasien yang tidak respon. Pada pasien yang tidak berespon terhadap

kortikosteroid dan berusia dibawah 6 tahun, 50 % merupakan kelainan minimal

glomerulonepritis. Dan pada usia lebuh dari 6 tahun hanya 3,6% yang mempunyai

kelainan minimal glomerulonepritis. The Southwest Pediatric Nephrology Study

Group melaporkan sekitar 63% pasien dengan diffuse membranous

hypercellularity, dan 30% pasien dengan focal glomeruralscerosis berespon

terhadap kortikosteroid.

Pengobatan kortistreroid (prednison) dimulai dengan dosis 60 mg/m2/24jam

(maksimum dosis 60 mg/ hari), dibagi menjadi tiga atau empat dosis. Waktu yang

dibutuhkan untuk berespon dengan prednison sekitar 2 minggu, responnya

ditetapkan pada saat urin bebas protein 3 hari berturut-turut. Jika anak berlanjut

menderita proteinuria (+2 atau lebih) setelah satu bulan pemberian prednison

dosis terbagi secara terus-menerus setiap hari, maka disebut resisten steroid dan

terindikasi melakukan biopsi ginjal untuk menentukan penyebab penyakit yang

tepat.

Lima hari setelah urin bebas protein (negatif, sedikit sekali atau +1 pada dipstick),

dosis prednison diubah menjadi 60mg/m2 (maksimal 60mg) diberikan selang

sehari sebagai dosis tunggal bersama dengan makan pagi. Setelah periode selang

sehari tersebut, prednison dapat dihentikan secara mendadak.

Setiap relaps nefrosis diobati dengan cara yang sama. Kekambuhan didefinisikan

sebagai berulangnya edema dan bukan hanya proteinuria. Karena pada anak

dengan keadaan ini menderita proteinuria intermiten yang menyembuh spontan.

Sejumlah kecil pasien yang berespon terhadap terapi dosis terbagi setiap hari,

akan mengalami kekambuhan segera setelah perubahan ke atau setelah

penghentian terapi selang sehari, penderita demikian disebut tergantung steroid.

Bila ada kekambuhan berulang dan terutama jika anak menderita toksisitas steroid

(muka cushingoid, hipertensi, gagal tumbuh) harus dipikirkan terapi imuno

supresif lain.

- Siklofosfamid, Dosis siklofosfamid 3 mg/kg/24jam sebagai dosis tunggal,

selama total pemberian 12 minggu (8 minggu 1). Terapi prednison tetap

diteruskan selama pemberian siklosfosfamid. Selama terapi dengan

siklofosfamid, leukosit harus dimonitor setiap minggu dan obatnya

dihentikan jika jumlah leukosit menurun dibawah 5000/mm3. komplikasi

lain berupa supresi sumsum tulang,hair loss, azoospremia, hemorrhagic

cystitis, keganasan, mutasi dan infertilitas.

- Levamison, adalah imunosimultan dengan efek steroid-sparing yang lemah

sehingga perlu penghentian terapi prednison. Dosis yang dipakai adalah 2,5

mg/kg selama 4-12 bulan. Efek samping jarang ditemukan, tetapi dilaporkan

dapat terjadi neutropenia dan encelopathy. Obat ini tidak umum digunakan.

- Cyclosporin, adalah inhibitor fungsi limfosit T dan diindikasikan bila terjadi

relaps setelah terapi dengan cyclosfosfamid. Cyclosporin lebih disukai

digunakan pada anak laki-laki dalam masa pubertas yang beresiko menjadi

azoospermia akibat induksi siklosfosfamid. Cyclosporin dapat bersifat

nefrotoksik, dan dapat menyebabkan hisurtism, hipertensi dan hipertropi

ginggiva.

2. Pengobatan supotif

Dalam penanganan pasien sindrom nefrotik harus diperhatikan tidak saja

pendekatan farmakologis terhadap penyakit glomerular yang mendasarinya. Tapi

juga ditujukan terhadap pencegahan dan pengobatan sekuele yang menyertainya.

Pengobatan suportif sangat penting bagi pasien yang tidak memberi respon

terhadap pengobatan imunosupresif dan karena itu mudah mendapat komplikasi

Sindrom nefrotik yang berkepanjangan.

- terapi dietetik

masukan garam dibatasi ± 2gram/hari untuk mengurangi keseimbangan

natrium yang positif

diet tinggi kalori, protein dibatasi ± 2 gram/kgBB/hari.

Diet vegetarian yang mengandung kedelai lebih efektif menurunkan

hiperlipidemia.

- Pengobatan terhadap edema.

Dengan pemberian diuretik tiazid ditambah dengan obat penahan kalium

(spirinolakton, triamteren). Bila tidak ada respon dapat digunakan

furesemid, asam etekrinat atau bumetamid. Dosis furosemid 25-1000mg/

hari dan paling sering dipakai karena toleransinya baik walau dengan dosis

tinggi.

- Proteinuria dan hipoalbuminemia

ACE inhibitor mempunyai efek antiproteinuria, efek bergantung pada

dosis, lama pengobatan dan masukan natrium. Pengobatan ACE

inhibitor dimulai dengan dosis rendah dan secara progresif ditingkatkan

sampai dosis toleransi maksimal.

Obat-obat anti inflamasi nonsteroid dapat menurunkan protreinuia sampai

50%, efek ini disebabkan karena menurunnya permeabilitas kapiler

terhadap protein, nenurunnya tekanan kapiler intraglomerural dan atau

karena menurunnya luas permukaan filtrasi. Indometasin (150mg/hari)

dan meklofenamat (200-300mg/hari) merupakan obat yang sering

dipakai.

n-3 asam lemak takjenuh (polyunsaturated fatty acid) dapat mengurangi

proteinuria sebanyak 30% tanpa efek samping yang berarti.

- Hiperlipidemia

Pada saat ini penghambat HMG-CoA, seperti lovastatin, pravastatin dan

simvastatin merupakan obat pilihan untuk mengobati hiperlipidemia pada

sindrom nefrotik.

- Hiperkoagulabilitas

Pemakaian obat anti koaagulan terbatas pada keadaan terjadinya resiko

tromboemboli seperti; tirah baring lama, pembedahan, saat dehidrasi, atau

saat pemberian kortikosteroid iv dosis tinggi.

Prognosis

Pronosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan

histopatologi. Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk, pada banyak

kasus dalam 2-18 bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal. Sedangkan prognosis

untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik. Karena pada kebanyakan

anak respon tehadap terapi steroid; sekitar 50% mengalami 1-2 kali relaps dalam 5 tahun

dan 20% dapat relaps dalam kurun waktu 10 tahun setelah didiagnosis. Hanya 30 % anak

yang tidak pernah relaps setelah inisial episode. Setidaknya sekitar 3% anak yang respon

terhadap steroid menjadi steroid resisten. Progresif renal insufisiensi terjadi pada kurang

dari 1% pasien, dan kematian pada pasien kelainan minimal biasanya disebabkan oleh

infeksi dan komplikasi ekstra renal.

Hanya sekitar 20% pasien sindrom nefrotik dengan fokal segmental

glomerulonefritis sklerosis, yang mengalami remisi derajat protenurianya, banyak pasien

yang mengalamai relaps menjadi steroid dependen atau resisten. Penyakit renal stadium

akhir terjadi pada 25-30% pasien dalam lima tahun, dan 30-40% dalam sepuluh tahun.

Lima puluh persen pasien dengan difuse mesangial proliferation mengalami

remisi komplit dari proteinuria dengan steroid terapi, sekitar 20% terjadi delayed remisi.

Dua puluh persen menjadi proteinuria yang berlanjut dan sekitar 6% menjadi renal

isufisiensi yang progresif. Prognosis pada pasien dengan membranoproliferatif

glomerulonephropaty umumnya kurang baik, dan keuntungan terapi steroid tidak begitu

jelas. Pada beberapa study dinyatakan, tidak ada perbedaan evidence hasil antara

pemberian pengobatan dengan tampa pengobatan pada pasien ini, karena sekitar 30%

pasien akan menjadi penyakit renal stadium akhir dalam 5 tahun.

B. HIPERTENSI

DEFINISI

Tekanan darah normal pada anak adalah tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan

darah diastolik (TDD) di bawah persentil 90 berdasarkan jenis kelamin, usia dan tinggi

badan. Definisi hipertensi pada anak dan remaja didasarkan pada distribusi normal

tekanan darah pada anak sehat. Berdasarkan data dari National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES), tingkatan tekanan darah anak laki-laki dan anak

perempuan berdasarkan persentil usia dan tinggi badan yang sudah direvisi.

Hipertensi didefinisikan sebagai rerata TDS dan/atau TDD ≥ persentil 95 sesuai

dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada ≥ 3 kali pengukuran berturut-turut. Pre-

hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata TDS atau TDD ≥ persentil 90 tetapi

<persentil 95, keadaan ini berisiko tinggi berkembang menjadi hipertensi. Terdapat istilah

”white-coat hypertension” yang merujuk pada suatu keadaan penderita memiliki tekanan

darah > persentil 95 pada pemeriksaan di klinik atau praktek dokter, sedangkan diluar

tempat kesehatan tersebut penderita memiliki tekanan darah yang normal. Hipertensi

tingkat 1 (hipertensi bermakna) yaitu rerata TDS atau TDD yang berada ≥ 95 sampai

dengan 5 mmHg di atas persentil 99. Hipertensi tingkat 2 (hipertensi berat) yaitu rerata

TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99. Krisis Hipertensi yaitu rerata TDS atau

TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis seperti gejala gagal

jantung, ensefalopati, gagal ginjal, maupun retinopati.

Kriteria hipertensi juga dibagi atas derajat ringan, sedang, berat, dan

krisisberdasarkan kenaikan tekanan darah sistolik normal sesuai dengan umur.

Formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan

untukmemfasilitasi deteksi dini hipertensi pada anak yaitu:

Tekanan darah sistolik (persentil 95)

1-17 tahun = 100 + (usia dalam tahun x 2)

Tekanan darah diastolik (persentil 95)

1-10 tahun = 60 + (usia dalam tahun x 2)

11-17 tahun = 70 + (usia dalam tahun)

Batasan hipertensi menurut the fourth report NHBLI tahun 2005 :

Klasifikasi Persentil TDS atau TDD

Normal TD sistolik dan diastolic persentil < 90 menurut

umur dan jenis kelamin

Prehipertensi Persentil 90sampai <95 atau jika TD >

Age (years)

120/80 mmHg meskipun berada di bawah persentil

90 dan di atas persentil < 95

Hipertensi I persentil95th sampai persentil 99th ditambah 5

mmHg

Hipertensi II Lebih dari persentil99th ditambah 5 mmHg

ETIOLOGI

1.1 Hipertensi Primer

Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan

penyakit yang mendasarinya. Meskipun demikian, identifikasi faktor-faktor yang dapat

diperkirakan menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer telah dilakukan. Beberapa

predictor diidentifikasi seperti faktor keturunan, berat badan, respon terhadap stres fisik

dan psikologis, abnormalitas transpor kation pada membran sel, hipereaktivitas sistem

saraf simpatis, resistensi insulin, dan respon terhadap masukan garam dan kalsium.

Tekanan darah yang tinggi pada masa anak-anak merupakan faktor risiko hipertensi

pada masa dewasa muda. Hipertensi primer pada masa anak biasanya ditandai oleh

hipertensi ringan atau bermakna. Evaluasi anak dengan hipertensi primer harus disertai

dengan evaluasi beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan risiko berkembangnya

suatu penyakit kardiovaskular. Obesitas, kolesterol lipoprotein densitas tinggi yang

rendah, kadar trigliserida tinggi, dan hiperinsulinemia merupakan faktor risiko yang harus

dievaluasi untuk berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular.

1.2 Hipertensi Sekunder

Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab

yang jelas.Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang

dewasa. Evaluasiyang lebih teliti diperlukan untuk setiap anak untuk mencari penyebab

yang mendasarinya.Anak dengan hipertensi berat, anak dengan umur yang masih muda,

serta anak remaja dengangejala klinis suatu kondisi sistemik disertai hipertensi harus

dievaluasi lebih lanjut.Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah pertama

evaluasi anak dengan kenaikantekanan darah yang menetap sehingga dapat mengarahkan

pada suatu kelainan sistemik yangmendasari terjadinya hipertensi. Jadi, sangat penting

untuk mencari gejala dan tanda klinisyang mengarah pada penyakit ginjal (hematuria

nyata, edema, kelelahan), penyakit jantung(nyeri dada, dispneu, palpitasi), atau penyakit

dari sistem organ lain (seperti kelainanendokrinologis, reumatologis). Riwayat penyakit

dahulu diperlukan untuk mengungkappenyebab hipertensi. Pertanyaan berupa riwayat

opname sebelumnya, trauma, infeksi salurankemih, diabetes, atau masalah gangguan

tidur. Riwayat penyakit keluarga berupa riwayathipertensi, diabetes, obesitas, apnea pada

waktu tidur, penyakit ginjal, hiperlipidemia, stroke,dan kelainan endokrinologis pada

keluarga.

Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan

penyakitparenkim ginjal.9 Kebanyakan hipertensi akut pada anak berhubungan

denganglomerulonefritis. Hipertensi kronis pada anak paling sering berhubungan dengan

penyakitparenkim ginjal (70-80%), sebagian karena hipertensi renovaskular (10-15%),

koartasio aorta(5-10%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%). Pada

anak yang lebih kecil(< 6 tahun) hipertensi lebih sering sebagai akibat penyakit parenkim

ginjal, obstruksi arterirenalis, atau koartasio aorta. Anak yang lebih besar bisa mengalami

hipertensi dari penyakitbawaan yang baru menunjukkan gejala hipertensi dan penyakit

dapatan seperti refluksnefropati atau glomerulonefritis kronis.

Penyebab tersering hipertensi berdasarkan usia:

Infant Anak Remaja1-6 tahun 7-12 tahun

Thrombosis of arteri atau vena renalis

Anomali kongenital renal

koarktasio aorta

dysplasia bronkopulmoner

Stenosis arteri renalis

penyakit parenkim ginjal

tumor Wilms

Neuroblastoma

koarktasio aorta

penyakit parenkim ginjal

abnormalitas renovaskular

penyebab endokrin

hipertensi esensial

hipertensi esensial

penyakit parenkim ginjal

penyebab endokrin

PATOFISIOLOGIHIPERTENSI

Patogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal melibatkan

beberapamekanisme.

1. Hipervolemia

Hipervolemia oleh karena retensi air dan natrium, efek kelebihan mineralkortioid

terhadap peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubuli distal, pemberian

infuse larutan garam fisiologik, koloid, atau transfusi darah yang berlebihan pada

anak dengan laju filtrasi glomerolus yang buruk. Hipervolemia menyebabkan

peningkatan curah jantung sehingga menyebabkan hipertensi. Keadaan ini sering

terjadi pada glomerulonefritis dan gagal ginjal

2. Gangguan sistem Renin, Angiotensin dan Aldosteron

Renin adalah enzim yang diproduksi oleh sel apparatus jukstaglomerolus. Bila

terjadi penurunan aliran darah intrarenal dan penurunan laju filtrasi glomerolus,

apparatus jukstaglomerolus akan terangsang untuk mensekresi renin yang akan

mengubah angiotensinogen yang berasal dari hati menjadi Angiotensin I.

Kemudian Angiotensin I akan diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II

menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah tepid an menyebabkan tekanan

darah meningkat. Selanjutnya angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk

mengeluarkan aldosteron. Aldosteron meningkatkan retensi natrium dan air di

tubuli ginjal dan menyebabkan hipervolemia dan tekanan darah menjadi

meningkat.

3. Berkurangnya zat vasodilator.

Zat vasodilator yang dihasilkan oleh medulla ginjal yaitu prostaglandin A2,

kilidin, dan bradikinin. Zat tersebut berkurang pada penyakit ginjal kronis.

MANIFESTASI KLINIS

Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Namun

daripenelitian yang baru-baru ini dilakukan, kebanyakan anak yang menderita hipertensi

tidaksepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik berupa nyeri kepala, insomnia,

rasa lelah,nyeri perut atau nyeri dada dapat dikeluhkan. Pada keadaan hipertensi berat

yang bersifatmengancam jiwa atau fungsi organ vital timbul gejala yang nyata. Keadaan

ini disebut krisishipertensi.

Krisis hipertensi ini dibagi menjadi dua kondisi yaitu hipertensi urgensi

danhipertensi emergensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun komplikasi

utama padaanak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan ginjal. Anak dapat

mengalamigejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, atau gangguan

penglihatan. Krisishipertensi dapat pula bermanifestasi sebagai keadaan hipertensi berat

yang diikuti komplikasiyang mengancam jiwa atau organ seperti ensefalopati, gagal

jantung akut, infark miokardial,edema paru, atau gagal ginjal akut. Ensefalopati

hipertensif ditandai oleh kejang fokalmaupun umum diikuti penurunan kesadaran dari

somnolen sampai koma. Gejala-gejalayang tampak pada anak dengan ensefalopati

hipertensif umumnya akan segera menghilangbila pengobatan segera diberikan dan

tekanan darah diturunkan menjadi normal. Gejala dan tanda kardiomegali, retinopati

hipertensif, atau gambaran neurologis yangberat sangat penting karena menunjukkan

hipertensi yang telah berlangsung lama

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anak yang benar-benar mengalami peningkatan tekanan darah harus diklasifikasikan

menjadisalah satu dari dua kemungkinan kategori berdasarkan manifestasi klinisnya.

kategori Iadalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang bermakna dan

dengankemungkinan komplikasi dengan onset akut. Yang termasuk kategori ini biasanya

anak yanglebih muda dengan hipertensi sekunder yang memerlukan terapi emergensi,

terapi terhadapkomplikasi yang terjadi, dan terapi spesifik terhadap penyebab hipertensi.

Kategori II adalahanak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang ringan dan dengan

kemungkinankomplikasi jangka panjang yang biasanya adalah anak remaja dengan

hipertensi esensial.Klasifikasi ini penting baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien hipertensi adalah pemeriksaan

tekanan darah.

Tekanan darah adalah hasil kali tahanan vaskuler perifer dan curah jantung.

Pengukuran

tekanan darah yang tepat tergantung dari kondisi penderita saat diperiksa, kualitas

peralatan,dan keterampilan pemeriksa.Pengukuran tekanan darah pada anak memerlukan

ruang pemeriksaan yang tenang, sertakondisi anak yang tenang agar tidak mempengaruhi

hasil pengukuran. Anak dapat berbaringtelentang dengan tangan lurus di samping badan

ataupun duduk dengan lengan bawah yang diletakkan di atas meja sehingga lengan atas

berada setinggi jantung. Peralatan standar untukmengukur tekanan darah adalah

sfigmomanometer air raksa pada anak berusia lebih dari tigatahun. Metode terpilih untuk

pengukuran tekanan darah adalah dengan auskultasi.Manset yang digunakan harus sesuai

dengan ukuran tubuh anak. Tekanan darah akan terlalutinggi apabila manset yang dipakai

terlalu kecil dan terlalu rendah bila ukuran manset terlalubesar. Lebar kantong manset

harus menutupi 1/2 sampai 2/3 panjang lengan atas ataupanjang tungkai atas. Panjang

manset juga harus melingkari setidak-tidaknya 2/3 lingkarlengan atas atau tungkai atas.

Manset dipasang melingkari lengan atas atau tungkai atasdengan batas bawah lebih

kurang 3 cm dari siku atau lipat lutut. Manset dipompa sampaidenyut nadi arteri radialis

atau dorsalis pedis tidak teraba kemudian diteruskan dipompasampai 20-30 mmHg lagi.

Stetoskop diletakkan di denyut arteri brakialis atau poplitea,kemudian manometer

dikosongkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik.Pada penurunan air

raksa ini akan terdengar bunyi-bunyi Korotkoff. Bunyi Korotkoff I yaitubunyi yang

pertama kali terdengar berupa bunyi detak yang perlahan. Bunyi Korotkoff IIseperti

bunyi Korotkoff I tetapi disertai bunyi desis (swishing sign). Bunyi Korotkoff IIIseperti

bunyi Korotkoff II tetapi lebih keras. Bunyi Korotkoff IV bunyi tiba-tiba melemah.Bunyi

Korotkoff V bunyi menghilang. Tekanan sistolik adalah saat mulai terdengarnya

bunyiKorotkoff I, sedangkan tekanan diastolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi

Korotkoff IV,yang biasanya pada bayi dan anak bersamaan atau hampir bersamaan

dengan menghilangnyabunyi (Korotkoff V). Dalam keadaan normal, tekanan darah

sistolik di lengan 10-15 mmHglebih rendah dibanding dengan tekanan darah tungkai.

Pada bayi baru lahir penggunaan sfignomanometri konvensional

tidakdirekomendasikan karena suara Korotkoff tidak dapat terdengar dengan jelas. Untuk

itudigunakan alat ultrasonik Doppler, puls oksimetri, atau osilometri. Teknik puls

oksimetrimenggunakan muncul dan hilangnya gelombang phletysmographic saat manset

menaik dan menurun di sekitar tekanan sistolik. Manometer osilometrik digunakan secara

luas dalampraktek klinis tetapi lebih kurang akurat jika dibandingkan dengan alat

ultrasonik Doppler danpuls oksimetri saat dibandingkan dengan baku emas yaitu tekanan

darah intraarterial.

Peningkatan tekanan darah harus dikonfirmasi pada kunjungan ulang

sebelummenetapkan anak menderita hipertensi. Konfirmasi dari hasil pengukuran

tekanan darah yangmeningkat sangat penting karena tekanan darah yang tinggi dapat

turun pada pengukuranberikutnya karena terpengaruh oleh faktor-faktor: (1)

berkurangnya kecemasan penderita darikunjungan pertama ke kunjungan berikutnya. (2)

regresi rerata tekanan darah karena sifattekanan darah yang bersifat tidak statis tetapi

bervariasi bahkan dalam kondisi tenang.

Ukuran-ukuran manset yang tersedia di pasaran untuk evaluasi pengukuran tekanan

darah anak:

Nama manset Lebar kantong karet (cm) Panjang kantong karet (cm)

Neonatus 2-4 5-9

Bayi 4-6 11,5-18

Anak 7,5-9 17-19

Dewasa 11,5-13 22-26

Lengan besar 14-15 30,5-33

Paha 18-19 36-38

Diagnosis Banding berdasarkan temuan fisik pada pemeriksaan fisik :Pemeriksaan Fisik Yang ditemukan Kemungkinan Etiologi

Tanda-tanda vital Takikardi Hipertiroid, feokromositoma,

neuroblastoma, hipertensi primer

Penurunan pulsasi ekstremitas inferior,

Penurunan tekanan darah saat mengukur

tekanan darah dari ekstremitas atas

menuju ekstremitas bawah

Koarktasio aorta

Mata Perubahan retina Krisis hipertensi

Telinga, hidung,

tenggorokan

Hipertrofi adenotonsilar Berhubungan dengan gangguan

bernafas saat tidur (sleep apnea),

mendengkur

Tinggi/berat Retardasi pertumbuhan Gagal ginjal kronis

Obesitas Hipertensi primer

Kepala dan leher Wajah seperti bulan “moon facies” Sindrom Cushing

Webbed neck Sindrom turner

Tiromegali Hipertiroid

Kulit Pucat, diaphoresis feokromositoma

Jerawat, hirsutisme, strie Sindrom Cushing, penyalahgunaan

anabolik steroid

Malar rash Lupus eritematous sistemik

Dada Murmur pada jantung Koarktasio aorta

Friction rub Lupus eritematous sistemik

(perikarditis), stadium penyakit renal

dengan uremia

Perut Massa Tumor Wilms, neuroblastoma,

feokromositoma

Bruit pada epigastrium Stenosis arteri renalis

Terabanya ginjal Penyakit ginjal polikistik,

hidronefrosis,

Genetalia Ambigu/firilisasi Hyperplasia adrenal

Ekstremitas Pembengkakan pada persendian Lupus eritematous sistemik

Kelemahan otot hiperaldosteronisme

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan:

a. Pemeriksaan tahapan I untuk mengevaluasi diagnostic kearah penyebab hipertensi

sekunder :

Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit ginjal:

i. Urinalisis, tes dipstick urin hasil positif untuk darah dan atau

protein mengindikasikan kepada penyakit ginjal. Peningkatan

jumlah natrium pada urin menunjukkan adanya diet asupan

natrium yang berlebihan.

ii. Biakan urin digunakan untuk mengevaluasi pasien untuk

mengetahui kronik pielonefritis.

iii. Kimia darah (kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum,

kreatinin) peningkatan serum kreatinin mengindikasikan adanya

penyakit ginjal, temuan hipokalemia mengarahkan kepada

hiperaldosteronisme.

iv. Darah lengkap adanya anemia menunjukkan adanya gagal ginjal

kronik

v. Pemeriksaan hormone darah peningkatan renin plasma

mengindikasikan adanya hipertensi vascular renal, koarktasio

aorta, peningkatan hormone aldosteron menunjukkan adanya

hiperaldosteronisme. Peningkatan jumlah katekolamin merupakan

diagnosis adanya feokromositoma atau neuroblastoma.

vi. Pielogram intravena

Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit endokrin:

i. Elektrolit serum

ii. Aktivitas renin plasma dan aldosteron hiperaldosteronisme,

hipertensi vascular renal

iii. Katekolamin plasma feokromositoma, neuroblastoma

iv. Katekolamin urin dan metabolitnya dalam urin feokromositoma,

neuroblastoma

v. Aldosteron dan metabolit steroid dalam urin sindrom cushing

vi. Hormone tiroid hipertiroid

Evaluasi akibat hipertensi terhadap organ target

i. EKG

ii. Foto rontgen dada kardiomegali

iii. Ekokardiografi terlihat adanya pembesaran ventrikel kiri

mengindikasikan adanya hipertensi kronis

b. Pemeriksaan tahap II untuk evaluasi diagnostic ke arah penyebab hipertensi

sekunder:

ASTO, Komplemen (C3), kultur apus tenggorok/keropeg infeksi kulit

jika positif, diagnosis mengarahkan pada diagnosis GNAPS

Sel LE, uji serologi untuk SLE jika positif , diagnosis mengarahkan

pada SLE

Biopsi ginjal

CT ginjal

Arteriografi

CT kelenjar adrenal atau abdomen

Uji supresi dengan dexametason diagnosis mengarahkan kepada

sindrom Cushing

TATALAKSANA

Penanganan anak dengan hipertensi ditujukan pada penyebab naiknya tekanan darah

danmengurangi gejala yang timbul. Kerusakan organ target, kondisi-kondisi lain yang

terjadibersamaan, serta faktor-faktor risiko juga mempengaruhi keputusan terapi.

Terapinonfarmakologis dan terapi farmakologis direkomendasikan berdasarkan usia

anak, tingkatanhipertensi, dan respon terhadap terapi. Pemantauan ditujukan pada

komplikasi yang timbul. Terapi mencapai keberhasilan jika memenuhi kriteria: tekanan

diastolic turun di bawah 90 persentil, efek samping obat minimal, penggunaan obat untuk

mengontrol tekanan darah hanya diperlukan dalam jumlah sedikit.

A. Terapi nonfarmakologis

Pada anak dengan kondisi pre-hipertensi atau hipertensi tingkat 1 terapi berupa

perubahangaya hidup direkomendasikan. Terapi ini berupa pengontrolan berat badan,

olahraga yangteratur, diet rendah lemak dan garam, pengurangan kebiasaan merokok

pada anak remajayang merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol. Korelasi yang kuat

terdapat pada anakyang memiliki berat badan lebih dengan peningkatan tekanan darah.

Pengurangan berat badantelah terbukti efektif pada anak obese disertai hipertensi.

Pengontrolan berat badan tidakhanya menurunkan tekanan darah juga menurunkan

sensitivitas tekanan darah terhadapgaram, menurunkan risiko kardiovaskular lain seperti

dislipidemia dan tahanan insulin. Padapenelitian tersebut disebutkan bahwa penurunan

indeks massa tubuh 10% menurunkantekanan darah dalam jangka waktu pendek sebesar

8 sampai 10 mmHg.Aktivitas fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan dan

sekaligusmenurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Aktivitas fisik tersebut

minimal dilakukanselama 30-60 menit per hari. Intervensi diet pada anak dapat berupa

ditingkatnya dietberupa sayuran segar, buah segar, serat, dan makanan rendah lemak,

serta konsumsi garamyang adekuat hanya 1,2 g/hari (anak 4-8 tahun) dan 1,5 g/hari untuk

anak yang lebih besarmembantu dalam manajemen hipertensi. Pengurangan garam pada

anak dan remajadisebutkan dapat mengurangi tekanan darah sebesar 1 sampai 3 mmHg.

Peningkatan masukankalium, magnesium, asam folat juga dikaitkan dengan tekanan

darah yang rendah.

B. Terapi farmakologis

Indikasi penggunaan terapi farmakologis hipertensi pada anak dan remaja jika

ditemukankeadaan hipertensi yang bergejala, kerusakan organ target (seperti: hipertrofi

ventrikel kiri,retinopati, proteinuria), hipertensi sekunder, hipertensi tingkat 1 yang tidak

berespon denganperubahan gaya hidup, dan hipertensi tingkat 2. Tujuan terapi adalah

mengurangi tekanandarah kurang dari persentil 95. Jika terdapat kerusakan organ target

atau penyakit yangmendasari, tujuan terapi adalah tekanan darah kurang dari persentil 90.

Dalam memilih terapifarmakologi harus dipertimbangkan efikasi ketersediaan obat,

frekuensi pemberian, efeksamping dan biaya. Farmakoterapi harus mengikuti tahapan

peningkatan dosis obat secara bertahap.

Menggunakan satu macam obat dengan dosis terendah kemudian meningkatkan

dosis sampaiefek terapetik terlihat. Bila terdapat efek samping atau dosis obat maksimal

dapat digunakanobat kedua yang memiliki mekanisme kerja berbeda.Angiotensin-

Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) (seperti: kaptopril, enalapril,lisinopril, ramipril)

dan Calcium Channel Blocking Agents (seperti: nifedipin, amlodipin,felodipin, isradipin)

adalah obat antihipertensi yang sering digunakan karena efek sampingnyayang rendah.

Diuretika (diuretik tiazid, loop diuretic, dan diuretik hemat kalium biasanyadigunakan

sebagai terapi tambahan. Obat-obatan baru seperti penghambat reseptorangiotensin

(seperti: irbesartan) juga digunakan pada hipertensi yang terjadi pada anak danremaja.

Obat ini mungkin bisa menjadi pilihan pada anak yang menderita batuk kronik

akibatpenggunaan penghambat ACE. Penghambat reseptor adrenergic (seperti:

propanolol,atenolol, metoprolol, dan labetolol), penghambat reseptor adrenergik, agonis

reseptor,vasodilator langsung, agonis reseptor adrenergik perifer jarang digunakan pada

pasien anakkarena efek samping yang ditimbulkannya, akan tetapi obat-obatan ini dapat

menjadi pilihanbila terjadi kegagalan terapi dengan obat-obatan Calcium Channel

Blocking Agents, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, atau penghambat reseptor

angiotensin.

Langkah-langkah pendekatan pengobatan hipertensi:

Langkah 1 Diuretika dimulai dengan dosis minimal atauPenghambat adrenergik dimulai dengan dosis minimal

Jika diperlukan dosis dapat dinaikkan sampai dosis maksimal

Tekanan darah tidak turun

Tambahkan atau ganti dengan penghambat adrenergikatauTambahkan atau ganti dengan diuretik (thiazide)

Lanjutkan sampai mencapai dosis maksimal

Langkah 2

Tekanan darah tidak turun

Tambahkan golongan vasodilator atau Rujuk pada spesialis anak konsultan nefrologiLangkah 3

TATA LAKSANA KRISIS HIPERTENSI

The Fourth Report On The Diagnosis, Evaluation, And Treatment Of High Blood

Pressure In Children And Adolescentsmendefinisikan hipertensi berat bila tekanan darah

melebihi 5mmHg di atas persentil 99 menurut usia. Krisis hipertensi yaitu rerata TDS

atau TDD > 5mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis. Pendapat lain

menyebutkan bahwahipertensi krisis dapat bersifat emergensi (HE) yaitu peningkatan

TDS atau TDS yang telah atau dalamproses menyebabkan kerusakan organ dalam

beberapa menit-jam atau urgensi (HU) yang perluditurunkan dalam 12-24 jam karena

sewaktu-waktu dapat progresif menjadi hipertensiemergensi.

Krisis hipertensi yang disertai gejala ensefalopati hipertensif memerlukan

pengobatandengan antihipertensi intravena untuk mengontrol pengurangan tekanan darah

dengan tujuanterapi menurunkan tekanan darah 25% selama 8 jam pertama setelah krisis

dan secaraperlahan-lahan menormalisasikan tekanan darah dalam 26 sampai 48 jam.

Krisis hipertensidengan gejala lain yang lebih ringan seperti sakit kepala berat atau

muntah dapat diobatidengan obat antihipertensi oral atau intravena. Pengawasan secara

berhati-hati dilakukanterhadap reaksi pupil, penglihatan, kesadaran, dan temuan

neurologis.

Pengobatan krisis hipertensi:

Lini pertama : Nifedipin oral diberikan dengan dosis 0,1 mg/kgBB/kali,

dinaikkan 0,1 mg/kgBB/kali (dosis maksimal 10 mg/kali) setiap 5 menit pada 15

menit pertama, kemudian setiap 15 menit pada 1 jam pertama, selanjutnya setiap 30

menit sampai tercapai tekanan darah yang stabil. Furosemid diberikan dengan dosis 1

mg/kgBB/kali, 2 kali sehari; bila tensi tidak turun diberi kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali,

2-3 kali sehari.

Lini kedua : klonidin drip 0,002 mg/kgBB/8 jam + 100 ml dekstrose 5%. Tetesan

awal 12 mikrodrip/menit, bila tekanan darah belum turun, tetesan dinaikkan 6

mikrodrip/menit setiap 30 menit (maksimum 36 mikrodrip/menit), bila tekanan darah

masih belum turun ditambahkan kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari

(maksimal 2 mg/kgBB/kali) bersama furosemid 1 mg/kgBB/kali 2 kali sehari.

Sodium nitroprusid, nikardipin, dan labetalol direkomendasikan sebagai obat

intravenayang aman dan efektif karena mudah dititrasi dan dengan toksisitas yang

rendah. Obat lainyang direkomendasikan adalah hidralazin, klonidin, esmolol,

enalaprilat. Nipedipin oralyang diberikan secara sublingual juga direkomendasikan.

Keamanan dan efikasi nipedipinkerja cepat telah terbukti aman dan hanya menimbulkan

sedikit efek samping saat digunakanpada anak dengan hipertensi yang dirawat inap. Obat

oral perlu mendapat perhatian khususkarena efek yang tidak terkontrol dalam penurunan

tekanan darah sehingga responnyaterhadap penurunan tekanan darah tidak dapat

diprediksi.

ALGORITMA MANAJEMEN HIPERTENSI PADA ANAK

berdasarkan algoritma di atas anak dengan peningkatan tekanan darah perlu dilakukan

pemeriksaan tekanan darah ulang dan menyingkirkan adanya peningkatan reaktif dalam

tekanan darah seperti anak gelisah, takut dan lain-lain. Kemudian tekanan darah yang

didapat dari pemeriksaan diklasifikasikan menjadi kategori I dan kategori II. Jika

hasilnya masuk ke dalam kategori I maka dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan

dilakukan pengobatan baik secara oral maupun intravena. Jika masuk ke dalam kategori

II, dilakukan follow up, jika terdapat kerusakan organ target atau selama 3 kali

pengukuran tekanan darah tetap > persentil 95 maka diklasifikasikan ke dalam kategori I.

DAFTAR PUSTAKA

Agraharkar Mahendra, Nefrotik Syndrome. www.emedicine.com Last Update: september

2, 2004.

Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO : Sindrom Nefrotik, Buku Ajar

Nefrologi Anak. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2004

Behram, Kleigman, Arvin. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15. EGC Jakarta 2000

Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta. Fam

Phys.

Ganong, William F. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta.

Gleadle, Jonathan. 2005. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:

Erlangga

Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta.

Kliegman, Marchdante, Jehnson, Behrman. 2008. Nelson Essential of Pediatric, Fifth

edition. SF: Elsevier

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High

BloodPressure in Children and Adolescents. 2005. The Fourth Report on the

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and

Adolescents. US: Departement of Health and Human Services.

Nephrotic Syndrome, The Merck Manual Diagnosis and Therapy.

www.Merckmanual.com.

Silbernagl, Stefan. 2007.Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta

Sulistia dan Gunawan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI

Travis Luther, Nephrotic Syndrome. www.emedicine.com. Last Update: april14, 2005.

WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta:

WHO Indonesia press.