BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi

2.1.1.Gangguan Ansietas

Ansietas dan depresi merupakan bentuk emosional yang terbanyak pada

anak dan remaja. Ansietas adalah suatu keadaan aprehensi atau khawatir

yang mengeluhkan bahwa sesuatu yang buruk akan segera terjadi.14

Ansietas merupakan suatu fenomena kompleks yang menandakan

adanya dinamika kehidupan dan bagian dari proses psikis yang

memberikan isyarat fisik dan mental bahwa terdapat perubahan internal

dan eksternal.15

Ansietas dapat terjadi pada keadaan normal bila secara tiba-tiba

berhadapan dengan keadaan bahaya, menghadapi ujian / tantangan dan

kadang-kadang terjadi bila bertemu dengan orang yang kita takuti.16

Gangguan ansietas ditandai dengan gejala fisik seperti kecemasan

(khawatir akan nasib buruk), sulit konsentrasi, ketegangan motorik,

gelisah, gemetar, renjatan, rasa goyah, sakit perut, punggung dan kepala,

ketegangan otot, mudah lelah, berkeringat, tangan terasa dingin, dan

sebagainya. 5,15,16

Pada beberapa literatur menyebutkan bahwa anak dengan sakit

perut berulang lebih lazim disebabkan oleh karena ansietas pada diri

mereka dan orang tuanya terutama ibu.6 Satu studi menyatakan bahwa

pada stres atau ansietas dapat mengaktifkan reaksi disfungsi otonomik

tractus gastrointestinal yang dapat menyebabkan gejala sakit perut

berulang.7,17

Penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa beberapa sakit perut

berulang terbukti secara empiris berhubungan dengan gangguan emosi

pada anak dan orang tua mereka.1 Beberapa penelitian menunjukkan

bahwa gangguan ansietas lebih tinggi terjadi pada anak dengan sakit

perut berulang dibandingkan anak yang sehat dalam masyarakat.7,14

2.1.2. Gangguan Depresi

Depresi adalah gangguan mood (keadaan emosional internal yang

meresap dari seseorang) dan sering terdapat dalam masyarakat, tidak

memandang suku maupun ras. 18 Pedoman Penggolongan dan Diagnosis

Gangguan Jiwa Edisi ke-3 (PPDGJ III) di Indonesia mengklasifikasikan

gangguan depresi atas episode depresif dan gangguan depresif berulang.

Menurut PPDGJ III, depresi adalah gangguan yang memiliki karakteristik :

15,19

a. Gejala utama

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan

- Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan

mudah

lelah dan berkurangnya aktivitas

b. Gejala lainnya

- Konsentrasi dan perhatian berkurang

- Harga diri, dan kepercayaan diri berkurang

- Adanya perasaan bersalah dan tidak berguna

- Pandangan masa depan suram dan pesimis

- Perbuatan atau gagasan membahayakan diri atau bunuh diri

- Tidur terganggu

- Nafsu makan berkurang.

Biasanya diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk

menegakkan diagnosis.20

Salah satu mekanisme terjadinya depresi adalah mekanisme

kolinergik. Berdasarkan hipotesis kolinergik terjadinya peningkatan

asetilkolin otak berhubungan dengan depresi. Pada depresi terjadi

peningkatan asetilkolin yang mengakibatkan hipersimpatotonik sistem

gastrointestinal yang akan menimbulkan peningkatan peristaltik dan

sekresi asam lambung yang dapat menyebabkan hiperasiditas lambung,

kolik, vomitus dan sebagian besar menyebabkan gejala-gejala gastritis

dan ulkus.5

Gangguan ansietas umumnya terjadi bersamaan dengan gangguan

depresi dan banyak juga gangguan depresi terjadi bersamaan dengan

gangguan ansietas, sehingga sampai saat ini hubungan antara gangguan

ansietas dan gangguan depresi masih sering diperdebatkan. Ketakutan

pergi ke sekolah dan sikap overprotektif dari orang tua dapat menjadi

suatu gejala depresi pada anak.19,20

Studi terdahulu menemukan adanya hubungan psikologi pada anak

dengan terjadinya sakit perut berulang. Penelitian yang dilakukan pada

anak dengan masalah kesehatan mendukung adanya hubungan antara

sosial, kemampuan diri dan gangguan depresi maupun gangguan

ansietas pada anak-anak dengan sakit perut berulang.17,20

2.2. Epidemiologi

Sebanyak duapertiga gangguan depresi memiliki gejala ansietas yang

menonjol, dan sepertiga mungkin memenuhi kriteria gangguan panik.

Dikatakan bahwa gangguan ansietas biasanya lebih banyak dibandingkan

dengan gangguan depresi. 2,3

Gangguan ansietas dan gangguan depresi ditambah gejala

hiperaktif sistem saraf autonomik seperti keluhan sakit perut paling sering

ditemukan.21 Faktor stres psikososial dapat mempengaruhi intensitas dan

kualitas sakit perut. Sakit perut berulang pada anak dilaporkan terjadi

antara 10% sampai 15% dengan usia berkisar 4 sampai 16 tahun.22

2.3. Sakit Perut Berulang

Sakit perut berulang menurut kriteria Apley dan Naish adalah sakit perut

yang terjadi lebih atau paling sedikit tiga kali dengan jarak tiga bulan

berturut-turut dan cukup berat mempengaruhi aktivitas sehari-hari.23,24

Sakit perut berulang terjadi pada sekitar 10% sampai 15% anak sekolah

menengah pertama dan atas dengan rentang usia dari 5 sampai 15 tahun.

Sementara sebagian besar sakit perut berulang disebabkan oleh

penyebab non organik (fungsional). Penyebab organik ditemukan hanya

sekitar 10% dari penderita.23,25

Dikatakan bahwa anak akan mengurangi aktivitas mereka

sehubungan dengan rasa nyeri yang dirasakannya.26 Dilaporkan bahwa

anak dengan sakit perut tidak dapat menghabiskan waktunya untuk

bermain dengan sesama teman atau melakukan kegiatan olah raga dan

hobi mereka. Lebih lanjut ada penulis yang melaporkan adanya gangguan

tidur, masalah makan atau terjadinya perubahan selera makan, juga

ketidakhadiran mereka selama beberapa hari di sekolah. 26,27

Penyebab sakit perut sangat komplek, tidak hanya disebabkan oleh

satu sebab saja.8 Penyebab organik dari sakit perut pada anak adalah

konstipasi, kolelitiasis, inflammatory bowel disease, defisiensi lactase, dan

infeksi saluran kemih.28 Mekanisme pasti dari sakit perut berulang belum

jelas, kebanyakan pada anak penyebabnya adalah non organik.8 Anak

dengan sakit perut berulang dapat dipengaruhi oleh karena adanya faktor

ansietas, ketakutan dan malu.29

Prevalensi sakit perut berulang pada anak perempuan lebih tinggi

daripada anak laki-laki.8 Namun salah satu studi yang dilakukan di

Amerika menyatakan bahwa tidak ada perbedaan prevalensi antara anak

laki-laki dan perempuan dan berdasarkan dari usia anak terdapat dua

puncak gejala sakit perut berulang yaitu pada usia dibawah 5 tahun dan

usia antara 8 sampai 10 tahun.16

Studi lain mengevaluasi gejala pada kelompok anak dengan usia

yang bervariasi, didapatkan hasil bahwa gejala sakit perut berulang

terbanyak terjadi pada usia 4 sampai 6 tahun.9,30

Satu studi menyatakan bahwa gejala sakit perut berulang

meningkat pada anak-anak usia 12 sampai 15 tahun.5 Jenis kelamin,

tingkat kecerdasan dan sifat individu pada anak dengan sakit perut

fungsional dan sakit yang disebabkan oleh kelainan organik tidak dapat

dibedakan.13

2.4. Gambaran Klinis

Gejala non organik (fungsional) dari sakit perut berulang tidak spesifik.

Evaluasi dan penatalaksanaan sakit perut berulang dapat dilihat dengan

mengidentifikasi predisposisi somatik seperti ketidakstabilan otonomik dan

pergerakan usus.23 Stres lingkungan seperti masalah akademik, sosial,

keluarga dan karakteristik temperamen yang spesifik dikatakan dapat

memperberat keluhan sakit perut. Penurunan berat badan pada sakit

perut berulang organik berpengaruh pada penurunan berat badan akan

tetapi hal ini tidak berkaitan dengan sakit perut fungsional.28 Adapun

gambaran klinis sakit perut berulang dapat dilihat pada table 2.1.31

Tabel 2.1. Gambaran klinis penyebab organik dan non organik sakit perut berulang.31

Gambaran klinis Penyebab organik Penyebab Non-organik

Sifat nyeri Dimana saja tetapi umumnya di punggung dan nyeri suprapubik. Catatan khususnya pada regio kuadran kanan atas dan kanan bawah.

Biasanya di tengah dan sering pada epigastrium.

Riwayat keluarga ( umumnya nyeri perut, sakit kepala dan depresi)

Sedikit, dengan catatan ada riwayat keluarga inflammatory bowel disease.

Lebih mungkin

Faktor psikologikal (umumnya kecemasan)

Ringan Kemungkinan ada kecemasan

Sakit kepala Ringan Lebih mungkin

Tanda dan gejala alarm

• Umumnya muntah • Diare berat kronik • Demam yang tidak jelas • Kehilangan darah melalui

gastrointestinal

Gejala sedikit

Tanda abnormal Ada Tidak ada

Pertumbuhan abnormal dan penurunan berat badan involunter

Ada Tidak ada

Pemeriksaan abnormal: darah lengkap, laju endap darah, urinalisa

Dijumpai Tidak dijumpai

2.5. Diagnosis

2.5.1. Anamnesis

Untuk membuat diagnosis diperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan

fisik lengkap, dan pemeriksaan laboratorium penunjang. Anamnesis

berdasarkan usia, biasanya terjadi pada usia 5 sampai 14 tahun, rasa

sakit, pola defekasi, pola kencing, siklus haid, gejala / gangguan traktus

respiratorius, gangguan muskuloskeletal, aspek psikososial, trauma,

penyakit yang pernah diderita dalam keluarga, adakah faktor stres dalam

keluarga.25,32 Dari anamnesis yang baik sudah dapat mengetahui apakah

penyebab sakit perut berulang itu disebabkan oleh kelainan organik atau

bukan.32

2.5.2. Pemeriksaan fisik

Umumnya tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Dari hasil

pemeriksaan fisik dapat diketahui apakah penyebab sakit perut berulang

tersebut kelainan organik atau bukan.25

Tanda peringatan sakit berulang pada pemeriksaan fisik adalah

penurunan berat badan, pembesaran organ, fistula perianal, fistula ani,

ulkus perirektum, pembengkakan sendi. Pemeriksaan laboratorium yaitu

dengan melakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah

(LED), urinalisa, biakan urin pada anak wanita.25,32 Pemeriksaan

penunjang lainnya disesuaikan dengan kelainan yang didapat pada

anamnesis dan pemeriksaan fisik, seperti uji hidrogen nafas,

ultrasonografi (USG) abdomen, lipase dan amilase darah, serta test fungsi

hati.32

2.6. Pengukuran Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi

2.6.1. Child Behavior Checklist (CBCL)

Child Behavior Checklist dibuat oleh Thomas Achenbach, yang diawali

dengan deskripsi masalah yang dihadapi orang tua dan para profesional

kesehatan mental. Deskripsi ini berdasarkan penelitian terdahulu, literatur

klinis dan konsultasi dengan psikolog klinis serta psikiater anak dan

pekerja sosial kejiwaan. Akhirnya didapati 118 items seperti yang terdapat

pada lampiran.33

Child Behavior Checklist merupakan skala pengukuran yang

digunakan untuk menilai prilaku dan kompetensi sosial anak pada usia 4

sampai 18 tahun. CBCL terdiri dari 7 skala subklinikal yaitu withdrawn

behaviour, somatic complaints dan anxious/depressed, social problems,

thought problems, attention problems, delinquency behavior, aggression

behavior.33,34

Child Behavior Checklist merupakan formulir yang sudah

distandarisasi, diisi oleh orang tua yang digunakan untuk menilai laporan

orang tua dan pribadi anak yang menggambarkan gejala ansietas dan

depresi serta keluhan somatik.34 Selanjutnya diperoleh skor internalisasi

(withdrawn, somatic complaints dan anxious/depressed) dan skor

eksternalisasi (aggression behavior, delinquency behavior). Untuk masing-

masing skor diperoleh skor T berdasarkan daftar. Data berdasarkan T

skor normal untuk usia dan jenis kelamin. Skor T 60 digunakan sebagai

cut off point. 33,34

2.6. 2. Children’s Depression Inventory’s (CDI)

Children’s Depression Inventory’s adalah skala yang digunakan untuk

menilai gejala depresi pada anak dan remaja usia 7 sampai 17 tahun. CDI

merupakan kuesioner yang terdiri dari 27 item, dimana untuk setiap

pertanyaan tersebut mendapat skor minimal nol dan maksimal dua, skor

nol menunjukkan tidak ada gejala, skor satu untuk gejala ringan, dan skor

dua untuk gejala berat. Dikatakan gangguan depresi bila diperoleh nilai

total ≥ 13.12,35

Beberapa studi mengatakan bahwa anak dengan gangguan

depresi mempunyai nilai lebih tinggi dengan menggunakan CDI daripada

anak yang tidak mengalami depresi dengan gangguan lainnya.36

Children’s Depression Inventory’s digunakan sebagai alat skrining yang

berguna untuk memberikan informasi berdasarkan umur, jenis kelamin

dan gambaran tentang gejala-gejala anak yang mengalami depresi.35,36

Berdasarkan studi epidemiologi, skala ini sudah banyak dipergunakan

sebagai skrining pada anak-anak yang mengalami depresi.36

2.7. Hubungan Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi

Terhadap Sakit Perut Berulang Pada Remaja

Anak dan remaja yang mengalami gangguan ansietas dan gangguan

depresi dinilai lebih sering menderita sakit perut berulang dalam

masyarakat.27 Satu studi sebelumnya menunjukkan bahwa anak yang

stres setiap harinya dilaporkan lebih sering mengalami sakit perut.12

Dikatakan juga bahwa gangguan ansietas, gangguan depresi,

serta stres emosional biasanya dialami pada anak-anak yang menderita

sakit perut berulang.10 Penelitian yang dilakukan di Amerika menyatakan

bahwa prevalensi gangguan ansietas pada anak-anak dengan sakit perut

berulang terjadi antara 42% sampai 85%.14

Hubungan antara sakit perut dengan gangguan ansietas dan

gangguan depresi pada anak penting untuk beberapa alasan. Pertama

dikatakan bahwa adanya bukti hubungan antara fisik dan masalah

psikologis pada anak dan remaja.10,14 Penelitian yang dilakukan di

Nashville Tennessee, menemukan bahwa sakit perut, sakit kepala dan

nyeri otot, kuat hubungannya dengan gangguan ansietas, gangguan

depresi dan gangguan tingkah laku pada anak-anak usia 9 sampai 16

tahun. Kedua dikatakan bahwa gejala fisik sering merupakan bagian dari

kriteria gangguan psikologis. Ketiga dikatakan bahwa gejala nyeri dapat

memperburuk atau menambah gejala psikososial seperti contoh seorang

anak dengan muntah berulang kali yang diinduksi oleh sakit kepala, dapat

menjadi ansietas, ini menyebabkan si anak akan tinggal di rumah dan

tidak mau pergi ke sekolah atau melakukan aktivitas lain. Penghindaran

kegiatan sosialisasi ini akan meningkatkan ansietas si anak yang pada

akhirnya akan memperburuk gejala gastrointestinalnya.13

Hubungan antara sakit perut dan gangguan ansietas serta

gangguan depresi ini memerlukan penelitian lebih lanjut sebagai kontrol

untuk gejala somatik dan gangguan ansietas. Jika sakit perut berulang ini

merupakan satu kriteria dari gangguan ansietas, maka jelas ada

hubungan antara sakit perut berulang dengan gangguan ansietas.14

2.8. Kerangka Konseptual

= yang diamati dalam penelitian

= yang berhubungan langsung

Faktor emosional dan psikologikal

Sakit Perut Berulang (Kriteria Apley dan Naish 1958)

Gangguan ansietas dan gangguan depresi

Tingkat Sosioekonomi

Neurotransmiter (asetilkolin, gamma amino butirat acid, serotonin,norepinefrin

Status Nutrisi • Berat Badan • Tinggi Badan

Fungsi Kognitif • Kemampuan Verbal • Kemampuan Motorik • Kemampuan Aritmatik • Kehadiran di Sekolah

Mempengaruhi aktivitas anak sehari-hari

---------- = yang tidak secara langsung berhubungan

Gambar. 2. 1. Kerangka konseptual