LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF SEDANG

Disusun Oleh :Widya Febriani

1210221047

Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’

JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUP PERSAHABATAN JAKARTA2014

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. B

Usia : 74 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pansiunan supir

Alamat : Rawamangun

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 24 februari 2014

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri dengan keluhan tidak dapat tidur

sejak 4 bulan yang lalu.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan

keluhan tidak dapat tidur sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan ia sama

sekali tidak tidur dan terus terjaga sepanjang malam. Pasien mengatakan ia juga

tidak tidur saat siang hari. Pasien sebelum tidur memikirkan istri pasien yang

sudah meninggal 2 tahun yag lalu karena jatuh dari kamar mandi akibat matanya

yang sudah terkena peyakit katarak.

Kepala istri pasien terbentur dinding kamar mandi sehingga benjol

tetapi pasien tidak membawa istrinya kerumah sakit dikarenakan tetangganya

menyarankan tidak usah kerumah sakit karena istri pasien tidak terdapat muntah

jadi anggapan tetangga kalau istri pasien tidak dalam kondisi yang

membahayakan. Tetapi keesokan harinya istri pasien meninggal sehingga pasien

merasa menyesal dan bersalah hingga saat ini. Pasien juga memikirkan anak

keduanya yang masih menganggur walaupun sudah berusaha mencari kerja di

jakarta. Hal ini membuat pasien merasa sedih bahkan sampai menangis jika

teringat kembali hal tersebut.

Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang. Biasanya pasien dapat

makan 3-4 kali sehari, namun kini pasien hanya mampu makan 1-2 kali sehari

saja. Jika pasien makan terlalu bayak maka ia merasakan mual bahkan sampai

muntah. Pasien mengaku merasa tidak lagi bersemangat seperti dahulu dan pasien

mudah merasa lelah serta malas melakukan aktivitas pasien sehari-hari sehingga

pasien lebih banyak duduk dan menonton tv di rumah serta sulit untuk

berkonsentrasi.

Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya

dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien mengatakan ia tidak pernah merasakan

menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan

sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak

merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan

tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau

merayapi.

Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah

merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada

biasanya. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik

maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke

dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya,

pasien menyangkal bahwa pembawa acara televisi membicarakannya atau

mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien

juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun

mempengaruhi pasien.

Pasien mempunyai seorang istri yang sudah meninggal serta memiliki

2 orang anak. Anak pertamanya adalah laki-laki, bekerja membantu pamannya di

penggilingan cabe, tinggal bersama istrinya yang tidak bekerja di derah tebet.

Mempunyai anak perempuan yang berusia 6 tahun. Anak pertama pasien pernah

bercerai dengan istrinya tersebut dikarenakan masalah ekonomi tetapi rujuk lagi.

Anak pasien yang pertama tersebut meminjam uang dari BTPN dengan

menggadaikan uang pansiunan istri pasien yang sudah meninggal yang awalnya

bekerja sebagai guru. Anak pasien meminjam uang sebesar delapan juta rupiah

dan pembayaran dipotong dari uang pansiunan istri pasien dan berjanji

mengangsur kepada pasien sebesar empat ratus ribu rupiah setiap bulan.

Pembayaran dari anak pasien tidak lancar dan baru membayar satu kali kepada

pasien. Pasien maklum dengan kondisi tersebut dan tidak menuntut pembayaran

dikarenakan anaknya mengalami masalah keuangan. Hubungan pasien dengan

anak pertamanya ini baik dan sering berkunjung kerumah pasien setiap dua bulan

sekali.

Anak pasien kedua adalah laki-laki yang awalnya bekerja di daerah

padang dan bekerja sebagai guru SMP, tetapi karena anak pasien tersebut tinggal

bersama istri dan mertua di rumah milik mertua pasien sehingga sering terjadi

ketidakcocokan antara pasien dan ibu mertua. Istri pasien bekerja menjaga warung

di padang. Anak pasien yang kedua tidak suka ditegur oleh mertua sehingga

memutuskan untuk meninggalkan rumah mertua dan tinggal kembali bersama

pasien di rumah milik pasien di jakarta dan meninggalkan istri pasien di padang.

Hingga saat ini anak pasien belum juga mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien

bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti

diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya

tidak begitu dekat.

Semenjak kontrol di Poliklinik Psikiatri sejak tahun 2013 keluhan pasien

sudah mulai berkurang dan merasa cocok dengan obat yang diberikan sehingga

pasien kontrol rutin untuk mendapatkan obat. pasien tidak pernah mengalami

keluhan seperti ini sebelumnya, juga tidak didaptkan riwayat trauma dikepala baik

sebelum sakit maupun selama sakit. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga

lain yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien tidak

mengkonsumsi NAPZA maupun alkohol sebelumnya.

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, dilahirkan melalui

persalinan normal, tidak ada penyulit selama kehamilan serta tidak ada kelainan

fisik. Pasien dilahirkan dengan bantuan bidan. Dari masa kanak-kanak dan remaja

tidak ada masalah pertumbuhan dan perkembangan. Pasien dapat bersosialisasi

dengan lingkungan dan memiliki banyak teman. Pasien hanya menyelesaikan

pendidikannya sampai kelas 2 SMA karena diajak temannya bekerja sebagai

mandor di pembangunan Hotel Indonesia sehingga membut pasien untuk behenti

sekolah. Setelah selesai pembangunan HI, pasien berganti pekerjaan yang tidak

tetap seperti menjadi supir dan mandor renovasi rumah. Pasien tidak melanjutkn

pendidikannya lebih lanjut dikarenakna faktor biaya. Prestasi pasien selama

menjalani pendidikan biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

Pasien tinggal bersama anak laki-laki yang nomor dua di rumah

pribadi pasien di daerah Rawamangun. Hingga saat ini anak pasien yang kedua

belum juga mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak

keduanya untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya

tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat.

Hubungan pasien dengan tetangga sekitar baik, pasien sering bercerita dengan

tetangga depan rumahnya yang merupakan pansiunan PNS.

Tetangga sebelah rumah pasien setiap hari meminjam gas dan kompor

milik pasien untuk memasak dan selalu memasakan nasi untuk pasien guna

membalas budi. Sehari-hari pasien makan dari nasi yang diberi oleh tetangga dan

lauk beli seadanya, walaupun kadang pasien hanya makan nasi bersama sambal

dan kerupuk walaupun anak pasien yang kedua tidak suka makanan tersebut.

Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga

cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan

istri pasien yang sudah meninggal.

Saat ini pasien menderita Hipertensi grade 2 terkontrol dengan valsartan.

Penyakit ini sudah diderita pasien sejak 2 tahun yang lalu dan pasien rutin berobat

agar mendapatkan obat hipertensi. Pasien mengaku beragama islam dan rutin

menjalankan sholat 5 waktu. Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang dalam

keadaan sedang sakit dan membutuhkan penyembuhan. Pasien mengatakan bahwa

keinginannya sekarang adalah bisa tidur, sembuh dari penyakitnya, serta berharap

anaknya yang kedua segera mendapatkan pekerjaan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien menderita Hipertensi Grade 2 terkontrol dengan valsartan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit

selama masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya

sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa

perkembangannya.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai kelas 2 SMA karena

diajak temannya bekerja sebagai mandor di pembangunan Hotel Indonesia

sehingga membut pasien untuk behenti sekolah. Pasien tidak melanjutkan

pendidikannya lebih lanjut dikarenakan faktor biaya. Prestasi pasien selama

menjalani pendidikan biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak mempunyai pekerjaan yang tetap. Pasien pernah bekerja sebagai

mandor pembangunan Hotel Indonesia, supir dan mandor renovasi rumah.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.

7. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Istri pasien meninggal pada

tahun 2012 karena jatuh dari kamar mandi. Anak pasien yang pertama bekerja

membantu pamannya di penggilingan cabe dan anak kedua pasien merupakan

pengangguran.

8. Hubungan dengan Keluarga

Pada saat ini pasien tinggal dengan anak kedua pasien di rumah pribadi milik

pasien. Anak pasien tersebut sampai saat ini belum juga mendapatkan

pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar

fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga

membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat. Hubungan pasien

dengan anak pertama yang bekerja di penggilingan cabe baik dan sering main

ke rumah pasien setiap dua bulan sekali.

9. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya. Hubungan pasien

dengan tetangga sekitar baik, pasien sering bercerita dengan tetangga depan

rumahnya yang merupakan pansiunan PNS. Tetangga sebelah rumah pasien

setiap hari meminjam gas dan kompor milik pasien untuk memasak dan selalu

memasakan nasi untuk pasien guna membalas budi.

e. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan

yang serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien laki-laki berusia 74 tahun, anak ke 3 dari 5 bersaudara. Pasien

tinggal bersama anak laki-laki yang nomor dua di rumah pribadi pasien di daerah

Rawamangun. Istri pasien meninggal pada tahun 2012 karena jatuh dari kamar

mandi. Anak pertamanya adalah laki-laki, bekerja membantu pamannya di

penggilingan cabe, tinggal bersama istrinya yang tidak bekerja di derah tebet.

Mempunyai anak perempuan yang berusia 6 tahun. Anak pertama pasien pernah

bercerai dengan istrinya tersebut dikarenakan masalah ekonomi tetapi rujuk lagi.

Anak pasien yang pertama tersebut meminjam uang dari BTPN dengan

menggadaikan uang pansiunan istri pasien yang sudah meninggal yang awalnya

bekerja sebagai guru. Anak pasien meminjam uang sebesar delapan juta rupiah

dan pembayaran dipotong dari uang pansiunan istri pasien dan berjanji

mengangsur kepada pasien sebesar empat ratus ribu rupiah setiap bulan.

Pembayaran dari anak pasien tidak lancar dan baru membayar satu kali kepada

pasien. Pasien maklum dengan kondisi tersebut dan tidak menuntut pembayaran

dikarenakan anaknya mengalami masalah keuangan. Hubungan pasien dengan

anak pertamanya ini baik dan sering berkunjung kerumah pasien dua bulan sekali.

Anak pasien kedua adalah laki-laki yang awalnya bekerja di daerah

padang dan bekerja sebagai guru SMP, tetapi karena anak pasien tersebut tinggal

bersama istri dan mertua di rumah milik mertua pasien sehingga sering terjadi

ketidakcocokan antara pasien dan ibu mertua. Istri pasien bekerja menjaga warung

di padang. Anak pasien yang kedua tidak suka ditegur oleh mertua sehingga

memutuskan untuk meninggalkan rumah mertua dan tinggal kembali bersama

pasien di rumah milik pasien di jakarta dan meninggalkan istri pasien di padang.

Hingga saat ini anak pasien belum juga mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien

bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti

diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya

tidak begitu dekat. Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian

keluarga juga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan

mengandalkan pansiunan istri pasien yang sudah meninggal

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien berharap bisa tidur, sembuh dari penyakitnya, serta berharap

anaknya yang kedua segera mendapatkan pekerjaan.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Lai-laki berusia 74 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan

usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri cukup

baik, dan warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak

mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan

dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Sedih.

2. Afek : Afek terbatas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai kelas 2

SMA dikarenakan diajak temannya bekerja sebagai mandor pembangunan

Hotel Indonesia. Pasien tidak melanjutkan pendidikannya kembali karena

tidak memiliki biaya. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan

termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

b. Pengetahuan Umum

Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat

ketika diberikan pertanyaan siapa presiden Indonesia saat ini.

2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara

dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat

menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan

dilakukan pengulangan pengurangan 7 sampai 5 kali (86, 79, 72, dan 65).

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat yaitu siang

hari.

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabatan.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang

berkonsultasi dan wawancara dengan dokter.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikan dan masa lalunya.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik urutan perjalanan dari

rumah sampai ke RSUP Persahabatan.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda

yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan

air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien senang bermain bulu tangkis

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua

pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai

pada tujuan.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara

dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan

baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak

kecil yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak

tersebut untuk menyebrang jalan.

3. Penilaian Realitas

Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh

sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala

yang dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri,

tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya

karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai

akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg; N = 80 x/min

RR = 18 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.

6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki-laki berusia 74 tahun datang dengan keluhan tidak dapat tidur

sejak 4 bulan yang lalu.

b. Pasien mengatakan ia sama sekali tidak tidur dan terus terjaga sepanjang

malam. Pasien mengatakan ia juga tidak tidur saat siang hari.

c. Pasien sebelum tidur memikirkan istri pasien yang sudah meninggal 2

tahun yag lalu karena jatuh dari kamar mandi akibat matanya yang sudah

terkena peyakit katarak serta anak keduanya yang belum juga

mendapatkan pekerjaan.

d. Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang, tidak lagi bersemangat

seperti dahulu dan pasien mudah merasa lelah serta malas melakukan

aktivitas pasien sehari-hari sehingga pasien lebih banyak duduk dan

menonton tv di rumah serta sulit untuk berkonsentrasi.

e. Keluhan muncul sejak 1 tahun yang lalu yaitu tahun 2013.

f. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi

g. Pasien menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik

maupun mental yang berlebihan.

h. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang

perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.

i. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, dan

personal baik.

j. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap

semua pertanyaan.

k. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa

kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan

pertumbuhan.

l. Pasien menempuh pendidikan hingga kelas 2 SMA karena diajak

temannya bekerja sebagai mandor di pembangunan Hotel Indonesia

sehingga membut pasien untuk behenti sekolah. Pasien tidak melanjutkan

pendidikannya lebih lanjut dikarenakan faktor biaya

m. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien baik

n. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan

mempunyai banyak teman.

o. Pasien menderita hipertensi grade 2 terkontrol dengan menggunakan

valsartan sejak 2 tahun yang lalu

p. Pada saat ini pasien tinggal dengan anak kedua pasien di rumah pribadi

milik pasien. Anak pasien tersebut sampai saat ini belum juga

mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak keduanya

untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya

tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat.

Hubungan pasien dengan anak pertama yang bekerja di penggilingan cabe

baik dan sering main ke rumah pasien setiap dua bulan sekali.

q. Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga

juga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan

pansiunan istri pasien yang sudah meninggal

r. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat

kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka

pasien dikatakan menderita gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan

adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya

konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik,

sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka

pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat

psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga

pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat afek yang meningkat, peningkatan

aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan penderita gangguan

mania. Pasien ini ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan

kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Karena ditemukan 3 gejala utama

depresi, maka pasien ini penderita gangguan depresi (F3.2). Karena

terdapat gangguan depresi, maka pasien ini merupakan penderita

gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).

Pada pasien ini terdapat 3 gejala utama depresi, yaitu adanya afek depresi,

kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju

meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Selain itu

terdapat 4 gejala lainnya yaitu konsentrasi berkurang, gagasan tentang rasa

bersalah dan tidak berguna, nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu

yang sudah berlangsung selama 1 tahun. Karena ditemukan 3 gejala utama

dan 4 gejala lain yang sudah berlangsung selama 1 tahun, maka pasien ini

merupakan penderita episode depresif sedang (F32.1)

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien

dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal

lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi

kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita

gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan

kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka

pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini

ditemukan tekanan darah pasien 110/80 mmHg dan pasien memiliki penyakit

Hipertensi rade 2 terkontrol dengan valsartan. Maka pada aksis III pada pasien

ini terdapat Hipertensi grade 2 Terkontrol.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien laki-laki berusia 74 tahun, anak ke 3 dari 5 bersaudara. Pasien

tinggal bersama anak laki-laki yang nomor dua di rumah pribadi pasien di daerah

Rawamangun. Istri pasien meninggal pada tahun 2012 karena jatuh dari kamar

mandi. Anak pasien yang tinggal bersama pasien sampai saat ini belum juga

mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak keduanya untuk

bertukar fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga

membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat. Hubungan pasien dengan

anak pertama yang bekerja di penggilingan cabe baik dan sering main ke rumah

pasien setiap dua bulan sekali.

Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya. Hubungan

pasien dengan tetangga sekitar baik, pasien sering bercerita dengan tetangga

depan rumahnya yang merupakan pansiunan PNS. Tetangga sebelah rumah pasien

setiap hari meminjam gas dan kompor milik pasien untuk memasak dan selalu

memasakan nasi untuk pasien guna membalas budi. Pembiayaan pengobatan

didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan istri pasien yang sudah

meninggal. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah

keharmonisan keluarga.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V

didapatkan GAF Scale 70 – 61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode Depresif Sedang (F32.1).

Aksis II : Tidak ada diagnosis.

Aksis III : Hipertensi grade 2 Terkontrol

Aksis IV: : Terdapat masalah keharmonisan keluarga.

Aksis V : GAF Scale 70 – 61.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Hipertensi grade 2 Terkontrol

Psikologis : Afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan,

berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah dan menurunnya aktivitas, konsentrasi

berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,

nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu

Sosioekonomi : Terdapat masalah keharmonisan keluarga, yaitu Ketika pasien

bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar fikiran, pasien

merasa seperti diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga

membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat.

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Pasien cukup patuh minum obat dan kontrol rutin

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitarnya.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (1 tahun)

Pasien mempunyai penyakit hipertensi grade 2.

Terdapat masalah keharmonisan keluarga atara pasien dan anaknya

yang kedua.

Pasien selalu terbayang-bayangi perasaan bersalah karena tidak

membawa isrinya ke rumah sakit saat terjatuh dari kamar mandi yang

mengakibatkan istrinya meninggal.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Fuoxetin 1 x 20 mg

Lorazepam 2 x 1 mg

Risperidon 2 x 1 mg

b. Psikoterapi

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap

bulan.

Mencoba untuk melakukan sleep hygiene.

Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi

keluhan-keluhan tersebut.

Menghindari termenung dan menyendiri, dan dianjurkan untuk

sharring ketika terdapat masalah

Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri

kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan

menghadapi masalah yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta:

2010