2MATA KULIAH: ASUHAN KEBIDANAN ITOPIK: MELAKUKAN ASUHAN KEHAMILAN PENGKAJIAN FETALSUB TOPIK: 1. GERAKAN JANINDENYUT JANTUNG JANINNON STRESS TESTAMNIOSENTESISOBJEKTIF PERILAKU SISWAMahasiswa mampu menjelaskan pengertian dan pelaksanaan pengkajian fetal melalui pemantauan gerakan janin dengan benar.Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dan pelaksanaan pengkajian fetal melalui pemantauan denyut jantung janin dengan benar.Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dan pelaksanaan pengkajian fetal melalui Non Stresstest (NST) dengan benar.Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dan pelaksanaan pengkajian fetal melalui Amniosintesis dengan benar.REFERENSIWAKTU: 140 MENITDOSEN: INDAH PUJI SEPTERIAWiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP. Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.Bagian Obstetri & Ginekologi FKUP. 1983. Obstetri Fisiologi . Bandung : Eleman. Cunningham, F. Gary, dkk. 2005. Obstetri William (terjemahan). Jakarta : EGCVarney, Helen, dkk. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan (terjemahan). Jakarta : EGC.Salmah, dkk. 2006. Asuhan Kebidanan Antenatal. Jakarta : EGC.Varney, Helen, dkk. Buku Saku Bidan (terjemahan). Jakarta : EGC.Krisnadi, S. Rifayani, dkk. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS. Bandung : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fak.Kedokteran UNPAD RSHS.PENDAHULUANBeberapa tahun terakhir ini, angka kematian dan kesakitan perinatal telah menurun secara signifikan, akan tetapi kematian janin antenatal masih merupakan masalah. Kematian janin tidak selalu pada kelompok kehamilan risiko tinggi, akan tetapi beberapa kematian tersebut terjadi pada kehamilan dengan risiko rendah bahkan normal.Salah satu tujuan utama perawatan antenatal adalah untuk mengidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi terjadinya gangguan pada buah kehamilannya. Terdapat berbagai macam peralatan/teknik untuk pengawasan janin ante/intrapartum.URAIAN MATERIPengkajian janin dapat dilakukan dengan metode yang tidak menggunakan teknologi, seperti perhitungan gerakan janin (Fetal Movement Counting,FMC) dan tes akselerasi auskultrasi (Auscultated Acceleration Test, AAT). Sedangkan metode menggunakan teknologi seperti Ultrasonogradi (USG), Kardiotokografi, Amniosintesis, dsb. Bidan sebaiknya mengetahui manfaat setiap metode pengkajian janin. GERAKAN JANIN / FMC (Fetal Movement Counting)PengertianPola gerakan janin adalah tanda reliabel tentang kesejahteraan janin, dimana gerakan janin yang mengikuti pola teratur dari waktu ketika gerakan ini dirasakan. Data sedikitnya 10 gerakan perhari dianggap lazim.Perhitungan gerakan janin harus dimulai pada usia kehamilan 34-36 minggu bagi wanita yang beresiko rendah mengalami insufisiensi uteroplasenta. Sedangkan bagi wanita yang faktor resikonya telah diidentifikasi, perhitungan gerakan janin dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu. Gerakan janin normal yaitu sekelompok atau beberapa kelompok aktivitas tungkai dan tubuh janin yang menunjukkan normalitas.Gerakan janin pada primigravida dirasakan pada kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada kehamilan 16 minggu.Hal Yang Mempengaruhi Gerakan Janinkapan gerakan munculusia kandungankadar glukosastimulus suarastatus perilaku janinpenggunaan obat-obatan&kebiasaan merokokhipoksiaasidemiapolihidramnionoligohidramnionCara menghitung gerakan janin Pengkajian riwayat merupakan langkah yang penting. Klien sering melaporkan penurunan gerakan janin karena mereka lupa merasakan aktivitas janin selama periode waktu tertentu dan juga tidak terlalu menaruh perhatian terhadap hal ini.Anjurkan klien untuk fokus pada aktivitas janin selama periode waktu satu jam, fokus pada aktivitas janin selama periode satu jam, terutama saat ia sedang beristirahat, dalam kondisi gizi baik, dan asupan cairan cukup.Apabila klien mampu membaca dan memahami prosedur grafik dasar, maka dapat menggunakan metode count to ten (menghitung sampai 10) :Jadwalkan satu sesi perhitungan per hariJadwalkan sesi pada waktu yang sama setiap hari.Catat berapa lama biasanya dibutuhkan untuk merasakan 10 kali gerakanSetidaknya harus terdapat 10 kali gerakan teridentifikasi dalam 10 jamApabila gerakan kurang dari 10 kali dalam 10 jam, jika dibutuhkan waktu lebih lama untuk mencapai 10 kali gerakan, atau jika tidak terasa gerakan dalam 10 jam, maka hubungi bidan.Kelebihan merode ini yaitu : mudah digunakan, singkat dan mudah diinterpretasi.Langkah Yang Akan Dilakukan Jika Dirasakan Penurunan Gerakan Janin Laporan yang menyatakan tidak ada gerakanRiwayat aktivitas janin terdahuluMakan; istirahat selama 1 jamGerakan > 3Gerakan < 3Memperkuat FMCNSTReaktifNonreaktifMemperkuat FMCKonsultasi dokter danevaluasi AFV,BPP, informasi klinis lainnyatidak diperlukan rangkaianpemeriksaan NSTPeran BidanHal terpenting dalam pemeriksaan ini adalah para wanita mewaspadai bahwa pola gerakan janin yang konsisten merupakan hal yang penting. Bidan berperan dalam penyampaian informasi dan konseling terhadap klien. Informasi mengenai cara memeriksa gerakan janin serta manfaatnya adalah hal yang penting untuk klien ketahui. Oleh karena itu, klien harus melaporkan bila terjadi penurunan atau bahkan gerakan janin berhenti. Informasi yang disampaikan harus jelas, yakni bahwa gerakan janin dan laporan yang klien buat sangat penting. Hal ini dapat memberdayakan wanita untuk bertanggung jawab terhadap pengawasan janin mereka sendiri. Apabila klien merasakan penurunan atau gerakan janin berhenti, maka bidan harus melakukan rujukan untuk diadakan tes lebih lanjut seperti tes nonstres (NST).DENYUT JANTUNG JANINPengertianDenyut jantung janin normal adalah frekuensi denyut rata-rata saat wanita tidak sedang bersalin, atau diukur di antara dua kontraksi. Rentang normal adalah 120 sampai 160 denyut/menit. Bunyi denyut jantung janin seperti bunyi detik jam dibawah bantal.Alat Pemeriksa Denyut Jantung JaninDenyut jantung janin secara obyektif dapat diketahui oleh pemeriksa dengan menggunakan :Auskultasi periodikTersedia beberapa instrumen untuk mendeteksi denyut jantung janin seperti : Fetoskop (18 20 minggu), stetoskop Pinard/Laenec (18-20 minggu), Stetoskop ultrasonografi dopler (12 minggu).Electronic Fetal Monitoring Ada dua alat pemantauan janin secara elektronik yaitu : alat eksternal (transducer eksternal) dan alat internal (elektroda spiral dan kateter tekanan intrauterin).Cara Mendengarkan Denyut Jantung Janin Dengan menggunakan stetoskop PinardTempat mendengarkan harus tenang, agar tidak mendapat gangguan dari suara lain.Ibu hamil diminta berbaring terlentang, kakinya lurus, bagian yang tidak perlu diperiksa ditutup, pintu/jendela ditutup.Alat disediakan. Pemeriksaan ini sebagai lanjutan dari pemeriksaan palpasi.Mencari daerah/tempat dimana kita akan mendengarkan. Setelah daerah ditentukan, stetoskop Pinard dipakai, bagian yang berlubang luas ditempatkan ke atas tempat/daerah dimana kita akan mendengarkan. Sedangkan bagian yang lubangnya sempit ditempatkan pada telinga kita, letaknya tegak lurus.Kepala pemeriksa dimiringkan, perhatian dipusatkan pada denyut jantung janin. Bila telah terdengar suatu detak, maka untuk memastikan apakah yang terdengar itu bunyi jantung janin, detak ini harus disesuaikan dengan detak nadi ibu. Bila detakan itu sama dengan nadi ibu, yang terdengar bukan jantung janin, tetapi detak aorta abdominalis dari ibu.Setelah nyata bahwa yang terdengar itu betul-betul denyut jantung janin, maka dihitung untuk mengetahui teraturnya dan frekuensi denyut jantung janin itu.Dengan menggunakan dopplerNyalakan doppler, untuk memeriksa apakah doppler dapat digunakanUsapkan jelly pada abdomen ibu, tepat pada daerah yang telah ditentukan. Kegunaan jelly adalah sebagai kontak kedap udara antara kulit abdomen dengan permukaan sensor.Tempatkan sensor pada daerah yang akan didengarkan, kemudian tekan tombol start untuk mendengarkan denyut jantung janin.Lakukan penyesuaian volume seperlunya dengan menggunakan tombol pengatur volume.Lihat denyut jantung janin pada angka yang ditunjukkan melalui monitor.Cara Menghitung Denyut Jantung Janin Menghitung denyut jantung janin yaitu selama satu menit penuh. Hal ini dikarenakan pada setiap detik itu terdapat perbedaan denyut serta membandingkan dengan rentang normal selama satu menit. Hal Yang Dapat Diketahui Dalam Pemeriksaan DjjDari adanya denyut jantung janin :tanda pasti kehamilananak hidupDari tempat denyut jantung janin terdengarpresentasi janinposisi janin (kedudukan punggung)sikap janinadanya janin kembarDari sifat denyut jantung janinkeadaan janinBunyi Yang Sering Terdengar Ketika Memeriksa Denyut Jantung Janin Desir tali pusatDisebabkan semburan darah melalui arteri umbilikalis. Suara ini terdengar seperti siulan nyaring yang singkron dengan denyut jantung janin. Suara ini tidak konstan, kadang-kadang terdengar jelas ketika diperksa pada suatu waktu namun pada pemeriksaan di lain tidak terdengar.Desir uterusTerdengar sebagai suara hembusan lembut yang singkron dengan denyut ibu. Bunyi ini biasanya paling jelas terdengar saat auskultasi segmen bawah uterus. Suara ini dihasilkan oleh pasase darah melalui pembuluh-pembuluh uterus yang berdilatasi dan dijumpai tidak saja pada kehamilan tetapi juga pada setiap keadaan yang menyebabkan alirah darah ke uterus meningkat, hingga pengaliran darah menjadi luas.Suara akibat gerakan janinSuara gerakan ini seperti suara pukulan, dikarenakan janin mendapat reaksi dari luar.Gerakan ususSuara ini seperti berkumur-kumur, dihasilkan oleh berjalannya gas atau cairan melalui usus ibu.Frekuensi Denyut Jantung BradikardiFrekuensi denyut jantung janin yang kurang dari 110 denyut/menit. Keadaan ini dianggap sebagai tanda akhir hipoksia janin. Penyebabnya :Hipoksia janin tahap lanjutObat-obatan Beta-adrenergetik (propanolol; anestetik untuk blok epidural, spinal, kaudal, dan pudendal)Hipotensi pada ibuKompresi tali pusat yang lamaBlok jantung kongenital pada janinTakikardiaFrekuensi denyut jantung janin yang lebih dari 160 denyut/menit. Keadaan ini dianggap sebagai tanda awal hipoksia janin.Penyebabnya :Hipoksia janin diniDemam pada ibuObat-obatan parasimpatik (atropin, hidroksizin)Obat-obatan Beta-simpatomimetik (ritodrin, isoksuprin)AmnionitisHipertiroid pada ibuAnemia pada janinGagal jantung pada janinAritmia jantung pada janinVariabilitasVariabilitas denyut jantung janin digambarkan sebagai ketidakteraturan irama jantung normal. Variabilitas denyut demi denyut normal dianggap antara 6 dan 25 denyut/menit.a.variabilitas jangka pendek yaitu ketidak samaan satu denyut dengan denyut berikutnya.b.variabilitas jangka panjang yaitu tampak sebagai siklus ritmik/ gelombang dasar dan biasanya terdapat tiga sampai lima siklus permenit.Penyebab variabilitas meningkat :hipoksia ringan dinistimulasi janin oleh palpasi rahim, kontraksi rahim, aktivitas janin, dan aktivitas ibuPenyebab variabilitas menurun :Hipoksia/asidosisDepresi sistem saraf pusat oleh obat-obatan tertentuPrematuritasSiklus tidur janinAritmia jantung janinFrekuensi Denyut PeriodikAkselerasiAdalah peningkatan sementara denyut jantung janin di atas nilai normal. Akselerasi denyut jantung janin yang timbul saat gerakan janin terjadi merupakan indikasi janin sehat.Penyebab :Gerakan janin spontanPemeriksaan dalamPresentasi sungsangTekanan fundusKontraksi rahimPalpasi perutDeselerasiAdalah penurunan sementara denyut jantung janin di bawah nilai normal. Disebabkan oleh respon parasimpatik, dapat dalam bentuk benigna atau bentuk yang tidak menyenangkan.Tiga tipe deselerasi :Deselerasi dini yaitu penurunan sementara denyut jantung janin di bawah nilai normal sejalan kontraksi rahim.Penyebab : Kompresi kepala sebagai akibat kontraksi rahim, pemeriksaan dalam, tekanan fundus, pemasangan alat pemantau internal.Deselerasi lambat yaitu penurunan sementara denyut jantung janin di bawah nilai normal pada fase kontraksi. Penyebab : insufisiensi uteruplasenta disebabkan oleh hiperaktivitas atau hipertonisitas rahim, hipontensi supin pada ibu, anastesi spinal atau epidural, plasenta previa, solusio plasenta, gangguan hipertensi, IUGR, diabetes mellitus dan amnionitis.Deselerasi variasi yaitu penurunan sementara denyut jantung janin mendadak yang bervariasi dalam durasi, intensitas, dan waktu awitan kontraksi. Penyebab : kompresi tali pusat disebabkan oleh lilitan tali pusat, tali pusat pendek, tali pusat membelit, tali pusat prolaps.Deselerasi memanjang didefinisikan sebagai deselerasi tersendiri yang berlangsung 2 menit atau lebih, tetapi kurang dari 10 menit dari awitan untuk kembali ke normal. Penyebab : pemeriksaan panggul, pemasangan elektroda spiral, penurunan janin yang cepat, penggunaan manuver valsava, prolaps tali pusat, kejang ibu termasuk eklampsi dan epilepsi, hipotensi ibu pada posisi terlentang.Peran BidanSebelum melakukan pemantauan janin, bidan harus menjelaskan seluruh prosedur pelaksanaan kepada klien serta menjelaskan manfaat/tujuannya. Penjelasan bidan yang melakukan pemantauan janin dapat sangat mempengaruhi perasaan klien. Klien yang memperoleh penjelasan lengkap dari bidan akan bersikap positif tentang pengalamannya dalam pemantauan janin ini dibandingkan dengan klien yang merasa tidak memperoleh penjelasan yang cukup. Klien biasanya khawatir bila bidan tidak dapat menemukan denyut jantung janin. Pendengar yang tidak berpengalaman seringkali membutuhkan waktu yang lama untuk menemukan denyut jantung dan menemukan titik di mana intensitas denyut jantung janin maksimum. Bidan harus dapat mengenali tanda-tanda ketidaknormalan denyut jantung janin. Jika bidan menemukan ketidaknormalan denyut jantung janin, bidan harus segera melakukan rujukan ke pemeriksaan lebih lanjut agar kesejahteraan janin tetap terpantau.NON STRESS TESTPengertianNon stress test (NST) adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi pada umur kehamilan > 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin yang dirasakan ibu.Indikasi Pelaksanaan Non stress testSemua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk, antara lain :Kondisi ibuKondisi JaninKondisi yang berhubungan dengan kehamilanHipertensi kronisDiabetes mellitusAnemia beratPenyakit vaskuler kolagenGangguan fungsi ginjalPenyakit jantungPneumonia dan penyakit paru-paru beratPenyakit dengan kejangPertumbuhan janin terhambatKelainan kongenital minorAritmia jantungIsoimunisasiInfeksi janin (toksoplasmosis, sifilis, dsb)Riwayat kematian janinkehamilan multipelKetuban pecah pada kehamilan kurang bulanPolihidramnionOligohidramnionPlasentasi abnormalSolusio plasentaKehamilan lewat waktuProsedur PelaksanaanPasien ditidurkan secara santai semi fowler, 450 miring ke kiri.Hal ini untuk menghindari hipotensi supine.Tekanan darah diukur setiap 10 menitDipasang kardiotokografiPada ibu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu merasakan gerak janin.Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama untuk mendapatkan data dasar denyut jantung janin.Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama didapatkan hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa) apabila hasilnya tetap nonreaktif.Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual.Pembacaan HasilReaktifTidak ReaktifDenyut jantung janin antara 120-160 kali per menitVariabilitas denyut jantung janin 6-15 per menitAda gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 denyut/menit selama minimal 15 detik.Denyut jantung janin basal 120-160 kali per menitVariabilitas kurang dari 6 denyut/menitGerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menitTidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luarSelain itu ada hasil yang kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar, dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa. Pada keadaan non reassuring dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan agar NST diulangi keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik, dilakukan pemeriksaan uji beban kontraksi (OCT/Oxytocin Challenge Test).Penyebab Umum Nonreaktivitas Pada NstPenyebab pada janin :Usia kandungan (28-32 minggu)Tahap tidur yang dalamHipoksiaOligohidramnionSistem saraf pusat atau kelainan jantungIrama sirkardianPenyebab pada ibu :Penyakit (Mis, diabetes, hipertensi)Obat-obatan (Mis.beta bloker, depresan SSP, tokolitik, steroid)Penggunaan obat-obatan terlarangKebiasaan merokokKorioamnionitisDehidrasiPeran BidanPemantauan janin melalui tes nonstres ini, bidan berkolaborasi atau bekerja dalam tim ahli dalam pelaksanaannya. Pemeriksaan ini bukan merupakan kewenangan bidan. Namun bidan perlu mengenal dan mengetahui tentang tes nonstres ini, sehingga dapat memberikan informasi yang jelas dan lengkap kepada klien, terutama klien yang memerlukan pemeriksaan ini.AMNIOSINTESISPengertianAmniosintesis dilakukan untuk memperoleh cairan amnion yang mengandung sel janin. Dengan visualisasi ultrasound langsung, suatu jarum dimasukkan secara transabdominal ke dalam uterus. Cairan amnion ini diambil dengan spuit dan dilakukan berbagai analisis. Cairan amnion yang mengandung sel-sel janin, bahan-bahan kimia, dan mikroorganisme, mampu memberikan informasi tentang susunan genetik, kondisi janin, serta tingkat kematangannya.PelaksanaanAmniosintesis dapat dilakukan bila cairan amnion sudah cukup banyak dan ketika uterus menjadi organ abdomen. Pada awal trimester (14-16 minggu), dilakukan untuk mendeteksi kelainan genetik dan metabolik melalui pemeriksaan sitogenetik.Pemeriksaan ini biasanya dianjurkan bila calon ibu berusia di atas 35 tahun. Karena hamil di usia ini memiliki risiko cukup tinggi. Terutama untuk menentukan apakah janin menderita sindroma Down atau tidak. Umumnya memerlukan waktu sekitar 24 sampai 35 hari untuk mengetahui dengan jelas dan tuntas hasil biakan tersebut.KomplikasiKomplikasi keseluruhan kurang dari 1%, baik pada ibu maupun pada janin, meliputi hal-hal berikut :Maternal : hemoragi, hemoragi janin-maternal dengan kemungkinan isoimunisasi Rh maternal, infeksi, persalinan, abrupsio plasenta, kerusakan karena kurang hati-hati pada usus atau kandung kemih, embolisme cairan amnion.Janin : kematian, hemoragi, infeksi (amnionitis), cedera langsung akibat tertusuk jarum, aborsi atau persalinan prematur, kobocoran cairan amnion.Peran BidanBidan perlu mengenal dan mengetahui cara pemantauan janin melalui pemeriksaan amniosintesis. Bidan perlu memberi penjelasan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan kepada klien, seperti informasi mengenai tujuan dan prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan amniosintesis, sehingga klien merasa tenang dengan adanya dukungan bidan. Selain itu bidan tidak hanya bekerja secara mandiri, namun bekerja dalam tim, sehingga bidan akan menemui pemeriksaan amniosintesis ini di lapangan.GERAKAN JANIN : Pola gerakan janin adalah tanda reliabel tentang kesejahteraan janin, dimana gerakan janin yang mengikuti pola teratur dari waktu ketika gerakan ini dirasakan. Data sedikitnya 10 gerakan perhari dianggap lazim.DENYUT JANTUNG JANIN normal : frekuensi denyut rata-rata saat wanita tidak sedang bersalin, atau diukur di antara dua kontraksi. Rentang normal adalah 110 sampai 160 denyut/menit.NON STRESS TEST (NST) : Pmeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi pada umur kehamilan > 32 minggu. AMNIOSINTESIS : dilakukan untuk memperoleh cairan amnion yang mengandung sel janin. Cairan amnion yang mengandung sel-sel janin, bahan-bahan kimia, dan mikroorganisme, mampu memberikan informasi tentang susunan genetik, kondisi janin, serta tingkat kematangannya.EVALUASIKasus :Seorang ibu hamil berusia 28 tahun dengan usia kehamilan 30 minggu datang ke bidan dengan keluhan bahwa janin nya kurang bergerak. Dalam satu hari, janin bergerak hanya satu atau dua kali. Sebelum memasuki kehamilan 30 minggu, ibu merasakan janin bergerak sebanyak 6 /7 kali dalam sehari. Setelah di anamnesa, ibu mempunyai kebiasaan merokok setiap hari.Bagaimana tindakan bidan terhadap keluhan ibu ? Informasi apa saja yang diberikan kepada ibu mengenai kesehatan janinnya?KESIMPULAN