HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

IKTERUS

Jaundice/ikterus : pewarnaan kuning pada kulit, sklera, atau membran mukosa akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan

60% pada bayi cukup bulan; 80% pada bayi kurang bulan

Bayi akan tampak kuning bila kadar bilirubin total > 5 mg/dL

IKTERUS PADA NEONATUS

Mengapa penting? Dapat menimbulkan kernikterus Gejala dari penyakit yang mendasari

Kernikterus

Ensefalopati akibat deposisi bilirubin indirek pada ganglia basal dan nukleus batang otak

Gejala; iritabilitas, letargi, malas minum, demam, kejang, koma, hingga kematian

METABOLISME BILIRUBINHiperbilirubinemia

Indirek

Direk

IKTERUS FISIOLOGIS

Ikterus muncul setelah usia 24 jam Peningkatan bilirubin tidak lebih dari 5 mg/dL

dalam 24 jam Mencapai kadar puncak pada hari ke-3

sampai hari ke-5 (bayi kurang bulan: kadar puncak pada hari ke-4 hingga hari ke-7) dan kadar maksimal tidak lebih dari 15 mg/dL

Menghilang pada hari ke-7 (bayi kurang bulan: menghilang pada hari ke-14)

• Produksi bilirubin meningkat:• Konsentrasi Hb tinggi saat lahir dan menurun

cepat selama beberapa hari pertama kehidupan• Umur sel darah merah pada bayi baru lahir

lebih pendek

• Ekskresi bilirubin menurun:• Ambilan pada sel hati menurun• Konjugasi di hati menurun karena imaturitas

enzim-enzim hati• Sirkulasi enterohepatik meningkat

PENYEBAB IKTERUS FISIOLOGIS

KADAR BILIRUBIN PADA IKTERUS FISIOLOGIS

0

2

4

6

8

10

12

14

16

day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7

Normal term

Preterm

IKTERUS PATOLOGIS

Muncul pada 24 jam pertama Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL per 24 jam Ikterus menetap setelah hari ke-7 (aterm)

atau setelah hari ke-14 (preterm) Kadar bilirubin total > 15 mg/dL

KADAR BILIRUBIN PADA IKTERUS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

02468

101214161820

day 1day 2day 3day 4day 5day 6day 7

physiologic

non- physiologic

FAKTOR RISIKO HIPERBILIRUBINEMIA BERAT

J - jaundice within first 24 hrs of life A - a sibling who was jaundiced as neonate U - unrecognized hemolysis N - non-optimal sucking/nursing D - deficiency of G6PD I - infection C - cephalhematoma /bruising E - East Asian/North Indian

Berdasarkan Awitan

< 24 jam 24 – 72 jam > 72 jam

ETIOLOGI IKTERUS

Etiologi Hiperbilirubinemia Indirek

Produksi Bilirubin ↑Hemolisis:- Inkompatibilitas

ABO/Rh- Defek intrinsik sel

darah merah (defisiensi G6PD,

sferositosis)- Sepsis

Sekresi Bilirubin ↓

ETIOLOGI IKTERUS

Hiperbilirubinemia direk (kolestasis) Bilirubin direk > 20% bilirubin total atau bilirubin

direk > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL Etiologi: atresia bilier, kista duktus koledokus,

hepatitis neonatal Warna tinja dempul dan warna urin gelap

HIPERBILIRUBINEMIA DIREK

BREASTMILK JAUNDICE VS BREASTFEEDING JAUNDICE

Breastfeeding jaundice (BFJ) Tampak pada usia 2-5 hari Asupan ASI/cairan yang kurang sirkulasi enterohepatik

meningkat Tindakan untuk mengurangi terjadinya BFJ: IMD, cara

menyusui yang tepat, pemberian ASI minimal 8 kali sehari (lebih dari 10 menit tiap menyusui), monitor asupan ASI (penurunan BB <10% berat lahir, BAK >6-7 kali sehari, BAB >3-4 kali sehari)

Breastmilk jaundice (BMJ) Awitan: 5-10 hari, berlangsung lebih lama Etiologi:

Hambatan fungsi enzim glukuronil transferase (akibat: hasil metabolisme progesteron dalam ASI pregnandiol)

Peningkatan sirkulasi enterohepatik (akibat: peningkatan aktivitas beta-glukuronidase dalam ASI, keterlambatan pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI)

PENILAIAN KLINIS IKTERUS

Area Tubuh Kadar Bilirubin (mg/dL)

Kepala dan leher 4-8

Kulit tubuh di atas pusat 5-12

Kulit tubuh di bawah pusat dan paha

8-16

Lengan dan tungkai 11-18

Telapak tangan dan telapak kaki

> 15

PENDEKATAN KLINIS Tentukan berat lahir, usia gestasi, usia postnatal Tentukan keadaan umum bayi (baik atau tampak

sakit) Tentukan apakah termasuk ikterus fisiologis atau

patologis Tentukan adanya pucat, bukti infeksi, perdarahan

(memar), penurunan berat badan Nilai tanda-tanda kernikterus

Kadar bilirubin (direk/indirek) Golongan darah dan rhesus ibu dan bayi Hitung darah lengkap, hitung retikulosit,

apusan darah tepi Coombs test pada bayi Konsentrasi G6PD

LAB:

TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK

Tujuan: menurunkan kadar bilirubin dan mencegah toksisitas bilirubin

Cara menurunkan kadar bilirubin Fototerapi Transfusi tukar

TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA PADA BAYI CUKUP BULAN YANG SEHAT

Usia (Jam)

Fototerapi(Kadar bilirubin total

mg/dL)

Transfusi tukar(Kadar bilirubin total

mg/dL)

≤24 10-12 20

25-48 12-15 20-25

49-72 15-18 25-30

>72 18-20 25-30

Usia(Jam)

Fototerapi (Kadar bilirubin total

mg/dL)

Transfusi tukar(Kadar bilirubin total

mg/dL)

≤24 7-10 18

25-48 10-12 20

49-72 12-15 20

>72 12-15 20

TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA PADA BAYI CUKUP BULAN YANG SAKIT

TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA PADA BAYI PREMATUR (<37 MINGGU)

Bayi sehat:Kadar bilirubin total

(mg/dL)

Bayi sakit:Kadar bilirubin total

(mg/dL)

Berat badan Fototerapi TT Fototerapi TT

1.000 g 5-7 10 4-6 8-10

1.001-1.500 g

7-10 10-15 6-8 10-12

1.501-2.000 g

10 17 8-10 15

> 2.000 g 10-12 18 10 17

FOTOTERAPI

Setelah bilirubin menyerap cahaya, terjadi reaksi fotokimiawi:

Bilirubin indirek isomer bilirubin (toksik↓, larut air)

Bilirubin indirek lumibilirubin

Bilirubin indirek produk larut air

fotoisomerisasi

isomerisasi struktural

Foto-oksidasi

FOTOTERAPI

Teknik Cuci tangan Letakkan bayi tanpa pakaian pada inkubator

atau box bayi Pasang pelindung mata Bayi diletakkan pada jarak 25-50 cm dari lampu Mulai fototerapi Beri ASI setiap 2 jam Posisi bayi diubah setiap 2 jam Pantau suhu tubuh bayi tiap 2-4 jam Pantau produksi urin Pantau berat badan setiap hari Monitor kadar bilirubin

KOMPLIKASI FOTOTERAPI

Peningkatan insensible water loss Diare Hipokalsemia Kerusakan retina Bronze baby syndrome Ruam kulit Hipertermia Pemisahan ibu dan bayi

TRANSFUSI TUKAR

Darah yang digunakan: Inkompatibiltas Rhesus: darah segar,

golongan O, Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendah

Inkompatibiltas ABO: darah segar, golongan O, Rhesus yang sesuai dengan ibu dan bayi atau Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendah

KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR

cardiac failure

Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat

Emboli udara Trombositopenia Sepsis Transmisi infeksi virus NEC Trombosis vena portal

PEMULANGAN

Rekomendasi AAP: pemeriksaan bilirubin dan/atau penilaian faktor risiko berkembangnya ikterus sebelum pemulangan

Kapan follow up? Pemulangan pada < 24 jam saat usia 72 jam Pemulangan pada 24-48 jam saat usia 96 jam Pemulangan pada 48-72 jam saat usia 120 jam

Penilaian lebih dini dapat diperlukan bila terdapat faktor risiko