Rinawati RohsiswatmoRinawati Rohsiswatmo

Divisi Neonatologi Divisi Neonatologi

FKUI-RSCMFKUI-RSCM

Tatalaksana Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi Baru Lahir

2

DefinisiDefinisi

Hiperbilirubinemia: peningkatan total bilirubin Hiperbilirubinemia: peningkatan total bilirubin serum >5 mg/dL; yang ditandai dengan kuning serum >5 mg/dL; yang ditandai dengan kuning atau jaundice di kulit, konjungtiva, dan mukosa atau jaundice di kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin indirek. akibat penumpukan bilirubin indirek.

Insidens pada NCB: 60%Insidens pada NCB: 60% Insidens pada NKB: >60%Insidens pada NKB: >60%

Pediatrics 2004;114;297-316

3

TujuanTujuan

Jaundice umumnya tidak berbahaya, tetapi karena Jaundice umumnya tidak berbahaya, tetapi karena toksisitas bilirubin yang potensial merusak sel-sel toksisitas bilirubin yang potensial merusak sel-sel neuron, maka diperlukan pemantauan.neuron, maka diperlukan pemantauan.

Pedoman hiperbilirubinemia:Pedoman hiperbilirubinemia: Menurunkan insidens hiperbilirubinemia berat dan Menurunkan insidens hiperbilirubinemia berat dan

ensefalopati bilirubin (ensefalopati bilirubin (undertreatmentundertreatment)) Untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan seperti Untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan seperti

kecemasan ibu, produksi ASI berkurang, dan biaya kecemasan ibu, produksi ASI berkurang, dan biaya atau terapi yang tidak diperlukan (atau terapi yang tidak diperlukan (overtreatmentovertreatment))

4

Mengapa bayi mengalami ikterus pada Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?minggu pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubinMeningkatnya produksi bilirubin TurnoverTurnover sel darah merah yang lebih tinggi sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merahPenurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubinMenurunnya ekskresi bilirubin Penurunan Penurunan uptakeuptake dalam hati dalam hati Penurunan konyugasi oleh hatiPenurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatikPeningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 mingguEkskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

5

Ikterus FisiologisIkterus Fisiologis

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

6

……ikterus fisiologisikterus fisiologis

Perhatikan riwayat penyakit ikterusPerhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis fisiologis pada bayi cukup bulan pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jamAwitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hariMemuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari. Menurun setelah 7 hari.

Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl. bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.

Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubinbilirubin

7

Ikterus pada Bayi PrematurIkterus pada Bayi Prematur

Awitan terjadi lebih diniAwitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambatPuncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggiKadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk Memerlukan lebih banyak waktu untuk

menghilang – sampai dengan 2 minggumenghilang – sampai dengan 2 minggu Kadar apa yang dianggap seperti fisiologis? Kadar apa yang dianggap seperti fisiologis?

8

Kadar Bilirubin Serum pada Bayi Kadar Bilirubin Serum pada Bayi Cukup Bulan dan PrematurCukup Bulan dan Prematur

0

2

4

6

8

10

12

14

16

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormal

Prematur

9

Ikterus Non FisiologisIkterus Non Fisiologis

Awitan terjadi sebelum usia 24 jamAwitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jamTingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam Tingkat cutoff Tingkat cutoff Lihat grafik Lihat grafik Ikterus bertahanIkterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur> 14 hari pada bayi prematur Tanda penyakit lainTanda penyakit lain

10

Hiperbilirubinemia Fisiologis vs Hiperbilirubinemia Fisiologis vs Non-fisiologisNon-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

11

Metabolisme BilirubinMetabolisme Bilirubin

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBIN

Alb

UCBHATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

12

Hiperbilirubinemia – Penyebab Hiperbilirubinemia – Penyebab Produksi Berlebihan (Hemolisis)Produksi Berlebihan (Hemolisis)

Hematoma darah ekstravaskuler, memarHematoma darah ekstravaskuler, memar Ketidaksesuaian golongan darah feto-Ketidaksesuaian golongan darah feto-

maternalmaternal Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau BIbu golongan darah O/ bayi A atau B

Kelainan sel darah merah intrinsikKelainan sel darah merah intrinsik DefisiensiDefisiensi G-6-PD G-6-PD Sferositosis herediter Sferositosis herediter

PolisitemiaPolisitemia

13

Hiperbilirubinemia – Penyebab Hiperbilirubinemia – Penyebab Kekurangan Sekresi Kekurangan Sekresi

((UndersecretionUndersecretion))

PrematuritasPrematuritas HipotiroidismeHipotiroidisme Bayi dari ibu penderita diabetesBayi dari ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat

glukuronil transferase herediterglukuronil transferase herediter Kelainan metabolisme lainKelainan metabolisme lain

14

Hiperbilirubinemia – PenyebabHiperbilirubinemia – PenyebabDisekresi, Tetapi Diabsorbsi Kembali Disekresi, Tetapi Diabsorbsi Kembali

dari Lambungdari Lambung

SIRKULASI ENTEROHEPATIKSIRKULASI ENTEROHEPATIK Penurunan asupan enteralPenurunan asupan enteral Stenosis pilorikStenosis pilorik Atresia/stenosis ususAtresia/stenosis usus Ileus mekoniumIleus mekonium Sumbatan/Sumbatan/plug plug mekoniummekonium Penyakit HirschsprungPenyakit Hirschsprung

15

GANGGUAN OBSTRUKTIF :GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia DirekHiperbilirubinemia Direk

KolestasisKolestasis Atresia biliarisAtresia biliaris Kista koledokusKista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dLBilirubin direk > 2 mg/dL# Waktu timbulWaktu timbul# Warna tinjaWarna tinja# Warna urineWarna urine

16

Hiperbilirubinemia- Hiperbilirubinemia- Penyebab Campuran Berbagai Penyebab Campuran Berbagai

SebabSebab Sepsis bakterialSepsis bakterial Infeksi intra uterus: TORCHInfeksi intra uterus: TORCH AsfiksiaAsfiksia

17

RiwayatRiwayat Pemeriksaan fisis:Pemeriksaan fisis:

Usia kehamilanUsia kehamilan Aktivitas/pemberian minumAktivitas/pemberian minum Kadar ikterus Kadar ikterus pucatpucat hepatosplenomegalihepatosplenomegali memar, cephalhematomamemar, cephalhematoma

Hiperbilirubinemia — DiagnosisHiperbilirubinemia — Diagnosis

18

IkterusIkterus yang berkembang secara yang berkembang secara cepat pada hari ke-1cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besarKemungkinan besar Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik

lainlain SferositosisSferositosis

Kemungkinan yang lebih jarangKemungkinan yang lebih jarang Infeksi kongenital Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-DDefisiensi G-6-P-D

19

IkterusIkterus yang berkembang secara yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jamcepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besarKemungkinan besar InfeksiInfeksi Defisiensi G-6-P-DDefisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih Kemungkinan yang lebih jarangjarang Rh, ABO, sferositosisRh, ABO, sferositosis

20

Hiperbilirubinemia- DiagnosisHiperbilirubinemia- Diagnosis

Uji LaboratoriumUji Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan direkKadar bilirubin: total dan direk– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nyaGolongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nyaGolongan darah bayi dan tipeRh-nya– Uji Coomb direk pada bayiUji Coomb direk pada bayi– HemoglobinHemoglobin– Sediaan apus darahSediaan apus darah– Hitung retikulositHitung retikulosit

21

TatalaksanaTatalaksana

Hidrasi – Pemberian Hidrasi – Pemberian asupanasupan

FototerapiFototerapi Transfusi tukarTransfusi tukar

22

Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi Usia Gestasi ± 34 mingguUsia Gestasi ± 34 minggu

Pediatrics 2005;115;824-5

23

Panduan untuk Terapi Sinar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

24

… … panduan untuk terapi sinar pada bayi dengan panduan untuk terapi sinar pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebihusia kehamilan 35 minggu atau lebih

Gunakan bilirubin total. Gunakan bilirubin total. Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,

letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3,0 g/dL letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3,0 g/dL (jika diperiksa).(jika diperiksa).

Pada bayi sehat UG 35-37 6/7 minggu dapat menggunakan kadar Pada bayi sehat UG 35-37 6/7 minggu dapat menggunakan kadar bilirubin serum total (BST) untuk intervensi pada garis risiko bilirubin serum total (BST) untuk intervensi pada garis risiko menengah. Dapat dipilih untuk intervensi pada kadar BST lebih menengah. Dapat dipilih untuk intervensi pada kadar BST lebih rendah untuk bayi UG sekitar 35 minggu dan kadar BST yang lebih rendah untuk bayi UG sekitar 35 minggu dan kadar BST yang lebih tinggi pada UG sekitar 37 6/7 minggu.tinggi pada UG sekitar 37 6/7 minggu.

Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan fototerapi konvensional Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan fototerapi konvensional di rumah sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL (35-50 di rumah sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL (35-50 mmol/L) di bawah grafik tersebut tetapi fototerapi di rumah tidak mmol/L) di bawah grafik tersebut tetapi fototerapi di rumah tidak dapat dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.dapat dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.

25

Pedoman Terapi HiperbilirubinemiaPedoman Terapi Hiperbilirubinemia

Pediatrics 1994;94;558-565-5

FototerapiFototerapi Transfusi TukarTransfusi Tukar

24 jam24 jam 10-12 (7-10)10-12 (7-10) 20 (18)20 (18)

25-48 jam25-48 jam 12-15 (10-12)12-15 (10-12) 20-25 (20)20-25 (20)

49-72 jam49-72 jam 15-18 (12-15)15-18 (12-15) 25-30 (>20)25-30 (>20)

>72 jam>72 jam 18-20 (12-15)18-20 (12-15) 25-30 (>2025-30 (>20

Kadar bilirubin dalam mg/dL

Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi dengan faktor risiko

26

Faktor RisikoFaktor Risiko

1.1. Riwayat keluarga jaundice atau hemolisisRiwayat keluarga jaundice atau hemolisis2.2. Bayi hampir cukup bulan (34-38 minggu)Bayi hampir cukup bulan (34-38 minggu)3.3. PolisitemiaPolisitemia4.4. Perdarahaninternal atau eksternalPerdarahaninternal atau eksternal5.5. Hemolisis postnatalHemolisis postnatal6.6. Peningkatan kadar bilirubinPeningkatan kadar bilirubin7.7. Peningkatan produksi bilirubinPeningkatan produksi bilirubin8.8. Hipoksemia,Hipoksemia,9.9. Asidosis, sepsis, hipoalbunemia Asidosis, sepsis, hipoalbunemia

•ABO inkompatibilitas•Rh inkompatibilitas•G6PD deficiency

Pediatrics 2005;115;824-5

27

Penilaian klinis Penilaian klinis untuk beratnyauntuk beratnyaikterusikterus

Laju sefalokaudalLaju sefalokaudal Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih) Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih) Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih) Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasikurang tepat memahami situasi

28

Bilirubinometer Transkutan

•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi

29

FOTOTERAPIFOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nmnm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nmGelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nmGelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm Spectral IrradianceSpectral Irradiance: 30 : 30 W/cmW/cm2 2 /nm/nm

30

Fototerapi IntensifFototerapi Intensif

Sumber cahaya: Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. cahaya galium nitrida.

Jarak dari cahayaJarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada :cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihanhalogen dapat menyebabkan panas berlebihan

Daerah permukaan: Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

Berkala versus kontinyuBerkala versus kontinyu HidrasiHidrasi

31

Komplikasi fototerapiKomplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadiKomplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dengan bayiPemisahan ibu dengan bayi Peningkatan Peningkatan insensible water lossinsensible water loss dan dan

dehidrasi pada bayi prematurdehidrasi pada bayi prematur Bronze-baby syndrome Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus (bayi dengan ikterus

kolestatik)kolestatik)

32

Penurunan bilirubin serum yang Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat. jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.bilirubin awal pada 24 jam pertama.

33

Kapan fototerapi harus dihentikan?Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: Bergantung kepada: usia bayiusia bayi penyebab hiperbilirubinemiapenyebab hiperbilirubinemia

34

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebihdengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

35

……panduan untuk transfusi tukar pada bayi panduan untuk transfusi tukar pada bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebihdengan usia gestasi 35 minggu atau lebih

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan hal yang Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan hal yang tidak pasti karena rentang gejala klinis dan respon terhadap tidak pasti karena rentang gejala klinis dan respon terhadap fototerapi yang lebarfototerapi yang lebar

Transfusi tukar harus segera dilakukan jika bayi memperlihatkan Transfusi tukar harus segera dilakukan jika bayi memperlihatkan tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, archingarching, , retrocollisretrocollis, opistotonus, demam, tangis melengking) atau jika BST ≥ , opistotonus, demam, tangis melengking) atau jika BST ≥ 5 mg/dL di atas garis batas transfusi tukar.5 mg/dL di atas garis batas transfusi tukar.

Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi yang signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis.letargi yang signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis.

Ukur albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin (B/A).Ukur albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin (B/A). Gunakan bilirubin total. Gunakan bilirubin total. Jika bayi sehat dan UG 35-37 6/7 minggu (risiko menengah) dapat Jika bayi sehat dan UG 35-37 6/7 minggu (risiko menengah) dapat

menggunakan kadar BST untuk transfusi tukar berdasarkan UG menggunakan kadar BST untuk transfusi tukar berdasarkan UG aktual.aktual.

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

36

Transfusi TukarTransfusi Tukar

Produk sisa

Partially packedRed Blood Cells

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

37

Gagal jantungGagal jantung Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas

sitratsitrat Emboli udaraEmboli udara TrombositopeniaTrombositopenia Sepsis bakteriSepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusiPenyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikansEnterokolitis nekrotikans Trombosis vena portalTrombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12% Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Transfusi Tukar - KomplikasiTransfusi Tukar - Komplikasi

38

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSRFototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000) (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Memulai fototerapi (mg/ dl)

Berat (g) Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

5- 8 500 - 750 12- 15

6 - 10 750 - 1000 > 15

8 - 10 1000 - 1250 15 - 18

10 - 12 1250 – 1500 17 - 20

???

39

Breastmilk jaundiceBreastmilk jaundice

0

5

10

15

20

25

day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

normalB.M. jaundiceBMJ- stop BM

40

Terima kasih