BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak

merupakan kelainan patologik. Hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit,

diperlukan tindakan. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh

darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis (Sudoyo,

2006).

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam plexus hemoroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik (Sjamsuhidajat dan Jong, 2005). Hemoroid adalah

bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid sangat umum terjadi.

Pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan

luasnya vena yang terkena (Smeltzer dan Bare, 2002). Hemoroid adalah pelebaran

varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidales (Bacon). Patologi keadaan

ini dapat bermacam-macam, yaitu thrombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan

nekrosis (Mansjoer, 2008).

2.2. Anatomi Rektum

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula

mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok

kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada

fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi

anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan

kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian

3

anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal.

Haustra (kantong) dan tenia (pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot

longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat

bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka

imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan

proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada

sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada

sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui

kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan

pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis

yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung

dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis

dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar

sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas

kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan,

kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh

simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak

bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan

perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal berakhir

pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax.

Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah

3

hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di

bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5

Gambar. 2.1

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan

dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di

dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat

pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan

kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak

primer tesebut.4,5

Gambar. 2.2

3

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di

dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara

longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena

hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha

ke vena iliaka.4,5

2.3. Etiologi

Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat

defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus

sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus,

pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa

kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang

menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.

Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas,

diet rendah serat dan aliran balik venosa.

2.4. Faktor resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan

intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun

dan sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus

oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.5

2.5. Patofisiologi

Menurut Price dan Wilson (2006), serta Sudoyo (2006) patofisiologi

hemoroid adalah akibat dari kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan

venous rektum dan vena hemoroidalis. Hemoroid timbul karena dilatasi,

pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-

faktor risiko/ pencetus dan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Faktor

risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola

buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama

duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen

karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin

pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik,diare kronik

atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air,

kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi.

3

Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi, diare, sering

mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan

tumor rectum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal sering

mengakibatkan hemoroid, karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah

kedalam sistem portal. Selain itu sistem portal tidak memiliki katup, sehingga

mudah terjadi aliran balik. Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior

adalah melalui vena mesenterika superior, vena mesentrika inferior, dan vena

hemoroidalis superior (bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati).

Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka sehingga

merupakan bagian sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena

hemoroidalis superior, media, dan inferior, sehingga tekanan portal yang

meningkat dapat menyebabkan terjadinya aliran balik ke dalam vena dan

mengakibatkan hemoroid (Price dan Wilson, 2006).

2.6. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat

jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada

hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna

akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan

tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas

pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet

menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat

3

menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya

terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada

stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah

defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami

prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan

terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupkan ciri hemoroid yang mengalami

prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal

sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas

dengan udem dan radang. 4

2.7. Klasifikasi

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut.

Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan

reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih

lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh

darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita

adalah perdarahan.

3

Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri

setelah selesai defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah

defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi.

2.8. Pemeriksaan

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,

yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering

duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.

Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan

oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat

dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna

mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan

dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. 4,5

2.8.1. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat

diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak

nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering

prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa

padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan

kemungkinan karsinoma rektum. 5

2.8.2. Pemeriksaan Anoskopi

3

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol

keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam

posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam

mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid

interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila

penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan

penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,

letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor

ganas harus diperhatikan. 4,5

2.8.3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena

hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces

harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 5

2.9. Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang

juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip adenomatosa

4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan

kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala

3

penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat

hemoroid interna. 5

2.10. Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah

adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal

sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami

perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat

menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa

mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering

tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena

adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit)

akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa

mengakibatkan kematian. 3

2.11. Penatalaksanaan

2.11.1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.

Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-

buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga

mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

3

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna

kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps

oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul

dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan.

Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 5

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya

5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam

jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan

menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan

meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan

dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan

pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk

infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas

terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat

untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan

ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas

hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus.

Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling

3

mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu

kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 –

4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya

garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup

jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi.

Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7

– 10 hari. 3,5

D. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika

digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada

sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan

yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi

melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat

dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai

secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini

lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak

mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid

mengempis dan akhirnya nekrosis. 3

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

3

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan

photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada

jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang

sedang mengalami perdarahan. 3

G. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari

baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan

sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi.

Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi

dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul

kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami

perdarahan.3

2.11.2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh

dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi.

3

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat

mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi

tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus

mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat

pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

A. Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini

dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa

hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi

dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap

pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot

sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai

jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

3

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara

longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu

waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa

rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit

daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan

mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.

Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian

eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah

klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak

mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa

menimbulkan stenosis. 5

B. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh

jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka

dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena

3

syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah

konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat

memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut

sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi

satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk

hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,

luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka

akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

C. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids

(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun

1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini

juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada

tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat

ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan

hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol

keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps

jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan

mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena

3

jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga

tidak perlu dibuang semua.

Gambar. 2.3. Internal/External Hemorrhoids

Gambar. 2.4. Dilator

Gambar. 2.5. Purse String

3

Gambar. 2.6. Closing PPH

Gambar. 2.7. Mucosa Pull

Gambar. 2.8. Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.

Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan

sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian

atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian

jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar

sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang

berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai

darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan

sendirinya.

3

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena

tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 –

45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin

singkat. 3,7,8 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan

kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam

jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan

mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

2.11.3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan

trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya

ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar

yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan

yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan

ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

3

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis

yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa

milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat

unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat

terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih

terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya

udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi

spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan

hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan

pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu

mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan

cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara

hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit

dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan

kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka

akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan

darah.

3

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini

terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid

ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi

pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang

besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut

hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan

tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid

menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien

hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi

penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi

( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja

atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau

posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat

dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu

yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari

sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak

kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan.

Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit

inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

2.12. Prognosis

3

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat

menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih

dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil

yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi

dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala

hemoroid. 4

3