BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang

tidak merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan

keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.1

2.2 Anatomi Rektum

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula

mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok

kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada

fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi

anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan

kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian

anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal.

Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot

longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat

bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka

imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan

proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada

sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada

sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui

kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan

pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.2,3

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit

tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang

bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir

kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut

dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua

pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal

berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini

terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng

yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung

dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal

berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel

thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah

hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di

bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.3

Gambar. 2.1

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan

dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di

dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat

pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan

kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak

primer tesebut.2,3

Gambar. 2.2

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di

dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara

longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena

hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha

ke vena iliaka.2,3

2.3 Faktor Resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia

sekitarnya.

2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan

tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan

intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi

menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus

oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.3

2.4 Patofisiologi

Kongestivena menjalar dan menyebabkan gangguan aliran balik dari vena

hemoroidalis. Kantung – kantung vena yang menonjol kedalam saluran anus,

rektum dan vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke dalam sistem portal

yang akan menjadi hemoroid, yang akan menjadikan golongan yang menyerang

bagian anus internal dan eksternal yang mengakibatkan pembengkakan sekitar

anus dan terdapat lipatan kulit anus yang menimbulkan nyeri / gatal, pendarahan

dan cemas yang bisa mengakibatkan pola eliminasi bab ( konstipasi ) kuman akan

masuk hingga tahap I - IV yang membawa intake serat ade kuat yang akan

merusak pembuluh darah sekitar anus yang mengakibatkan terjadinya hemoroid

2.5 Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat

jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada

hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna

akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar

dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau

kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air

toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya

dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini

hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi.

Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali

setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami

prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan

terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupkan ciri hemoroid yang mengalami

prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal

sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas

dengan udem dan radang. 2

2.6 Klasifikasi

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan

dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di

dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat

pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan

kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak

primer tesebut.2,3

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut.

Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan

reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih

lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh

darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita

adalah

perdarahan.

Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri

setelah

selesai defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah

defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul

sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke

Tingkat IVTingkat II I Tingkat IIITingkat I I

jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat

mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul

perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi

dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal

sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B. Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan

pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar

biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan

menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna

adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah

defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan

awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak

setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat

berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps

dan mengalami kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk

kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,

abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan

nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid

yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi

lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu

kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

2.7 DIAGNOSIS

A. Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah

jaringan / tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri

dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid

sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur

diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Pada pemeriksaan

colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab

tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.

Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering

prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada

perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan

memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam

keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena

hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda

yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

2.8 DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektum

Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

benjolan yang keluar dari anus.  Pemeriksaan penunjang seperti

kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui letak

benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena

pada pemeriksaan rectal touché tidak teraba massa padat yang berbenjol-

benjol serta pada anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan

kotoran, feses seperti kotaran kambing, tidak terjadi penurunan berat

badan, tidak ada keluhan nyeri didaerah umbilicus maupun di epigastrium.

2. Penyakit Divertikel Kolon

Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut

disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touché tidak ditemukan

massa yang padat / keras, tidak ada keluhan diare, serangan akut, maupun

nyeri tekan local.

3. Polip

Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang

keluar dari anus. Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan

rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.

2.9 PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti

sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,

namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan

kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal

untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan

hangat juga dapat meringankan nyeri. 7

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke

submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid

interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui

anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka

tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika

masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang

disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,

tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani

dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,

mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke

tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan

secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu

kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi

berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena

terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut

ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat

pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 3,5

Gambar.2.6 Rubber Band Ligation3

Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika

digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid

pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa

dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.

Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi

proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek

atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang

nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi

paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.4

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan

hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 4

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan

photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis

pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada

hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. 4

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari

baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang

digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik

berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa

sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi

tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk

hemoroid interna yang mengalami perdarahan.4

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh

dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi

yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi

sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat

prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat

pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.

Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun

1937. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan

hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi

catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah

pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna.

Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa

sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari

jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila

diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena

dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa

dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang

pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi

tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik

mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini

yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa

dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah

itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan

klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no

2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan

jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan

karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan

jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 4

Ada 2 variasi daras tindakan bedah konvensional hemorrhoidectomy,

yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal

ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5

Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat

hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh

lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.7

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline

= 1 : 300.000

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem

arteri dan ditarik

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3

cm dari anal verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5

– 2 cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal

hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal

hemorrhoid.7

Closed Hemorrhoidectomy.

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini,

yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan

anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel

berlapis gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka

luas yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD

- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan

hemorrhoid

- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian

subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining

mukosa.

- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau

5 – 0 dengan vicril.7

-

Gambar.2.7 Ferguson Hemorrhoidectomy3

A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh

jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka

dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena

syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah

konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat

memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut

sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel

jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk

hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,

luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka

akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse

Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai

diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama

Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri

alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan

prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan

dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di

saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama

jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin

kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi

prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan

mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena

jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga

tidak perlu dibuang semua.

Gambar.2.8 Internal/External Hemorrhoids

Gambar.2.9 Dilator

Gambar.2.10 Purse String

Gambar.2.11 Closing PPH

Gambar.2.12 Mucosa Pull

Gambar.2.13 Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan

alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding

anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler

dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan

ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan

hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam

stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat

akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut

terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena

tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat

sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah

sakit semakin singkat. 4,6,7 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko

yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan

mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik

dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk,

jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.6

3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi

merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah

kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut

misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau

partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian

terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua

usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang

terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis

analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari

beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya.

Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa

benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak

lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah

yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan

berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan

perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua

sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan

hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau

gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat

membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik

dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap

secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah

dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi

kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang

pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka

berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal

ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi

hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena

kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna

yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa

disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi

karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di

belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat

mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi

sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi

tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi),

karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya

yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral

kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas

sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur

ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu

menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8

menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter

anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut

Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

2.10 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat

dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya

diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada

umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus

diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar

dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4

Daftar Pustaka

1. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

Last update Desember 2009.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,

Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004 Hal: 672 – 675

3. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi

Hardjasudarma ( alih bahasa ), , Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat –

Alat Dalam, 1998.Hal: 232

4. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,

FK UI, Jakarta