FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM-………………………………..-V1

Format Keperawatan Keluarga

I. Pengkajian 1. Data Umum

Struktur Keluarga : Nama Kepala Keluarga :……………………………...............

a.Jenis Kelamin : …………………………...................b.Umur : ……………………................Tahun.c.Agama : ………………………………………..d.Suku/Bangsa : ………………………………………..e.Pekerjaan : ……………………………………….f. Pendidikan : ……………………………………….g.Alamat : ……………………………………….h.Type Keluarga : ……………………………………….i. Komposisi Keluarga : ……………………………………….j. Tanggal pengkajian : ……………………………………….

Daftar anggota keluarga

NO Nama Hub kel L/P Umur Pend Pek Immunisasi Ket

BCG DPT Polio Camp

1

2

3

4

5

Genogram :Sifat Keluarga :

k. Yang paling berperan dalam pengambilan keputusan keluarga:…………..l. Kebiasaan hidup sehari-hari :

- Istirahat tidur : lamanya. :…………………………… Gangguan tidur : ……………………………

- Makan: Berapa kali sehari : ………………………………. Lauk pauk : ………………………………. Buah-buahan : ……………………………… Minuman : ………………………………

Kebersihan diri:

Kegiatan Frekuensi KeteranganMandi Berapa kali sehari.

Memakai sabunTempat mandi

Gosok gigi Berapa kali sehariMemakai pasta gigi

Cuci Rambut Berapa kali semingguPakai sampho

Gunting Kuku Berapa kali seminggu

Rekreasi/Hiburan:

Berapa kali dalam setahun: ………………………….

Dengan siapa : ……………………………………… Manfaat : ……………………………………..

Merokok:

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM-………………………………..-V1

Jenis Rokok : ……………………………………… Jumlah : ……………………………………… Dampak : ………………………………………

Minum Alkohol:

Jenis : ……………………………………….. Jumlah : ……………………………………….. Dampak : ………………………………………..

Berkumpul keluarga:

Waktu : ………………………………………. Lamanya : ………………………………………. Isi Pembicaraan : ………………………………………

m. Data sosial : Penghasilan sebulan : ………………………………. Pengeluaran sebulan : ………………………………. Penentu Keuangan : ………………………………. Peranan masing-masing anggota keluarga :

- Peran ayah : ……………………………………….

- Peran ibu : ……………………………………….

- Peran anak : ……………………………………….

- Peran Kakek : ……………………………………….

- Peran Keluarga lain : ……………………………….

Fungsi keluarga : - Fungsi keagamaan : ……………………………………..- Fungsi budaya : …………………………………….- Fungsi cinta kasih : …………………………………….- Fungsi Perlindungan : …………………………………..- Fungsi Reproduksi : …………………………………..- Fungsi Ekonomi : …………………………………..- Fungsi Pelestarian Lingkungan : ……………………….- Fungsi Sosialisasi : ……………………………………..

Stress dan koping keluarga :- Stressor jangka pendek dan panjang.- Kemampuan keluarga merespon stress.- Dtrategi koping yang digunakan.

Organisasi sosial yang diikuti keluarga : …………………….. Mobilitas geografis keluarga : ........................................... Interaksi dengan masyarakat : ........................................... Sistem pendukung keluarga : ........................................... Tahap Perkembangan Keluarga :

- Tahap perkembangan saat ini : ...............................................- Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ...................- Riwayat kesehatan keluarga : ............................................................- Riwayat kesehatan keluarga masa lalu : ...........................................

n. Data Lingkungan: Rumah :

- type rumah : …………………………………………..

- Ukuran : ………………………………………….

- Jumlah Ruangan : ………………………………….

- Ventilasi : ………………………………….

- Penerangan : ………………………………….

- Denah rumah : (lengkapi dengan gambar).

Penyediaan air bersih.- Sumber air bersih : ………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM-………………………………..-V1

- Kecukupan : ………………………………….

Pembuangan sampah:

- Tempat : ………………………………….

- Cara : ………………………………….

Pembuangan limbah :

- Ke Sungai : …………………………………

- Ke Selokan : …………………………………

- Ke Halaman : …………………………………

Sarana komunikasi : - TV : ………………………………….

- Radio : ………………………………….

- Koran : ………………………………….

- Bahasa yang digunakan : ………………………………

Sarana transportasi :- Sarana jalan ke puskesmas : …………………………..

- Sarana jalan ke kota : …………………………..

- Jalan desa : …………………………..

Fasilitas pelayanan umum:- Balai desa : …………………………….

- Balai warga : …………………………….

- Lain-lain : …………………………….

Pasilitas pelayanan kesehatan:- Pus Kes Mas : …………………………….

- Pos Yan Du : …………………………….

- BP swasta : …………………………….

- Lainnya : …………………………….

Bahaya kecelakaan : - Danau : …………………………….

- listrik tegangan tinggi : …………………………….

- Rel Kereta Api : …………………………….

- Jalan Raya : …………………………….

o. Riwayat kesehatan: Riwayat kesehatan anggota keluarga :

- Penyakit yang sering diderita : ………………………………………- Upaya mencari pertolongan : ………………………………………- DUKM/JPSBK : ………………………………………- Kartu sehat : ………………………………………- Asuransi keluarga miskin : ………………………………………

KIA:- PUS : ……………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM-………………………………..-V1

- Kahamilan : ………………………………………………………………

- ANC : ………………………………………………………………

- Paritas : ………………………………………………………………

KB:- Sebagai aseptor : ………………………………………

- Kontrasepsi yang dipakai : ………………………………………

- Lama penggunaan kontrasepsi : ………………………………………

- Keluhan yang dirasakan : ………………………………………

- Upaya mengatasi keluhan : ………………………………………

Immunisasi: (lihat table keluarga)

Pemeriksaan Fisik anggota keluarga: (Kaji seluruh anggota keluarga)

Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : - Pengertian sehat/sakit : ………………………………………………

- Penyebab sakit : ………………………………………………

- Bahaya sakit : ………………………………………………

Pemenuhan Perawatan/pemeliharaan kesehatan :- Kemampuan mengenal masalah kesehatan : ……………………………….

- Mengambil keputusan tindakan kesehatan : ……………………………

- Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit : …………………

- Kemampuan memelihara/memodifikasi lingkungan rumah sehat : ……

- Kemampuan menggunakan fasilitas kesehatan : ………………………

2. Riwayat Psikologis : Emosi- Kestabilan : ………………………………………………- Respon sesuai stimulus : ……………………………………………… Konsep diri :

- Penilaian diri.

Pola Interaksi :- Hubungan sesama keluarga : ……………………………………..

- Hubungan dengan tetangga : ……………………………………..

- Hubungan dengan masyarakat : ……………………………………..

Mekanisme pertahanan diri :- Masalah dari dalam keluarga : …………………………………………

- Masalah dari luar keluarga : …………………………………………

Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan:- Tenaga Puskesmas/Dinas Kesehatan :………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM-………………………………..-V1

3. Riwayat Spiritual: Ketaatan beribadah : …………………………………………….. Keyakinan tentang kesehatan : ……………………………………………..

4. Riwayat Kultural: Adat Istiadat yang mempengaruhi kesehatan : ……………………………………………… Tabu

II. Diagnosa Keperawatan Keluarga :

A. Analisa dan sintesa data :

No Data Interpretasi Masalah

1 Subyektif:

Obyektif :

2 Subyektif:

Obyektif :

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………………………

III. PENAPISAN MASALAH.

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1. Sifat masalaha. Actual (tidak/kurang)b. Ancaman kesehtan.c. Keadaan sejahtera.

2. Kemungkinan masalah apat diubah.a. Mudah.b. Sebagian.c. Tidak dapat.

3. Potensi masalah untuk dicegah.a. Timggi.b. Cukup.c. Renah.

4. Menonjolnya masalah.a. Masalah berat dan harus segera di tangani.b. Ada masalah tidak perlu segera ditangani.c. Masalah tidak dirasakan

IV. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga :

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Rasionalisasi

Umum Khusus kriteria Standar

V. Implementasi dan evaluasi formatif

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM-………………………………..-V1

No Diagnosa Keperawatan Implementasi

Nama mahasiswa &

Tanda tangan

VI. Catatatan perkembangan (Evaluasi Sumatip)

Tanggal & waktu Diagnosa Kep Catatan perkembangan Tanda tangan

S :

O :

A :

P :

I :

E :

S :

O :

A :

P :

I :

E

Tangerang , Mahasiswa

Nama ………………………………………………..NIM…………………………………………………