format pengkajian
DESCRIPTION
stikes bpTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………....
Bahasa : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Status perkawinan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tanggal pengkajian : ………………………………………………………………
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Hub. dgn klien : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Komposisi anggota keluarga
No Nama Umur L/P Agama Hub dgn
Klien
pendidikan pekerjaan
1
2
3
1
3. Struktur keluarga
Genogram (Tiga generasi)
Keterangan:
: laki-laki : hubungan keluarga
: perempuan : hubungan pernikahan
: meninggal : meninggal
4. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
2
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Makanan:
Frekuensi makan : …………………………………………….......
Nafsu makan : …………………………………………….......
Jenis makanan : ………………………………………………...
Porsi makanan : ………………………………………………...
Alergi terhadap makanan : …………………………………………………
Pantangan makan : …………………………………………………
Minuman:
Jenis minuman : …………………………………………………
Porsi minuman : …………………………………………………
b. Eliminasi
Frekuensi BAK : ………………….......................
Jenis urin : …………………………………
Kebiasaan BAK pada malam hari : …………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………
Frekuensi BAB : …………………………………
Jenis BAB : …………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : …………………………………
c. Personal Higene
a) Mandi
Frekeunsi mandi : …………………………………………
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : …………………………………………
b) Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : …………………………………………
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : …………………………………………
c) Cuci rambut
Frekuensi : …………………………………………
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : …………………………………………
d) Kuku dan tangan
3
Frekuensi gunting kuku : …………………………………………
Kebiasaan mencuci tangan : …………………………………………
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam : …………………………………
Tidur siang : …………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : …………………………………
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : …………………………………
Nonton TV : …………………………………
Berkebun/ memasak : …………………………………
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : …………………………………
Minuman keras (ya/ tidak) : …………………………………
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : …………………………………
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien : ………………………………………………………
Tanda-tanda Vital :
TD:……………………..mmHg
N :……………………….x/menit
Suhu :………………….˚C
RR :……………………..x/menit
Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
b. Mata
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Telinga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Hidung
4
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. Mulut, gigi dan bibir
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Leher
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
g. Dada
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
h. Abdomen
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
i. Kulit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
j. Ekstremitas atas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
k. Ekstremitas bawah
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium (bila ada)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
5
d. Pemeriksaan Radiologi (bila ada)
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
B. Analisa Data
No Jenis Data Etiologi Masalah
1 DS :
DO:
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….....................................................................................................................
6
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7
D. Rencana Keperawatan
Nama Klien : …………………..
Umur : …………………..
NURSING CARE PLANE (NCP)
No Diagnosa KeperawatanPerencanaan
parafTujuan Intervensi Rasional
1
2
3
8
E. Implementasi Dan Evaluasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1 S :
O :
A :
P :
2 S :
O :
A :
P :
3 S :
O :
A :
P :
9