polycythemia vera
DESCRIPTION
PVTRANSCRIPT
KASUS 4Seorang laki-laki 25 tahun datang ke poliklinik
RS UKRIDA dengan keluhan utama sakit kepala hebat sejak 1 bulan SMRS. Selain pusing, pasien juga merasa cepat lelah dan berdebar-debar. Pemeriksaan fisik: kulit wajah kemerahan, konjungtiva tidak anemis, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Hasil lab: Hb: 19g/dL, Ht: 65%, Eritrosit: 6 juta, Leukosit: 28.000, Trombosit: 650.000, Gratikulosit: 2,5%.
RUMUSAN MASALAHSakit kepala hebat sejak 1 bulan
Cepat lelah
Berdebar-debar
ANALISIS MASALAH Anamnesis
Gejala Klinis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Etiologi
Patofosiologi
Terapi
Edukasi
APA ITU PV?Kata polisitemia menunjukkan peningkatan sel darah
merah, sel darah putih, dan trombosit. Sebagian besar waktu, itu digunakan untuk menyatakan erythrocythemia, atau peningkatan sel darah merah murni, seperti dalam polisitemia sekunder.
Istilah polisitemia untuk gangguan mieloproliferatif disebut polisitemia vera, di mana semua 3 baris sel darah perifer dapat ditingkatkan.
Erythrocytosis atau erythrocythemia adalah istilah yang lebih spesifik yang digunakan untuk menunjukkan peningkatan sel darah merah.
PATOFISIOLOGISel-sel stem normal terdapat di dalam sumsum
tulang pesakit dengan polycythemia vera (PV ).
Turut hadir adalah sel-sel stem klon yang tidak normal yang mengganggu atau menyekat pertumbuhan dan pematangan sel stem yang normal
Leluhur sel-sel darah dalam pesakit-pesakit ini memaparkan respon yang tidak normal kepada faktor-faktor pertumbuhan , menunjukkan adanya kecacatan pada jaras sinyal biasa terhadap faktor-faktor pertumbuhan yang berbeza .
Sum-Sum Tulang Pada Pembesaran 100x Menunjukkan Hiperselularitas dan Pertambahan
Bilangan Megakaryocytes
Thrombosis dan pendarahan adalah kerap pada orang dengan polycythemia vera (PV ) dan MPD , dan mengakibatkan gangguan daripada mekanisme hemostatik kerana (1) peningkatan terhadap bilangan sel-sel darah
merah dan (2) peningkatan bilangan trombosit .
EPIDEMIOLOGIPolycythemia vera (PV ) adalah agak jarang
berlaku , yang berlaku dalam 0,6-1,6 orang bagi setiap juta penduduk di Amerika.
MANIFESTASI KLINISGejala polycythemia vera (PV) sering berbahaya,
dan sering berkaitan dengan Hyperviscosity
darah sekunder kepada peningkatan yang
ketara dalam unsur-unsur sel darah, yang
mengurangkan peredaran mikro.
Gejala yang berkaitan dengan hyperviscosity ,
aliran darah melambat, dan thrombosis , yang
membawa kepada penurunan penghantaran
oksigen dan gejala-gejala yang termasuk sakit
kepala, pening, vertigo , tinnitus , gangguan
penglihatan , susah bernapas, hipertensi,
pruritus, angina pektoris , atau claudicatio.
Komplikasi pendarahan (1%) termasuk
epistaksis , pendarahan gusi, ecchymoses , dan
perdarahan lambung.
Komplikasi trombotik (1%) termasuk trombosis
vena atau thromboembolism dan peningkatan
prevalens strok dan thrombosis arteri.
Sakit pada regio abdominal akibat penyakit
tukak peptik hadir kerana polycythemia vera
(PV) dikaitkan dengan meningkat konsentrasi
histamin dan keasaman gastrik atau sindrom
Budd - Chiari ( thrombosis vena porta hepar )
atau trombosis vena mesenterik .
Splenomegaly, apabila hadir , boleh
menyebabkan rasa kenyang yang awal kerana
(1) pengisian gastrik yang terjejas oleh limpa
yang membesar atau, jarang , (2) tanda-tanda
infarksi yg berkenaan dgn limpa . Berat badan
boleh menurun akibat daripada rasa kenyang
yang awal atau dari aktivitas myeloproliferative
klon tidak normal yang meningkat.
Pruritus hasil daripada tahap histamin yang
meningkat dibebaskan daripada peningkatan
jumlah basophils dan sel-sel mast dan boleh
diburukkan lagi dengan mandian air panas. Ini
berlaku dalam sehingga 40% daripada pesakit
dengan polycythemia vera (PV ).
ETIOLOGIPunca-punca polycythemia vera (PV) tidak
diketahui, tetapi beberapa pendekatan kini
sedang dikaji untuk menentukan lesi molekul.
Mutasi JAK2 V617F boleh mengakibatkan
pengaktifan reseptor cytokine yang membawa
kepada pancytosis sama dengan fenotip PV.
PEMERIKSAAN FISIK Splenomegali - Hadir dalam 75% daripada pesakit pada
masa diagnosis.
Hepatomegali - Hadir dalam kira-kira 30% daripada
pesakit dengan polycythemia vera (PV).
Plethora atau ruddy complexion adalah ciri-ciri
polycythemia vera (PV) dan merupakan hasil daripada
peningkatan yang ketara dalam jumlah massa sel darah
merah. Ini menjelma di muka, tapak tangan, bantalan
kuku , mukosa , dan konjunktiva.
Hipertensi adalah perkara biasa pada pesakit
dengan polycythemia vera (PV ). Massa sel
darah merah harus dibedakan keadaan ini
dengan sindrom Gaisbock , iaitu hipertensi dan
pseudopolycythemia (iaitu , tahap hemoglobin
yang tinggi disebabkan oleh jumlah plasma
rendah).
Polycythemia dicirikan oleh peningkatan
bilangan sel dalam semua bagian sel dalam siri
mieloid (iaitu , sel-sel darah merah , sel-sel
darah putih [terutama granulosit], dan
trombosit).
Oleh itu, jika tahap sel darah merah meningkat,
beberapa syarat harus disingkirkan , termasuk (1)
keadaan yang meningkatkan sel-sel darah merah
sekunder kepada keadaan hipoksia sistemik atau
keadaan tiruan yang merangsang rembesan Epo di
dalam buah pinggang (2) granulocytosis daripada
infeksi atau mobilisasi oleh faktor sekunder, seperti
dalam reaksi leukemoid ; dan (3) thrombocytosis dari
pendarahan dan kekurangan zat besi.
DIAGNOSISPolycythemia Vera Study Group ( PVSG ) adalah
yang pertama untuk menetapkan kriteria yang
ketat untuk diagnosis polycythemia vera (PV)
dalam tahun 1970-an . Dengan kaedah
polymerase chain reaction (PCR) untuk
mengesan mutasi JAK2 V617F , ini menjadi
penanda diagnostik molekul pertama bagi
polycythemia vera (PV)
Kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh PVSG adalah
seperti berikut :
Kategori A
Jumlah massa sel darah merah - Bagi lelaki , lebih besar
daripada atau sama dengan 36 mL/kg; pada wanita , lebih besar
daripada atau sama dengan 32 mL/kg
Konsentrasi oksigen arteri adalah lebih besar daripada atau
sama dengan 92%
Splenomegaly
Kategori B
Thrombocytosis dengan trombosit lebih daripada 400,000 / μL
Leukocytosis dengan sel darah putih lebih daripada 12,000 / μL
Peningkatan phosphatase alkali leukocyte (ALP) yang lebih
besar daripada 100 U / L
Kepekatan vitamin serum B-12 lebih besar daripada 900 pg/mL
atau kapasiti mengikat yang lebih besar daripada 2200 pg/mL
Diagnosis itu dibuat dengan A1 ditambah A2
ditambah A3 atau A1 ditambah A2 ditambah mana-
mana 2 kriteria dari kategori B.
Di antara kriteria PVSG di atas, ukuran massa sel
darah merah (jika dinaikkan di samping kriteria lain)
adalah pengesahan daripada polycythemia vera (PV)
dan khususnya menyingkirkan kemungkinan
pseudoerythrocytosis (menurunnya jumlah plasma).
PV harus dicurigai saat tingkat hemoglobin dan / atau
hematokrit meningkat.
(> Dari 18 g per dL [180 g per L] pada orang kulit
putih dan > dari 16 g per dL [160 g per L] pada orang
kulit hitam dan perempuan)
Tingkat hematokrit lebih besar dari 52 persen (0,52)
pada orang kulit putih dan 47 persen (0,47) pada
orang kulit hitam dan wanita
PEMERIKSAAN PENUNJANGFBC (RCC naik, Hb naik, HT naik, Leukosit naik,
Trombosit naik, Granulosit naik)
Konsentrasi vitamin B12 serum meningkat
Sum-sum tulang menunjukkan hiperselulariti dengan hiperplasia eritroid.
Neutrophil alkaline phosphatase (NAP) score naik (menurun pada CML)
serum eritropoetin menurun
Sel-sel darah merah pada pasien dengan
polisitemia vera (PV) biasanya normositik
normokromik, kecuali pasien telah mengalami
perdarahan dari ulkus peptikum yang mendasari
atau phlebotomy (di mana sel-sel mungkin
hipokromik mikrositik dan , mencerminkan
simpanan besi yang rendah) .
Mengukur saturasi oksigen arteri ( SaO2 ) dan
karboksihemoglobin ( COHb ) adalah penting
untuk menyingkirkan hipoksia sebagai
penyebab sekunder untuk erythrocytosis .
WORKING DIAGNOSISPolycythemia vera (PV)
DIAGNOSIS BANDINGLeukemia Myelogenous Kronis
Polisitemia, Sekunder
Leukemia Myelogenous Kronis
Leukemia myelogenous kronis ( CML ) adalah
gangguan mieloproliferatif ditandai dengan
peningkatan proliferasi garis sel granulocytic
tanpa kehilangan kemampuan mereka untuk
berdeferensiasi. Hal ini menyumbang 20% dari
semua leukemia mempengaruhi orang dewasa.
Diagnosis CML didasarkan pada berikut :
Temuan histopatologi dalam darah perifer
Philadelphia ( Ph ) kromosom dalam sel sumsum tulang
POLISITEMIA SEKUNDERPolisitemia sekunder didefinisikan sebagai
peningkatan mutlak dalam massa sel darah merah yang disebabkan oleh peningkatan stimulasi produksi sel darah merah . Sebaliknya , polisitemia vera ditandai dengan peningkatan aktivitas proliferasi sumsum tulang.
Erythrocytosis atau erythrocythemia adalah istilah yang lebih spesifik yang digunakan untuk menunjukkan peningkatan sel darah merah
Secondary causes:
Penyakit pulmonal dan jantung
Hemoglobinopati
Tinggal di altitud tinggi
Hipersekresi adrenal cortical
Hidronefrosis
TERAPIPhlebotomy menjadi andalan terapi untuk
polisitemia vera (PV) untuk waktu yang lama .
Tujuannya adalah untuk menghilangkan elemen
seluler yang berlebihan , terutama sel-sel darah
merah, untuk meningkatkan sirkulasi darah
dengan menurunkan viskositas darah.
Pemberian Hidroksiurea kepada pasien > 60
tahun dengan riwayat trombosis.
Anagrelide (Agrylin) adalah monofosfat adenosin
phosphodiesterase inhibitor siklik yang mencegah
agregasi trombosit dan menghambat pematangan
megakaryocyte, sehingga mengurangi jumlah
trombosit . Tingkat respon total untuk mengendalikan
jumlah trombosit dengan anagrelide lebih besar dari
70% pada pasien dengan MPDs (yaitu, PV, ET) . Efek
samping akut termasuk sakit kepala, jantung
berdebar , dan retensi cairan .
Interferon alfa telah dibuktikan dalam penelitian
anekdot kecil mungkin berguna pada pasien
yang telah kambuh atau berkembang menjadi
AMM atau hepatosplenomegali. Efek samping,
hanya dosis rendah ditoleransi dan efek
samping dari penggunaan jangka panjang yang
signifikan dapat membatasi kegunaannya.
Ruxolitinib ( Jakafi )
JAK1/JAK2 kinase inhibitor diindikasikan untuk pengobatan
pasien dengan myelofibrosis menengah atau berisiko tinggi ,
termasuk myelofibrosis primer, pasca - polisitemia vera
myelofibrosis dan pasca - penting thrombocythemia
myelofibrosis . Kinase Janus terkait ( Jaks ) JAK1 dan JAK2
memediasi sinyal dari sejumlah sitokin dan faktor
pertumbuhan yang penting untuk hematopoiesis dan fungsi
kekebalan tubuh .
Studi Italia, Kolaborasi Eropa pada dosis rendah Aspirin di
Polycythemia Vera (ECLAP) , menemukan aspirin
berkhasiat untuk mencegah trombosis dan
mengendalikan gejala nyeri mikrovaskuler
(erythromelalgia) , yang hasil dari agregasi platelet
spontan , pada pasien dengan polisitemia vera (PV) dan
ET tanpa diatesis pendarahan .
300 mg 3 kali sehari ditambah dipyridamole pada 75 mg
3 kali sehari
PROGNOSISPolisitemia vera ( PV ) adalah penyakit kronis ,
dan sejarah alam dari 1,5-3 tahun survival
dalam ketiadaan terapi telah diperpanjang
untuk setidaknya 10-20 tahun karena alat terapi
baru
KOMPLIKASIPerdarahan
Trombosis
Tukak peptik
Leukemia akut (phlebotomy saja).
PERTANYAAN???